Lampiran Surat :

FORMAT VALIDASI DATA PESERTA PROGRAM RUJUK BALIK

FKTP ...................................................................................................

Terdaftar Diagnosa
No Nomor Peserta Nama Peserta Validasi Diagnosa
PRB

(1) (2) (3) (4) (5)

contoh

1 00012345678 abcdefghijk DM, Jantung DM, Jantung, HT

2
3
4
5
dst
SERTA PROGRAM RUJUK BALIK
........................................................

Status kunjungan pasien PRB di FKTP

Keterangan Validasi Diagnosa

Aktif Pasif Alasan Pasif

(6) (7) (8) (9)

Pasien terdiagnosa HHD sejak 31 adanya

Des 2018 sebagaimana arsip rujuk - v komplikasi dan
balik dari RS X rutin kontrol di RS

Mengetahui, Pimpinan FKTP

........................................................