FORMAT SUPERVISI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar : PMKP 6
Judul Indikator Mutu :Pengumpulan Data Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter
Spesialis di Ruang Rawat Inap
Ruangan : .........................................
Bulan : .........................................Tahun : ............................................

No. Tggl Jam Visite Jam Dokter/

No Tgl Nama Pasien Lahir Dokter Selesai Perawat Diagnosa
RM
Visite

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Penanggung jawab Data Unit/ PIC : Kepala Ruangan :

.................................................. ..............................