Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang MAKASSAR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 180202010122P000095

180202010122P000095
FKTP : MANGARABOMBANG(18020201)

Kabupaten / Kota :
KAB. TAKALAR(0324)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSUD PADJONGA DG NGALLE

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KHALFANI ADREENA AZZAHRA .K Umur : 4 Tahun : 30-Aug-2017

No. Kartu BPJS : 0002461309468 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Sprain and strain of elbow (S53.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

08 January 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Jan-2022

Jadwal Praktek : Sabtu : 09:00 - 12:00

dr DAHNIAR
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-Apr-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KHALFANI ADREENA AZZAHRA .K

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)