Lampiran: 1

Bentuk Laporan Kelompok

Isi laporan akhir secara KELOMPOK, adalah sebagai berikut:

Bagian Awal
1. Halaman Judul Depan
2. Halaman Pengesahan
3. Kata Pengantar
4. Daftar Isi
5. Daftar Tabel (jika ada)
6. Daftar Gambar (jika ada)

Bagian Isi Laporan

1. Pendahuluan
2. Diskripsi Wilayah
3. Permasalahan (uraian permasalah secara jelas dalam bentuk table
4. Analisis
5. Rencana Program
6. Pelaksanaan Program Kerja (tabel)
7. Pembahasan
8. Penutup (Kesimpulan/saran)

Bagian Akhir Laporan (Memuat lampiran)

1. Laporan catatan harian

2. Rekapitulasi (tabel)
3. Materi Program Kegiatan
4. Foto Kegiatan
5. Peta Kelurahan
6. Isi Laporan

1
 FORMAT COVER LUAR LAPORAN KELOMPOK

LAPORAN HASIL PERKTIK PROFESI

PELAYANAN DAN ASUHAN KKN :

FOKUS PADA MASALAH ………….. DI RW ……………

KELURAHAN …….... KECAMATAN ……......

PALOPO

KELOMPOK I : ( NAMA MAHASISWA dan NPM )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKES) KURNIA JAYA PERSADA PALOPO

2016

2
Lampiran: 2

Bentuk laporan individu

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan Penulisan
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
B. Anatomi Fisiologi Organ
C. Landasan Teoritis Penyakit :
1. Etiologi
2. Manifestasi Klinis/ Tanda dan Gejala
3. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik
4. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
5. Komplikasi
6. WOC/Patoflowdiagram
D. Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan :
1. Pengkajian
2. Perumusan Diagnosa (NANDA)
3. Penentuan Kriteria Hasil (NOC)
4. Perumusan Intervensi Keperawatan (NIC)
BAB III : Asuhan Keperawatan Kasus
A. Data Demografi
B. Riwayat Kesehatan Pengkajian Kesehatan pada Pasien (dengan pengkajian per
pola + Pemeriksaan Fisik)
C. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, radiologi,USG dll)
D. Analisis Data
E. Perumusan Diagnosa sesuai kasus (NANDA)
F. Penentuan Kriteria Hasil sesuai kasus (NOC)
G. Perumusan Intervensi Keperawatan sesuai kasus (NIC)
BAB IV : PEMBAHASAN KASUS (semua keluhan, tanda dan gejala yang dialami pasien
jelaskan mengapa terjadi dan apa akibatnya, serta jelaskan hasil pemeriksaan
Laboratorium, terapi yang didapatkan, obat-obatan dan diagnose keperawatan yang
anda angkat. Sertakan hasil penelitian terkait menggunakan jurnal internasional dan
nasional)
BAB V : Penutup (kesimpulan dan saran)

3
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
Jl. Dr.Ratulangi No.172 Telp. (0471) 3311484 Kota Palopo

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. PENGKAJIAN
A. Data Biografi
1. Nama : ............................................................................................
2. Jenis kelamin : L/ P
3. Golongan Darah : O / A / B / AB
4. Tempat & tanggal lahir : ............................................................................................
5. Pendidikan terakhir : SD/ SLTP/ SLTA/ D I/ D II/ D III/ D IV/ S1/ S2/ S3
6. Agama : Islam/ Protestan/ Katolik/ Hindu/ Budha/ Konghucu/LL
7. Status perkawinan : Kawin/ Belum/ Janda/ Duda (Cerai : hidup/ mati)
8. Tinggi badan/ berat badan : .............................. Ciri-ciri tubuh : ...................................
9. Penampilan : ............................................................................................
10. Alamat : ............................................................................................
11. Orang yang mudah dihubungi: ...........................................................................................
12. Alamat & telepon : ............................................................................................
B. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :

C. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini : .............................................................................................
2. Alamat pekerjaan : ......................................... jarak dari rumah...................km
3. Alat transportasi : .............................................................................................
4. Pekerjaan sebelumnya : .......................................... jarak dari rumah..................km
5. Alat transportasi : .............................................................................................
6. Sumber- sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan:
4
 .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
D. Riwayat Lingkungan Hidup
1. Type tempat tinggal : ............................................................................................
2. Jumlah kamar : ............................ Jumlah tingkat :.....................................
3. Kondisi tempat tinggal : ............................................................................................
4. Jumlah orang yang tinggal dirumah : ............ orang / Perempuan = ..........................orang
5. Derajat privasi : ............................................................................................
6. Tetangga terdekat : ............................................................................................
7. Alamat dan telepon : ............................................................................................
E. Riwayat Rekreasi
1. Hobby/ minat : ............................................................................................
2. Keanggotaan dalam organisasi : ............................................................................................
3. Liburan/ perjalanan : ............................................................................................
F. Sistem Pendukung
1. Perawat/bidan/dokter/fisioterapi: ...................................jaraknya ...................................km
2. Rumah sakit : .....................................jaraknya ...................................km
3. Klinik : .....................................jaraknya ...................................km
4. Pelayanan kesehatan dirumah : ............................................................................................
5. Makanan yang dihantarkan : ............................................................................................
6. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : .................................................................
7. Lain-lain : ............................................................................................
G. Deskripsi Kekhususan
1. Kebiasaan ritual : ............................................................................................
2. Yang lainnya : ............................................................................................
H. Status Kesehatan
1. Status keshatan umum selama setahun yang lalu :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Keluhan utama :
a Provokative/ paliative : ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
b Quality/ quantity : ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
c Region : ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
d Severity Scale : ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

4. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Obat-obatan
No. Nama Obat Dosis Ket

5
 6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru)
a Tetaus, difteri : ..........................................................................................................
b Influensa : ..........................................................................................................
c Pneumovaks : ..........................................................................................................
d Lain-lain : ..........................................................................................................
7. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)
a Obat-obatan : ..........................................................................................................
b Makanan : ..........................................................................................................
c Faktor lingkungan:..........................................................................................................
8. Penyakit yang diderita
( ) Hypertensi ( ) Rheumatoid ( ) Asthma ( ) Dimensia
Lain-lain : sebutkan ...............................................................................................................
I. Aktivis Hidup sehari-hari (ADL)
1. Indeks Katz : A/ B/ C/ D/ E/ F/ G
2. Oksigenasi : ...................................................................................................
3. Cairan & elektrolit : ...................................................................................................
4. Nutrisi : ...................................................................................................
5. Eliminasi : ...................................................................................................
6. Aktivitas : ...................................................................................................
7. Istirahat dan tidur : ...................................................................................................
8. Personal hygiene : ...................................................................................................
9. Seksual : ...................................................................................................
10. Rekreasi : ...................................................................................................
11. Psokologis
a Persepsi klien : .......................................................................................
b Konsep diri : .......................................................................................
c Emosi : .......................................................................................
d Adaptasi : .......................................................................................
e Mekanisme pertahanan diri : .......................................................................................
J. Tinjauan sistem
Keadaan umum : ...................................................................................................
Tingkat kesadaran : Compos mentis/ Apatis/ Somnolen/ Suporus/ Coma
Skala Koma Glasgow : Verbal = ........ Psikomotor = ...... Mata =....... Total = .............
Tanda-tanda vital : pulse = ........... Temp = ....... RR = ........ Tensi = ......... mmHg
1. Kepala
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Mata, telinga, hidung
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

6
 3.
Leher
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. Dada & punggung
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5. Abdomen & pinggang
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
6. Ekstremitas atas dan bawah
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
7. Sistem immune
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
8. Genetalia
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9. Sistem reproduksi
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
10. Sistem pensyarafan
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
11. Sistem pengecapan
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
12. Sistem penciuman
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
13. Tactil respon
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
K. Status Kognitif/ Afektif/ Sosial
1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

3. Inventaris Depresi Beck

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. APGAR keluarga

7
 .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
L. Data Penunjang
1. Laboratorium
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Radiologi
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3. ECG
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. USG
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5. CT-Scan
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
6. Obat-obatan
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

........, ..............................
Mahasiswa

(........................................)

8
II. ANALISA DATA

Data Interpretasi Masalah

No.
(Sign/ Symptom) (Etiologi) (Problem)

9
III. PRIORITAS MASALAH
1. .............................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................
4. .............................................................................................................................................
5. .............................................................................................................................................
6. .............................................................................................................................................
7. .............................................................................................................................................

10
11
 PROSES KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

12
 PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Hari & Tanggal

No. Diagnosa Keperawatan Perkembangan Keperawatan TTD
Pukul

13
 INVENTARIS DEPRESI BECK
Untuk Mengetahui tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)

Nama klien : ........................................................................... Tanggal : .............................

Jenis kelamin : L/P Umur : ........tahun TB/BB : .......cm / ........kg
Agama : ................. Suku : .................... Gol. Darah :....................................................
Tahun Pendidikan : ............ SD ..............SLTP .............. SLTA .................. PT
Alamat : ...........................................................................................................................

Skor Uraian

A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya

2 Saya galau/ sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya

1 Saya merasa sedih dan galau

0 Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme

3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu yang tidak dapat membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan

1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa Kegagalan

3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)

2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan

1 Saya merasa telah gagal melebihi orang tua pada umumnya

0 Saya tidak merasa gagal.

14
D. Ketidakpuasan

3 Saya tidak puas dengan sagalanya

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa puas

E. Rasa Bersalah

3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga

2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk/ tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik Diri dari Sosial

Saya telah kehilangan semuaminat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka
3
semuanya

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
2
perasaan pada mereka

15
 1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.

I. Keragu-raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik.

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan

Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini
2
membuat saya tampak tua atau tak manarik

1 Saya khawatik bahwa saya tampak tua atau tak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.

K. Kesulitan Kerja

3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu

1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L. Keletihan

3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya merasa lelah dari yang biasanya

0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya

M. Anorekisa

3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

16
 2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang

1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Penilaian

0-4 Depresi tidak ada atau minimal

5-7 Depresi ringan

8-15 Depresi sedang

16+ Depressi berat

Dari Beck AT, Beck RW : screening depressed patients in family practice (1972)

17
 MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Menguji Aspek-Aspek Kognitif dari Fungsi Mental

Nilai
Pasien Pertanyaan
Maksimum

Orientasi

5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)?

5 Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah sakit) (lantai)

Registrasi

3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian

tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1
poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia
mempelajarinya ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat..

Percobaan :

Perhatikan dan kalkulasi

5 Seri 7’s. 1 poin untuk setiap kebenaran.

Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” ke belakang.

Mengingat

3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas.

Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.

Bahasa

9 Nama pensil dan melihat (2 poin)

Mengulang hal berikut : “tak ada jika, dan, atau tetapi” (1 poin)

Nilai total

Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum :

18
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Suatu Alat Skrining Singkat yang dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia

Nama klien : ........................................................................ Tanggal : .................................

Jenis kelamin :L/P Umur : ..... Tahun TB/ BB : ...... cm/ ......kg
Agama : .......................... Suku : ................................ Gol. Darah :..............................
Tahun pendidikan : .............. SD ..............SLTP .................SLTA ................. PT
Alamat : ...........................................................................................................................

No. Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga Adaption

(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya.

2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya Partnership

membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya.

3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya Growth

menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru.

4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya Affection

mengekspresikan afek dan respon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.

19
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve
menyediakan waktu bersama-sama.

Penilian :

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab;

1. Selalu : skor 2

2. Kadang-kadang : skor 1

3. Hampir tidak pernah : skor 0

20
 INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama klien : ..................................................................... Tanggal : ....................................

Jenis Kelamin :L/P Umur : ....... tahun TB/ BB :..... cm / ........kg
Agama : .......................... Suku : ............................ Gol. Darah :..................................
Tahun pendidikan : .................SD ................SLTP ..................SLTA ................. PT
Alamat : ...........................................................................................................................

Skor Kriteria

A Kemandirian dalam hal makan, kontien, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi.

B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut.

C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian

dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali, berpakaian, ke

kamar kecil dan satu fungsi tambahan.

F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali, berpakaian, ke

kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.

G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai,
C, D, E, atau F

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

21
 Penilaian Ini Untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia

Nama klien : .............................................................. Tanggal :............................................

Jenis kelamin :L/P Umur : ............. tahun TB/ BB : ........cm/ .......kg
Agama : ...................... Suku : .......................... Gol. Darah : ........................................
Tahun pendidikan : ...............SD ...................SLTP ..................SLTA .........................PT
Alamat : ...........................................................................................................................
Pewawancara : ...........................................................................................................................

Skor
No Pertanyaan Jawaban
+ -

1 Tanggal berapa hari ini? Hari Tanggal Tahun

2 Hari apa sekarang ini?

3 Apa nama tempat ini?

4 Berapa nomor telepon anda?

Dimana alamat anda?

(Tanyakan bila tidak memiliki telopon)

5 Berapa umur anda?

6 Kapan anda lahir?

7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

8 Siapa presiden sebelumnya?

9 Siapa nama kecil Ibu anda?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap

pengurangan 3 dari setiap angka batu,
semua secara menurun?

Jumlah kesalahan total

Keterangan:

22
1. Kesalahan 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 : Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5 – 7 : kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 – 10 : kerusakan intelektual berat

Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila < 1 kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah
atas
Bisa dimaklumi bila < 1 kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria
pendidikan yang sama.

23
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
Jl. Dr.Ratulangi No.172 Telp. (0471) 3311484 Kota Palopo

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN ( TANGGAL : ......................)

I. Data Umum
1. Nama kepala keluarga : .......................................................................................
2. Alamat dan telepon : .......................................................................................
3. Pekerjaan KK : .......................................................................................
4. Pendidikan KK : .......................................................................................
5. Komposisi keluarga : .......................................................................................

Hub Status Imunisasi

Jenis Umu
No. Nama kel- Dik Ket
kel r Polio DPT Hepatitis Campak
KK

Genogram :

24
 1. Tipe keluarga : .......................................................................................
2. Suku bangsa : .......................................................................................
3. Agama : .......................................................................................
4. Status sosial ekonomi : .......................................................................................
5. Aktivitas rekreasi keluarga
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3. Riwayat kesehatan keluarga inti
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

III. Data Lingkungan

1. Karakteristik rumah

25
 Denah rumah

2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3. Mobilitas geografis keluarga
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
5. Sistem pendukung keluarga
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
IV. Struktur Keluarga
1. Struktur peran
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Pola komunitas keluarga
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

26
 3. Struktur kekuatan keluarga
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi ekonomi
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Fungsi mendapatkan status sosial
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3. Fungsi pendidikan
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Fungsi sosialisasi
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
5. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a Mengenal masalah keluarga
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
c Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
d Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
e Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
6. Fungsi religius
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
7. Fungsi rekreasi

27
 ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
8. Fungsi reproduksi
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
9. Fungsi afeksi
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

VI. Stress dan Koping Keluarga

1. Stressor jangka pendek dan panjang
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3. Strategi koping yang digunakan
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Strategi adaptasi disfungsional
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
VII. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

28
 .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
VIII. Harapan Keluarga
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

.............., ................ 2015

......, .................
Mahasiswa

(...............................)

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

29
 I. Analisis dan Sintesis Data

No. Data Masalah Penyebab

II. Daftar Diagnosis Keperawatan yang Muncul

No. Diagnosa Keperawatan (PES)

III. Penilaian (skoring) Diagnosis Keperawatan

Dx. Kep : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

30
 Sifat masalah
- Tidak/ kurang sehat 3
1 1
- Ancaman kesehatan 2
- Keadaan sejahtera 1

Kemungkinan masalah dapat diubah

- Mudah 2
2 2
- Sebagian 1
- Rendah 0

Potensi masalah
- Tinggi 3
3 1
- Cukup 2
- Rendah 1

Menonjolnya masalah
- Masalah berat harus segera ditangani 2
4 1
- Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani 1
- Masalah tidak dirasakan 0

Total skor

31
 IV. Prioritas Diagnosis Keperawatan
Prioritas Diagnosis Keperawan skor

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diangnosa Tujuan Kriteria Standar Intervensi Evaluasi

Keperawatan
Umum Khusus

32
33
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal No. DK Implementasi Evaluasi Paraf

34
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
Jl. Dr.Ratulangi No.172 Telp. (0471) 3311484 Kota Palopo

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama Kepala Keluarga : ........................................
Status : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Alamat Lengkap : ........................................

I. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama anggota keluarga yang tinggal serumah

Golongan Hub.
Nama KK &
Umur Dgn pendidika Status
No Anggota L/P Pekerjaan
Kep. n kesehatan
Keluarga Thn usia Kel.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
a. Ya b. tidak
Bila Ya, sebutkan : ......Orang
2. Apakah ada anggota keluarga yang baru dalam satu tahun ini ?
a. Ya b. tidak
Bila Ya, sebutkan : ......Orang

II. STATUS KESEHATAN

A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit 6 bulan terakhir
No Nama Keluhan/penyakit Pengobatan

Tidak kader dukun Dokter/mantri Pkm/RS

35
 berobat

Keterangan : jenis penyakit termasuk Jiwa, kurang Gizi dan kecacatan

2. Apakah ada lansia dikeluarga ini
a. Ya b. Tidak
3. Apakah penyakit yang sering diderita oleh lansia
a. Rematik b. Gastritis
c. Hypertensi d. Gangguan pendengaran
e. lain-lain : ..................
4. Memiliki kartu sehat / Jamkesmas
a. Ya b. Tidak

B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun terakhir:

No Nama Umur Pengobatan Sebab kematian

Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari

III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

A. Kesehatan ibu dan anak
1. Kehamilan
a) Nama anggota keluarga yang hamil: ......
b) Kehamilan ke :
a. I b. II c. III d. IV e. >IV
c) Umur kehamilan : ...... bulan
d) Apakah ibu hamil sudah memeriksakan kehamilannya?
a. Ya b. Tidak
e) Bila Ya, periksa dimana :
a. Posyandu b. Puskesmas c. Rumah Bersalin/RS
d. Dokter/Bidan Praktek c. Dukun/Paraji
Bila tidak sebutkan alasannya : ...................
f) Apakah ibu hamil sudah diImunisasi TT :
a. Ya b. Tidak
g) Bila Ya, Imunisasi dimana ?
a. Posyandu b. Puskesmas c. Rumah Bersalin/RS
d. Dokter/Bidan Praktek c. Dukun/Paraji
2. Persalinan (umur bayi max 11 bulan)
a) Nama ibu yang bersalin :
b) Tanggal persalinan :
36
 c) Nama Bayi (sesuai urutan kel.) :
d) Jenis kelamin :
e) Yang menolong persalinan :
a. Dukun bayi tidak terlatih d. Perawat
b. Bidan e. Dukun Bayi sedang terlatih
c. Dukun bayi terlatih f. Dokter
f) Jarak kelahiran dengan kakaknya: ........ (dalam bulan)
g) Apakah ibu mengalami keguguran :
a. Ya b. Tidak
h) Bila Ya terjadi pada usis kehamilan berapa
a. 1-3 bulan b. 4-6 bulan c. 7-9 bulan d. > 9 bulan
i) Ditolong oleh siapakah pada saat keguguran :
a. Bidan c. Perawat/ mantri
b. Dukun Beranak d. Dokter
j) Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya
a. Ya b. Tidak
k) Bila Ya Dimana
a. Posyandu b. Puskesmas c. Rumah Bersalin/RS
d. Dokter/Bidan Praktek c. Dukun
B. Keluarga berencana
1) Berapakah jumlah akseptor dalam keluarga : ....... orang
2) Jenis alat kontrasepsi yang digunakan
a. Kondom b. Suntikan c. Susuk d. MOW
e. MOP f. IUD g. Pil h. Lain-lain
3) Berapa lama menggunakan alat kontrasepsi : ........ bulan
4) Dimanakah mendapat pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut?
a. Posyandu b. Puskesmas c. Rumah bersalin/RS
d. Dokter e. Bidan Praktek f. Polindes
C. Gizi Balita (0 – 4 Tahun)
1) Jumlah balita yang ada dalam keluarga : anak
2) Jumlah balita yang mempunyai KMS : anak
3) Jumlah balita yang ditimbang bulan ini : anak
4) Cek Status Gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)
a. Baik b. sedang
c. Kurang d. Buruk
5) Umur berapa bayi tersebut disapih (apabila ada)?
a. < 1 bulan b. 1-6 bulan c. 6 bulan – 1 tahun
d. 1 – 2 tahun e. > 2 tahun

Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi ( umur maximal 12 bulan)

No. Jenis Imunisasi Ya Tidak

1. BCG

2. DPT – HB I

3. DPT – HB II

4. DPT – HB III

5. POLIO I

6. POLIO II

7. POLIO III

37
 8. POLIO IV

9. CAMPAK

10. HB 0 – 10 hari

D. Anak dan Remaja

a Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA 4. PT
d Kegiatan anak diluar sekolah
1. Keagamaan, sebutkan..... 2. Karang taruna
3. Olahraga, sebutkan..... 4. Lain-lain, sebutkan.....
e Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan..... 2. Non medis, sebutkan....
h Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi 4. Keagamaan
i Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba 4. Lainnya : .......
E. Usia lanjut
1) Apakah ada anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya.....
2) Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
3) Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing Manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoo\porosis 8. Penyakit Kulit 9. Jantung
10. Liver 11. Lain-lain, sebutkan.....

4) Upaya yang telah dilakukan

1. berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan.....
5) Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. berkebun/ pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. senam 4. Lain-lain, sebutkan.....
6) Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. tidak ada 2. ada
7) Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. tidak 2. Ya.......kali/bulan
8) Jika Tidak, alasannya
1. tidak tahu 2. Tidak mau
F. Kesehatan Lingkungan
1. Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/minuman?
a. Ya. (sebutkan)
b. Tidak
2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatan?
a. Ya b. tidak
38
 3. Bila Ya, berapa kali dalam satu tahun usaha tersebut diperiksa oleh petugas
kesehatan
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. 4 kali e. > 4 kali
G. P2M
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria)?
a. Ya b. tidak
2. Apabila ada sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan untuk diperiksa
dilaboratorium Puskesmas?
a. Ya sudah b. belum
H. Perkesmas
1. Apakah anggota keluarga yang sakit mendapat perawatan di rumah
a. Ya. Nama Penderita : ....
Jenis : ....
Dirawat : a. Dirumah oleh keluarga
b. Dirumah oleh petugas kesehatan
b. tidak
2. Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit?
I. Laboratorium
1. Apakah ada anggota keluarga yang diperiksa dilaboratorium puskesmas
a. Ya b. Tidak ada
2. Apakah jenis pemeriksaan
a. Urine b. Tinja
c. darah d. Lain-lain....

IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

A. Kebiasaan mandi dan gosok GIGI.
1) Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari
a. tidak pernah b. 1 kali c. 2 kali
d. 3 kali e. > 3 kali
2) Dimana anggota keluarha mandi?
a. kamar mandi sendiri b. pancuran/belik
c. kamar mandi umum d. Kolam e. Sungai
3) Apakah waktu mandi menggunakan sabun?
a. Ya b. Tidak
4) Apakah anggota keluarga gosok gigi?
a. Ya b. Tidak
5) Apakah anggota keluarga menggosok gigi menggunakan pasta gigi?
a. Ya b. Tidak
6) Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi dalam sehari
a. tidak pernah b. 1 kali c. 2 kali
d. 3 kali e. 4 kali f. > 4 kali
7) Apakah jumlah sikat gigi sama dengan anggota keluarga?
a. Ya b. Tidak
B. Kebiasaan buang air besar
Dimanakah anggota keluarga buang air besar?
a. Angsatrin b. Jumbleng/jemplung
c. kolam/sungai/laut d. Sembarang tempat
C. Kebiasaan mengambil air minum
1) Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum?
a. mata air/sungai b. sumur keluarga
c. sumur umum c. PAM
2) Apakah air dimasak sebelum diminum
a. Ya b. tidak c. Kadang-kdang
D. Kebiasaan ganti pakaian
1) Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja/ sekolah
a. tiap hari b. tiap 2 hari sekali
c. tiap 3 kali sehari d. > 3 hari
2) Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian?
39
 a. 1 kali b. 2 kali c. > dari 2 kali

E. Kebersihan rumah
1) Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah?
a. 1 kali b. 2 kali c. > dari 2 kali d. Tidak teratur
2) Berapa kali membersihkan sarang laba-laba?
a. < dari sebulan sekali b. tidak tentu
c. sebulan sekali d. Seminggu sekali
3) Berapa kali membersihkan tempat penampungan air?
a. tiap hari b. tidak tentu
c. sebulan sekali d. Seminggu sekali
F. Pantangan makan dan minum
1) Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil atau melahirkan?
a. Ya. (sebutkan).......
b. Tidak
2) Apakah ada pantangan bagi bayi atau anak?
a. Ya (sebutkan)........
b. tidak.
G. Keluarga sadar GIZI
1) Makanan pokok.......
2) Apakah jenis lauk pauk yang dimakan?
a. Protein hewani b. Protein Nabati c. Campuran
3) Apakah ada sayuran dalam menu makanan?
a. selalu ada b. kadang-kadang c. Tidak ada
4) Apakah ada buah-buahan?
a. selalu ada b. kadang-kadang c. Tidak ada
5) Apakah keluarga mengkonsumsi susu?
a. selalu ada b. kadang-kadang c. Tidak ada
6) Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari
a. 1 kali sehari b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari d. Tidak tentu
7) Bagaimana cara menghidangkan makanan?
a. tertutup b. terbuka c. Kadang-kadang
8) Apakah ada pantanggan makanan dalam keluarga?
a. ada b. tidak
9) Bagaimana kebiasaan mencuci sayuran?
a. tidak dicuci b. dipotong baru dicuci
c. dicuci baru dipotong
10) Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan sehari-hari
a. Ya b. Tidak
11) Apakah ibu hanya memberi ASI sampai umur 6 bulan
a. Ya b. Tidak

V. LINGKUNGAN
Perumahan (lingkungan fisik)
1. Bagaimana keadaan Ventilasi?
a) Apakah tinggi eternit/ langit-langit dari lantai minimal 2,4 m
a.Ya b. Tidak
b) Apakah terdapat lobang angin/ jendela
a.Ya b. Tidak
c) Apakah luas jendela > 10% dari luas lantai
a.Ya b. Tidak
d) Apakah di dalam ruangan terasa sejuk
a.Ya b. Tidak
e) Apakah di dalam rumah terasa panas
a.Ya b. Tidak
f) Apakah di dalam rumah terasa pengap
a.Ya b. Tidak
40
 g) Apakah terdapat jendela rumah
a. ada, dibuka b. ada ditutup c. Tidak ada
h) Apakah terdapat genting kaca dalam rumah
a. ada b. Tidak ada
2. Jamban
a) Bagaimana kondisi fasilitas MCK
a. baik b. buruk
b) Apakah keluarga memiliki MCK
a. Ya b. tidak
c) Bagaimana jenis MCK
a. Didalam rumah b. di luar rumah
3. Berapa jarak sumber air dengan MCK
a. > dari 10 meter b. < dari 10 meter
4. Bagaimana sistem pembuangan air kotor?
a. SPAL sistem peresapan tertutup b. sistem perwsapan terbuka
c. dibuang diselokan/sungai/kolam d. Dibuang sembarangan tanpa saluran
5. Pembuangan sampah
a. dibakar b. ditimbun c. Dibuang kesungai
d. didaur ulang e. Diangkat Dinas kebersihan f. Lain-lain.
6. Sumber pemcemaran
a) Apakah ada sumber pencemaran dekat rumah?
a. ada b. tidak
b) Apakah jenis pencemaran (polusi)
a. limbah rumah tangga b. limbah industri
c) Apakah jenis zat pencemar
a. kimia b. non kimia
d) Berapa jarak dari rumah ke sumber polusi?
a. < dari 10 meter b. > dari 10 meter
e) Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah tersebut
a. Ya b. tidak
f) Apakah keluarga mempunyai kandang ternak?
a. Ya b. tidak
g) Bagaimana keadaan kandang ternak
a. menyatu dengan rumah b. terpisah dari rumah
h) Bila terpisah dari rumah, berapa jarak kandang ternak dari rumah?
a. menempel b. dikolong rumah
c. < dari 10 m dari rumah d. > dari 10 meter dari rumah
i) Apakah terdapat lalat?
a. tidak ada b. ada, 1 – 5 ekor
c. ada, 6 – 10 ekor d. Ada, > dari 10 ekor

j) Apakah terdapat nyamuk

a. tidak ada b. ada, 1 – 5 ekor
c. ada, 6 – 10 ekor d. Ada, > dari 10 ekor
7. Apakah keluarga mempunyai keluarga pekarangan rumah?
a. Ya b. tidak
8. Apakah ada manfaat pekarangan rumah
a. Ya b. tidak

..........., ......., ........... 2016

Mahasiswa

.............................

41
42
 ANALISIS DATA

DATA MASALAH

43
 PRIORITAS MASALAH

Ketersediaan Sumber
No Masalah kesehatan A B C D E F G
H I J K L

44
A. Sesuai dg. Peran CHN
B. Sesuai dg. Prog. Pemerintah
C. Sesuai dg. Intervensi Pendkes
D. Risiko terjadi
E. Risiko Parah
F. Minat masyarakat

G. Kemudahan untuk diintervensi

H. Tempat
I. Dana
J. Waktu
K. Fasilitas
L. Petugas

45
46
 PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

No MASALAH SKOR

47
48
 RENCANA KEGIATAN (PAO)

RENCANA PENANGGUNG WAKTU TEMPAT

No MASALAH DANA SUMBER
KEGIATAN JAWAB KEGIATAN KEGIATAN

49
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Dusun:........................... Kel/ Kelurahan:.............................. Kec:..........................

MASALAH EVALUASI
RENCANA HARI/
No KEP. SASARAN TUJUAN STRATEGI TEMPAT
KEGIATAN TGL KRITERIA STANDAR
KOMUNITAS

50
 IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

No KEGIATAN HASIL HAMBATAN

51
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
PUSKESMAS : ........................................
BULAN : ........................................

KELUARGA RAWAN SELESAI DIBINA JML KUNI

NO JML KUNJ
NAM PEMBINA
KOD HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN
A PEMBINA AN
E SASAR
KEL TOTAL FREKU AN SELURUH KET
KEL AN K
URA KM KM KM JUML ENSI PERTAMA NYA
URA M
HAN I III IV JUML % AH RATA- BULAN INI BULAN
HAN II AH RATA INI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

52
53