SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MITRA HUSADA MEDAN

PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA

FORMAT
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
PENGKAJIAN
No. Dokumen Halaman Tgl Berlaku Revisi
FM-PM-I.IV.Pd2-05/05-08/ANC 1-4 18 Oktober 2017 01
Diperiksa Disetujui, Dibuat
Ditetapkan Kepala UPMI Waket. Bid. Akademik Ka.Prodi Kebidanan
Ketua STIKes Program Sarjana
OTORSAS
I
Dr. Siti Nurmawan Sinaga, SKM, M.Kes Isyos Sembiring, STr.Keb, Marliani, SST, M.K.M Febriana Sari, SST, M.Keb
Bd., MKM

Nama Mahasiswa :
NPM :
Tingkat :

PRINSIP PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

1. Perkenalan dan jelaskan yang akan dilakukan serta tujuannya.
2. Obeservasi semua aturan dalam wawancara seperti gunakan pertanyaan terbuka, ajukan satu
pertanyaan di satu waktu, hindrai mengajukan pertanyaan dengan jawaban yang berulang, dan
gunakan istilah yang mudah dimengerti.
3. Bijaksana dan selalu hormati hak wanita atas privasi dan kehidupannya.
4. Dengarkan secara baik dan jawab semua yang dikatakan, seperti sedang berbicara tentang
masa sulit dalam kehidupannya, tindakan yang tepat adalah respons yang memperlihatkan rasa
simpatik.
5. Responsif saat meminta penjelasan tentang suatu informasi.
6. Saat mengumpulkan data penting, usahakan akurat dan teliti.
7. Saat mengkaji riwayat, tetap fokus dan tidak buang waktu untuk mengajukan pertanyaan yang
tidak perlu.
8. Saat skrining, tidak perlu mencatat hasil yang tidak relevan.
9. Tawarkan peluang untuk menanggapi pertanyaan. Hindari menyela kecuali ia mulai
memberikan respons yang tidak selaras dengan pertanyaan.
10. Dengarkan baik-baik.
11. Kaji kembali respons yang tidak jelas, informasi yang berhubungan, atau informasi terkait
yang tidak berhubungan dengan pertanyaan.
12. Pastikan jawaban dapat dimengerti. cara berbicara dan ekspresi wajah seseorang berbeda-
berbeda di setiap daerah. Jangan ragu-ragu meminta penjelasan kata-kata yang digunakan.
13. Jangan memperlihatkan ekspresi negatif lewat ekspresi wajah, bahasa tubuh, atau penekanan
nada bicara.
14. Berikan privasi sebanyak mungkin agar percakapan tidak terdengar orang lain.
15. Berbicara dengan nada yang jelas, lembut dan tidak terburu-buru.
16. Pertahankan kontak mata, hindari selalu membaca formulir pertanyaan, hindari mencatat,
menggambar grafik.
17. Usahakan untuk tidak memberi pertanyaan hingga dapat menjelaskan alasan bertanya.
Seseorang dapat beranggapan bahwa informasi yang terkait dengan aspek sosial, hubungan
seksual, ekonomi, pendidikan, pekerjaan, dan tempat tinggal sebagai hal yang sangat privasi.
Tanyakan informasi yang penting dan memiliki tujuan, karena seseorang dapat merasa terusik
dengan pertanyaan yang menyinggung hal pribadi.

Keterangan :
* (Standar kualitas pelayanan ANC 10T)
I. IDENTIFIKASI INFORMASI/PENGUMPULAN DATA
Nama Istri : ................................. Nama Suami : ............................
Umur : ................................. Umur : ............................
Suku Bangsa : ................................. Suku Bangsa : ............................
Agama : ................................. Agama : ............................
Pendidikan : ................................. Pendidikan : ............................
Pekerjaan : ................................. Pekerjaan : ............................
Alamat : ................................. Alamat Kantor : ............................
RT/RW : ................................. No. Telp/ HP : ............................
Kelurahan : .................................
Kecamatan : ..................................
No. Telp/ HP : ...................................
Alamat Kantor : ...................................
No. Telp/ HP : ...................................

A. Riwayat Penyakit Saat Ini

Pada Tanggal :........................ Pukul :........................ Oleh :..................................
1. Keluhan yang dirasakan : .................................
2. Provoking Incident (Faktor Pencetus keluhan) .......................................................
3. Quality (Seberapa sering/ durasi kekambuhan) ......................................................
4. Region (Dimana lokasi spesifik) .............................................................................
5. Scale (Tingkat nyeri) ..............................................................................................
6. Timing (Kapan keluhan dirasakan) .........................................................................
7. Gejala lain yang berkaitan ……..............................................................................
8. Hubungan dengan fungsi dan aktivitas fisik ...........................................................
9. Gambaran keluhan, seperti ruam, pendarahan, dan lain-lain ..................................
10. Bantuan medis sebelumnya, baik diagnosis dan pengobatan (efektivitas
pengobatan yang digunakan baik oleh diri sendiri maupun dari tenaga kesehatan
lain) .........................................................................................................................
11. Kefektifan suatu terapi yang digunakan ................................................................

B. Riwayat Medis Terdahulu

1. Riwayat penyakit pada masa kecil :
...............................................................................
(seperti campak gondongan atau cacar air)
2. Skrining laboratorium : ...........................................................................................
(khusus untuk penyakit infeksi, seperti hepatitis, sifilis, HIV)
3. Penyakit utama : ...............................................................................................................
(seperti pneumonia, hepatitis, demam reumatik, difteri, polio)
4. Riwayat rawat inap : Tanggal: ........................... Alasan: ...........................................
5. Riwayat pembedahan: Tanggal: ........................... Alasan: ...........................................
6. Riwayat kecelakaan : Tanggal: ........................... Alasan: ...........................................
(fraktur, cedera, tidak sadar)
7. Riwayat transfusi darah: Tanggal: ...................... Alasan:
............................................
8. Alergi : .........................................................................
(makanan, debu, binatang, asma)
9. Alergi Obat :
......................................................................................................................
10. Penyalahgunaan Alkohol : ..........................................................................
11. Penyalahgunaan/ Ketergantungan Obat:
.......................................................................
12. Kebiasaan:
a. Merokok: Jumlah: .....................................
Durasi : ...........................................
b. Alkohol: Jumlah: ..................................... Durasi : ...........................................
c. Cafein (Kopi, Teh, Soda,,
Coklat): ......................................................................
d. Obat “rekreasi” ...................................................................................................
e. Keamanan (sabuk pengaman, helm) : ................................................................
13. Pola Tidur: ................................................................
14. Diet/ Malnutrisi: ................................................................
15. Olahraga/aktivitas bersenang-senang: ................................................................
Keterangan :
* (Standar kualitas pelayanan ANC 10T)
 16. Bahaya ditempat Kerja (berdiri, duduk), terganggu (mata, otot), ventilasi,
terpajan zat kimia beracun : ................................................................
17. Bahaya Lingkungan (udara, air, pembuangan limbah, tempat perapian terbuka,
cat) :
18. Penganiayaan Fisik/seksual pada masa kanak-kanak: ........................................
19. Uji skrining genetic: ................................................................
20. Penyakit Spesifik:
a. Diabetes: ................................................................
b. Penyakit jantung: ................................................................
c. TBC: ................................................................
d. Asma: ................................................................
e. Hepatitis ................................................................
f. Penyakit ginjal dan infeksi saluran kemih :
........................................................
g. Varises dan tromboflebitis, kelenjar dan endokrin:
............................................
h. Gastrointestinal: ................................................................
i. Kanker: ................................................................
j. Hipertensi: ................................................................
k. Penyakit Kejiwaan: ................................................................
l. Epilepsi: ................................................................
m. Diskrasia darah (anemia): ................................................................
n. Kelainan makan: ................................................................
21. Pengobatan:
a. Diprogramkan ................................................................
b. Tidak diprogramkan ................................................................

C. Riwayat Keluarga
1. Status (Hidup/ telah meninggal dunia): ................................................................
2. Retardasi mental: ................................................................
3. Kanker: ................................................................
4. Penyakit jantung: ................................................................
5. Hipertensi: ................................................................
6. Diabetes: ................................................................
7. Penyakit ginjal: ................................................................
8. Penyakit Mental: ................................................................
9. Kelainan kongenital: ................................................................
10. Kehamilan ganda: ................................................................
11.TBC: ................................................................
12.Epilepsi: ................................................................
13.Diskrasia darah (anemia): ................................................................
14. Alergi: ................................................................
15. Cacat genetic: ................................................................
16. Penyakit autoimun: ................................................................

D. Riwayat menstruasi
1. Usia menstruasi: ................................................................
2. Frekuensi (Siklus): ................................................................
3. Lama: ................................................................
4. Jumlah darah yang keluar: ................................................................
5. Karakteristik darah yang keluar: ................................................................
6. Dismenorea: ................................................................
7. Perdarahan uterus disfungsional: ................................................................
8. Penggunaan tampon: ................................................................
9. Sindrom syok toksik: ................................................................
10. Gejala pramenstruasi/ Sndrom premenstruasi: ................................................................
11. Gejala perimenopause: ................................................................

E. Riwayat Seksual
1. Jenis Hubungan Seksual (Heteroeksual/homoeksual/biseksual)
...........................................
2. Hubungan Monogami: ................................................................
3. Frekuensi seksual: ................................................................
4. Kepuasan hubungan seksual: ................................................................
Keterangan :
* (Standar kualitas pelayanan ANC 10T)
 5. Masalah
a. Pemanasan tidak cukup: ................................................................
b. Pelumasan tidak cukup: ................................................................
c. Kurang pertimbangan terhadap hal-hal pribadi: .........................................................
d. Nyeri, vaginismus: ................................................................
e. Takut akan menyakiti janin, jika sedang hamil:
............................................................
f. Masalah pada pasangan (impotensi, ejakulasi dini):
......................................................
g. Perdarahan pascakoitus: ................................................................
h. Kekerasan seksual: ................................................................

F. Riwayat Obstetri
1. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :G: P: A:
2. Konsumsi Tablet Zat Besi (Fe)* :…………………………
3. Riiwayat Kehamilan Yang Lalu
Komplikasi Bayi Nifas
No Tgl Lahir/ Usia Jenis
umur Kehamilan Persalinan Ibu Bayi Penolong JK BB PB Keadaan Lactasi Lactasi Keadaan

4. Riwayat Kehamilan ini :

- HPHT : ..............................................
- TTP : ..............................................
- Imunisasi Tetanus Toxoid/TT* :
- Keluhan-keluhan : Trimester I : ..............................................
Trimester II : ..............................................
Trimester III : ..............................................
- Pergerakan anak pertama kali : ..............................................
- Pergerakan anak 24 jam terakhir : ..............................................
Kurang 10 kali 10-20 kali > 20 kali
Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dengan frekuensi :
< 15 detik > 15 detik

G. Riwayat Ginekologi
1. Infertilitas: ................................................................:
2. Infeksi Vagina (monolia, vaginosis bakteri): .....................................................
3. Penyakit Menular Seksual (PMS) (Clamidia, Sifillis, HIV, Gonoroe, Herpes,
Trikomonas, Condiloma akuminata):………………………………………….
4. Servisitis kronis : ...............................................................................................
5. Endometritis : ....................................................................................................
6. Penyakit Radang panggul: ................................................................................
7. Kista (Bartolini, Ovarium): ..............................................................................
8. Endometriosis: ..................................................................................................
9. Mioma: .............................................................................................................
10. Polip: ................................................................................................................
11. Massa payudara: ................................................................................................
12. Pap smear yang abnormal: .................................................................................
13. Biposi (servikal, endometrium, payudara): .......................................................
14. Kanker Ginekologi: ...........................................................................................
15. Pembedahan ginekologi: ...................................................................................
16. Perkosaan: .........................................................................................................

H. Riwayat Kontrasepsi
1. Apakah kontrasepsi yang digunakan: ................................................................
2. Pengetahuan tentang pilihan penggunaan kontrasepsi : ...............................................
3. Metode Kontrasepsi yang digunakan
a. Tipe : ...............................................
b. Kepuasan: ...............................................
Keterangan :
* (Standar kualitas pelayanan ANC 10T)
 c. efek samping: ...............................................
d. konsistensi penggunaan: ...............................................
e. lama pemakaian saat ini digunakan: ...............................................
4. Metode Kontrasepsi sebelumnya digunakan:
a. Tipe: ...............................................
b. lama pemakaian masing-masing kontrasepsi: ...............................................
c. efek samping masing-masing kontrasepsi: ...............................................
d. alasan berhenti digunakan: ...............................................

I. Riwayat Kontrasepsi Hormon

1. Alasan penggunaan hormon kontrasepsi: ...............................................
2. Terapi pengganti hormone: ...............................................
a. (pada saat ini, masa lalu, lama penggunaan): ...............................................
b. Tipe: ...............................................
c. efek samping: ...............................................
J. Riwayat Irigasi (Douching Vagina)
1. Frekuensi: ...............................................
2. Metode: ...............................................
3. Larutan yang digunakan: ...............................................
4. Alasan melakukan douching: ...............................................
5. Lama penggunaan: ...............................................
6. Terakhir kali melakukan douching: ...............................................
7. Kapan terakhir digunakan: ...............................................

PENGKAJIAN FISIK
Prinsip Melakukan Pengkajian Fisik :
a. Cuci tangan
b. Pastikan kuku tangan bersih dan dipotong pendek
c. Sampaikan apa yang akan dilakukan secara umum (mis: beri tahu daerah mana yang akan
anda sentuh atau lakukan pemeriksaan
d. Gunakan sentuhan yang lembut
e. Upayakan pendekatan dan mempertahankan menjaga privasi
f. Selimuti bagian tubuh yang terbuka
g. Aturlah pemeriksaan anda sebagai berikut :
- Lakukan pemeriksaan dari kepala hingga kaki
- Minimalkan gerakan tubuh (mis: ketika pasien berada pada posisi duduk, sedapat
mungkin lakukan beberapa tindakan)
- Lakukan pemeriksaan yang harus menyentuh bagian tubuh yang mengharuskan anda
mencuci tangan kembali pada akhir pemeriksaan (mis:bagian bawah kaki nya)
- Pastikan pemeriksaan dilakukan secara berurutan
h. Waspadai setiap halyang tidak konsisten antara riwayat wanita tersebut dan hasil
pemeriksaan fisik yang anda lakukan
i. Beritahu hasil pemeriksaan fisik anda kepada pasien

PENGUKURAN FISIK

1. Suhu : …………………………..
2. Denyut Nadi : ………………………….
3. Pernapasan : ………………………….
4. Tekanan Darah* : ………………………….
5. Tinggi Badan* : ………………………….
6. Berat Badan*
- BB sebelum hamil : ………………………….
- BB setelah hamil : ………………………….
- Indeks Massa Tubuh :…………………………..
7. LILA* : ………………………….
8. Kulit dan Rambut
a. Kulit :
- Pruritus : …………………..
- Kemerahan : ………………….
- Tahi lalat : ………………….
Keterangan :
* (Standar kualitas pelayanan ANC 10T)
 - Lesi : ………………….
- Kecenderungan mengalami memar : ………………….
- Karakter umum (mis : kering, berminyak) : ………………….
- Hirsutisme : ………………….
b. Rambut dan kulit kepala :
- Karakter umum (seperti kering, berminyak) : ………………...
- Kerontokan : …………………
- Menggunakan rambut palsu : …………………
- Infeksi kulit kepala, ketombe, kutu rambut : ………………....

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN

a. Kulit :
- Suhu : ………………………….
- Warna pigmentasi, pucat, sianosis, ikterik : ………………………….
- Kelembapan : ………………………….
- Turgor : ………………………….
- Tahi lalat : ………………………….
- Jaringan parut : ………………………….
- Ruam, lesi, memar : ………………………….
- Pola cedera (missal : luka bakar) : ………………………….
- Tumor : ………………………….
b. Rambut dan kulit kepala :
- Pola rambut : …………………………
- Infeksi kulit kepala, ketombe, kutu rambut, lesi : …………………….
- Alopesia (ada bagian yang botak) : …………………………
- Karakter umum (mis: kering, berminyak) : …………………………
- Ada benjolan : …………………………

9. Kepala :
a. Nyeri kepala
- Lokasi nyeri : ………………………
- Waktu ketika timbul nyeri : ………………………
- Frekuensi : ………………………
- Tipe nyeri : ………………………
- Keparahan nyeri : ………………………
- Faktor penyebab yang diketahui : ………………………
- Gejala terkait (mis: mual, muntah, pusing) : ………………………
b. Sinkop (kehilangan kesadaran) : ………………………
c. Sinusitis : ………………………
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN

a. Ukuran : ………………………
b. Bentuk : ………………………
c. Kontur : ………………………
d. Kesimetrisan Wajah : ………………………
e. Lokasi dan struktur wajah : ………………………
f. Gerakan involunter : ………………………
g. Nyeri tekan pada sinus frontal dan maksila : ……………………….
10. Mata :
a. Penglihatan kabur : ……………………….
b. Scotomata (bintik buta pada penglihatan) : ……………………….
c. Diplopia (pandangan ganda) : ………………………
d. Bitnik pada pandangan : ……………………….
e. Sinar yang menyilaukan : ………………………..
f. Tekanan atau gejala nyeri : ………………………
g. Fotofobia (peka terhadap cahaya) : ………………………
h. Lakrimasi (mengeluarkan air mata berlebihan) : ………………………
i. Rabas, kemerahan, rasa terbakar :
j. Evaluasi klien tentang ketajaman pandangannya dan perubahan terakhir :
k. Penggunaan kaca mata atau lensa kontak :
l. Cedera :
m. Penyakit atau kondisi khusus lain :
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN
Keterangan :
* (Standar kualitas pelayanan ANC 10T)
 a. Kelopak mata :
- Edema :
- Tanda-tanda infeksi :
- Reflex mengedip :
- Massa :
- Lesi :
- Ptosis (kelopak mata jatuh) :
b. Bulu mata :
c. Kelenjar air mata :
d. Gerakan mata involunter :
e. Warna konjungtiva bawah :
f. Warna sklera :
g. Lensa dan kornea :
h. Strabismus (mata juling) :
i. Ukuran dan bentuk pupil :
j. Gerakan parallel mata :
k. Reaksi pupil terhadap cahaya :
l. Tonjolan bola mata dengan menekan mata dengan jari :
m. Pemeriksaan oftalmoskopik :
- Ada refleks merah :
- Warna dan bentuk lempeng optic :
- Bentuk, ukuran retina :
- Area yang mengalami perdarahan :
- Warna dan bentuk makula :
- Papilledema :

11. Telinga :
a. Evaluasi klien tentang ketajaman pendengarannya
b. Sakit telinga
c. Rabas
d. Tinnitus (bising telinga)
e. Vertigo
f. Infeksi, cedera
g. Nyeri

OBSERVASI PEMERIKSAAN

a. Pembesaran atau nyeri tekan pada mastoid :

b. Ketajaman pembesaran secara umum :
c. Letak telinga di kepala :
d. Bentuk, tonjolan, lesi dan rabas pada aurikula :
e. Warna, sumbatan, lesi, edema pada saluran pendengaran eksternal :
f. Pemeriksaan membran timpani dengan alat otoskopik :
- Warna :
- Tonjolan :
- Gambaran bayangan telinga :
- Jaringan parut, perforasi :

12. Hidung :
a. Sumbatan pada hidung/kkesulitan bernafas
b. Epistaksis (pendarahan lewat hidung)
c. Rabas pada hidung dalam
d. Evaluasi klien tentang kemampuannya mencium bau
e. Cedera
f. Frekuensi terkena flu

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN

a. Napas cuping hidung :
b. Deformitas atau penyimpangan septum :
c. Kesimetrisan :
d. Rongga hidung bebas sumbatan :
e. Perforasi septum nasal :
f. Pemeriksaan nasal dengan speculum :
- Ukuran, tanda infeksi, edema pada konkanasalis :
Keterangan :
* (Standar kualitas pelayanan ANC 10T)
 - Polip, tonjolan, sumbatan :
- Ulserasi, lesi, titik perdarahan :
- Rabas :
- Warna mukosa :

13. Mulut dan tenggorokan :

a. Sakit gigi :
b. Perdarahan, lesi, nyeri atau edema gusi :
c. Cabut gigi dan penggunaan gigi palsu :
d. Kesulitan mengunyah dan menelan :
e. Nyeri, lesi, perdarahan atau edema bibir :
f. Nyeri, lesi tumor atau perdarahan mulut :
g. Nyeri, lesi, warna tekstur, tumor, perdarahan, edema pada lidah
h. Frekuensi sakit tenggorokan :
i. Jumlah rokok yang dihisap setia hari :
j. Pembedahan (tonsilektomi) :
k. Evaluasi klien tentang kemampuan mengecap :
l. Perubahan suara :
m. Perawatan gigi :

OBSERVASI PEMERIKSAAN
a. Bau napas :
b. Bibir
- Kesimetrisan :
- Warna :
- Lesi :
- Edema :
- Tumor :
c. Mulut dan mukosa :
- Lesi/tumor :
- Plak :
- Ketuhan palatum :
d. Gigi :
- Kondisi perbaikan gigi :
- Gigi tanggal :
- Karies :
e. Gusi :
- Perdarahan :
- Lesi :
- Warna gusi :
- Edema :
- Terdapat pus atau eksudat :
f. Lidah :
- Kesimetrisan :
- Tekstur :
- Tumor :
- Kelembaban :
- Pergerakan lidah :
g. Uvula :
- Deviasi uvula :
- Ukuran :
- Pembesaran :
h. Orofaring :
- Tanda infeksi pada faring :
- Perdarahan :
- Tanda bercak pus :
- Kesimetrisan :
- Pembesaran tonsil :

14. Leher :
a. Nyeri atau kekauan pada leher :
b. Keterbatasan gerakan leher :
c. Pembesaran tiroid :
Keterangan :
* (Standar kualitas pelayanan ANC 10T)
 d. Cedera, deformitas :
e. Kelenjar tiroid (system endokerin) :
- Peka terhadap suhu lingkungan :
- Jumlah keringat yang berlebihan :
- Perubahan emosi :
- Perubahan denyut jantung :
- Perubahan berat badan :
- Perubahan tingkat energy :
- Hasil uji fungsi laju metabolism :
- Riwayat penyakit kelenjar tiroid :

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN

a. Pembesaran atau nyeri tekan pada kelenjar saliva, submaksila
b. Denyut kartoid
c. Denyut nadi abnormal
d. Distensi vena
e. Rentang pergerakan sendi
f. Pembesaran, tumor, kesimetrisan, nyeri tekan
g. Kesimetrisan dan penyimpangan posisi trakea

15. Sistem Kardiorespirasi

a. Dada dan paru-paru :
- Konfigurasi :
- Kesimetrisan :
- Ukuran :
- Massa :
- Retraksi atau penonjolan interkosta :
- Kesimetrisan gerak pernapasan :
- Frekuensi, kedalaman, irama dan system pernafasan :
- Taktil fremitus :
- Auskultasi paru :
- Ukuran Jantung :
- Penonjolan / pulsasi jantung :
- Frekuensi irama jantung :

16. Payudara
a. Bentuk :
b. Nyeri :
c. Rabas pada puting susu :
- Pengeluaran putting susu :
- Areolla mammae :
- Benjolan/massa :
17. Abdomen :
a. Kesimetrisan :
b. Ukuran :
c. Jaringan parut :
d. Pigmentasi :
e. Memar :
f. Massa :
g. Nyeri tekan :
h. Pembesaran organ dalam :
i. Denyut nadi femoralis :
j. Hernia umbilikalis :
k. Diastasis rekti :
l. Pembesaran limfe :
m. Pemeriksaan rectum :
n. Linea :
o. Striae :
p. Bekas operasi :
q. Pergerakan janin :
r. Pemeriksaan khusus kebidanan
Kontraksi : Tidak ada Ada
Palpasi Uterus :
Leopold I : - TFU * :
Keterangan :
* (Standar kualitas pelayanan ANC 10T)
 (Metodespiegelberg/Mc.Donal) : ……………….Cm
Leopold II : - Punggung Janin : Kanan Kiri
- Bagian Ekstremitas Janin : Kanan Kiri
Lain-lain ........................................
Leopold III (Presentasi)* : Persentase Bokong
Persentase Kepala
Lain- lain ........................................
Leopold IV : Convergen Divergen
a. Denyut Jantung Janin/DJJ* : ..............................
b. Punctum Maximum : ..............................
c. Frekuensi : ..............................
d. TBBJ : ..............................
Pengukuran Panggul Luar
a. Distansia Spinarum : ..............................
b. Distansia Cristarum : ..............................
c. Conjugata Externa : ..............................
d. Lingkar Panggul : ..............................
18. System genitourinarius :
a. Perkemihan :
- Frekuensi :
- Urgensi :
- Dysuria :
- Hematuria :
- Nokturia :
- Nyeri pada pinggang dan punggung bawah :
- Polyuria atau oligouria :
- Pyuria :
- Inkontinensia :
- Riwayat infeksi saluran kemih/ginjal :
b. System ndokrin/adrenal :
- Perubahan pada pigmentasi kulit :
- Kelemahan :
- Gejala yang mengarah k hipoglikemia :
- Hipotensi postural :
c. Genetalia :
- Lesi :
- Tanda-tanda trauma :
- Rabas/karakter warna, bau :
- Penyakit menular seksual :
- Riwayat douching :
- Riwayat menstruasi :
- Hubungan seksual :
- Riwayat obstetric :
- Riwayat keluarga berencana :
- Tanggal dan hasil pemeriksaan papsmear terakhir :
- Vulva Pengeluaran : Tidak ada Ada
Varices : Tidak ada Ada
Kemerahan : Tidak ada Ada
- Perineum Bekas luka : Tidak ada Ada
Lain-lain : Tidak ada Ada
19. Sistem Otot-Rangka-Pembuluh Darah
a. Nyeri sendi, kekakuan, pembengkakan, kemerahan, panas :
b. Kelemahan otot, kram, nyeri, kedutan, tremor, paralisis, parestesia, atrofi :
c. Nyeri tulang, cedera, kelainan (scoliosis, lordosis, kifosis) :
d. Keterbatasan gerak pada punggung atau rentang pergerakan pada ekstremitas :
e. Edema ekstremitas :
f. Varises, klaudikasi intermiten ( nyeri tungkai atau oto betis ketika sednag berjalan atau
melakukan latihan fisik), rasa panas atau nyeri tekan pada tungkai bawah:
g. Riwayat penyakit artritis, gout, distrofi, tromboflebitis, panas, osteomyelitis, fraktur,
penyakit lempeng sendi, skiatika yang telah diketahui :

Observasi dan pemeriksaan:

a. Lengkung dan pergerakan tulang belakang :
b. Nyeri tekan pad akolumna spinalis tulang belakang ;
c. Denyut nadi radialis dan pedialis :
Keterangan :
* (Standar kualitas pelayanan ANC 10T)
 d. Deformitas rangka :
e. Rentang pergerakan ekstremitas :
f. Edema (jari, wajah, kaki, pratibia) :
g. Varises: (panas dan atau nyeri tekan pada betis) :
h. Panas, pembengkakan, atau kemerahan pada sendi :
i. Tanda Homan :
j. Panjang, ukuran, edema. Lesi. Kemerahan, suhu kulit, nyeri tekan atau nyeri, atrofi
otot, kontraktur, warna, jaringan parut, atau Gerakan esktremitas involunter
k. Reffleks tendon dalam :
l. Klonus :
m. Jari tabuh (clubbing), sianosis, atau kelainan lain pada kukujari
n. Tanda atau jejak khusus jarum
o. Tremor pada jaringan

20. Tinjaun Ulang Sistem Tubuh Yang Lain

Sistem Saraf Pusat
1. Umum
a. Sinkop, kehilangan kesadaran, kejang, vertigo
b. Riwayat meningitis, ensefalitis, stroke yang diketahui
2. Status Kejiwaan
a. Gangguan bicara, gangguan memori
b. Status emosi, gugup, suasana hati, orientasi terhadap waktu, tempat dan orang
c. Perubahan pola tidur insomnia, pola aktivitas
d. Riwayat “putus saraf”, depresi
3. Motorik
a. Gerakan yang tidak halus (ataksia), kelemahan (paresis), paralisis
b. Tremor atau kedutan otot
4. Sensorik
a. Nyeri radikalis atau nyeri neuralgia (kepala, leher, badan, ektremitas)
b. Parestesia (sensasi kulit terbakar atau seperti ada yang merangkak)
c. Hipoestesia (penurunan sensasi taktil)
d. Anastesia (kehilangan sensasi)
e. Hiperestesia (sensivitas kulit atau indera khusus)

21. Sistem Limfatik dan Hematopoietik

1. Kelenjar Limfatik: Pembengkakan kelenjar getah bening
2. Hematopoietik:
a. Memar atau perdarahan yang tidak lazim atau berlebihan:
b. Riwayat anemia dan terapi yang diketahui:
c. Riwayat transfuse darah dan reaksinya:

22. Pinggang ( Periksa ketok: Costa, Vertebrata, Angel, Tendons)

Nyeri Tidak ada Ada
23. Ekstremitas
d. Oedema pada tangan & jari : Tidak ada Ada, .................
e. Oedema Ekstremitas bawah : Tidak ada Ada, .................
f. Varices : Tidak ada Ada, .................
g. Refleks Patella : Kanan Positif
Negatif
Kiri Positif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Pemeriksaan Test Lab Sederhana)*

Golongan darah : ..............................

USG : …………………..
Hb : ..............................
Glukosa Urine : ..............................
Protein Urine : ..............................
Berdasarkan indikasi*
HBsAg : ..............................
Sifilis : ..............................
HIV : ..............................
Malaria : ..............................
TBC : ..............................
Dll : ..............................
Keterangan :
* (Standar kualitas pelayanan ANC 10T)
 Tata Laksana Kasus :

Temu Wicara :

II. INTERPRETASI DATA DASAR

III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
IV. MENGIDENTIFIKASI DAN MENETAPKAN KEBUTUHAN YANG
MEMERLUKAN PENANGANAN SEGERA
V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH*
VI. MELAKSANAKAN PERENCANAAN*
VII. EVALUASI

Medan.......................20...
Mahasiswa
Dosen Institusi :1....................................( )

2....................................( )
( )
Preseptor :1................................... ( )

2................................... ( )

Keterangan :
* (Standar kualitas pelayanan ANC 10T)