Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang SEMARANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 110116011222P000884

*110116011222P000884*
FKTP : Mangkang (11011601)

Kabupaten / Kota :
KOTA SEMARANG(0173)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RS ST ELISABETH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MOHAMAD ZAMZURI Umur : 62 Tahun : 09-Oct-1960

No. Kartu BPJS : 0000076688043 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Other forms of chronic ischaemic heart
disease (I25.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 December 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 17-Dec-2022

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 10:00, 10:00 - 13:00

dr. SUSAH TEGUH SISWADI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Mar-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MOHAMAD ZAMZURI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)