Format Doumentasi Asuhan Keperawatan dengan

Gangguan Sistem : ......................................

1. Pengkajian
A. Identitas Diri Klien
Nama : .........................................

Tempat/Tanggal Lahir : .........................................

Umur : .........................................

Agama : .........................................

Jenis Kelamin : .........................................

Pendidikan : .........................................

Suku : .........................................

Pekerjaan : .........................................

Tanggal Masuk RS : .........................................

Sumber Informasi : .........................................

Status Perkawinan : .........................................

B. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama

b. Riwayat penyakit sekarang

c. Riwayat penyakit dahulu

d. Riwayat penyakit keluarga
Genogram:

C. DATA PENGKAJIAN
1. ASPEK BIOLOGIS
Data
subyektif

Tgl
..............

Data
Obyektif

Tgl
..............
2. ASPEK FISIK (AKTIFITAS & GERAK)
Data
subyektif

Tgl

..............

Data
Obyektif

Tgl
..............

3. Aspek Psikologis (Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem, dll)

Data
subyektif

Tgl
..............

Data
Obyektif

Tgl
..............
 4. Aspek Sosial (Hubungan & Interaksi sosial disekitar Lingkungan)

Data
subyektif

Tgl
..............

Data
Obyektif

Tgl
..............

5. Aspek Spiritual
Data
subyektif

Tgl
..............

Data
Obyektif
Tgl
..............
 D. Laboratorium :

PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN

NO INTERPRETASI HASIL
TANGGAL JENIS NORMAL HASIL

E. Pengobatan :

F. Hasil pemeriksaan diagnostik:

G. Analisa Data

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF PROBLEM ETIOLOGI

2. Daftar Diagnosa Keperawatan

 3. PERENCANAAN

Nama : Ruang : Umur : Tanggal Pengkajian :

Dx 1 : .............................................................................................................................................................

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator (NOC/SMART) Rencana Tindakan (NIC)

(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

1. Indikator Awal Target

TGL
 4. IMPLEMENTASI

Nama : Umur : Ruang :

Dx Kep : ..........................................................................................................

NO HARI/TGL/
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX WAKTU
 5. EVALUASI ( SOAP / Sheif)

Nama : Umur : Ruang :

Dx Keperawatan : ............................................................................

NO HARI/TGL/
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx WAKTU