B4.2 Artikel Nyeri

NYERI
● Patofisiologi ● Asesmen ● Tatalaksana
Editor : Vivien Puspitasari

N Y E R I
● Patofisiologi ● Asesmen ● Tatalaksana
YUSAK M. T. SIAHAAN
Editor : Vivien Puspitasari
FK PRESS
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
2018
ii NYERI: PATOFISIOLOGI – ASESMEN – TATALAKSANA
NYERI
●Patofisiologi ●Asesmen ●Tatalaksana
Penulis :
Yusak M. T. Siahaan
ISBN : 978-979-98173-9-6
Editor :
Vivien Puspitasari
Desain sampul :
Nata P.H.L. dan Staf FK UPH/SMF Neurologi Siloam Hospitals Lippo Village
Penerbit :
FK Press
Universitas Pelita Harapan
Lippo Village, Karawaci, Tangerang 15811
Tel: +62-21-5460901
Fax: +62-21-5460908
Cetakan Pertama, Februari 2018
Hak Cipta dilindungi Undang – Undang

Dilarang memperbanyak karya tulis ini dalam bentuk dan
dengan cara apapun tanpa ijin tertulis dari penerbit.
NYERI iii
UCAPAN TERIMAKASIH
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
terbitnya buku ini. Rasa terima kasih yang tak terhingga juga penulis
sampaikan kepada seluruh keluarga besar, khususnya bagi kedua orang
tua. Penulis juga mengucapkan terima kasih untuk istri tercinta dr.
Maria Irawaty, Sp.PD, KIC, serta anak-anak yang terkasih Henoch
Gugun Siahaan dan Rudolph Yeremia Siahaan atas dukungan dan
pengertian yang memotivasi penulis untuk terus berkarya. Rasa
terimakasih juga ditujukan bagi teman sejawat bagian Neurologi Dr.
dr. Vivien Puspitasari, Sp.S; Dr. dr. Rocksy F. V. Situmeang, Sp.S; dr.
Vonny F. Goenawan, Sp.S; dr. Lilie Lalisang, Sp.S; dr. Pricilla Y.
Gunawan, Sp.S; dr. Retno J. Ketaren, Sp.S; dr. Evlyne E. Suryawijaya,
Sp.S dan rekan sejawat Siloam Hospitals Lippo Village Karawaci yang
mendukung dalam proses pembuatan tulisan ini, bagi dr. Pamela
Tiffani, dr. Kennytha Y, dr. Vinson Hartoyo, dr. Mikha Hutabarat dan
dr. Willy Jefri yang telah aktif berkontribusi dalam proses penyelesaian
tulisan ini.
iv NYERI: PATOFISIOLOGI – ASESMEN – TATALAKSANA
DAFTAR ISI
Halaman
Daftar Isi .........................................................................................iv
Kata Sambutan ...............................................................................vi
Kata Pengantar.............................................................................viii
Pendahuluan .................................................................................. ix
BAB I Patofisiologi Nyeri .............................................................. 1

Neuroanatomi Nyeri ...........................................................................................1
Nosiseptor .............................................................................................................1
Serabut Saraf Aferen Primer .............................................................................5
Kornu Dorsalis Medula Spinalis ........................................................................6
Pusat Proyeksi Nosiseptor.................................................................................8
Jalur Nyeri “ascending” ..................................................................................... 10
Korteks Serebri ................................................................................................. 11
Jalur Nyeri “descending” ................................................................................... 11
Neurofisiologi Nyeri......................................................................................... 12
Membran Potensial ........................................................................................... 12
Potensial Aksi ..................................................................................................... 13
Sinaps dan Transmisi ........................................................................................ 17
Perjalanan Impuls Nyeri ................................................................................... 24
Proses Transduksi ............................................................................................. 25
Proses Transmisi .............................................................................................. 29
Proses Modulasi ................................................................................................. 33
Persepsi ............................................................................................................... 37
Sensitisasi Nyeri................................................................................................. 38
Sensitisasi Perifer ............................................................................................... 39
Sensitisasi Sentral .............................................................................................. 50
Plastisitas Saraf Lainnya .................................................................................... 53
Fenomena “Wind Up”....................................................................................... 53
Long Term Potential ............................................................................................ 55
BAB II Terminologi Nyeri ........................................................... 57

Nyeri akut dan kronik ...................................................................................... 57
Nyeri nosiseptif ................................................................................................. 61
Nyeri neuropati ................................................................................................. 61
Nyeri deaferentasi............................................................................................. 66
Nyeri inflamasi ................................................................................................... 67
Nyeri fungsional ................................................................................................. 67
NYERI v
BAB III Asesmen Nyeri ................................................................ 69

Anamnesa ............................................................................................................ 69
Riwayat Penyakit Sekarang .............................................................................. 69
Riwayat Psikososial ........................................................................................... 72
Riwayat Obat-obatan dan Alergi ................................................................... 73
Riwayat Penyakit Keluarga .............................................................................. 73
Skala Nyeri .......................................................................................................... 73
Pemeriksaan Fisik dan Neurologi .................................................................. 79
Pemeriksaan Umum.......................................................................................... 79
Status Mental ...................................................................................................... 79
Pemeriksaan Sendi ............................................................................................ 79
Pemeriksaan Motorik ....................................................................................... 79
Pemeriksaan Sensorik ...................................................................................... 80
Pemeriksaan Neurologi Lain........................................................................... 81
Pemeriksaan Penunjang Diagnostik ............................................................... 81
Laboratorium ..................................................................................................... 82
Pencitraan ........................................................................................................... 82
Tes Elektrografi ................................................................................................. 83
Blok Saraf ............................................................................................................ 84
BAB IV Tatalaksana Nyeri ........................................................... 85

Tujuan dan Ekspektasi ...................................................................................... 85
Tujuan Tatalaksana Nyeri Akut dan Nyeri Kronik ................................... 85
Prinsip-prinsip Umum Terapi Analgesia ....................................................... 86
Tatalaksana Nyeri secara Farmakologi ......................................................... 93
Analgesia Non-Opioid .................................................................................... 95
Obat Anti Inflamasi Non-Steroid .................................................................. 95
Aspirin ............................................................................................................... 103
Asetaminofen ................................................................................................... 106
Analgesia Opioid ............................................................................................. 108
Terapi Adjuvan dalam Tatalaksana Nyeri .................................................. 116
Anestesi Lokal .................................................................................................. 124
Obat-obatan Topikal ...................................................................................... 130
Tatalaksana Nyeri Non-Farmakologis ........................................................ 135
Terapi Perifer .................................................................................................. 136
Cognitive Behavioral Therapies .................................................................. 140
Managemen Intervensi Nyeri pada Nyeri Kronik.................................... 142
Daftar Pustaka ............................................................................ 151

vi NYERI: PATOFISIOLOGI – ASESMEN – TATALAKSANA
KATA SAMBUTAN
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Salam Sejahtera untuk kita semua
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha
Kuasa, karena atas rahmat dan karunianya buku dengan judul NYERI:
PATOFISIOLOGI, ASESMEN DAN TATALAKSANA dapat
diterbitkan.
Nyeri merupakan gejala yang umum ditemukan dan merupakan salah satu
alasan utama kunjungan pasien di poliklinik. Nyeri didefinisikan sebagai
pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan
jaringan, baik aktual maupun potensial. Penilaian dan tatalaksana nyeri semakin
penting dirasakan, sehingga nyeri saat ini telah dianggap sebagai tanda vital
kelima. Pentingnya pemahaman yang komprehensif mengenai etiologi,
patofisiologi, dan asesmen nyeri untuk dapat melakukan penilaian dan
tatalaksana nyeri yang komprehensif.
Kami menyambut baik terbitnya buku ini karena buku yang mengangkat
tema nyeri, khususnya tatalaksana nyeri secara komprehensif dengan
mengetahui etiologi dan patofisiologinya masih belum banyak tersedia. Kami
berharap terbitnya buku ini dapat memacu minat menulis di kalangan profesi
dokter, terutama klinisi, untuk dapat membagi pengalaman klinisnya secara
ilmiah.
Kami juga berharap buku ini dapat memberikan manfaat, baik sebagai
sumber acuan ilmiah, maupun sebagai sumber panduan dalam praktik sehari-hari
bagi teman sejawat spesialis saraf, residen dan dokter umum, sebagai bagian dari
proses belajar yang berkesinambungan. Akhir kata, kami berharap agar buku ini
dapat memperkaya wawasan dan meningkatkan profesionalisme seluruh anggota
PERDOSSI di seluruh Indonesia.
Wassalamualaikum Wr Wb.
Prof. Dr.dr. Moh. Hasan Machfoed, SpS (K), MS

Ketua Umum Pengurus Pusat
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
NYERI vii
KATA SAMBUTAN
Nyeri merupakan masalah yang sangat sering menjadi keluhan utama

seorang pasien. Selain menimbulkan rasa tidak nyaman, nyeri seringkali
membatasi seseorang dalam bekerja dan dalam menjalankan aktivitasnya sehari-
hari. Oleh karenanya, dalam dekade terakhir nyeri telah dianggap sebagai tanda
vital kelima, yang tidak kalah penting dengan tanda vital lainnya.
Karena keterlibatan sistem saraf dalam mekanisme dan patogenesis nyeri,
seorang spesialis saraf diharapkan mampu mengetahui penyebab dan mampu
memberikan tatalaksana yang tepat untuk kasus-kasus nyeri. Hal ini tidaklah
mudah, mengingat nyeri merupakan gejala yang tidak khas disebabkan oleh satu
atau dua penyebab saja. Oleh karena itu, pemahaman tentang patogenesis,
penilaian dan penegakan diagnosis, serta tatalaksana nyeri merupakan ilmu yang
perlu diketahui dan dikuasai oleh seorang spesialis saraf. Bidang spesialisasi lain
pun tidak luput dari masalah nyeri dalam prakteknya sehari-hari, sehingga
pengetahuan terhadap nyeri juga penting untuk bidang spesialisasi yang lain.
Dengan semakin banyaknya pengetahuan klinisi tentang nyeri, ilmu tentang
identifikasi, tatalaksana serta intervensi nyeri semakin berkembang, dan menjadi
landasan dalam menangani kasus-kasus nyeri secara baik dan benar, sehingga
membantu meningkatkan kualitas hidup penderita nyeri.
Buku ini memaparkan anatomi dasar, patofisiologi, patogenesis, diagnosis
serta tatalaksana nyeri secara komprehensif. Patofisiologi dan patogenesis
merupakan landasan bagi seorang klinisi dalam memahami dan menelaah
masalah yang dialami pasiennya, sehingga tidak pernah dapat dipisahkan dalam
melakukan diagnosis dan tatalaksana. Hal ini menjadikan buku ini sebuah
panduan yang unggul bagi seluruh klinisi yang ingin mendapatkan pengetahuan
yang mendalam tentang nyeri.
Prof. DR. DR. dr. Eka Julianta Wahjoepramono, Sp.BS, PhD

Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Pelita Harapan
viii NYERI: PATOFISIOLOGI – ASESMEN – TATALAKSANA
KATA PENGANTAR
Nyeri merupakan salah satu masalah yang paling sering dihadapi di semua
praktik pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kondisi akut, kronis
maupun penyakit yang melatarbelakanginya. Hampir semua penderita penyakit
dengan kondisi tahap lanjut mengalami pengalaman nyeri, dan nyeri tersebut
merupakan gejala yang paling ditakuti baik penderita maupun keluarganya.
Tidak berlebihan bila dinyatakan bahwa nyeri seringkali ditangani dengan
tidak maksimal, bahkan merupakan salah satu gejala dari suatu penyakit dengan
asesmen dan tatalaksana terburuk. Masalah utama yang menyebabkan tidak
tercapainya manajemen nyeri yang baik adalah kurangnya pengetahuan dan
pengalaman dokter maupun tenaga kesehatan lainnya.
Karenanya pengetahuan tentang nyeri yang meliputi patofisiologi,
asesmen dan tatalaksananya sangat penting terutama bagi professional yang
bergerak di bidang kesehatan. Dengan latar belakang kondisi tersebut dan
terinspirasi oleh buku “Pain Is A Gift” yang ditulis oleh Paul Brand, penulis
memberanikan diri menyusun buku “Nyeri: Patofisiologi, Asesmen dan
Tatalaksana”. Dengan menyertakan patofisiologi nyeri yang sistematis, asesmen
nyeri yang lengkap dan tatalaksana yang komprehensif maka penulis berharap
buku ini dapat digunakan oleh semua yang terlibat dalam praktik pelayanan
nyeri. Tentu saja membaca banyak buku mengenai nyeri tidak membuat
seseorang menjadi seorang ahli di bidang nyeri, karena pengalaman menghadapi
pasien-pasien nyeri dalam praktik sehari-hari juga merupakan guru yang sangat
berharga.
Penulis
NYERI ix
PENDAHULUAN
Nyeri merupakan suatu pengalaman yang dialami oleh semua

manusia. Nyeri bersifat individual, dan karena keunikannya ini diperlukan
pemahaman yang mendalam tentang struktur dan mekanisme yang
terlibat dalam terbentuknya persepsi akibat stimulus yang tidak
menyenangkan tersebut. Melalui eksplorasi mekanisme perjalanan nyeri
pada akhirnya dapat digambarkan bagaimana seseorang menerima dan
mengolah sensasi nyeri tersebut. Tahap selanjutnya adalah melakukan
asesmen pada seseorang yang menderita nyeri sebelum kemudian
menentukan rencana tatalaksana pengobatan yang bertujuan
menghilangkan nyeri dan faktor-faktor yang menyertainya.
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri
merupakan pengalaman sensoris dan emosional tidak menyenangkan
yang dapat disertai kerusakan jaringan baik secara potensial maupun
aktual. Definisi nyeri di atas menunjukkan bahwa:
- Nyeri itu tidak menyenangkan baik dalam hal sensori maupun
emosi.
- Stimulus noksius yang sama akan memberi dampak derajat nyeri
yang berbeda dalam kondisi situasi emosi yang berbeda
- Tidak selalu pengalaman nyeri tersebut disertai kerusakan jaringan
- Nyeri digambarkan dengan menggunakan istilah-istilah yang
menunjukan adanya kerusakan jaringan (tajam, rasa terbakar)
Terjadinya sensasi nyeri didasari oleh faktor-faktor neurofisologi dan
neuroanatomi melalui jalur dan mekanisme yang terlibat dalam aktivitas
nosiseptif diantaranya sensitisasi, transmisi dan interpretasi. Dengan
mengetahui patofisiologi terjadinya nyeri maka dapat digunakan
tatalaksana intervensi yang sama terhadap nyeri yang disebabkan
penyakit yang berbeda (misalnya penggunaan terapi yang sama pada
tatalaksana neuralgia herpetika dan neuropati diabetika).
Terdapat 3 tipe nyeri berdasarkan pendekatan patofisiologi, yaitu:
- Nyeri somatik (stimuli noksius mengaktifasi nosiseptor)
- Nyeri viseral (stimulus nosiseptif mengaktifasi organ visera)
x NYERI: PATOFISIOLOGI – ASESMEN – TATALAKSANA
- Nyeri neuropatik (berhubungan dengan disfungsi atau lesi dari

sistem saraf)
Deskripsi nyeri dan mekanisme nyeri di atas menunjukan bahwa tiap
individu memiliki pengalaman nyeri yang berbeda sehingga diperlukan
dokumentasi setiap pengalaman nyeri tersebut menggunakan suatu
asesmen yang lengkap, dan dengan demikian dapat ditentukan
tatalaksana nyeri yang tepat pada setiap individu penderita nyeri.
Asesmen nyeri yang baik bersifat komprehensif, meliputi anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang
Deskripsi tentang nyeri yang dirasakan pasien sangat bermanfaat dalam
pengelompokkan tipe nyeri. Di sisi lain, sistem skor menilai kualitas
nyeri sangat penting untuk mengevaluasi terapi yang sudah diberikan.
Salah satu faktor penting pada asesmen nyeri adalah pemahaman
terhadap harapan pasien saat berkonsultasi. Komunikasi yang baik antara
dokter dan pasien menghasilkan pemahaman terhadap harapan pasien
dan tujuan pengobatan yang realistik.
Dalam tatalaksana nyeri, penting untuk selalu mempertimbangkan
pilihan yang tersedia. Seperti misalnya tatalaksana nyeri akut dapat
menggunakan sarana intervensi untuk mengurangi nyeri secara cepat.
Sedangkan pada tatalaksana nyeri kronik lebih berfokus pada upaya
meminimalkan dampak nyeri atau meningkatkan kualitas hidup dibanding
menghilangkan rasa nyeri sesegera mungkin. Modalitas farmakologis
maupun non farmakologis dapat menjadi bagian dari tatalaksana nyeri
yang bersifat multidimensi. Mulai dari manuver yang sederhana seperti
penggunaan panas, dingin dan pemijatan, menggunakan obat analgesik,
intervensi maupun operasi harus selalu dipertimbangkan untuk
digunakan secara terpisah maupun bersinergi sehingga tercapai
tatalaksana nyeri sesuai harapan pasien dan dokter.
BAB I
PATOFISIOLOGI NYERI
Nyeri memiliki peranan penting dalam sistem saraf yaitu melindungi

tubuh dari perlukaan. Proses sensasi nyeri melalui mekanisme
neurofisiologis yang melibatkan beberapa komponen saraf sampai
akhirnya diterima oleh otak kita sebagai sensasi nyeri. Pada bab ini
dijabarkan mengenai neuroanatomi dan mekanisme neurofisiologis yang
menentukan terjadinya sensasi nyeri.
NEUROANATOMI NYERI
1. Nosiseptor
Nosiseptor adalah reseptor sensorik yang bertanggungjawab mendeteksi
stimulus yang bersifat noksius, dan merubah stimulus tersebut menjadi
sinyal elektrik yang kemudian dikonduksikan ke sistem saraf pusat.
Reseptor sensorik tersebut adalah ujung-ujung serabut saraf aferen
primer Aδ dan C yang tersebar di seluruh tubuh seperti kulit, visera,
otot, sendi dan meningen.[1]
Nosiseptor aferen primer merupakan neuron-neuron pseudounipolar
dengan badan sel neuron terletak pada Ganglia Radiks Dorsalis (DRG).
Neuron tersebut akan mengubah stimulus noksius berupa panas, dingin,
mekanik, kimia, maupun stimulus metabolik (seperti pH yang rendah)
menjadi suatu aksi potensial.[1, 2]
Gambar 1. Gambaran Mikroskopis Serabut Saraf

Nosiseptor pada Kulit (Lauria et al.) [3]
2 PATOFISIOLOGI NYERI
Penelitian terbaru menemukan bahwa nosiseptor terdiri dari kumpulan

kanal Transient Receptor Potential (TRP) yang mampu mendeteksi adanya
suatu kerusakan. Kanal-kanal tersebut mempunyai kemiripan dengan
kanal-kanal kalium atau kanal-kanal pintu nukleotida. Kanal-kanal TRP
tersebut mempunyai enam transmembran dan terdapat lubang diantara
transmembran 5 dan 6. Kanal-kanal ini akan mentransduksi stimulus
noksius menuju reseptor-reseptor potensial, kemudian memulai
potensial aksi pada serabut-serabut saraf. Potensial aksi tersebut
ditransmisikan ke medula spinalis dan membuat hubungan sinaptik pada
lamina I dan atau II.[2]
 Jenis dan fungsi nosiseptor

Nosiseptor dapat diklasifikasikan berdasarkan kecepatan konduksi dan
jenis stimulus noksius
o Pengelompokan nosiseptor berdasarkan kecepatan konduksi dari
akson-aksonnya[4]
Kecepatan serabut saraf untuk mengkonduksi potensial aksi
berhubungan dengan diameter serabut tersebut. Histogram dari
distribusi kecepatan konduksi mempunyai empat puncak (gambar 2).
Serabut saraf dengan konduksi terendah adalah yang tidak bermielin
(C), sedangkan serabut saraf bermielin mempunyai kecepatan
konduksi yang lebih cepat (Aδ, Aβ, dan Aα).
Gambar 2. Diameter akson dan kecepatan konduksi pada saraf tepi [4]
NYERI 3
o Pengelompokan nosiseptor berdasarkan jenis stimulus noksius:[4]

 Mekanikal (mekanonosiseptor): ambang batas tinggi, berespon
terhadap stimulus tekanan yang terus menerus, seperti jepitan
atau tarikan
 Termal: berespon terhadap stimulus panas atau dingin yang
ekstrim (>450°C atau <50°C)
 Mekano-termal: berespon terhadap stimulus suhu maupun
mekanikal
 Polimodal: berespon terhadap stimulus dengan intensitas tinggi
baik mekanikal, termal, dan kimiawi
 Nosiseptor “silent” (diam): diaktivasi oleh stimulus kimiawi
(mediator-mediator inflamasi), berespon terhadap stimulus
mekanikal, dan termal hanya apabila nosiseptor tersebut telah
teraktivasi selama proses inflamasi maupun sesudah terjadi
kerusakan jaringan.[1]
Aktivasi nosiseptor tersebut diakibatkan oleh penurunan ambang batas

nosiseptor akibat stimulasi yang terus menerus. Aktivasi nosiseptor
dapat berperan dalam memunculkan hiperalgesia, sensitisasi sentral dan
alodinia.[4]
Jenis nosiseptor mekanikal, termal, dan mekanotermal mempunyai

serabut saraf A yang mengkonduksi impuls pada kecepatan 3-40 m/detik.
Secara kolektif ketiga jenis nosiseptor tersebut dinamai nosiseptor A (δ-
β), sedangkan nosiseptor polimodal dan nosiseptor silent mempunyai
serabut saraf tidak bermielin C yang akan mengkonduksi impuls dengan
kecepatan kurang dari 3 m/detik.[1, 4]
Serabut-serabut nosiseptif aferen menuju medula spinalis dan

membentuk sinaps di kornu dorsalis. Sinaps terbagi berdasarkan lapisan
yang berbeda yang disebut lamina. Beberapa jenis serabut akan
membentuk sinaps pada lapisan-lapisan yang berbeda tersebut.[1]
 Unit nosiseptor
Gambar di bawah menunjukkan diagram skematik dari unit nosiseptor.
Gambar 3. Unit nosiseptor[5]
- Terminal nosiseptor
Ujung terminal nosiseptor digambarkan sebagai “ujung saraf yang
telanjang”. Umumnya nosiseptor tidak bermielin, dan apabila nosiseptor
bermielin maka serabut saraf itu akan kehilangan selubung mielinnya
sebelum memasuki area terminal. Terminal nosiseptor yang berperan
dalam proses transduksi terdiri dari reseptor membran dan kanal-kanal.
Namun, bentuk dan konfigurasi dari terminal tersebut tidaklah sama di
sepanjang unit-unit nosiseptor.[6]
- Faktor-faktor yang mengaktivasi nosiseptor

Nosiseptor teraktivasi ketika suatu stimulus berpotensi menyebabkan
kerusakan jaringan. Kerusakan jaringan menghasilkan sejumlah substansi
dari sel yang lisis. Beberapa dari substansi tersebut mengaktifkan kanal-
kanal Transient Reseptor Potensial (TRP) yang memulai potensial aksi.
Substansi tersebut diantaranya adalah globulin dan protein kinase, asam
arakidonat, histamin, nerve growth hormone, substansia P dan calcitonin
gene-related peptide (CGRP), serotonin (5-HT), pH rendah, dan juga
Adenosine Triphosphate (ATP).[1]
NYERI 5
- Pusat proyeksi dari nosiseptor

Serabut saraf aferen primer diproyeksikan ke kornu dorsalis medula
spinalis yang merupakan bagian utama dari ujung-ujung terminal di
hampir semua saraf aferen sensorik. Serabut saraf yang tidak bermielin
dan bermielin tipis cenderung beragregasi pada bagian lateral radiks
dorsalis serta memasuki kornu dorsalis dari sisi lateral. Serabut saraf
dengan diameter mielin besar mempunyai kecenderungan memasuki
lamina dorsalis dari sisi medial.[1, 4]
Serabut saraf tidak bermielin pada dasarnya berakhir pada lamina II
(substansia gelatinosa) sedangkan serabut saraf bermielin tipis Aδ akan
berakhir pada kornu dorsalis superfisial (lamina I) dan lamina yang lebih
dalam (lamina V).[7]
Nosiseptor aferen primer akan mengirimkan informasi pada relai
pertama di kornu dorsalis yang seringkali disebut second order neuron.
Stratifikasi subtipe aferen dalam kornu dorsalis superfisial selanjutnya
dibedakan dari jalur-jalur proyeksi dan sirkuit yang melibatkan
nosiseptor C, misalnya sebagian besar serabut C peptidergik berakhir
pada lamina I, sebaliknya serabut C non-peptidergik akan berakhir di
bagian tengah lamina II.[8]
2. Serabut Saraf Aferen Primer

Selain ujung-ujung serabut saraf Aδ and C yang membawa informasi
input noksius, juga terdapat serabut saraf aferen primer yang membawa
stimulus non-noksius. Serabut saraf Aβ mempunyai lapisan mielin yang
tebal dengan diameter yang lebar sehingga mampu untuk melakukan
konduksi sinyal secara cepat. Mereka mempunyai batas ambang aktivasi
yang rendah dan umumnya berespon terhadap sentuhan ringan dan
stimulus non-noksius.[1, 4]
Ada tiga jenis serabut-serabut aferen primer yang berperan sebagai
reseptor dan memediasi sensasi.[1]
1. Serabut saraf C atau serabut saraf tak bermielin
o Merupakan tipe serabut aferen primer terkecil dan mempunyai
kecepatan hantar saraf paling lambat yaitu kurang dari 2 m/s
o Serabut saraf ini berespon terhadap stimulus kimia, mekanik dan
suhu berhubungan dengan nyeri kronik atau nyeri yang disertai
sensasi suhu baik hangat maupun dingin
o Berakhir pada lamina II
2. Serabut bermielin tipis Aδ

o Serabut Aδ mempunyai lapisan mielin yang tipis dengan diameter
yang kecil sehingga mampu melakukan konduksi lebih lambat
dari serabut saraf Aβ.
o Selain berespon terhadap stimulus mekanik dan suhu juga
bertanggungjawab untuk memulai respon refleks pada nyeri
akut.
o Berakhir pada lamina I
3. Serabut besar dan bermielin (Aα dan Aβ)

o Mentransmisikan impuls dari stimulus mekanik
o Diproyeksikan pada lamina III dan IV
Beberapa penulis menyatakan hanya serabut saraf C dan Aδ saja

yang membawa sinyal aferen dari nosiseptor yang akan dirasakan
sebagai “nyeri”.
Gambar 4. Proyeksi Serabut Saraf Aferen pada Kornu Dorsalis Medula Spinalis
3. Kornu Dorsalis Medula Spinalis

Jalur sentral yang memproses informasi nosiseptif dimulai pada level
kornu dorsalis medula spinalis. Kornu dorsalis secara histologi dibagi
menjadi 10 lapisan yang disebut Rexed laminae. Jaringan interneuronal
pada kornu dorsalis tidak saja bertanggungjawab dalam transmisi
informasi nosiseptif terhadap neuron-neuron yang memproyeksikan
informasi tersebut ke otak, tetapi juga membantu memodulasi informasi
tersebut kepada neuron-neuron medula spinalis lainnya termasuk
neuron-neuron motorik dan neuron-neuron proyeksi nosiseptif.[9]
NYERI 7
Lamina-lamina pada Medula Spinalis[9]

Pada bagian sentral Medula Spinalis terdapat area yang berwarna lebih
gelap disebut area abu-abu atau gray matter yang mengandung badan sel
neuron beserta dendritnya. Gray matter terdiri dari 10 lamina atau 4
bagian, yaitu
 Kornu posterior : Lamina I-VI

 Lamina I – II
Aferen nosiseptor (kecuali visera) akan memasuki kornu dorsalis
dan berakhir pada lamina I dan sebagian pada lamina II. Sebagian besar
sel yang berakhir pada lamina ini berespon terhadap stimulus noksius
dan semuanya merupakan neuron dengan diameter kecil.
Pada lamina II terdapat banyak interneuron yang bersifat inhibisi
dan eksitatori yang berespon terhadap nosiseptor aferen primer. Sel-
sel tersebut memodulasi input aferen primer pada lamina I dan juga
lamina V.
 Lamina III – IV
Lamina III merupakan tempat neuron-neuron interneuron inhibisi,
sedangkan pada Lamina IV terdapat neuron-neuron proyeksi.
 Lamina V
Merupakan leher dari kornu dorsalis. Neuron-neuron pada lamina
V terutama terlibat dalam proses perubahan stimulus reseptor-
reseptor mekanik dari kulit, otot dan sendi, seperti halnya nosiseptor-
nosiseptor dari visera. Aferen nosiseptor visera primer memasuki
kornu dorsalis dan berakhir pada lamina ini. Neuron pada lamina V
berespon terhadap input noksius dan non-noksius yang disebut sebagai
neuron Wide Dynamic Range (WDR). Pada lamina ini terjadi pertemuan
berbagai macam input seperti input nosiseptif, rasa raba serta input
visera.
Pengaturan pada lamina tersebut menjadi semakin kompleks saat
WDR juga berespon terhadap input dari level spinal yang berdekatan.
Kondisi bertemunya beberapa input dalam satu lamina pada level spinal
tertentu dapat menjelaskan mekanisme terjadinya nyeri alih (referral
pain). Aferen visera yang memasuki kornu dorsalis pada level yang
sama dengan aferen somatik akan memberi input pada neuron-neuron
WDR sehingga nyeri yang asalnya dari visera dapat dirasakan sebagai
nyeri pada dermatom tertentu.
 Lamina VI: Merupakan bagian dasar dari kornu dorsalis

 Zona Intermediate : Lamina VII dan X
 Kornu Anterior /Ventral : Lamina VIII dan IX
 Sentral : Lamina X
Gambar 5. Lamina-lamina yang teroganisir dalam Kornu Dorsalis Medula Spinalis
4. Pusat Proyeksi Nosiseptor

Serabut saraf aferen primer diproyeksikan ke kornu dorsalis
medula spinalis yang merupakan bagian utama dari ujung-ujung terminal
di hampir semua saraf aferen sensorik.[1, 7]
 Serabut saraf yang tidak bermielin dan bermielin tipis cenderung
untuk beragregasi pada bagian lateral dari radiks dorsalis serta
memasuki kornu dorsalis dari sisi lateral
 Serabut saraf dengan diameter mielin besar mempunyai
kecenderungan memasuki kornu dorsalis ke sisi medial.
 Serabut saraf tak bermielin berakhir pada lamina II (substansia
gelatinosa)
 Serabut saraf dengan mielin tipis Aδ berakhir pada kornu dorsalis
superfisial (lamina I) dan lamina yang lebih dalam (lamina V).
NYERI 9
Gambar 6. Pusat Proyeksi Nosiseptor pada Medula Spinalis
Nosiseptor aferen primer mengirimkan informasi pada relasi

pertama di kornu dorsalis yang seringkali disebut sebagai neuron second
order.
Neuron-neuron nosiseptif spesifik umumnya terletak dalam lamina
superfisial dan berespon secara eksklusif terhadap input noksius dari
Serabut C dan Aδ. Stratifikasi dari subtipe-subtipe aferen dalam kornu
dorsalis superfisial dibedakan melalui jalur-jalur proyeksi dan sirkuit yang
melibatkan nosiseptor C. Misalnya:
 Serabut C peptidergik, yang sebagian besar berakhir pada lamina I
dan bagian paling dorsal lamina II.
 Serabut C non-peptidergic, termasuk Mrg-expressing yang berakhir
di bagian tengah lamina II. Bagian paling ventral dari lamina II
ditandai dengan terdapatnya interneuron eksitasi yang
mengekspresikan isoform gamma dari protein kinase C (PKC) yang
berimplikasi timbulnya nyeri persisten yang diinduksi kerusakan
jaringan.[8]
Konsisten dengan penelitian anatomi, analisis elektrofisiologi

menunjukkan bahwa:[6]
a. Neuron medula spinalis dalam lamina I pada umumnya bereaksi
terhadap stimulus noksius (melalui serabut Aδ dan C).
b. Neuron pada lamina III dan IV terutama berespon terhadap
stimulus non-noksius (melalui serabut Aβ).
c. Neuron pada lamina V menerima stimulus non-noksius dari area
yang berdekatan dan juga menerima input nyeri melalui input Aδ
dan Aβ (monosinaps) secara langsung maupun input serabut C
(polisinaps) secara tidak langsung. Neuron tersebut dinamakan
neuron Wide Dynamic Range (WDR) yang berespon terhadap
stimulus yang berspektrum luas.
Gambar 7. Neuron-neuron Wide Dynamic Range (WDR) Lamina V Medula Spnalis
5. Jalur Nyeri “ascending”

Untuk meneruskan input aferen pada medula spinalis terdapat
beberapa neuron (sering disebut sebagai second order neuron) yang
menyeberangi garis tengah dan membawa informasi kepada pusat yang
lebih tinggi melalui jalur ascending (ascending pathway). Beberapa dari
neuron tersebut hanya berespon terhadap input nosiseptif tetapi banyak
juga yang berespon terhadap modalitas lainnya (mekanik dan suhu).[10]
Jalur ascending yang berhubungan dengan nyeri adalah jalur
spinotalamik, sedangkan jalur lainnya adalah spinomesensepalik,
spinoretikular, spinolimbik, dan jalur kolumna dorsal.[10]
 Jalur Spinotalamik
Jalur ini mempunyai sel-sel yang berasal dari lamina I, IV dan V,
menyeberang garis tengah menuju komisura anterior lalu naik melalui
jalur spinotalamik anterolateral. Kebanyakan neuron-neuron tersebut
berakhir pada nukleus ventral talamus yang kemudian akan dikirim ke
korteks somatosensorik.
Beberapa neuron berakhir pada bagian talamus medial dimana proyeksi
akan dikirim ke area kortikal, limbik dan area motorik. Proyeksi ini
seringkali dikaitkan dengan respon emosi dan motorik pada stimulus
yang menyakitkan.
 Jalur Spinomesensepalik
Jalur ini akan berakhir pada kolikulus superior dan Periaquaductal
Gray (PAG). Sistem ini memegang peranan penting sebagai bagian dari
proses modulasi input aferen nosiseptif dibanding sebagai bagian dari
proses persepsi nyeri. Koliculus superior dianggap terlibat dalam
NYERI 11
komponen tingkah laku dalam persepsi nyeri sedangkan PAG terlibat

dalam proses jalur descending untuk modulasi nyeri dan berperan dalam
sistem saraf otonom.
 Jalur Spinoretikular
Jalur ini berakhir pada medula dan pons dengan proyeksi yang
dihantarkan ke talamus medial. Jalur ini berperan dalam mekanisme
descending modulation dari talamus medial dan jalur spinotalamik.
 Jalur Spino – Limbik

Suatu jalur multisinaps yang membawa informasi input noksius ke sistem
limbik. Seringkali disebut sebagai jalur spinoretikulotalamik. Proyeksi dari
formasi retikular menuju talamus medial, hipotalamus dan struktur limbik
 Kolumna Dorsalis
Mayoritas neuron-neuron ascending pada jalur ini adalah sensorik dan
bukan nosiseptif. Mereka menuju nukleus kuneatus dan nukleus grasilis yang
berperan mengantarkan informasi nosiseptif visera.
6. Kortek Serebri
Nyeri adalah pengalaman yang subyektif, terkadang berhubungan
langsung dengan stimulus nosiseptif tetapi terkadang tanpa stimulus nosiseptif
(nyeri neuropati atau nyeri psikogenik). Teknik pemeriksaan radiologi
terbaru telah menunjukkan adanya kejadian di dalam otak yang berkaitan
dengan persepsi nyeri.[7]
7. Jalur Nyeri “descending”

PAG akan memproyeksikan neuron-neuron descending ke medula yang
akan memproyeksikan neuron-neuron ke kornu dorsalis medula spinalis.
PAG merupakan suatu area di otak yang penuh dengan reseptor opioid dan
juga terlibat dalam sistem opioid endogen.[7, 10]
Efek analgesik dari morfin merupakan bagian dari aksi jalur descending. Jalur
descending tersebut bersifat inhibitor pada kornu dorsalis dan menurunkan
input ascending nosiseptif. Input pada PAG datang dari korteks prefrontal
yang juga bagian dari komponen emosi dari nyeri, hipotalamus dan jalur
spinomesenterika. Integrasi dari semua informasi pada PAG mempengaruhi
respon otonom, motorik dan emosi.[7]
NEUROFISIOLOGI NYERI
1. Membran Potensial
Membran potensial merupakan perbedaan potensial listrik antara
dinding sebelah luar dan sebelah dalam dari suatu membran sel.
Perbedaan muatan listrik tersebut merupakan hasil dari perbedaan
konsentrasi kalium dan natrium antar membran sel yang diatur oleh
asupan ion.
Terdapat 2 kondisi membran potensial, yaitu membran potensial
istirahat dan transport aktif. [11, 12]
- Membran potensial Istirahat
Membran potensial istirahat merupakan membran potensial saat sel
saraf berada pada kondisi istirahat, biasanya sebesar -90 mV. Faktor yang
berperan pada resting membrane meliputi potensial difusi K (-94 mV),
potensial difusi Na (+64 mV) dan pompa Na-K (-4 mV).
Dalam keadaan membran potensial istirahat terdapat perbedaan
potensial antara sisi dalam dan sisi luar membran yang disebut sebagai
potensial istirahat sel dimana pada sisi dalam sel (intrasel) muatan listrik
dalam keadaan negatif sedangkan pada daerah ekstrasel dalam kondisi
positif. Dalam keadaan membran potensial istirahat tersebut baik sisi
dalam maupun sisi luar membran sel terdapat ion-ion potasium (K) dan
natrium (Na), tetapi dengan konsentrasi yang berbeda.
Konsentrasi ion K pada sisi dalam membran sekitar 35 kali lebih
tinggi dibanding konsentrasi ion K pada sisi luar. Sebaliknya konsentrasi
ion Na pada sisi luar membran sel 10 kali lebih tinggi dibanding
konsentrasi di dalam. Adanya perbedaan konsentrasi ion K dan Na pada
sisi dalam dan luar membran tersebut mendorong terjadinya difusi ion
yang menembus membran sel.
Gambar 8. Membran potensial istirahat[11]

NYERI 13
Gambar 8 menunjukan keadaan membran potensial dalam keadaan

istirahat dimana semua kanal Natrium dan Kalium dalam keadaan
tertutup. Ion Na terdapat di luar sel dan ion K terdapat di dalam sel
- Transpor Aktif
Transpor aktif terjadi karena adanya pompa Na+ dan K+ yang lebih
banyak mengeluarkan ion positif (3 ion Na akan keluar setiap 2 ion K
masuk). Kejadian ini menimbulkan gradien konsentrasi yang tinggi antara
ion Na+ dan ion K+ untuk modal awal agar terjadi difusi.
2. Potensial Aksi
Potensial aksi merupakan suatu perubahan cepat pada membran
potensial yang menyebar di sepanjang serabut saraf. Setiap potensial aksi
dimulai dengan perubahan mendadak dari membran potensial yang
dalam potensial negatif menjadi potensial positif dan kemudian berakhir
dengan kecepatan yang hampir sama kembali ke potensial negatif. Untuk
menghantarkan sinyal saraf, potensial aksi bergerak di sepanjang serabut
saraf sampai tiba di ujung serabut.
Selama potensial aksi, depolarisasi membran ke ambang potensial
mencetuskan serangkaian perubahan permeabilitas akibat perubahan
pada kanal-kanal pintu voltase. Perubahan permeabilitas ini menyebabkan
pembalikan membran potensial secara singkat, dengan influks Na+
sebagai penyebab fase naik (dari -70 mV ke +30 mV), diikuti oleh refluks
K+ selama fase turun (dari puncak kembali ke potensial istirahat).
Sebelum kembali ke status istirahat, potensial aksi menimbulkan
potensial aksi baru yang identik di daerah yang berdekatan melalui aliran
arus, sehingga daerah yang sebelumnya tidak aktif mencapai aktif. Siklus
yang terus menerus ini berlanjut sampai potensial aksi menyebar ke
seluruh membran sel tanpa mengalami penyusutan.[12]
Terdapat dua cara perambatan potensial aksi yaitu hantaran kontinu
dan saltatorik. Penghantaran pada serabut saraf tak bermielin seringkali
disebut hantaran kontinu, karena tidak adanya mielin maka hantaran
tersebut menyebar pada semua membran sehingga berjalan lambat.
Sedangkan penghantaran pada serabut saraf tak bermielin disebut
sebagai hantaran saltatorik, adanya mielin menyebabkan arus listrik
hanya terjadi pada celah antar mielin kemudian melompat lompat pada
nodus ranvier sehingga berlangsung lebih cepat.[12]
Gambar 9. Penghantaran potensial aksi melalui hantaran saltatorik dan

kontinu pada serabut saraf bermielin [11]
Pompa Na+/K+-ATPase secara bertahap memulihkan ion-ion yang

berpindah selama perambatan potensial aksi ke lokasi semula untuk
mempertahankan gradien konsentrasi.
- Kanal voltage gated Na

Kanal voltage gated Na memiliki 2 pintu, yaitu pintu aktivasi yang
berada dekat dengan sisi luar kanal dan pintu inaktivasi yang letaknya
dekat dengan sisi dalam kanal. Keadaan saat membran potensial memiliki
nilai -90 milivolt (membran potensial istirahat), pintu aktivasi dari kanal
ini tertutup, dengan tujuan untuk mencegah masuknya ion natrium
melalui kanal ke bagian dalam serabut saraf.[12, 13]
- Aktivasi
Ketika membran potensial istirahat menjadi kurang negatif bila
dibandingkan saat keadaan istirahat, potensial akan meningkat dari -90
milivolt menjadi 0, dan akhirnya mencapai suatu voltase tertentu
(biasanya berkisar antara -70 dan -50 milivolt). Keadaan ini
menyebabkan perubahan bentuk yang tiba-tiba pada pintu aktivasi, yang
membalikkan pintu secara keseluruhan sehingga pintu dalam posisi
terbuka maksimal. Inilah yang disebut sebagai keadaan teraktivasi, yaitu
ion natrium berdifusi melalui kanal, dan dapat meningkatkan
permeabilitas natrium membran sebesar 500 – 5000 kali lipat.[13]
NYERI 15
- Inaktivasi
Kenaikan voltase yang sama besarnya dengan yang membuka pintu
aktivasi juga akan menutup pintu inaktivasi. Walau demikian pintu
inaktivasi menutup setelah pintu aktivasi terbuka. Dengan kata lain,
perubahan bentuk yang membalikkan pintu inaktivasi menjadi tertutup
merupakan proses yang lebih lambat daripada proses perubahan bentuk
yang membuka pintu akivasi. Setelah kanal natrium tersebut terbuka,
pintu inaktivasi akan menutup dan ion natrium tidak lagi dapat berdifusi
melewati membran. Pada saat inilah membran potensial mulai pulih
kembali ke keadaan istirahat, atau yang biasa disebut sebagai tahap
repolarisasi.
Sifat penting lainnya mengenai potensial aksi adalah bahwa pintu
yang inaktif tidak akan membuka lagi, hingga membran potensial kembali
ke atau mendekati nilai membran potensial istirahat yang normal. Oleh
karena itu, tidaklah mungkin bahwa kanal ion natrium akan kembali
terbuka sebelum adanya repolarisasi pada serabut saraf.
- Depolarisasi
Pada tahap ini, membran secara tiba-tiba menjadi sangat permeabel
terhadap ion natrium. Hal ini menyebabkan kanal ion natrium terbuka
dengan cepat dan sejumlah besar ion natrium yang bermuatan positif
berdifusi masuk ke dalam akson. Keadaan membran yang awalnya
terpolarisasi dengan nilai -90 milivolt secara cepat menjadi semakin
positif akibat difusi dari natrium.
Aktifnya kanal ion natrium pada awal depolarisasi memunculkan
suatu aliran masuk positif, sebagai pemicu terbukanya kanal-kanal ion
natrium yang lain, sehingga natrium akan terus berdifusi ke dalam akson
hingga tercapai konsentrasi tertentu.
Gambar 10. Membran potensial dalam keadaan depolarisasi [11]

Gambar 10 menunjukan kanal-kanal ion Na terbuka sebagai respon

keadaan depolarisasi, sebagai akibatnya ion-ion Na akan memasuki sel
bila ambang batas mencapai puncaknya maka seluruh kanal ion Na akan
terbuka
- Pada serabut saraf bermielin, sejumlah besar ion natrium yang

berdifusi ke dalam akson tersebut menyebabkan potensial mencapai
nilai 0, atau bahkan melampaui nilai 0 itu sendiri (menjadi sedikit
positif). Namun pada serabut saraf tak bermielin, difusi ion natrium
hanya mampu menyebabkan membran potensial meningkat hingga
nilai dibawah 0, dan tidak pernah melampaui keadaan positif.
Gambar 11. Potensial aksi pada depolarisasi, repolarisasi dan hiperpolarisasi
- Repolarisasi
Tahapan ini berlangsung setelah tahap depolarisasi berakhir, dan
membran menjadi lebih permeabel terhadap ion kalium. Berakhirnya
tahap depolarisasi adalah ketika kanal ion natrium tertutup dengan
cepat, diikuti oleh pembukaan kanal ion kalium secara lambat. Saat kanal
ion kalium telah terbuka secara sempurna, sejumlah besar ion kalium
akan berdifusi keluar akson secara cepat. Hal ini menyebabkan membran
potensial yang sebelumnya positif karena depolarisasi kembali bersifat
negatif, dan ketika sifat negatif itu telah dicapai, kanal ion kalium akan
kembali menutup secara lambat.
- Hiperpolarisasi
Setelah tahap repolarisasi berakhir, terdapat suatu kondisi yang
disebut positive after potential. Kondisi tersebut merupakan kondisi
membran potensial dalam keadaan yang lebih negatif dari kondisi
NYERI 17
istirahat. Hiperpolarisasi dapat terjadi beberapa milidetik setelah

berakhirnya potensial aksi akibat lambatnya penutupan kanal ion K.
Gambar 12. Membran potensial dalam keadaan hiperpolarisasi
Gambar 12 menunjukan keadaan membran potensial saat potensial

aksi mencapai puncaknya, dimana kanal-kanal ion Na tertutup dan
kanal-kanal ion K terbuka sehingga membran saat itu dalam keadaan
hiperpolarisasi.
3. Sinaps dan Transmisi

Cara utama suatu neuron berinteraksi langsung dengan neuron lain
adalah melalui sinaps. Sebuah potensial aksi di neuron pre-sinaps
mencetuskan keluarnya suatu neurotransmiter yang berikatan dengan
reseptor di neuron pasca-sinaps. Ikatan ini mengubah sel pasca-sinaps
melalui salah satu dari dua cara berikut:[12, 13]
- Sinaps Eksitatori
Suatu kondisi dimana kanal-kanal pintu perantara kimia terbuka.
Terbukanya kanal Na+ dan K+ akan menyebabkan timbulnya EPSP
(Excitatory Post Sypnatic Potential), suatu depolarisasi kecil yang membawa
sel pasca-sinaps mendekati ambang batas terjadinya potensial aksi.
- Sinaps Inhibitori
Merupakan sinaps dimana suatu impuls saraf pada sel-sel pre-sinaps
melepascan neurotransmiter inhibitori yang mencetuskan terbukanya
berbagai kanal-kanal ion pada membran sel-sel pasca-sinaps sehingga
kondisi ion-ion negatif akan masuk ke dalam sel (atau ion-ion positif akan
keluar sel).
Sinaps inhibitori sangat penting dalam proses modulasi aktivitas

sistem saraf. Salah satu neurotransmiter inhibitori yang paling umum
ditemukan adalah Gamma-Aminobutyric Acid (GABA). Reseptor GABA
secara tipikal membuka kanal-kanal yang selektif permeabel terhadap Cl.
Ketika kanal-kanal tersebut terbuka, ion-ion Cl dapat melewati
membran sel yang pada akhirnya akan menyebabkan hiperpolarisasi IPSP
(Inhibitory Post Sypnatic Potential).
Karena Cl lebih negatif dibandingkan ambang batas potensial aksi
maka perubahan konduksi yang terjadi akibat ikatan GABA di atas
membuat membran potensial pasca-sinaps tetap lebih negatif dibanding
ambang batas potensial sehingga menurunkan kemungkinan sel-sel pasca-
sinaps memulai potensial aksi.
Meskipun jenis sinaps dalam susunan saraf manusia banyak, tetapi
secara umum dibagi menjadi 2 tipe yaitu sinaps kimiawi dan elektrik.
Kedua tipe sinaps tersebut berbeda secara fundamental dalam hal
mekanisme transmisi.
- Sinaps Kimiawi
Ruang antara neuron pre-sinaps dan pasca-sinaps disebut celah
sinaptik, dimana pada sinaps kimia secara substansi lebih besar dibanding
sinaps elektrikal. Tetapi faktor utama pada sinaps kimia bukanlah celah
tersebut melainkan adanya suatu organel yang disebut sebagai vesikel-
vesikel sinaptik yang terdapat pada terminal pre-sinaps.
Vesikel-vesikel pre-sinaps tersebut mengandung satu atau lebih
neurotransmiter. Saat bergabung dengan membran pre-sinaps vesikel-
vesikel tersebut akan mengeluarkan neurotransmiter ke celah sinaptik
melalui proses eksositosis.
Gambar 13. Vesikel berisi Neurotransmiter pada sinaps kimia

NYERI 19
Berikut adalah mekanisme sinaps kimia yang terjadi pada membran

pre-sinaps:[12]
o Proses transmisi pada sinaps kimia dimulai saat potensial aksi
mencapai terminal neuron-neuron pre-sinaps.
o Perubahan membran potensial terjadi akibat terbukanya kanal-kanal

Calcium Voltage gated pada membran pre-sinaps tersebut mengikuti
datangnya potensial aksi.
o Terbukanya kanal-kanal tersebut menyebabkan masuknya Ca2+

dengan cepat pada terminal pre-sinaps sehingga konsentrasi Ca2+
dari sitoplasma meningkat.
o Meningkatnya konsentrasi Ca2+ pada gilirannya menyebabkan

vesikel-vesikel sinaps menyatu dengan plasma membran neuron-
neuron pre-sinaps dan pada akhirnya menyebabkan
neurotransmiter dilepascan pada celah sinaptik.
o Dalam proses eksositosis, neurotransmiter tersebut akan

menyeberangi celah sinaptik dan menyatu dengan reseptor-
reseptor spesifik dari membran neuron-neuron pasca-sinaps. Ketika
berada di celah sinaptik, neurotransmiter mencapai sasarannya
dengan meningkatkan atau menurunkan potensial istirahat pada
membran pasca-sinaps untuk waktu yang singkat.
o Protein reseptor pada membran sinaptik mengikat neurotransmiter

dan melakukan penyesuaian dengan membuka kanal ion,
membangkitkan Excitatory Postsynaptic Potential (EPSP) atau Inhibitory
Postsynaptic Potential (IPSP).
o Bersatunya neurotransmiter dengan reseptor-reseptornya

menyebabkan kanal-kanal pada membran pasca-sinaps terbuka dan
merubah kemampuan ion-ion untuk ke dalam atau keluar sel-sel
pasca-sinaps.
o Efek eksitasi atau inhibisi pada membran pasca-sinaps tergantung

jumlah respons pasca-sinaps pada sinaps yang berbeda. Jika efek
keseluruhannya adalah depolarisasi, maka neuron akan terstimulasi
dan terjadi potensial aksi sehingga impuls saraf dihantarkan
sepanjang akson. Sebaliknya, jika efek keseluruhannya adalah
hiperpolarisasi, maka akan terjadi proses inhibisi pada neuron
sehingga tidak timbul potensial aksi dan impuls tidak dihantarkan.
- Sinaps Elektrik
Berbeda dengan sinaps kimia yang tergantung pada terlepasnya
vesikel-vesikel maka sinaps elektrik merupakan gap junction berupa kanal
dari sitoplasma neuron prasinaps ke neuron pasca-sinaps. Gap Junction
akan menyebabkan ion-ion mengalir melalui kanal-kanal interseluler
secara pasif. Aliran ion tersebut akan merubah membran potensial
pasca-sinaps dan memulai proses potensial aksi. Sinaps elektrik dapat
berjalan dua arah sedangkan sinaps kimia hanya satu arah. Dibanding
sinaps kimia, sinaps elektrik memiliki respon yang cepat dan penting
untuk gerakan refleks.[12]
Gambar 14. Gap Junction pada sinaps elekrtik
Neurotransmiter
Fungsi dari neurotransmiter adalah berikatan dengan protein-protein
reseptor dari membran neuron pasca-sinaps. Neurotransmiter terdapat
pada vesikel sinasp yang berkerumun di bagian bawah membran pre
sinaps. Neurotransmiter tersebut akan dilepascan melalui suatu proses
yang disebut eksositosis, saat potensial aksi mencapai ujung akson.[12, 13]
Mekanisme depolarisasi akan menyebabkan kanal-kanal kalsium
terbuka. Terbukanya kanal tersebut menyebabkan vesikel yang
membawa neurotransmiter berfusi dengan sel membran. Fusi
tersebutlah yang memberi efek terlepasnya neurotransmiter pada celah
sinaps.
NYERI 21
Gambar 15. Vesikel yang berisi neurotransmiter pada sinaps
Neurotransmiter yang bersifat eksitatori misalnya Glutamat,

sedangkan GABA dan serotonin bersifat inhibitori. Berbeda dengan
kedua neurotrasmiter di atas, asetilkolin adalah neurotransmiter yang
dapat berperan sebagai inhibitori maupun eksitatori.[13]
Gambar 16. Neurotransmiter dan mekanisme kerja

- Jenis-jenis neurotransmiter
Ada banyak cara yang berbeda dalam mengklasifikasi neurotransmitter,
salah satunya berdasarkan struktur kimia neurotransmiter.
Neurotransmiter molekul kecil:

o Disintesis pada area atau tempat neurotransmiter dilepascan
o Terdapat di dalam vesikel sinap yang kecil, kebanyakan vesikel
tersebut berisi neurotransmiter eksitatorik dan sedikit
neurotransmiter inhibitorik.
o Asam amino:
 Glutamat
 Aspartat
 Glisin
 GABA (γ Aminobutyric acid)
o Biogenik Amines
 Norepinefrin
 Epinefrin
 Dopamin
 Serotonin
 Histamin
o Purinergik
 Adenosin
 ATP
Neurotransmiter molekul besar (Nukleopeptida)

o Dibentuk oleh 3 atau lebih asam amino dan memiliki molekul yang
lebih besar
o Nukleopeptida :
 Endorphin
 Enkepalin
 Substansi P
 Neuropeptida
- Mekanisme kerja neurotransmiter

Berikut adalah beberapa neurotransmiter yang penting dalam
mekanisme perjalanan impuls nyeri:[12, 13]
o Asetilkolin
Asetilkolin merupakan neurotransmiter yang disintesis di ujung pre-
sinaps dari koenzim asetil A dan kolin dengan menggunakan enzim kolin-
asetiltransferase. Kemudian substansi ini dibawa ke dalam vesikel
spesifiknya. Saat vesikel-vesikel melepascan asetilkolin ke dalam celah
sinaps, asetilkolin dengan cepat memecah kembali asetat dan kolin
NYERI 23
dengan bantuan enzim kolinesterase, yang berikatan dengan retikulum

proteoglikan dan mengisi ruang celah sinaps. Kemudian, vesikel akan
mengalami daur ulang demikian juga kolin akan secara aktif dibawa
kembali ke dalam ujung sinaps untuk digunakan kembali bagi pada proses
sintesis asetilkolin yang baru.
o Dopamin
Termasuk neurotransmiter inhibitor yang menghalangi aktivasi
neuron.
o Serotonin
Merupakan neurotrasmiter inhibitor dan berperan dalam proses
emosi.
o Glutamat
Glutamat merupakan neurotransmiter yang paling umum di sistem
saraf pusat, jumlahnya kira-kira separuh dari semua neuron di otak.
Sangat penting dalam hal memori. Merupakan neurotransmiter yang
bersifat eksitatori relatif terhadap GABA.[14]
o GABA
Gamma aminobutyric acid (GABA) merupakan suatu
neurotransmiter inhibitor yang bekerja sebagai penahan proses
eksitatori.[14]
- Reseptor Neurotransmiter
Terbuka atau tertutupnya kanal-kanal pasca-sinaps dipengaruhi oleh
protein-protein reseptor neurotransmiter yang salah satunya disebut
sebagai reseptor ionotropik yang berhubungan secara langsung dengan
kanal-kanal. Reseptor tersebut mempunyai 2 fungsi. Kelompok pertama
adalah sisi ekstraseluler yang menyatu dengan neurotransmiter dan
sebuah membran yang akan membentuk kanal-kanal ion. Kelompok
kedua adalah reseptor-reseptor metabotropik, yang tidak memiliki kanal
sebagai bagian dari strukturnya tetapi akan mempengaruhi kanal-kanal
melalui aktivasi molekular perantara yang disebut G Protein sehingga
reseptor metabolik disebut sebagai Reseptor G Protein coupled.
Ligand – Activated Ion Channels

Seringkali disebut juga sebagai reseptor ionotropik. Reseptor
neurotransmiter ini mempunyai membran sel yang terdiri dari
protein-protein kanal ion yang akan terbuka secara langsung sebagai
respon bila terjadi ikatan pada ligan. Reseptor jenis ini mempunyai
efek eksitatori maupun inhibitori tergantung pada ion-ion yang
melewati kanal dan konsentrasinya di dalam maupun di luar sel.
Selain itu keunikan reseptor ini adalah kemampuannya menghasilkan
respon fisiologis yang sangat cepat.
Reseptor Metabotropik
Aktivasi dari reseptor-reseptor neurotransmiter jenis ini hanya
menyebabkan kanal-kanal ion terbuka dan tertutup secara tidak
langsung. Hal tersebut disebabkan protein dimana neurotransmiter
akan berikatan bukan suatu kanal-kanal ion. Proses aktivasi
tergantung pada aktivasi beberapa molekul dalam sel dan seringkali
melibatkan second messenger pathway. Karena memerlukan beberapa
tahap proses pengikatan neurotransmiter dengan reseptornya, maka
efek yang dihasilkan akan lebih lambat dibanding dengan jenis
reseptor ionotropik. Seperti halnya reseptor ionotropik, reseptor
metabotropik ini juga mempunyai efek eksitatorik dan inhibitorik
sebagai respon ikatan dengan neurotransmiter.
PERJALANAN IMPULS NYERI

(NOSISEPTIF PATHWAY)
Nyeri merupakan suatu bentuk peringatan adanya bahaya kerusakan
jaringan. Pengalaman sensorik pada nyeri akut disebabkan oleh stimulus
noksius yang diperantarai oleh sistem sensorik nosiseptif. Sistem ini
berjalan mulai dari perifer menuju ke medula spinalis, batang otak,
talamus dan berakhir pada korteks serebri. Apabila telah terjadi
kerusakan jaringan, maka sistem nosiseptif tersebut akan bergeser
fungsinya dari fungsi protektif menjadi fungsi yang membantu perbaikan
jaringan yang rusak.[14]
Perjalanan impuls nyeri merupakan suatu rangkaian proses
neurofisiologis kompleks yang disebut sistem nosiseptif yang
menggambarkan empat proses yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan
persepsi.[15]
- Transduksi: suatu proses dimana stimulus noksius diubah menjadi
impuls nosiseptif
- Transmisi: suatu proses dimana impuls yang terbentuk diantarkan
menuju kornu dorsalis medula spinalis dan kemudian sepanjang
traktus sensorik menuju otak
- Modulasi: suatu proses dimana terjadi pengurangan atau
penguatan sinyal-sinyal listrik yang berhubungan dengan nyeri yang
telah ditransmisikan
- Persepsi: Kesadaran atas sensasi nyeri sebagai manifestasi proses
transduksi, transmisi dan modulasi
NYERI 25
Gambar 17. Perjalanan Impuls Nyeri
1. Proses Transduksi
Merupakan suatu proses fisiologis dimana terjadi perubahan
berbagai stimulus noksius menjadi potensial aksi pada ujung-ujung
terminal nosiseptor. Ujung-ujung terminal nosiseptor normalnya
mempunyai ambang aktivitas yang tinggi untuk memulai potensial aksi
sehingga diperlukan stimulasi tertentu untuk memulai potensial aksi
seperti misalnya stimulus noksius.
Stimulus noksius yang terdiri dari mekanik, suhu dan kimia tersebut
akan dikonversikan/ ditransduksikan menjadi potensial aksi melalui
reseptor khusus pada ujung-ujung terminal nosiseptor (serabut saraf C
dan Aδ). Perubahan stimulus noksius menjadi potensial aksi
dimungkinkan akibat perubahan permeabilitas pada reseptor-reseptor
terhadap berbagai ion terutama ion Na sehingga memicu terjadinya
proses depolarisasi.[4, 16]
Dengan demikian proses transduksi akan dimulai saat ujung-ujung
terminal nosiseptor (serabut saraf C dan Aδ) terdepolarisasi oleh
stimulus-stimulus noksius di atas.
Proses transduksi secara umum meliputi 3 proses yaitu:

- Terbentuknya potensial aksi
Suatu stimulus fisik yang kuat (panas atau tekanan) dan proses suatu
penyakit (inflamasi) akan menyebabkan kerusakan jaringan dan
terlepasnya sejumlah zat-zat kimiawi. Saat dilepascan, zat-zat tersebut
akan berikatan dan mengaktifkan reseptor-reseptor spesifik pada ujung-
ujung saraf dari serabut saraf C sehingga menyebabkan peningkatkan
eksitabilitas membran sel saraf dan mendorong dimulainya potensial

aksi.[1]
Peningkatan eksitabilitas membran sel saraf sangat berkaitan dengan
kanal-kanal ion. Beberapa kanal ion yang berperan dalam proses
transduksi diantaranya ialah Voltaged-gated Sodium Channels (VGSCs).
Kanal tersebut berperan dalam dimulainya proses potensial aksi pada
semua jaringan yang dapat dieksitasi. Kanal VGSC Alpha subunit NaV1.8
bertanggung jawab terhadap dimulainya potensial aksi pada sebagian
besar nosiseptor. Kanal tersebut dianggap memiliki beberapa keunikan
sehubungan dengan mekanisme dimulainya potensial aksi diantaranya
dalam keadaan normal, NaV1.8 hanya terekspresikan pada serabut
aferen primer dan secara relatif mempunyai ambang batas yang tinggi
untuk aktivasi.[1, 17]
Umumnya VGSCs mulai diaktivasi pada membran potensial antara -
50 dan -40 mv sehingga diperlukan depolarisasi 30 mV atau lebih untuk
mengaktivasi NaV1.8. Gambaran ini dapat menjelaskan mengapa
diperlukan intensitas stimulus yang lebih besar untuk suatu aktivasi
nosiseptor.
- Depolarisasi
Tereksitasinya ujung-ujung saraf aferen nosiseptor mengakibatkan
perubahan permeabilitas membran reseptor terhadap berbagai ion
terutama Na+. Terbukanya kanal ion memungkinkan aliran masuk
berbagai macam ion terutama Na + ke ruangan intraselular. Kenaikan
kadar Na+ intraselular tersebut akan menyebabkan depolariasi sebagian
membran, demikian juga Kation (K+) akan masuk melalui kanal-kanal ion
dan menginduksi terjadinya depolarisasi lokal.[1, 15]
Depolarisasi akan membuka kanal ion lainnya yang dinamakan
Voltage Sensitive Ion Channel (VSIC) yang saat dalam keadaan istirahat
akan tertutup rapat. VSIC yang terbuka menyebabkan membanjirnya
Na+ ke ruangan intraselular, peristiwa tersebut akan terus berlanjut dan
membangkitkan potensial aksi yang akan dikonduksikan ke kornu
dorsalis medula spinalis
NYERI 27
Gambar 18. Ambang batas eksitasi yang akan memulai proses depolarisasi
Mekanisme depolarisasi pada proses transduksi juga dapat

dipengaruhi oleh proses inflamasi melalui mekanisme sensitisasi oleh
mediator-mediator inflamasi dimana ambang batas eksitasi tersebut akan
menjadi lebih rendah. Mediator-mediator inflamasi tersebut diantaranya
Serotonin, Bradikinin, Histamin, Prostaglandin dan Substansi P.
- Aktivasi nosiseptor
Neuron-neuron sensorik mentransduksi stimulus-stimulus baik
mekanik, suhu, dan kimia yang akan ditransmisikan ke pusat yang lebih
tinggi untuk memulai proses sensasi nyeri. Terdapat tiga aktivasi
nosiseptor utama, yaitu terhadap panas, mekanik, dan kimia.[18, 19]
o Aktivasi nosiseptor panas

Penelitian fisikokimia telah mengkonfirmasi pembatasan persepsi
antara stimulus hangat dan panas, yang memungkinkan kita untuk
mengenali dan menghindari suhu yang mampu menyebabkan kerusakan
jaringan. Ambang batas nyeri yang biasanya terletak pada suhu 43°C
adalah sesuai dengan sensitivitas dari nosiseptor C dan serabut Aδ.
Beberapa bukti mendukung hipotesis bahwa TRPV1 (Transient
Receptor Potential cation channel subfamily V member 1) merupakan
transduser endogen nyeri akibat stimulus panas. TRPV1 termasuk
dalam kelompok kanal-kanal ion Transient Receptor Potential Cation yang

dapat diaktivasi oleh capsaicin. Kanal TRPV1 selain diekspresikan pada
sebagian besar nosiseptor peka panas juga mampu membangkitkan
potensial aksi yang ditingkatkan oleh agen proalgesik atau proinflamasi
(seperti proton ekstrasel, neurotropin, atau bradikinin) dimana secara
in vivo semuanya menghasilkan sensitivitas terhadap panas.[4]
Penelitian-penelitian juga menunjukkan pentingnya peran kanal ini
dalam proses kerusakan jaringan dan inflamasi yang menyebabkan
hipersensitivitas terhadap panas yang mencerminkan kemampuan
TRPV1 untuk berperan sebagai integrator molekul dari stimulus panas
dan kimia.
o Aktivasi nosiseptor dingin

Definisi dari sensitivitas terhadap dingin lebih tegas dibanding panas.
Hal ini disebabkan batas untuk stimulus dingin yang dapat
menyebabkan nyeri tidak jelas. Pada satu penelitian stimulus noksius
panas (47oC) dapat mengaktifkan 50% serabut saraf C hindpaw rodent,
sementara stimulus noksius dingin (4oC) hanya mengeksitasi 10-15
serabut di area kulit yang sama.[4]
Kanal TRPM8 (Transient Receptor Potential cation channel subfamily M
member 8) adalah kanal yang sensitif terhadap dingin dan mentol.
Menurunnya jumlah TRPM8 menunjukkan hilangnya respon terhadap
potensi aksi mentol dan dingin pada tingkat selular maupun serabut
saraf serta menunjukkan sensitivitas normal terhadap panas noksius.
Selain kanal TRPM8, TRPA1 (Transient Receptor Potential cation channel
subfamily A member 1) juga berperan untuk mendeteksi dingin,
khususnya dalam kondisi berbahaya (<15°C).
o Aktivasi nosiseptor mekanik[4]

Nosiseptor dapat diaktivasi oleh stres mekanik akibat tekanan
langsung, deformasi jaringan atau perubahan pada osmolaritas. Selain
itu, nosiseptor tersebut juga dapat diaktivasi oleh distensi visera,
kerusakan tulang, dan pembengkakan. Sistem somatosensorik
mendeteksi stimulasi mekanik yang bervariasi secara kuantitatif
maupun kualitatif.
Berbagai subtipe neuron mekanosensitif dikhususkan untuk
mendeteksi berbagai macam stimulus mekanik dan dapat menurunkan
sensitivitas ambang batas. Mekanoreseptor berambang batas tinggi
meliputi serabut C dan berakhir pada kulit sebagai ujung saraf bebas,
sedangkan mekanoreseptor berambang batas rendah meliputi serabut
Aδ yang berakhir pada rambut di dalam kulit untuk mendeteksi
sentuhan lembut
NYERI 29
o Aktivasi nosiseptor kimia

Nosisepsi kimiawi adalah proses dimana neuron aferen primer
mendeteksi adanya stimulus dari luar serta diproduksinya faktor
endogen karena stres fisiologis. Pada nyeri akut, mekanisme nosiseptif
kimiawi memicu respon aversif untuk berbagai stimulus lingkungan.
Seperti misalnya kanal TRP yang berfungsi sebagai reseptor untuk
iritasi yang berasal dari tumbuhan, termasuk capsaicin (TRPV1) dan
mentol (TRPM8).[4]
Gambar 19. Mekanisme aktivasi neuron oleh multi modal stimulus
2. Proses Transmisi
Merupakan proses penghantaran impuls potensial aksi nosiseptif
yang merupakan hasil proses transduksi dari sistem saraf perifer menuju
sistem saraf pusat oleh akson nosiseptor aferen primer. Terdapat 2 tipe
serabut nosiseptor yang mengkonduksikan potensial aksi tersebut
menuju medula spinalis yaitu serabut saraf Aδ dan serabut saraf C.
Serabut saraf Aδ mempunyai mielin yang tipis dan berhubungan dengan
nyeri yang lambat, tajam dan terlokalisir. Serabut saraf C yang
merupakan serabut saraf tidak bermielin berhubungan dengan nyeri yang
sangat lambat, tumpul dan difus.[18, 19]
Serabut saraf lainnya yaitu serabut saraf Aβ mempunyai mielin

dengan diameter yang lebih besar akan membawa impuls potensial aksi
dari reseptor-reseptor mekanik. Serabut tersebut diangap akan
memodulasi aktivitas serabut saraf C dan Aδ dalam kornu dorsalis
medula spinalis.[7]
Proses transmisi terjadi dalam 3 tahap, yaitu

- Dari sisi transduksi sepanjang serabut saraf nosiseptor menuju
kornu medula pinalis
- Medula spinalis menuju batang otak
- Koneksi antara talamus, korteks dan level yang lebih tinggi [10, 16]
Gambar 20. Proses transmisi nyeri dari sistem saraf perifer hingga
sistem saraf pusat
Impuls potensial aksi yang dibawa oleh serabut saraf C dan Aδ akan
berakhir pada kornu dorsalis medula spinalis. Di sini terjadi transfer
informasi dari neuron nosiseptif primer kepada neuron-neuron di kornu
dorsalis dan akan diteruskan ke neuron proyeksi yang akan melanjutkan
impuls tersebut ke otak.
Terminal pre-sinaps serabut saraf C akan memasuki kornu dorsalis
pada lamina I dan II. Pada lamina II serabut saraf C akan bersinaps dalam
interneuron-interneuron. Serabut saraf Aδ akan memasuki lamina I dan
V kornu dorsalis medula spinalis, sedangkan serabut saraf Aβ akan
memasuki lamina III, IV dan V.[15]
NYERI 31
Gambar 21. Input sensorik pada masing-masing lamina kornu

dorsalis medula spinalis
Kornu dorsalis medula spinalis memiliki suatu celah sinaps antar

ujung terminal dari serabut saraf C, Aδ dan neuron-neuron nosiseptif
kornu dorsalis. Agar impuls nyeri dapat ditransmisikan melewati celah
sinaps tersebut maka dilepaskanlah neurotransmiter eksitatorik yang
akan berikatan dengan reseptor spesifik dari neuron-neuron kornu
dorsalis tersebut.[16]
Ujung terminal pre-sinaps serabut saraf C akan melepascan
glutamat yang akan mengaktivasi reseptor pasca-sinaps α-amino-3-
hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid (AMPA), Substansi P [7]
yang akan mengaktivasi reseptor pasca-sinaps NK1, dan calcitonin gene–
related peptide (CGRP) yang akan mengaktivasi reseptor CGRP.
Aktivasi reseptor-reseptor pre-sinaps akan menimbulkan aliran
masuk ion-ion yang akan mendepolarisasikan neuron-neuron orde kedua
dan interneuron. Neuron-neuron orde kedua yang terdepolarisasi akan
memulai impuls potensial aksi yang akan dihantarkan melalui traktus
spinotalamikus kontralateral atau menuju medula dan batang otak
melalui traktus spinoretikular dan spinomesensepalik atau menuju
hipotalamus melalui traktus spinohipotalamik.
Secara umum terdapat dua cara bagaimana sensasi nosiseptif dapat
mencapai susunan saraf pusat, yaitu melalui jalur traktus neospinotalamik
untuk ”nyeri cepat–spontan” dan traktus paleospinotalamik untuk ”nyeri
lambat”.[6, 16]
- Traktus neospinotalamik
Nyeri secara cepat bertransmisi melalui serabut A-δ dan kemudian
berakhir pada kornu dorsalis medula spinalis, setelah itu bersinaps
dengan dendrit pada traktus neospinotalamik melalui bantuan suatu
neurotransmiter. Akson dari neuron ini menuju ke otak dan
menyebrang ke sisi lain melalui komisura alba anterior, berakhir pada
kompleks ventrobasal pada talamus, dan bersinaps dengan dendrit pada

korteks somatosensorik. Nyeri cepat dan spontan ini akan dirasakan
dalam waktu 1/10 detik setelah suatu stimulus nyeri tajam, tusuk, dan
gores.
- Traktus paleospinotalamik
Nyeri lambat dihantarkan oleh serabut C ke lamina II dan III dari kornu
dorsalis yang dikenal dengan substantia gelatinosa. Impuls kemudian
dibawa oleh serabut saraf yang berakhir pada lamina V kornu dorsalis,
bersinaps dengan neuron yang bergabung dengan serabut dari jalur
cepat, menyebrangi sisi berlawanan melalui komisura alba anterior dan
naik melalui jalur anterolateral. Neuron ini kemudian berakhir di dalam
batang otak, dengan sepersepuluh serabut berhenti di talamus dan yang
lainnya pada medula, pons, dan substantia grisea sentralis dari tektum
mesensefalon.
Gambar 22. Traktus Neospinotalamikus
Berikut perjalanan saraf trigeminal yang akan berakhir pada kortek

somatosensorik primer melalui traktus paleospinotalamikus:
o Serabut-serabut saraf trigeminal memasuki pons, lalu turun menuju
medula dan membuat koneksi sinaptik pada nukleus spinal
trigeminal, menyilang dan menuju traktus trigeminotalamik.
Serabut-serabut A berakhir pada Ventroposteromedial (VPM)
talamus dan serabut saraf C berakhir pada parafasciculus (PF) dan
Centromedial (CM) dari talamus. Semua serabut-serabut saraf
neospinotalamik yang berakhir pada Ventroposterolateral (VPL)
NYERI 33
dan VPM bersifat somatotopik dan akan mengirimkan akson-akson

yang akan bersinaps pada kortek somatosensorik primer.
Selain 2 jalur tersebut, terdapat beragam jalur khusus hantaran

sinyal dari kerusakan jaringan yang dibawa ke berbagai tujuan dan
memprovokasi proses trasmisi lainnya. Diantaranya adalah transmisi
nosiseptif sentripetal yang akan mendorong trasmisi melalui berbagai
jalur, yaitu[7]
- Traktus spinoretikular
Membawa jalur aferen dari somatosensorik dan viscerosensorik
yang berakhir pada tempat yang berbeda pada batang otak.
- Traktus spinomesensefalik
Mengandung berbagai proyeksi yang berakhir pada tempat yang
berbeda dalam nukleus diencephali.
- Traktus spinolimbik
Termasuk dari bagian spinohipotalamik yang mencapai kedua bagian
lateral dan medial dari hipotalamus
- Traktus spinoamigdala
Gambar 23. Beberapa jalur transmisi impuls nyeri dari kornu dorsalis menuju otak
3. Proses Modulasi
Modulasi dari transmisi nosiseptif merupakan suatu proses adaptasi
yang melibatkan mekanisme eksitatori dan inhibitori.
Terdapat 3 mekanisme penting dalam proses modulasi nyeri yaitu
inhibisi segmental, sistem opioid endogen dan Descending Inhibitory Nerve
System (DINS)[2, 14]
- Inhibisi Segmental
Aktivasi serabut saraf bermielin Aβ dianggap berhubungan dengan
mekanoreseptor ambang batas rendah seperti misalnya sentuhan.
Aktivasi tersebut dianggap dapat menstimulasi saraf inhibitori pada
medula spinalis yang selanjutnya akan menghambat proses transmisi.[7]
Sebagai contoh proses modulasi adalah kemampuan menurunkan sensasi
nyeri tajam dengan mengaktivasi mekanoreseptor ambang batas rendah,
misalnya bila kita mengalami trauma pada telapak kaki maka reaksi alami
adalah dengan menggosok-gosok area yang luka selama 1 atau 2 menit
akan dapat mengurangi rasa nyeri tersebut.
Gambar 24. Skema sirkuit lokal yang pada kornu dorsalis medula spinalis
Gambar 24 menunjukan mekanisme modulasi nyeri pada kornu

dorsalis medula spinalis dimana interneuron eksitatori akan mendorong
proses eksitasi pada sel-sel proyeksi lamina I sedangkan interneuron
inhibitori akan membuat suatu sirkuit yang akan mendorong proses
inhibisi.[2] Serabut-serabut saraf dengan ambang batas rendah Aβ
memberi input non-nosiseptif pada sel-sel proyeksi lamina I melalui
koneksi eksitatori dengan dendrit dari sel-sel eksitatori pada lamina II.
Input non-nosiseptif tersebut pada interneuron inhibitori pada lamina II
berkontribusi sebagai kontrol inhibitori dari sel-sel proyeksi lamina I.
Skema sirkuit pada gambar 24 juga menggambarkan kemungkinan
mekanisme kontrol descending. Akson-akson descending dapat memicu
sel sel interneuron inhibitori.[7]
NYERI 35
Teori Gerbang Kontrol Nyeri (Gate Control Theory)

Mekanisme modulasi di atas sesuai dengan teori gerbang nyeri oleh
Melzak dan Wall. Mereka menyebutkan bahwa input dari serabut saraf
Aβ pada sistem saraf perifer tersebut akan mengaktifkan interneuron
inhibisi pada substansia gelatinosa. Aktivasi interneuron inhibisi tersebut
akan menurunkan efektifitas input nosiseptif dari serabut saraf aferen
primer C dalam memproyeksikan neuron-neuron dari jalur traktus
spinotalamik, spinoretikular dan spinomesensepalik.[7, 10]
Gambar 25. Teori Gate Control dari Melzak dan Wall
- Sistem Opioid Endogen

Selain menghambat transmisi stimulus noksius dengan inhibisi segmental,
sistem lainya dapat digunakan untuk memodulasi persepsi nyeri. Sistem
tersebut adalah opium dan derivatnya seperti misalnya morfin, kodein
dan heroin. Reseptor-reseptor untuk derivat opium ditemukan terutama
pada sel-sel saraf periquaduktal, medula bagian ventral dan tentu saja
medula spinalis.
Penemuan ini berimplikasi bahwa produk-produk kimia telah
diproduksi oleh sistem saraf. Tiga zat endogen masing-masing
enkephalin, endorfin dan opioid ditemukan berikatan dengan reseptor-
reseptor opioid dan disebut sebagai sistem opioid endogen.
- Descending Inhibitory Nerve System

Aktivitas saraf dari area otak tertentu seperti misalnya periaquaduktal
gray matter dan rostal medula dapat mengontrol peningkatan arus
informasi ke otak seperti yang ditunjukan pada gambar 26.
Gambar 26. Descending Inhibitory Nerve System
Dengan memahami modulasi sentral dari persepsi nyeri maka saat

ini dapat dimengerti bahwa stimulasi elektrik maupun farmakologis dari
area tertentu dari midbrain dapat menghilangkan nyeri. Efek analgesik
tersebut timbul dari aktivasi dari Descending Pain Modulating Pathway
(DPMP) melalui medula spinalis pada neuron-neuron kornu dorsalis
terutama pada Rexed Lamina II yang berperan dalam mengontrol
informasi ascending pada sistem nosiseptif.[14]
Inhibisi impuls nyeri tersebut membutuhkan neurotransmiter
diantaranya serotonin dan norepinefrin yang merupakan
neurotransmiter utama pada jalur tersebut. Neurotransmiter inibisi
lainnya antara lain: gamma-aminobutyric acid (GABA), neurotensin,
asetilkolin dan oksitosin.[10]
NYERI 37
4. Persepsi
Hasil akhir proses interaksi yang kompleks dari proses transduksi,
transmisi dan modulasi pada akhirnya menghasilkan suatu proses
subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri. Persepsi nyeri merupakan
hasil akhir dari aktivitas neuronal dari transmisi nyeri dimana nyeri
menjadi suatu pengalaman multidemensi yang disadari. Pengalaman
multidemensi tersebut meliputi komponen-komponen afektif
motivasional, diskriminasi sensorik, emosi dan tingkah laku. Ketika
stimulus yang dapat menyebabkan rasa sakit ditransmisikan ke batang
otak dan talamus, beberapa area kortikal akan teraktivasi.[20, 21]
Area-area tersebut adalah:
- Sistem Retikular: sistem yang bertanggungjawab untuk respon
otonom dan motorik serta sebagai suatu peringatan seseorang
untuk melakukan sesuatu, seperti misalnya, tangan secara otomatis
akan bergerak saat tersentuh sesuatu yang panas. Sistem ini juga
berperan dalam respon afektif motivasional terhadap nyeri, seperti
misalnya memperhatikan dan merawat luka pada tangan sesudah
digerakkan dari sumber rasa panas.[7, 21]
- Korteks Somatosensorik: sistem ini terlibat dalam persepsi dan

interpretasi dari sensasi nyerii. Ia akan mengidentifikasi intensitas,
tipe dan lokasi nyeri dan menghubungkannya dengan pengalaman
masa lalu, memori dan aktivitas kognitif. Sistem tersebut akan
mengidentifikasi sumber dari stimulus sebelum mencetuskan respon
seperti misalnya, dimana rasa nyeri, seberapa kuat dan seperti apa
rasa dari nyeri tersebut.[7]
- Sistem Limbik: Sistem ini bertanggungjawab terhadap rasa emosi

dan respon tingkah laku terhadap nyeri, sebagai contoh atensi,
motivasi dan pengalaman setelah mengalami nyeri.[20, 21]
Gambar 27. Perjalanan impuls nyeri sejak saraf perifer hingga menghasilkan proses
subyektif sebagai persepsi nyeri
SENSITISASI NYERI
Sensitisasi nyeri merupakan salah satu manifestasi dari plastisitas saraf.
Plastisitas itu sendiri merupakan kemampuan sistem saraf yang dapat
memodifikasi fungsinya berdasarkan kondisi-kondisi yang berbeda.Salah
satu manifestasi plastisitas saraf adalah nyeri yang berhubungan dengan
kondisi hipersensitifitas. Nyeri tersebut merupakan konsekuensi dari
perubahan-perubahan dini post translational termasuk di dalamnya
mekanisme fosforilasi pada membran saraf sepanjang jalur nosiseptif.
Terdapat 2 tipe sensitisasi nyeri, yaitu sensitisasi perifer dan sensitisasi
sentral sedangkan bentuk plastisitas saraf lainnya adalah Fenomena Wind
Up dan Long Term Potentiation (LTP) yang akan dibahas terpisah.
NYERI 39
1. Sensitisasi perifer
Sensitisasi perifer menggambarkan bentuk plastisitas nosiseptor, dimana
terjadi penurunan ambang batas depolarisasi dan peningkatan respon
dari nosiseptor yang pada awalnya sebagai pendeteksi stimulus noksius
hingga menjadi pendeteksi stimulus non-noksious. Sebagai hasilnya adalah
stimulus dengan intensitas rendah yang awalnya adalah aktivitas reguler
menjadi stimulus yang dapat mencetuskan sensasi nyeri. Sebagai contoh
adalah perubahan sensitifitas terhadap panas sesudah terkena sengatan
matahari, dimana air yang biasanya dirasakan hangat akan dirasakan
seperti rasa terbakar pada area yang terkena sengatan matahari.
- Peran inflamasi pada sensitisasi

Sensitisasi muncul akibat aksi dari mediator-mediator inflamasi yang
dilepascan pada area kerusakan jaringan atau inflamasi. Dalam
mekanisme sensitisasi, inflamasi memegang peran utama proses
plastisitas nyeri pada saraf perifer yang diasosiasikan dengan pergeseran
respon ambang batas aktivasi nosiseptor dan meluasnya zona inflamasi
jaringan. Inflamasi akan mensensitisasi neuron-neuron nosiseptor
sehingga ambang batas depolarisasi akan turun, akibatnya stimulus yang
normalnya tidak menyebabkan rasa nyeri akan dirasakan sebagai rasa
nyeri.[22, 23]
Inflamasi juga akan mendorong “nosiseptor diam” (silent
nociceptor) untuk mengaktivasi serabut saraf C yang pada awalnya tidak
tereksitasi oleh stimulus noksius baik mekanik ataupun suhu. Akibat
aktivasi itu nosiseptor menjadi lebih responsif terhadap stimulus
tersebut. Aktivitas nosiseptor pada proses inflamasi terjadi melalui
rentetan proses yang memodifikasi respon-respon terhadap stimulus
yang datang.[7]
Gambar 28. Sensitisasi menyebabkan perubahan ambang batas aktivasi

nosiseptor
- Mediator Inflamasi
Terminal nosiseptor selain dapat diaktivasi oleh stimulus-stimulus di
atas, juga dapat diaktivasi dan disensitisasi secara langsung oleh banyak
mediator inflamasi yang dilepascan oleh jaringan yang rusak. Kerusakan
jaringan menghasilkan mediator-mediator inflamasi sebagai reaksi
inflamasi yang akan secara cepat bekerja untuk memperbaiki jaringan
yang rusak tersebut. Sensasi nyeri dalam proses inflamasi muncul dalam
usaha proteksi jaringan dari kerusakan lebih lanjut.
Kerusakan jaringan tersebut menyebabkan peningkatan sensitivitas
nosiseptor terhadap stimulus suhu maupun mekanik seperti yang
ditunjukan oleh gambar 29.[24]
NYERI 41
Gambar 29. Mediator-mediator inflamasi yang dilepascan sesudah terjadinya

kerusakan jaringan
Fenomena tersebut terjadi akibat diproduksi dan dilepascannya

mediator-mediator kimia dari ujung-ujung saraf sensorik dan dari sel-sel
non-neural (misalnya fibroblast, neutrofil, sel mast, dan platelet),
sehingga dapat meningkatkan eksitabilitas neuronal secara langsung
dengan berinteraksi pada kanal-kanal ion pada permukaan nosiseptor.[25]
Mediator inflamasi akan mengaktivasi dan mensensitisasi nosiseptor

melalui 3 cara:[26]
1. Aktivasi langsung nosiseptor seperti pada bradikinin dan serotonin
2. Aktivasi tidak langsung nosiseptor, yaitu dengan mensensitisasi
timbulnya respon oleh stimulus lainnya, misalnya dengan ekspresi
TrKA (Tropomyosin receptor kinase A) oleh sel-sel non-neuronal
yang akan merangsang NGF (Nerve Growth Factor).
3. Aktivitas sistem saraf simpatik selama proses inflamasi
Berikut adalah mediator-mediator inflamasi yang memberikan kontribusi

terhadap sensitisasi nosiseptor.[27, 28]
o Bradikinin
Bradikinin merupakan komponen paling berpotensi dalam mensensitisasi
neuron-neuron nosiseptor. Bradikinin dan kalidin merupakan aktivator
reseptor B2 yang kuat. Keduanya bertanggung jawab untuk sensitisasi
akut dan aktivasi. Reseptor B2 terekspresikan secara luas baik di sistem
saraf maupun pada jaringan non-neuron dan terekspresikan dalam
jumlah yang kecil pada kondisi normal, tetapi meningkat pada keadaan
inflamasi yang berkepanjangan. Sedangkan Reseptor B1 diinduksi melalui
nosiseptor primer oleh sel-sel glial dan dapat mensensitisasi arus yang
berkaitan dengan stimulus panas pada neuron-neuron ganglia akar
dorsalis.
Selain dapat menurunkan ambang batas kanal-kanal ion TRPV1,
bradikinin juga dapat mensensitisasi nosiseptor dengan memodulasi
kanal-kanal ion lainnya dengan menurunkan aktivitas kanal potasium
sehingga sel-sel akan lebih eksitabel dengan penurunan ambang batas
potensial.
o Prostaglandin
Prostaglandin mensensitisasi kanal-kanal Natrium dan kalsium serta
menekan arus kalium. Prostaglandin diturunkan dari asam arakidonat
yang dilepascan dari membran fosfolipid oleh aksi esterase fosfolipase
A2. Pada manusia, PGE2 dan PGE1 lebih dapat mensensitisasi
dibandingkan dengan PGF2a, PGD2, atau TxA2. Keduanya mempunyai
efek yang hampir sama, tetapi berbeda dalam hal waktu.
o Histamin
Sumber utama histamin adalah sel mast. Degranulasi sel ini terjadi akibat
stimulasi oleh substansi P dan peptida vasoaktif intestinal. Kadar histamin
di ekstraselular akan meningkat secara substansial. Namun demikian,
peran terhadap sensitisasi tidak jelas, karena histamin lebih merangsang
sensasi gatal dibanding nyeri dan secara langsung mengaktivasi hanya
sedikit neuron.
o Serotonin
Serotonin atau 5-hydroxytryptamine (5-HT) akan muncul pada
peningkatan kadar jaringan yang mengalami inflamasi terutama dari sel
mast dan platelet. Serotonin dapat secara langsung mengeksitasi neuron-
neuron melalui aktivasi reseptor 5 HT3 yang merupakan kanal-kanal ion
dan dapat sebagai tambahan untuk mensensitisasi melalui reseptor G
coupled 5 – HTA. Secara tidak langsung, serotonin juga dapat
mensensitisasi melalui aktivasi monosit dan pelepasan interleukin 6 dari
sel-sel endotelial.
NYERI 43
o Proton
Kondisi asam dapat terjadi pada keadaan inflamasi dan iskemik. Proton
dapat secara langsung mengaktivasi kanal-kanal transduksi, tetapi kadar
pH yang diperlukan untuk mengaktivasi sangat jarang didapat, bahkan
pada keadaan infeksi maupun kerusakan jaringan yang berat. Proton juga
dapat mensensitisasi neuron-neuron bekerjasama dengan bradikinin,
ATP dan mediator-mediator inflamasi.
o ATP
Sebagai mediator inflamasi, ATP mengaktivasi baik reseptor purin
ionotropik P2X maupun reseptor metabotropik P2Y. Kadar ATP yang
tinggi diperlukan untuk mengaktivasi reseptor purin P2X, terkadang
kadar yang tinggi tersebut dapat dicapai oleh jaringan yang rusak atau
keadaan iskemik.
o Neurotrofin
Neurotrofin termasuk Nerve Growth Factor (NGF), Brain-derived
Neurotrophic Factor (BDNF) dan neurotrophin 3-5, mengaktivasi
reseptor tirosinkinase dari kelompok Trk. Efek neurotropin dapat dibagi
dalam efek jangka pendek yang dimediasi kanal-kanal ion fosforilasi dan
lalu lintas kanal-kanal ion dalam membran. Hal tersebut menyebabkan
terjadinya perubahan jangka panjang yang terutama disebabkan oleh
perubahan pada ekspresi gen.
Kepentingan NGF sebagai mediator inflamasi juga disebabkan transpor
retrograd ke dalam nukleus sel yang akan mendorong pengaturan jangka
panjang dari ekspresi gen termasuk TRPV1, ASIC (Acid Sensing Ion
Channel), kanal Natrium neuropeptida seperti substansi P dan CGRP dan
juga reseptor-reseptor bradikinin.[29]
o Nitrit Oksida
Nitrit Oksida (NO) dapat diaktivasi oleh iritan yang noksius, yaitu NO
itu sendiri serta neuron-neuron ganglia akar dorsalis setelah terjadinya
suatu perlukaan atau kerusakan.[25]
Nitrit Oksida merupakan mediator inflamasi yang “short lived” sehingga
hanya mempunyai efek lokal. NO dapat berperan melalui sel membran
sehingga dapat memberi efek pada sel-sel di lokasi dimana NO
diproduksi. Efek yang paling dikenal adalah aktivasi langsung soluble
guanylate cyclase oleh NO yang mendorong peningkatan kadar cGMP
dan aktivasi protein kinase G pada sel target.
o Prokinetisin
Prokinetisin Receptor 1 (PKR1) dan ligannya Bv8 terekpresikan pada nyeri
yang terinduksi oleh inflamasi. Blokade reseptor tersebut dapat berguna
menurunkan nyeri terutama pada terapi kanker.
o Protease
Protease merupakan kelompok dari G protein coupled receptors untuk
regulasi hemostasis dan nyeri. Protease dilepascan selama proses
perlukaan dan selama proses pembekuan darah, bekerja melalui Protease
Activated Receptor (PARs). PARs bertanggung jawab terhadap proses
sensitisasi neuron-neuron melalui PKC dependent phosphorylation dari
TRPV1.
o Sitokin
Sel imun memberikan kontribusi terhadap proses sensitisasi melalui
suatu kerjasama yang komplek. Monosit dan jaringan makrofag
melepascan TNFα (Tumor Necrosis Factor – Alpha) melalui berbagai
stimulus termasuk produk-produk mikrobial komplemen dari jaringan
yang rusak.
Komponen TNFα mengaktivasi reseptor-reseptor TNFR1 dan TNFR2
yang dibentuk selama proses inflamasi. Komponen ini juga berperan
dalam inflamasi kronik seperti artritis, serta sebagai pemicu dari lepasnya
kaskade sitokin, termasuk interleukin 1β, 6 dan 8 yang merupakan
sitokin proinflamasi terkuat.
Di antara interleukin-interleukin tersebut, 1β dan NGF mempunyai
peran kuat dalam mensensitisasi neuron. Kaskade tersebut di atas
akhirnya mendorong terbentuknya prostaglandin. Selain melalui kaskade
tersebut, sitokin juga memberi efek langsung pada nosiseptor.[29, 30]
o Kemokin
Kemokin merupakan kelompok keluarga sitokin kecil atau suatu protein
yang disekresikan oleh sel. Kemokin tersebut berperan sebagai molekul
yang penting dalam proses migrasi sel sistem imun. Beberapa kemokin
berperan dalam mengontrol sel-sel sistem imun, seperti misalnya
mengarahkan limfosit ke nodus limfe sehingga mereka dapat menyeleksi
adanya invasi patogen melalui interaksi dengan Antigen Presenting Cell
(APC).[30]
Beberapa diantaranya juga berperan dalam proses inflamasi dan
dilepascan sebagai respon terhadap infeksi bakteri, virus, maupun
komponen-komponen yang menyebabkan kerusakan fisik seperti pada
penyakit gout. Pelepasan kemokin seringkali distimulasi oleh sitokin
proinflamasi (proinflamatory cytokines) seperti interleukin 1. Anggota
NYERI 45
kelompok kemokin dibagi dalam empat kelompok, yaitu CC chemokine,

CXC chemokine, C chemokine dan CX3C chemokine.[15]
Agar dapat melakukan perannya, kemokin mengaktivasi suatu
kelompok reseptor kemokin yang disebut sebagai G Protein coupled
Receptors (GPCRs), melalui penggabungan tersebut terjadi transduksi
sinyal sel. Penemuan β chemokines RANTES (regulated on activation,
normal T cell expressed and secreted), MIP (Macrophage Inflamatory Protein)
1α, dan 1β, yang sekarang dikenal sebagai CCL5 (Chemokine C-C motif
Ligand 5),
CCL3 (Chemokine C-C motif Ligand 3) dan CCL4 (Chemokine C-C motif
Ligand 4) dianggap dapat mengontrol dan menekan infeksi virus HIV-1
(Human Immunodeficiency Virus type 1).
Gambar 30. Mediator-mediator inflamasi, peran second messenger dankanal-

kanal ion
- Reseptor-reseptor membran nosiseptor

Nosiseptor dapat dieksitasi oleh substansi vasoneuroaktif yang dilepas
pada kondisi inflamasi seperti misalnya bradikinin prostaglandin, dan
serotonin. Mediator-mediator tersebut melakukan perannya melalui
reseptor-reseptor membran yang terdapat di membran plasma dan
ruang intraselular, atau dihubungkan dengan membran organel
intrasel.[31]
Tabel 1. Reseptor Nyeri dan Substansi Pengaktivasi

Reseptor
Pengaktivasi Contoh Fungsi
Nyeri
Kanal Potensial transien
reseptor(reseptor vanilloid);
Panas, gaya Kanal Proton-gated; Kanal Na++, Influks
Kanal Ion
mekanik sodium; Kanal Potassium; Kanal Ca++
Kalsium; Kanal Serotonin (5-
HT3)
Bradykinin,
Penghantar
Protein G prostaglandin, BK-1, BK-2, DP, EP, FP, IP, TP
kaskade kedua
endocannabinoids
Modifikasi
Reseptor Growth factors, TrkA, Trk-B, Trk-C, NT-4/5,
bergantung pada
sitokin sitokin NT-3, IL-1RI, Sil-6R, TNFR1
aktivitas kanal
Suatu reseptor akan berperan dalam proses transduksi bila telah

berinteraksi dengan ligan. Oleh karena itu, syarat suatu reseptor adalah
mampu mengenali molekul ekstrasel yang akan berikatan dengannya dan
mampu mentransduksi pesan intraselular. Pada awalnya, molekul ligan
harus berinteraksi dengan reseptor elektif dimana reseptor mempunyai
tempat atau lokasi spesifik yang dapat memungkinkan terjadi ikatan
dengan ligan. Kemampuan reseptor untuk berikatan dengan molekul
efektor intrasel penting untuk melanjutkan sinyal transduksi. Berikut
adalah beberapa kelompok reseptor:[31]
1. Reseptor–membran plasma
o Ligan–kanal ion
 Glutamat NMDA, GABA Vaniloid, 5-HT3, dan P2Y
o Tirosine kinase–receptor
o Protein G-reseptor
 Tachykinin (NK1, NK2, NK3), CGRP (CGRP1), 5-HT2,
Norepinefrin (α1,α2,β1,β2), Opioid (MOP, DOP, KOP),
Kainate mGlu, ATP (P2X), Kinin (Bradikinin 1 (BK1),
Bradikinin 2 (BK2))
2. Reseptor nuklear (steroid)
3. Reseptor Inositol, trifosfat dan ryanodine
Reseptor-reseptor membran plasma

- Kanal ion-ligan (Glutamat NMDA, GABA Vaniloid, 5-HT3, dan P2Y).
Kanal ion-ligan bersifat inotropik, misalnya nikotinik dan asam γ
aminobutirat (GABA). Kanal tersebut terdiri dari multipel subunit
yang berkolaborasi membentuk kanal-kanal ion yang akan berikatan
dengan permukaan ekstraselular dari salah satu subunit tersebut.
NYERI 47
Ikatan tersebut akan membuka kanal secara langsung sehingga

terjadi transportasi ion yang mengikuti gradien elektrokimia yang
dimediasi secara tidak langsung oleh protein-G. Reseptor-reseptor
jenis ini terlibat dalam transmisi sinaps cepat.[31]
o Reseptor Glutamat
Glutamat adalah neurotransmiter eksitatori yang paling banyak
ditemukan di susunan saraf pusat dan mengaktivasi berbagai variasi
spesifik reseptor-reseptor. Subtipe reseptor glutamat dikategorikan
menjadi dua tipe dasar, yaitu ligand atau directly-gated ion channels dan
reseptor G protein-coupled ‘metabotropic glutamate’ (mGlu).[32]
Bentuk reseptor ligand-gated ion channel untuk glutamat dibedakan
melalui spesifitas mereka berikatan dengan ligan-ligan yang berbeda.
Sebagai contoh, reseptor NMDA, disebut NMDA karena dia berikatan
dengan agonis sintetik glutamate-like N-methyl-D-aspartate.
Berdasarkan fungsinya, reseptor NMDA mengandung konduktan
kanal kation yang permeabilitasnya tinggi terhadap Na+, K+, dan Ca2+.
Kanal tersebut akan terbuka ketika glutamat berikatan dengan reseptor.
Aksi glutamat dipotensiasi oleh poliamin dan diblok oleh Mg2+
ekstraselular. Ketika membran sel mengalami depolarisasi, Mg2+
dikeluarkan dari kanal, dan bila glutamat berikatan dengan reseptornya,
maka kanal akan terbuka sehingga Na2+ dan Ca2+ akan masuk.[33]
o Reseptor Kainate
Terdapat 2 reseptor subtipe ionotropik glutamat, yaitu Neurotoxin
kainate yang berikatan dengan reseptor glutamat dan reseptor-reseptor
kainat tertentu yang berantagonis dengan obat AMPA. Sebagai contoh,
serat-serat primer aferen C di medula spinalis didepolarisasi oleh
kainate, tetapi bukan AMPA.[33]
o Reseptor metabotropik glutamat

Reseptor metabotropik glutamat berpasangan dengan pembawa pesan
kedua (Second Messenger) dan berperan penting dalam plastisitas sinaps,
pembelajaran, memori, dan neuroproteksi.[33]
o Reseptor-Tirosin kinase
Tirosin kinase yang berikatan dengan reseptor dapat menyebabkan
terjadinya perubahan reseptor. Autofosforilasi intraselular pada setiap
lokasi reseptor menyebabkan terjadinya interaksi dengan SH2 (Src
Homology 2). [34]
o Protein G-Receptor
Protein G dapat digolongkan sebagai inhibitor (Gi/o) atau eksitator
(Gs/Gq/11). Saat aktivasi, terjadi perubahan dari protein reseptor yang
menyebabkan interaksi antara reseptor dan protein-G.[35]
- Kanal-kanal ion
Kanal ion dianggap sebagai salah satu faktor yang penting terjadinya
sensitisasi nosiseptor. Berikut adalah kanal-kanal yang berperan dalam
proses sensitisasi:[25, 36]
o Kanal-kanal Transient Receptor Potential (TRP)
Kanal TRP merupakan kanal-kanal ion utama yang terlibat dalam
sensitisasi. Terdapat 3 kanal TRP yang sensitif terhadap termal/
suhu, yaitu TRPV1, TRPA1, dan TRPM8, yang diekspresikan pada
neuron-neuron somatosensorik.
o Kanal TRPV1
Merupakan kelompok vaniloid yang dapat diaktivasi oleh suhu
>420C dan stimulus kimia. Proses sensitisasi tersebut dapat terjadi
melalui aktivasi fospolipase C oleh mediator-mediator inflamasi
seperti bradikinin atapun NGF dan juga melalui mekanisme
fosforilasi oleh PKA (cAMP-dependent protein kinase) dan PKC
(phospholipid-dependent protein kinase).
o Kanal TRPA1
Dapat mendeteksi zat-zat kimia seperi akrolein, zat-zat dalam
rokok dan formalin. Semua zat kimia tersebut dapat mendorong
sensasi terbakar atau tertusuk.
o Kanal-kanal Acid Sensing Ion Channel (ASIC)

Kanal-kanal ASIC merupakan kanal kationik yang diaktivasi oleh
proton ekstraseluler (H+). Sebagai contoh, kulit dengan pH yang
rendah akan mensensitisasi semua nosiseptor terhadap stimulus
mekanis [25]
o P2X Purinoceptors
Kanal-kanal ion P2X, maupun P2Y G protein Coupled Receptor, dapat
memodulasi eksitabilitas neuronal. Reseptor P2X isoform 1-3
diekspresikan pada neuron-neuron sensorik dan pada jantung
manusia. Terjadinya inflamasi perifer akan mendorong potensi dan
efektifitas reseptor P2X agonis.[25]
NYERI 49
o Kanal-kanal Sodium
Terdapat 9 kanal sodium pada manusia dengan kegunaan yang
berbeda baik dalam hal batas ambang aktivasi, waktu yang
diperlukan untuk inaktivasi serta pemulihan sesudah inaktivasi.
Seperti misalnya Kanal sodium Subtipe Nav 1.7, 1.8, dan 1.9 yang
terlokalisir hanya pada serabut saraf C sedangkan subtipe Nav 1.6
terutama terdapat pada neuron-neuron serabut saraf A.[37, 38]
 Kanal Nav1.8
Kontributor utama aksi potensial pada nosiseptor, Kanal
tersebut teraktivasi hanya bila dalam keadaan depolarisasi yang
kuat.
 Kanal Nav 1.7
Mampu memediasi aktivitas nosiseptor-nosiseptor dengan
aktivitas cetusan listrik yang lambat.
 Voltage-Gated Na+Channel (VGSCs)
Mengontrol eksistasi neuron sehingga pemakaian terapi yang
bertujuan menghambat kanal ini mungkin efektif untuk
pengobatan hiperalgesia. [38, 39]
o Kanal-kanal Potasium
Kanal Potasium merupakan kelompok terbesar dari kanal-kanal ion
dan berperan dalam konduksi pada semua sel-sel neuronal.
Penurunan konduktansi dalam kanal potasium meningkatkan
eksitabilitas neuronal. Konduktansi dari kanal-kanal potasium dapat
diturunkan dengan stimulasi jalur formasi cAMP dan fosforilasi yang
dimediasi oleh PKA.[25, 40]
o Kanal-kanal Kalsium
Modulasi dari masuknya kalsium ke dalam sitoplasma oleh kanal-
kanal calcium voltage gated atau kanal-kanal permeable calciumakan
mendorong terjadinya eksositosis Substansi P dan CGRP dari
neuron-neuron nosiseptif.[25]
- Mekanisme sinyal intraselular sensitisasi perifer

Mediator-mediator inflamasi mengaktivasi sejumlah jalur sinyal
intraselular dari kanal-kanal ion membran target sehingga kanal kanal ion
tersebut menjadi lebih sensitif. Reseptor-reseptor yang teraktivasi oleh
mediator inflamasi termasuk diantaranya G Protein Coupled Resceptors
(GPCRs), reseptor ionotropik dan reseptor tirosin kinase akan
membangkitkan second messengers seperti Ca++ dan Siklik AMP.
Aktivasi second messenger tersebut mengaktifkan beberapa kinase

seperti misalnya Protein Kinase A (PKA), PKC, Calcium/ calmodulin
dependent protein kinase (CaMK) dan Mitogen Activated Protein Kinase
(MAPKs). Kinase-kinase tersebut akan memodulasi molekul transduksi
(TRPA1, TRPV1) dan molekul konduksi (Nav1.7, Nav1.8) sehingga
neuron nosiseptor menjadi lebih sensitif.[12, 25]
2. Sensitisisasi sentral
Nyeri itu sendiri seringkali memodifikasi cara kerja sistem saraf pusat,
sehingga seseorang menjadi lebih sensitif atau bertambah nyeri meskipun
tanpa provokasi atau provokasi yang ringan. Sensitisasi ini disebut
sensitisasi sentral karena melibatkan perubahan-perubahan dalam sistem
saraf pusat khususnya otak dan medula spinalis.
Sensitisasi sentral adalah peningkatan eksitabilitas neuron dalam
sistem saraf pusat, sehingga input yang normal menghasilkan respon
abnormal. Peningkatan eksitabilitas tersebut terutama dicetuskan oleh
“burst” aktivitas pada nosiseptor yang akan merubah koneksi sinaps
antara nosiseptor dan neuron-neuron pada medula spinalis yang
seringkali disebut sebagai activity dependent synaptic plasticity.[15]
Sebagai contoh, aktivasi serabut saraf dengan ambang batas
depolarisasi yang rendah oleh sentuhan ringan pada kulit akan mulai
mengaktivasi neuron-neuron medula spinalis (input dari ekstremitas)
atau batang otak (input dari kepala) yang normalnya hanya berespon
terhadap stimulus noksius. Sebagai akibatnya suatu input yang normalnya
mencetuskan hanya sensasi non-noksius saat ini dapat menyebabkan
nyeri.
Walaupun nyeri dirasakan seperti asalnya dari perifer, sebenarnya
merupakan manifestasi dari proses sensorik yang abnormal dalam sistem
saraf sentral (pusat). Beberapa contoh sensitisasi sentral adalah alodinia
taktil dan perluasan area nyeri pada kerusakan jaringan ataupun nyeri
pasca- operasi.
- Mekanisme terjadinya sensitisasi sentral
Neuron-neuron nosiseptif medula spinalis menunjukkan peningkatan
eksitabilitas sesudah terjadinya kerusakan atau proses inflamasi pada
saraf perifer. Hal tersebut ditandai dengan dilepascannya
neurotransmiter eksitatori, terutama glutamat dan aspartat. Kedua
neurotransmiter eksitatori tersebut akan mengaktifkan reseptor a-
amino-3-hidroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid (AMPA) dan N-methyl-D-
aspartat (NMDA) yang akan menyebabkan masuknya ion kalsium (Ca++)
dari kanal-kanal Voltaged gated Ca++.[41, 42]
NYERI 51
Ion Ca++ tersebut berperan sebagai “secondary messenger” yang

akan mengaktifkan nitrit oksida, mendorong terjadinya ekpresi gen, dan
proses fosforilase sejumlah reseptor pada kornu dorsalis. Proses
fosforilase juga terjadi pada reseptor NMDA yang akan mendorong
penurunan ambang batas dari neuron-neuron kornu dorsalis.[41, 42]
Gambar 31 ini menunjukkan ikatan dengan reseptor NMDA yang
terjadi saat depolarisasi membran menjadi -30 mV, yang akan
menyebabkan Mg++ meninggalkan kanal sehingga mengakibatkan
masuknya Ca++ secara cepat. Tingkat depolarisasi seperti itu terjadi saat
glutamat dan peptida dilepascan sesudah aktivasi aferen yang terus
menerus dan bekerja pada reseptor AMPA dan neurokinin di kornu
dorsalis medula spinalis.
Gambar 31. Mekanisme sentral sensitisasi
Aktivasi reseptor NMDA pada gambar di atas menyebabkan depolarisasi

yang lebih luas dan lebih lama yang dikaitkan dengan mobilisasi Ca++ pada
neuron-neuron yang sebagian sudah terdepolarisasi, yang akan
mengaktivasi PKC dan CaMKII, yaitu dua efektor utama dari sensitisasi
sentral.
- Aktivitas intraselular sensitisasi sentral
Reseptor NMDA yang teraktivasi mengakibatkan mobilisasi Ca++
oleh input aferen yang lama dan terus menerus. Perubahan-
perubahan pada neuron tersebut akan meningkatkan respon
terhadap input aferen yang akan muncul dan mendorong terjadinya
suatu fenomena seperti dijelaskan pada gambar dibawah ini.[30]
Gambar 32. Mekanisme sentral pada intraselular neuron kornu dorsalis
Gambar 32 menunjukkan mekanisme intraselular dalam sensitisasi

sentral dan nyeri kronik dimana terjadi peningkatan ion Ca ++ yang masuk
ke neuron pasca-sinaps mengikuti pelepasan glutamat dan aktivasi
reseptor NMDA. Reseptor NMDA pre-sinaps tersebut memediasi
peningkatan avaibilitas Ca++ dalam mempotensiasi pelepasan glutamat.
[43]
Berikut ringkasan mekanisme intraselular yang menyebabkan terjadinya

sensitisasi sentral.[41, 43]
- Koaktivasi reseptor glutamat menyebabkan lepasnya Ca++ dari
kanal IP3
- Peningkatan konsentrasi Ca++ dalam pasca-sinaps sel memulai rantai
kejadian akibat aktivasi sejumlah Ca++ dependen
- Terjadi hipereksitabilitas permeabilitas membran pasca-sinaps
akibat perubahan karakteristik pintu voltage
- Hipereksitabilitas permeabilitas membran pasca-sinaps tersebut
dapat diperbesar oleh lepasnya retrograde transmitter NO dan asam
arakidonat yang menyebabkan ujung terminal pre-sinaps
meningkatkan pelepasan glutamat dan substansi P. Peningkatan
transmisi terjadi pada sinaps yang tersensitisasi tersebut.
- Di dalam sel-sel pasca-sinaps, aktivasi protein kinase mendorong
terjadinya ekspresi gen dan perubahan fenotip neuronal.
Sensitisasi sentral dengan demikian menyebabkan penurunan

ambang rangsang depolarisasi serabut saraf aferen nosiseptor melalui
perubahan transkripsi gen di neuron, memfasilitasi dan memperkuat
transfer sinaptik sehingga terjadi perubahan fungsi dan jika hal itu
berlangsung terus akan mengakibatkan plastisitas saraf.
NYERI 53
Gambar 33. Manifestasi klinis alodinia dan hyperalgesia pada sensitisasi sentral
Plastisitas Saraf Lainnya

- Fenomena “Wind Up”
Fenomena Wind Up adalah aktivitas plastisitas dependen, ditandai oleh
peningkatan potensial aksi yang progresif dari neuron-neuron kornu
dorsalis, yang terjadi selama stimulus serabut saraf C dengan frekuensi
rendah dan berulang secara berurutan.
Peningkatan potensial aksi yang lambat merupakan konsekuensi dari
jumlah kumulatif depolarisasi akibat sumasi temporal dari potensial
sinaptik yang lambat. Dalam kondisi normal, stimulasi frekuensi rendah
oleh serabut saraf C dapat menyebabkan rangsangan neuronal yang
menetap bila membran potensial mempunyai waktu yang cukup untuk
kembali dalam keadaan potensial istirahat diantara stimulus. Pada kondisi
saat diberikan input stimulus yang berulang-ulang dan berurutan, maka
neuron-neuron Wide Dynamic Range (WDR) pada kornu dorsalis medula
spinalis akan menjadi lebih eksitabel.[44]
Gambar 34. Mekanisme terjadinya Fenomena Wind Up
Mekanisme terjadinya wind-up phenomena adalah sebagai berikut:[44, 45]

- Stimulus yang berulang dan berurutan dengan frekuensi rendah
mendorong terjadinya sensitisasi pada neuron-neuron nosiseptor
serabut saraf C, menyebabkan terlepasnya glutamat yang akan
berikatan dengan reseptor NMDA.
- Nosiseptor aferen serabut saraf C bersama dengan glutamat,

neurotransmiter neuropeptida (substansi P), nosiseptor peptidergik
(CGRP) dan aktivasi reseptor NKI meningkatkan depolarisasi
membran. Depolarisasi tersebut mendorong terjadinya kembali
aktivasi dari reseptor NMDA dengan memindahkan blok dari
Voltage Dependent Mg2+.
- Aktivasi reseptor NMDA tersebut mendorong terjadinya proses

sintase Nitric Oxide, yang akan melakukan migrasi balik ke membran
pre-sinaptik dan mendorong ekspresi kanal-kanal voltage-gated Ca++
dan menimbulkan fenomena wind-up. Di sisi lain peningkatan
sensitivitas glutamat akan secara progresif meningkatkan respon
potensial aksi terhadap setiap input dari stimulus yang berurutan
tersebut.[46]
- Aktivasi berulang serabut saraf C yang menimbulkan fenomena

wind-up ditandai dengan peningkatan respon terhadap input serabut
NYERI 55
saraf C. Efek tersebut berhubungan dengan ekspansi daerah reseptif

dari neuron-neuron WDR kornu dorsalis. Hipereksitabilitas dari
neuron-neuron WDR dipertahankan oleh stimulasi serabut saraf C
dengan frekuensi rendah yang normalnya tidak mencetuskan wind-
up. [15]
Walaupun ada kecenderungan pada beberapa literatur
menyebutkan fenomena wind-up adalah sama dengan sensitisasi
sentral, Woolf menyatakan bahwa wind-up dan sensitisasi sentral
adalah dua fenomena yang berbeda. Wind-up merupakan suatu
respon terhadap stimulasi serabut saraf C yang berulang muncul
dalam kondisi eksperimental, sedangkan sensitisasi sentral
merupakan akibat dari suatu aktivasi serabut saraf aferen sebagai
respon terhadap kerusakan saraf maupun jaringan.[15]
- Long Term Potentiation (LTP)

Long-Term Potentiation (LTP) dan Long-Term Depression (LTD)
merupakan perubahan aktivitas sinaptik sesudah stimulasi saraf tepi
yang berulang dalam jangka waktu yang lama.[47]
Homosinaptik jangka panjang dapat memfasilitasi Excitatory Postsynaptic

Potential[48] sebagai respon dari input nosiseptor yang singkat dengan
frekuensi tinggi yang dilakukan berulang dan secara beruntun. AMPA-
receptor-mediated Excitatory Post Synaptic Potentials (EPSPs) kornu dorsalis
akan tetap dalam keadaan potensial untuk beberapa menit mengikuti
stimulasi aferen frekuensi tinggi yang cepat, berulang dan berurutan
tersebut.[47]
Mekanisme terjadinya LTP dapat diuraikan sebagai berikut:[47, 49]

 Aktivasi dari ujung terminal saraf pre-sinaptik oleh potensial aksi
menyebabkan eksitosis dari vesikel neurotransmiter (glutamat) dan
melepascan neuromodulator Substansi P dan Brain Derived
Neurotrophic Factor (BDNF).
 Glutamat berikatan dengan tiga jenis reseptor pasca-sinaptik yaitu
reseptor AMPA, reseptor NMDA dan reseptor Metabotropik.
Substansi P dan BDNF berikatan dengan reseptor G-protein-coupled
neurokinin 1 (NK1) dan reseptor Tyrosine Kinase Receptor trkB pada
membran pasca-sinaptik.
o Ikatan glutamat dengan reseptor AMPA menyebabkan
terbukanya kanal-kanal yang permeabel terhadap ion-ion Na+
dan K+. Ion Na+ masuk ke dalam sel dan ion K+ keluar sel yang
akan menimbulkan cetusan positif, dan menimbulkan depolarisasi
transien dari sel-sel pasca-sinaptik (EPSP)
o Ikatan glutamat dengan reseptor metabotropik mendorong

terjadinya ikatan antara Guanine Triphosphate (GTP) dengan G
protein pada membran sel dan mengaktivasi beberapa jenis
enzim second messenger seperti misalnya protein kinase C dan
adenil siklase.
o Ikatan glutamat dengan reseptor NMDA secara potensial

membuka kanal-kanal yang permeabel terhadap Na+, K+ dan
Ca++, tetapi tidak ada ion yang dapat melaluinya karena adanya
blokade oleh ion Mg++ pada cairan ekstraseluler.
- Stimulasi yang berulang dan berurutan dengan frekuensi tinggi

menyebabkan timbulnya sejumlah potensial aksi pada ujung terminal
saraf pre-sinaps sehingga menyebabkan lepasnya lebih banyak
glutamat dibanding biasanya. Dampak stimulasi berulang tersebut
adalah terbentuknya reseptor AMPA yang lebih banyak dan
depolarisasi pasca-sinaps yang lebih besar untuk mendorong ion
Ca++ dari kanal yang berhubungan dengan reseptor NMDA sehingga
ion Ca++ dapat masuk ke dalam kanal tersebut dan berinteraksi
dengan enzim-enzim “second messenger”.[50]
- Peningkatan konsentrasi Ca++ intraselular merupakan pencetus

utama dari aktivasi serine/threonine protein kinase termasuk cAMP
dependent protein kinase (PKA), Ca++ phospholipid dependent protein
kinase (PKC) dan Ca++calmodulin-dependent protein kinase II
(caMKII).
-
Kinase-kinase tersebut seperti halnya reseptor NMDA dan AMPA
yang terfosforilasi mendorong peningkatan sensitivitas. Sebagai
tambahan, Exracellular-signal Regulated Kinase [5] yang merupakan
turunan dari PKA dan PKC memfosforilasi kanal Kv4.2 Kþ sehingga
PKC akan merangsang pengambilan secara cepat reseptor AMPA
ke sinaps yang kemudian mendorong terjadinya LTP (Long Term
Potential).[51]
BAB II
TERMINOLOGI NYERI
International Associaton for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri

sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat kerusakan jaringan baik aktual maupun potensial atau yang
digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Nyeri selalu bersifat
subyektif dimana setiap individu akan belajar mendeskripsikan nyeri
tersebut melalui pengalaman yang dialaminya terhadap luka pada jaringan
tubuh yang dialami semenjak lahir.
1. Nyeri akut dan kronik

Salah satu terminologi yang sering dipakai dalam penatalaksanaan nyeri
adalah nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri akut dan kronik memiliki
perbedaan dalam hal etiologi, patofisiologi, diagnosis dan
penanganannya.[52, 53]
- Nyeri akut
Nyeri akut adalah nyeri yang bersifat ”self limiting” dan memberikan
fungsi protektif biologis yang ditandai dengan adanya peringatan
pada kerusakan jaringan yang sedang berlangsung, dengan demikian
rasa nyeri dapat merupakan suatu gejala dari proses penyakit yang
terjadi pada daerah luka atau jaringan yang sakit.[54]
Nyeri akut umumnya bersifat nosiseptif dan terjadi sekunder
akibat paparan terhadap zat kimia, trauma mekanik, atau stimulasi
termal dari reseptor nyeri Aδ dan C polimodal. Nyeri akut awalnya
didefinisikan secara sederhana berkaitan dengan lamanya menderita
nyeri, tapi saat ini nyeri akut dipandang sebagai nyeri yang
kompleks, pengalaman yang tidak menyenangkan yang berkaitan
dengan emosi dan fungsi kognitif yang terjadi sebagai respon
terhadap trauma jaringan.[55]
Berbeda dengan nyeri kronik, nyeri akut umumnya disertai
dengan gangguan patologis dan akan membaik seiring penyembuhan
kerusakan atau terhentinya penyebab yang mendasari timbulnya
nyeri tersebut. Penyebab utama nyeri akut diantaranya adalah nyeri
akibat trauma, operasi, persalinan, prosedur medis maupun
penyakit-penyakit tertentu.
58 TERMINOLOGI NYERI
Nyeri akut mempunyai fungsi biologi yang penting, dimana

nyeri tersebut mengingatkan adanya gangguan pada tubuh kita atau
potensi untuk terjadinya gangguan. Nyeri akut yang disertai efek
emosi dan psikologis dapat berkembang menjadi nyeri kronik,
karenanya pencegahan dan tatalaksana nyeri akut yang tepat dapat
mencegah progresifitas dan komplikasi menjadi nyeri kronik.[55]
Karena nyeri akut dapat merupakan hasil dari interaksi biologi,
psikologi, lingkungan dan faktor faktor sosial maka diperlukan
pendekatan multidisiplin yang terintegrasi dalam tatalaksananya.[56]
- Nyeri kronik
Nyeri kronik merupakan kondisi yang sering ditemui, dialami oleh
lebih dari 20% penduduk dunia dan mencapai 15-20% kunjungan
pasien ke dokter. Nyeri kronik didefinisikan sebagai nyeri yang
berlangsung selama 3-6 bulan sesudah onset atau sesudah melewati
proses penyembuhan, nyeri tersebut akan dirasakan terus menerus
dan dapat bertahan dalam waktu tahunan.[55]
Berbeda dengan nyeri akut, nyeri kronik tidak mengaktifkan
fungsi protektif biologis. Nyeri kronik tidak hanya menjadi gejala
dari suatu proses penyakit, tetapi nyeri kronik itu sendiri adalah
bagian dari proses penyakit. Meskipun demikian terkadang disertai
gangguan patologis yang ringan tetapi tidak tepat untuk menjelaskan
kaitan gangguan patologis tersebut dengan nyeri yang diderita.
Nyeri jenis ini sulit untuk disembuhkan dan bahkan jika tidak
ditangani secara adekuat dapat menimbulkan gejala lainnya berupa
kecemasan, rasa takut, depresi, kurang tidur, dan gangguan pada
interaksi sosial sehingga akan menyebabkan penurunan kualitas
hidup.
Nyeri kronik dapat berupa nyeri nosiseptif, neuropati atau
keduanya yang disebabkan oleh trauma, keganasan, penyakit kronis
lainnya yang sulit disembuhkan (fibromialgia, artritis, neuropati).
International Associaton for the Study of Pain (IASP) membuat klasifikasi

tersendiri untuk nyeri kronik: [57]
 Nyeri kronik primer
Merupakan nyeri pada satu atau lebih regio anatomi yang menetap untuk
lebih dari 3 bulan dan berhubungan dengan stres emosi yang signifikan
atau ketidakmampuan fungsional yang signifikan (berkaitan dengan
aktivitas sehari-hari) dan tidak dapat dijelaskan dengan kondisi kronik
lainnya. Nyeri kronik primer bersifat multifaktorial, dimana faktor
biologi, psiokologi dan faktor-faktor sosial memberi kontribusi pada
sindroma nyeri tersebut.
NYERI 59
Yang termasuk dalam kelompok ini diantaranya nyeri pinggang yang

tidak dapat dijelaskan penyebabnya, fibromialgia dan Iritable Bowel
Syndrome.
 Nyeri kronik kanker

Nyeri yang seringkali dihubungkan dengan kondisi yang “life threatening”
seperti misalnya kanker sehingga disebut sebagai nyeri malignansi atau
nyeri kanker. Nyeri kanker termasuk nyeri yang disebabkan oleh
penyakit itu sendiri (misal invasi tumor ke jaringan, kompresi atau
infiltrasi saraf atau pembuluh darah, obstruksi organ, infeksi) atau
disebabkan prosedur diagnostik maupun pengobatan kanker (biopsi,
nyeri pasca-operasi, toksisitas akibat kemoterapi atau terapi radiasi).[58]
Beberapa penulis menyatakan bahwa nyeri kanker sulit untuk
dikategorikan, selain karena bersifat akut dan kronik tetapi juga
dikarenakan penyebabnya yang banyak.
Yang termasuk nyeri kronik kanker diantaranya:
- Nyeri kronik akibat kanker atau metastasisnya
- Nyeri kronik yang dipicu oleh kemoterapi
- Nyeri kronik akibat operasi kanker
- Nyeri kronik akibat radioterapi
 Nyeri kronik pasca-operasi dan pasca-trauma

Nyeri yang timbul sesudah prosedur operasi atau kerusakan jaringan
(termasuk trauma dan luka bakar) dan menetap selama 3 bulan sesudah
operasi atau trauma tersebut. Definisi nyeri di atas ditegakkan setelah
dilakukan pemeriksaan eksklusi semua penyebab nyeri termasuk infeksi
dan kekambuhan keganasan.
 Nyeri neuropati kronik

Nyeri neuropati kronik disebabkan oleh suatu lesi atau penyakit pada
sistem somatosensorik. Sistem saraf somatosensorik memberikan
gambaran tentang tubuh termasuk kulit, sistem muskuloskeletal dan
organ-organ visera. Nyeri neuropati dapat bersifat spontan atau
dicetuskan dan dapat berupa hiperalgesia maupun alodinia.
Nyeri neuropati seringkali didahului penyulit neurologis lainnya
misalnya stroke, trauma saraf atau neuropati diabetika. Untuk
mengidentifikasi nyeri neuropati yang definit diperlukan bukti adanya lesi
atau penyakit yang melibatkan sistem saraf baik dengan pemeriksaan
radiologi, biopsi, tes neurofisiologi ataupun tes laboratorium
 Nyeri kronik sakit kepala dan orofasial

Untuk menghindari benturan dalam hal kriteria nyeri kepala kronik yang
dibuat oleh International Headache Society, maka yang termasuk dalam
klasifikasi ini adalah nyeri kepala kronik dan nyeri orofasial kronik. Nyeri
kepala kronik dan nyeri orofasial kronik didefinisikan sebagai sakit kepala
atau nyeri orofasial yang terjadi paling tidak 50% hari selama 3 bulan.
Nyeri kronik orofasial yang paling umum adalah gangguan
temporomandibular yang saat ini telah dimasukkan dalam sub-bab nyeri
kronik. Yang termasuk dalam nyeri kronik orofasial lainnya adalah nyeri
neuropati trigeminal post traumatik, nyeri orofasial idiopatik persisten
dan Burning Mouth Syndrome.
 Nyeri kronik visera

Merupakan nyeri yang menetap atau nyeri berulang yang disebabkan
gangguan pada organ-organ internal dari regio kepala dan leher, torakal,
abdominal dan pelvis. Nyeri umumnya dirasakan pada jaringan somatik
misalnya kulit, subkutis atau otot. Jaringan tersebut adalah area yang
menerima persarafan sensorik yang sama dengan organ-organ internal
penyebab nyeri.[59]
Nyeri visera kronik dibagi menurut mekanisme yang
melatarbelakangi timbulnya nyeri, seperti misalnya inflamasi yang
menetap, mekanisme vaskular (iskemik, trombosis), obstruksi dan
distensi, traksi dan kompresi atau nyeri yang merupakan nyeri alih dari
tempat lain.
Yang termasuk nyeri kronik visera diantaranya:
- Nyeri kronik visera akibat inflamasi yang persisten
- Nyeri kronik visera akibat mekanisme vaskular
- Nyeri kronik visera akibat distensi
- Nyeri kronik visera sebagai nyeri alih dari lokasi lain
 Nyeri kronik muskuloskeletal

Nyeri kronik yang disebabkan kondisi muskuloskeletal, merupakan
beban sosial utama dalam masyarakat.[60]
Nyeri kronik muskuloskeletal adalah nyeri kronik yang berasal dari
tulang, sendi, otot, tulang belakang atau jaringan yang berhubungan.
Nyeri kronik muskuloskeletal merupakan kelompok nyeri kronik yang
heterogen yang berasal dari input nosiseptif yang persisten pada sendi,
tulang, otot dan jaringan yang berkaitan dengan etiologi fokal atau
sistemik serta lesi lesi somatik dalam.
NYERI 61
2. Nyeri Nosiseptif
Nyeri nosiseptif adalah sindrom nyeri yang disebabkan oleh kerusakan
pada jaringan tubuh, kerusakan tersebut dapat berupa memar, fraktur
tulang, luka bakar, atau apa saja yang dapat merusak jaringan.[61]
Nyeri nosiseptif dimediasi oleh reseptor-reseptor pada serabut
saraf Aδ dan C yang umumnya terdapat pada kulit, tulang, otot dan usus.
Reseptor-reseptor tersebut berperan secara biologis melokalisir
stimulus-stimulus yang bersifat noksius.[15]
Nyeri nosiseptif dapat berupa nyeri somatik atau visera. Nyeri
somatik cenderung mudah dilokalisir, konstan dan digambarkan sebagai
rasa tajam, berdenyut dan perih. Sedangkan nyeri visera cenderung
hilang timbul pada distribusi area nyeri yang tidak jelas dan umumnya
dirasakan seperti rasa tertekan dan terkadang kolik. Tipe nyeri ini secara
tipikal menyebabkan rasa sakit tajam atau berdenyut.[4]
Gambar 35. Nyeri nosiseptif [15]
3. Nyeri Neuropati
Nyeri neuropati adalah label yang diberikan pada sekumpulan gejala
yang merupakan akibat langsung dari luka atau disfungsi dari akson
sensorik pada sistem saraf pusat atau perifer. Nyeri neuropati
didefinisikan sebagai nyeri yang diinisiasi atau diakibatkan suatu lesi
primer atau disfungsi pada sistem saraf.[62]
Gambar 36. Nyeri neuropati[15]
Penelitian-penelitian yang dilakukan pada mekanisme nyeri

neuropati umumnya terkonsentrasi pada perubahan-perubahan yang
terjadi pada saraf perifer atau medula spinalis sesudah terjadinya
perlukaan saraf perifer. Ada banyak penyebab nyeri neuropati dengan
mekanisme yang berbeda, perbedaan mekanisme tersebut dapat
berdampak pada perbedaan karakteristik nyeri yang berbeda sehingga
dapat mempengaruhi efikasi pengobatan.
Sesudah terjadinya perlukaan pada jaringan, serabut saraf Aδ dan C
memulai potensial aksi spontan. Disebut potensial aksi spontan karena
potensial aksi tersebut tidak berasal dari terminal perifer tetapi dari
input ektopik. Input seperti itu dalam serabut saraf C dapat memulai dan
kemudian mempertahankan aktivitas dependen sentral sensitisasi dari
kornu dorsalis.
Selain aktivitas spontan tersebut terdapat juga peningkatan
sensitifitas terhadap stimulus mekanik, termal dan kimia.
Aktivitas abnormal pasca-perlukaan jaringan tidak hanya terjadi pada
ujung saraf perifer tapi juga dapat terjadi pada sepanjang saraf tepi
(aktivitas ektopik) dan juga pada ganglia radiks dorsalis. Ini menunjukkan
bahwa susunan saraf pusat menerima input yang abnormal dari tiga
sumber, yaitu sensitisasi nosiseptor, fokus ektopik sepanjang saraf tepi
dan aktivitas spontan neuron-neuron Ganglia Radiks Dorsalis.
Secara klinis, manifestasi nyeri neuropati yang paling utama adalah
hiperalgesia dan alodinia walau seringkali nyeri neuropati digambarkan
sebagai nyeri yang menyerupai rasa terbakar, rasa seperti teriris pisau
atau seperti terkena sengatan listrik.
Patofisiologi Nyeri Neuropati

- Mekanisme Perifer
Proses terjadinya sensitisasi neuron-neuron nosiseptor pada
kerusakan serabut saraf hingga menimbulkan nyeri neuropati dapat
NYERI 63
melalui beberapa mekanisme. Mekanisme tersebut sangat berkaitan

dengan beberapa perubahan patologis yang ditemukan pada akson
serabut saraf perifer dan Ganglia Radiks Dorsalis sesudah terjadinya
kerusakan pada saraf perifer.
Berikut di bawah ini adalah beberapa mekanisme yang terjadi
sesudah kerusakan jaringan saraf, memicu terjadinya nyeri
neuropati.[15, 63]
o Ectopic Discharge
Ectopic discharge menunjuk pada timbulnya potensial aksi secara
spontan akibat perubahan distribusi kanal-kanal ion Natrium. Hal
tersebut dianggap sebagai mekanisme perbaikan yang akan
meningkatkan kemungkinan transmisi potensial aksi melalui segmen
yang mengalami demielinisasi. Perubahan pada kanal kanal ion Na
berupa peningkatan densitas membran kanal-kanal Natrium.
Peningkatan densitas membran kanal ion Natrium terjadi pada
sisi proksimal saraf yang mengalami kerusakan termasuk pada
membran kanal natrium Ganglia Radiks Dorsalis (DRG).
Peningkatan densitas tersebut menyebabkan neuron-neuron
menjadi hipereksitabel dan mencetuskan timbulnya aktivitas ektopik
yang dianggap awal dari timbulnya nyeri spontan dan paroksismal.[64]
Selain perubahan densitas, juga terbentuk “ectopic neuronal
pacemaker” yang terjadi di sepanjang saraf yang rusak, misalnya pada
badan sel neuron Ganglia Radiks Dorsalisa atau pada fokal area
sepanjang akson yang terdemielinisasi tersebut. Pacemaker ektopik
juga dapat terjadi pada bagian ujung proksimal yang disebut sebagai
neuroma. Neuroma terdiri dari akson-akson yang menyebar
(sprouting) dan mempunyai tingkat persarafan simpatis tertentu.
Pada neuroma terjadi akumulasi kanal natrium pada bagian ujung
distal yang dapat memodulasi sensitivitasnya.[64, 65]
o Ephatic Crosstalk [66] pada Ganglia Radiks Dorsalis

Penelitian pada binatang mengenai nyeri neuropati menunjukkan
bahwa koneksi elektrik abnormal dapat terjadi diantara akson-
akson yang berdekatan yang mengalami demielinisasi. Kondisi
tersebut dikenal sebagai Ephatic Crosstalk, dimana terjadi transfer
impuls saraf dari satu akson ke akson lainnya. Crosstalk antara
serabut saraf A dan C terjadi dan berkembang pada Ganglia Radiks
Dorsalis. Kondisi tersebut dimungkinkan karena depolarisasi arus
listrik pada satu akson akan memulai depolarisasi akson akson
lainnya.[67]
Serabut saraf aferen berambang batas rendah mengaktivasi

serabut saraf aferen lainnya yang berambang batas tinggi. Bila
serabut saraf eferen dengan ambang rendah tersebut merangsang
nosiseptor maka akan terjadi alodinia.[63]
o Crossed After Discharge (CAD)

Kondisi lainnya yang mirip dengan “cross talk” dikenal sebagai “cross
after discharge” dimana penyebaran dari serabut saraf aferen primer
yang disertai kondisi akson yang rusak dapat terjadi dengan
menstimulasi serabut saraf aferen lainnya.[67, 68]
o Aktivitas simpatis dan kerusakan saraf perifer

Dalam keadaan normal, nosiseptor tidak memberi respon terhadap
stimulasi simpatis atau katekolamin. Namun pada kerusakan
jaringan saraf, serabut aferen primer menjadi lebih sensitif terhadap
stimulasi non-adrenergik. Hal tersebut dimungkinkan karena
kerusakan jaringan saraf perifer akan mencetuskan kerjasama antara
serabut saraf simpatis dan serabut saraf sensoris terutama pada 3
tempat yang berbeda yaitu pada serabut saraf aferen primer, pada
ujung-ujung/terminal saraf dan Ganglia Radiks Dorsalis.[68]
Gambar 37. Mekanisme Perifer Nyeri Neuropati[15]
- Mekanisme Sentral
Kerusakan pada saraf tepi menyebabkan perubahan perubahan
baik secara anatomi maupun neurokimia pada sistem saraf pusat.
Plastisitas sistem saraf pusat tersebut berperan penting dalam
terjadinya nyeri neuropati.
Seperti halnya mekanisme sensitisasi perifer, kerusakan
jaringan juga akan mencetuskan sensitisasi neuron kornu dorsalis
medula spinalis yang ditandai meningkatnya aktivitas spontan dari
NYERI 65
neuron-neuron kornu dorsalis, penurunan ambang batas,

peningkatan respon terhadap input aferen dan kematian sel pada
kornu dorsalis tersebut.[68]
Neuron-neuron kornu dorsalis memacu aktivitas traktus

spinotalamikus sebagai bagian besar dari jaras asending
nosiseptif. Konsekuensi aktivitas yang spontan dan terus
menerus yang berasal dari input aferen mengakibatkan
meningkatnya aktivitas jaras spinotalamikus tersebut, meluasnya
area penerima dan meningkatkan respon terhadap impuls aferen.
Fenomena tersebut disebut sebagai sensitisasi sentral.[69, 70]
Dengan demikian sensitisasi sentral ditandai dengan

meningkatnya aktivitas neuron sehingga ambang batas stimulus
menjadi rendah. Sensitisasi tersebut berhubungan dengan
aktivitas kanal ion pada reseptor AMPA dan NMDA yang
berkaitan dengan fungsi sistem inhibitorik sehingga memberikan
gambaran berupa alodinia dan hiperalgesia. Stimulus yang terus
menerus juga dapat menyebabkan kerusakan neuron melalui
proses apoptosis yang dipicu baik oleh modulasi intrinsik Ca ++
atau juga oleh gangguan enzimatik di neuron itu sendiri.[71, 72]
Sensitisasi neuron-neuron second order

Meningkatnya aktivitas neuron-neuron second orde
menyebabkan perubahan eksitabilitas sehingga ambang batas
stimulus menjadi lebih rendah terhadap aktivitas neuron dan
meluasnya penyebaran area yang mengandung reseptor.
Sensitisasi sentral yang terjadi setelah jaringan saraf mengalami
kerusakan baik secara total maupun parsial dapat disebabkan
oleh aktivitas-aktivitas patologis yang pada awalnya
mensensitisasi nosiseptor C. Proses sensitisasi tersebut
berlanjut dengan sensitisasi pada neuron-neuron kornu dorsalis.
Mekanisme sensitisasi tersebut melibatkan sejumlah aktivitas
molekuler.
Berikut mekanisme aktivitas molekular tersebut [63, 64, 67]
- Substansi P dan glutamat pre-sinaps dilepascan.
- Aktivasi ligand gated kanal-kanal ion dan voltage-dependent
calcium ions (Ca++) channel.
- Aktivasi reseptor NMDA dan reseptor neurokinin (NK1)
pada sel-sel membran pasca-sinaptik menyebabkan lepasnya
intraselular Ca++, yang berakibat lepasnya Protein Kinase C
(PKC). Proses aktivasi tersebut penting karena
memfosforilasi reseptor NMDA yang pada akhirnya

menurunkan sensitivitas terhadap glutamat.
Afferent Sprouting
Serabut saraf Aβ (serabut saraf dengan mielin tebal)
umumnya akan berpenetrasi ke kornu dorsalis menuju area
ventral dan berakhir pada lamina III atau lamina yang lebih
dalam. Sedangkan serabut saraf C (serabut saraf tanpa mielin)
akan berpenetrasi secara langsung dan umumnya akan berakhir
pada lamina yang tidak lebih dalam dari lamina II suatu area yang
secara konsisten umumnya terdiri dari neuron-neuron
nosiseptif.[68, 73]
Pasca-terjadinya kerusakan saraf perifer, serabut saraf aferen
dengan mielin tebal akan mengalami sprouting (menyebar) ke
arah dorsal dari lamina III menuju lamina I dan II. Dengan
terjadinya reorganisasi sinaptik tersebut maka stimulasi dari
reseptor mekanik dengan ambang batas rendah (serabut saraf
Aβ) dapat menghasilkan eksitasi neuron-neuron serabut saraf
Aβ dan akan dianggap sebagai suatu nyeri.[64, 68]
4. Nyeri Deaferentasi
Nyeri deaferentasi merupakan salah satu tipe nyeri yang
diakibatkan interupsi dari impuls saraf aferen baik secara komplit
maupun inkomplit. Nyeri tersebut diakibatkan interupsi terhadap
jaras spinotalamik pada semua tingkatan sistem saraf. Ini berarti
nyeri deaferentasi tersebut dapat disebabkan oleh lesi pada sistem
saraf pusat (nyeri talamik, infark batang otak dengan nyeri bulbar)
maupun akibat kerusakan pada saraf tepi (neuralgia pasca-herpetika,
nyeri pasca-amputasi).[72]
Input sensoris yang terinterupsi tersebut selain dapat
meningkatkan sensitivitas dan iritabilitas dari neuron-neuron di
sepanjang jalur sistem saraf tersebut, juga bila terjadi dalam jangka
waktu tertentu dapat menurunkan sejumlah neuron-neuron
inhibitori pada nukleus orde ke-2 dan ke-3 dari sistem saraf pusat.
Faktor-faktor di atas dapat menimbulkan cetusan-cetusan spontan
pada neuron-neuron orde 2 dan 3, karenanya nyeri dapat timbul
pada area dengan sensasi yang berkurang atau hilang. Hal tersebut
sering disebut sebagai nyeri sentral.[73]
Manifestasi klinis nyeri deaferentasi

Penderita dengan nyeri deaferentasi seringkali menunjukkan adanya
kehilangan sensoris yang disertai gangguan nyeri berupa alodinia,
NYERI 67
hiperalgesia maupun hiperpatia. Nyeri tersebut dapat muncul secara

spontan pada keadaan tanpa adanya suatu stimuli atau sebagai
respon terhadap stimuli nosiseptif yang minimal. Stimuli
normonosiseptif seperti sentuhan ringan atau bahkan angin dapat
diterima sebagai alodinia. Nyeri phantom yang terjadi setelah
amputasi merupakan suatu manifestasi nyeri deaferentasi akibat
hilangnya serabut saraf perifer aferen. Selain itu nyeri deaferentasi
dapat muncul pada pasca-herpes atau bagian dari nyeri sentral.[74]
5. Nyeri Inflamasi
Nyeri inflamasi terjadi sebagai hasil dari meningkatnya eksitabilitas
serabut-serabut saraf nosiseptif akibat teraktivasinya mediator
mediator inflamasi. Masing-masing komponen yang dihasilkan
proses inflamasi dapat mengaktivasi atau mensensitasi neuron
neuron aferen atau mendorong masuknya sel-sel imun pada area
yang terinflamasi yang juga akan melepascan mediator-mediator
inflamasi. Sensitisasi dari neuron-neuron aferen akan mendorong
menurunnya ambang aktivasi nyeri dan meningkatkan respon
terhadap stimulus noksius.[15]
Gambar 38. Nyeri Inflamasi
6. Nyeri Fungsional
Pada nyeri fungsional tidak ditemukan abnormalitas pada saraf tepi
dan defisit neurologis. Beberapa kondisi umum yang memiliki
gambaran nyeri tersebut diantaranya fibromialgia, irritable bowel
syndrome, beberapa bentuk nyeri dada non-kardiak, dan nyeri
kepala tipe tegang. Nyeri terjadi akibat meningkatnya sensitivitas
terhadap nyeri yang tidak disertai stimulus noksius, patologi atau
inflamasi perifer.[75, 76]
Gambar 39. Nyeri Fungsional[15]

BAB III
ASESMEN NYERI
Asesmen merupakan salah satu komponen yang sangat penting dalam

tatalaksana nyeri. Nyeri bersifat subyektif dan tidak ada alat yang secara
obyektif dapat memastikan kualitas nyeri seseorang. Nyeri juga bersifat
multidimensional, karenanya seorang dokter yang menangani pasien
dengan keluhan nyeri harus selalu mempertimbangkan semua aspek
termasuk fungsi sensorik dan kognitif.
Dengan melihat aspek subyektifitas dan multidimensi di atas maka
penatalaksanaan nyeri membutuhkan asesmen yang komprehensif
termasuk riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis
dan pemeriksaan penunjang diagnostik agar dokter mendapatkan
masukan sebanyak-banyaknya tentang hal–hal yang berhubungan dengan
nyeri yang diderita sehingga bisa mempertimbangkan pengobatan yang
paling tepat dalam upaya menghilangkan atau mengurangi nyeri
tersebut.[77]
ANAMNESA
Keluhan nyeri yang dilaporkan pasien merupakan indikator nyeri yang
paling dapat dipercaya. Gambaran obyektif seperti misalnya takikardi
atau wajah yang meringis bukan merupakan petanda spesifik untuk nyeri
dan tidak dapat menggantikan peran keluhan nyeri yang dilaporkan
pasien secara langsung kecuali dalam kondisi pasien tidak dapat
berkomunikasi. Karenanya menanyakan langsung keluhan nyeri yang
diderita merupakan bagian penting dari suatu asesmen nyeri.
Riwayat perjalanan penyakit yang komprehensif akan memberi
banyak keuntungan termasuk perkembangan kemajuan pengobatan, efek
samping obat-obat yang digunakan serta perbaikan fungsi dan kualitas
hidup penderita.
Riwayat Penyakit Sekarang

1. Riwayat perjalanan penyakit harus secara lengkap
didokumentasikan, meliputi:[78-80]
- Karakteristik nyeri
o Onset
 Kapan timbulnya nyeri
 Apakah pertama kali merasakan nyeri tersebut
70 ASESMEN NYERI
 Apakah akut atau hilang timbul

 Apakah berhubungan dengan aktivitas tertentu atau
berhubungan dengan trauma.
o Durasi dan periode

 Apakah nyeri dirasakan hanya sesaat atau terus menerus
 Apakah nyeri timbul perlahan-lahan dan menetap atau
muncul tiba-tiba
 Nyeri menetap (nyeri yang muncul secara gradual atau
tiba-tiba lalu menetap untuk periode tertentu): angina
 Paroksismal: nyeri neuropati
 Fluktuatif dan terus-menerus: nyeri muskuloskeletal
o Seperti apa nyeri dirasakan

 Nyeri visera: dirasakan tumpul dan kram
 Nyeri neuropati: rasa seperti terbakar, seperti ditusuk atau
seperti diremas
o Lokasi
 Dimana nyeri dirasakan, apakah di area tertentu (pinggang,
bahu, lengan), satu sisi tubuh atau seluruh tubuh.[81]
 Nyeri lokal: nyeri yang terbatas pada tempat asal nyeri
(contoh: nyeri kutaneus, nyeri visera, artritis, tendinitis)
 Nyeri alih: nyeri yang dialihkan ke struktur yang lebih
jauh (contoh: angina, pankreatitis, appendisitis,
kolesistitis akut)
 Nyeri proyeksi/transmisi: nyeri yang dirasakan sepanjang
saraf dengan distribusi segmental (contoh: herpes
zoster), atau distribusi perifer (contoh: trigeminal
neuralgia)
 Pola dermatomal: nyeri neuropati perifer
 Non-dermatomal: nyeri neuropati sentral, fibromyalgia
 Tanpa ada pola tertentu: sindrom nyeri regional
kompleks
o Intensitas
 Seberapa besar derajat nyeri yang dirasakan pasien, salah
satunya dengan menanyakan skala nyeri pada angka antara
0-10. Bila angka 0 menunjukkan tidak ada rasa nyeri dan
angka 10 untuk nyeri yang sangat hebat
NYERI 71
o Faktor yang memperburuk atau mengurangi

 Apakah ada faktor yang memberat atau mengurangi rasa
nyeri, misalnya nyeri bertambah saat berjalan, saat
mengalami depresi atau kelelahan
 Apakah nyeri berkurang setelah mendapat obat analgesik
atau pengobatan non-farmakologi (relaksasi, musik atau
pijatan) atau suntikan blok saraf.
o Pengobatan/ pemeriksaan sebelumnya

 Apakah pasien sudah menjalani terapi sebelumnya dan
apakah terapi tersebut efektif mengurangi nyeri dan
bagaimana respon tubuh terhadap terapi tersebut
 Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan untuk
mengidentifikasi penyebab nyeri
o Diagram nyeri
 Penting untuk memvisualisasikan tanda dan gejala pasien
 Dapat membantu menggambarkan apakah suatu nyeri yang
diderita merupakan suatu nyeri lokal, nyeri alih atau nyeri
proyeksi/ transmisi
Gambar 40. Diagram nyeri[82]
2. Dokumentasikan semua defisit neurologis yang diakibatkan oleh

nyeri atau perlukaan serta penggunaan alat bantu.
3. Singkirkan kemungkinan operasi kegawatdaruratan, seperti fraktur

yang tidak stabil atau gangguan saraf yang bersifat progresif
72 ASESMEN NYERI
Tabel 2. Anamesa nyeri[78]

Informasi dari Riwayat Pasien
Parameter Informasi yang harus digali Contoh pertanyaan
Kapankah nyeri pertama kali
dirasakan?
Onset dan durasi
Dimana rasa nyeri dirasakan?
Lokasi
Seperti apakah rasa nyeri
Karakteristik Intensitas
tersebut?
nyeri Gejala penyerta
Berikan skala dari nyeri?
Faktor yang memperbaik dan
(berikan skala numerik)
memperburuk
Apa faktor yang memperbaik
atau memperburuk nyeri
Metode apakah yang sudah
Riwayat dahulu dan sekarang: dipakai untuk mengatasi nyeri
Strategi Medikasi tersebut?
manajemen Terapi non-farmakologis Apakah terdapat metode yang
Strategi untuk mengatasi nyeri dapat memperbaiki keadaan
nyeri tersebut?
Penyakit sebelumnya
Bagaimana kesehatan anda
Psikiatri, ketergantungan obat,
secara keseluruhan?
Riwayat riwayat operasi dan kecelakaan
Apakah anda memiliki masalah
penyakit Penyakit yang sedang diderita,
dengan nyeri sebelumnya?
yang relevan Masalah sebelumnya yang berhubungan
Jika ya, bagaimanakah anda
dengan nyeri dan tatalaksana yang
mengatasi nyeri tersebut?
dilakukan
Bagaimana kesehatan keluarga
Riwayat Kesehatan dari anggota keluarga anda?
keluarga Riwayat keluarga akan penyakit kronis Apakah anda memiliki anggota
yang relevan atau penyakit lainnya keluarga yang memiliki masalah
dengan nyeri?
Dahulu maupun sekarang: Apakah baru-baru ini terdapat
Masalah pernikahan, penjurusan sekolah keadaan yang memicu stress?
Riwayat
Gejala yang memicu depresi atau stress Apakah rasa nyeri tersebut
psikososial
Masalah yang memperburuk keadaan mempengaruhi suasana hati
nyeri anda?
Bagaimana nyeri ini
Dampak nyeri terhadap:
Dampak mempengaruhi pekerjaan dan
Pekerjaan
nyeri pada hubungan anda dengan sekitar?
Kegiatan rutin lain (pekerjaan,hobi)
keseharian Bagaimana dengan tidur anda?
Hubungan personal
pasien Bagaimana dengan nafsu makan
Tidur, nafsu makan, emosi
anda?
Harapan dan ekspektasi dari manajemen
Harapan dan
nyeri yang berhubungan dengan intensitas Apakah tujuan anda dari
ekspektasi
nyeri, kegiatan sehari-hari, dan kualitas pengobatan yang dilakukan?
dari pasien
hidup
Riwayat Psikososial
o Riwayat psikososial dapat memberikan informasi untuk
memahami bagaimana nyeri memberi dampak terhadap pasien
dan keluarga. Stresor baru dapat mempengaruhi dinamika
berkeluarga dan dapat mempengaruhi hasil akhir pengobatan.
o Riwayat penyalahgunaan obat–obatan (alkohol, obat terlarang,
rokok) dapat meningkatkan kecurigaan bahwa rasa sakit adalah
NYERI 73
bagian dari keinginan mencari dan memakai obat terlarang

tersebut.
o Identifikasi siapa anggota keluarga atau teman yang dapat dan
berkeinginan mendukung proses pengobatan
o Identifikasi faktor–faktor yang dapat memicu rasa nyeri
Larangan dalam melakukan aktivitas hobi dan aktivitas sosial
dapat menyebabkan rasa frustasi karena kembali dapat
melakukan aktivitas seperti biasa merupakan salah satu tujuan
pengobatan dan rehabilitasi
o Identifikasi problem kejiwaan seperti misalnya depresi,
kecemasan dan keinginan bunuh diri, karena itu dapat
mempengaruhi motivasi dan kerjasama dalam program
pengobatan. Kondisi stres dapat mencetuskan kekambuhan
problem kejiwaan.
o Kehilangan mata pencaharian disebabkan nyeri berkepanjangan
dapat menyebabkan stres pada pasien dan keluarga. Oleh
karenanya identifikasi dini dari hal di atas dapat mempengaruhi
metode pengobatan dan penggunaan alat-alat penunjang
Riwayat Obat-Obatan dan Alergi

o Catat dengan lengkap obat-obat yang telah diresepkan, yang
telah dibeli dan yang tersisa di rumah yang selama ini dipakai
untuk mengatasi rasa nyeri
o Lakukan evaluasi terhadap masing-masing obat, indikasi, dosis,
durasi, efektifitas dan efek samping.
Riwayat Penyakit Keluarga

o Selalu mengevaluasi riwayat medis anggota keluarga sehingga
tidak terlewatkan bila ternyata ada riwayat penyakit genetik,
dapat saja gejala nyeri sebagai bagian dari sindrom gejala
klinisnya
SKALA NYERI
Salah satu alat yang penting dalam asesmen nyeri adalah penilaian skala
nyeri. Penilaian skala nyeri yang ideal haruslah akurat, sensitif, valid dan
berguna bagi klinisi serta juga dapat memisahkan aspek sensorik nyeri
dari aspek emosi. Saat ini penilaian skala nyeri tidak hanya melibatkan
satu dimensi saja (unidimensi) yaitu keluhan pasien tentang intensitas
nyeri, tetapi juga bersifat multidimensi yang melibatkan semua aspek
yang dapat dipengaruhi oleh kondisi nyeri.
74 ASESMEN NYERI
- Unidimensional Scales Rating[80, 81]

Digunakan agar pasien dapat mendefinisikan skala intensitas nyeri
melalui cara yang sederhana. Skala nyeri biasanya menggunakan
angka (misal 1-10), kalimat atau visual untuk mendeskripsikan
kuantitas nyeri atau hilangnya nyeri. Metode yang dipakai untuk
menilai skala nyeri tersebut haruslah sesuai dengan perkembangan
pasien, fisik, emosi dan status kognitif, harus valid dan mudah untuk
digunakan. Berikut adalah contoh skala nyeri yang seringkali
digunakan
o Numeric Rating Scale (NRS)

Merupakan alat penilai skala yang paling sering digunakan. Pasien
diminta untuk menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10 atau
0-5. Dimana 0 merepresentasikan “tidak ada nyeri” dan 5 atau
10 menggambarkan nyeri yang paling hebat”.
Skala nyeri sangat berguna untuk pengobatan awal, evaluasi
pengobatan yang telah berjalan sesuai dengan standar prosedur
penatalaksanaan nyeri.
Gambar 41. Numeric Pain Scale[78]
o Visual Analog Scale (VAS)[80, 81]

Visual Analog Scale terdiri dari garis sepanjang 10 cm. Pada
ujung sisi yang satu ditulis “tanpa nyeri” sedangkan di sisi lainnya
ditulis “nyeri yang sangat hebat”. Pasien diminta memberikan
tanda pada garis yang menandakan intensitas nyeri yang diderita.
Gambar 42. Visual Analog Scale [78]

NYERI 75
o Categorical Scales [80, 81]

Skala kategorial menggunakan penggambaran sederhana untuk
pasien agar dapat menyatakan intensitas nyeri yang diderita
dengan menggunakan deskripsi verbal maupun visual.
 Melzak dan Torgerson memperkenalkan suatu skala dengan
5 gambar verbal, misalnya tidak nyaman, menyusahkan,
mengerikan dan menyiksa
 The Faces Pain Scale dan Wong Baker Faces Rating Scale
Digunakan untuk orang dewasa dan anak anak, terdiri dari 8
gambar ekspresi wajah (diantaranya senyum, kerut dahi,
meringis). Melalui gambar tersebut pasien akan memilih
wajah yang sesuai dengan level nyerinya.[78]
Wong Baker Faces Scale direkomendasikan untuk penilaian nyeri pada

usia di atas 3 tahun
Gambar 43. Wong Baker Face Rating Scale[78]
- Multidimensional Tool
Meskipun tidak sering digunakan, multidimensional tools penting untuk
menggambarkan informasi tentang karakteristik nyeri dan efek pada
kehidupan pasien sehari–hari. Alat tersebut dirancang agar pasien dapat
mengevaluasi nyeri setiap hari dan melaporkannya ke dokter yang
merawat.[82]
o Initial Pain Assessment Tool[80, 83]

Alat ini dikembangkan untuk evaluasi awal pasien, memberikan informasi
tentang karakteristik nyeri, cara pasien mengekspresikan nyeri dan efek
terhadap kehidupan sehari–hari pasien (misal tidur, emosi, nafsu makan),
termasuk di dalamnya adalah diagram untuk mengindikasikan lokasi
nyeri, dan ruang untuk mendokumentasikan terapi yang telah dan sedang
dijalani.
76 ASESMEN NYERI
Gambar 44. Initial Pain Assessment Tool [80, 83]
o Brief Pain Inventory (BPI) [83, 84]

Alat ini cepat dan mudah digunakan dan baik untuk menilai
intensitas nyeri dan dampaknya, terdiri dari beberapa pertanyaan
yang mengarah pada aspek nyeri yang dirasakan selama 24 jam
(lokasi, intensitas, dampak terhadap aktivitas sehari-hari dan
efektifitas pengobatan). Tes tersebut umumnya hanya
memerlukan waktu 5–15 menit
NYERI 77
Gambar 45. Brief Pain Inventory (BPI)
o McGill Pain Questionnaire (MPQ) [80, 82]

MPQ merupakan salah satu alat penilai intensitas nyeri
multidimensional yang paling sering digunakan. Alat ini menilai
nyeri dalam 3 dimensi (sensorik, afeksi dan evaluasi) berdasarkan
pada kata-kata yang pasien pilih untuk menggambarkan nyeri
yang dirasakannya. MPQ dapat dikombinasikan dengan alat
lainnya untuk meningkatkan akurasi diagnosa.
78 ASESMEN NYERI
Gambar 46. McGill Pain Questionnaire[80]
- Neuropathic Pain Scale

Walaupun bentuk pendek MPQ menggambarkan beberapa
informasi tentang nyeri neuropati tetapi alat tersebut tidak
mengukur intensitas nyerinya. Neuropathic Pain Scale
menggambarkan informasi tentang tipe dan derajat nyeri
neuropati yang dialami pasien (tajam, panas, dingin, gatal). Pasien
akan menilai tiap item dari 0-10, dimana 0 untuk tidak dan 10
untuk yang paling dapat dirasakan.[80, 85]
NYERI 79
- Skala Nyeri pada bayi

Berikut adalah skala yang digunakan untuk menilai skala nyeri
pada bayi meliputi kombinasi tingkah laku dan fungsi fisiologis:
o CRIES: meliputi
Crying (Menangis),
Requires Oxygen,
Increased Vital Sign (peningkatan tanda tanda vital),
Expression (Ekspresi wajah) dan
Sleeplessness (Kurang Tidur) dengan skala 0-2 untuk menilai
nyeri pasca-operasi pada neonatal. [80]
o Modified Behaviour Pain Scale: menggunakan 3 faktor yaitu
ekspresi wajah, tangisan dan gerakan tubuh. Telah divalidasi
dan digunakan untuk anak usia 2-6 bulan.[86]
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

Pemeriksaan umum
o Selama pemeriksaan dilakukan pencatatan suhu, tekanan darah,
nadi, tinggi dan berat badan
o Lakukan pemeriksaan seluruh tubuh pasien untuk melihat lesi kulit,
seperti bekas luka operasi, hiperpigmentasi, ulkus dan bekas
pemakaian jarum. Sebagai tambahan dapat dicari apakah ada
kelainan tulang, atrofi otot, fasikulasi dan edema.[87]
Status Mental
o Perlu dilakukan evaluasi status mental untuk mengetahui orientasi
pasien, memori jangka panjang dan jangka pendek serta fungsi
kognisi
o Penilaian emosi termasuk tanda-tanda depresi dan kecemasan.
Pemeriksaan Sendi[87]
o Selalu melakukan pemeriksaan terhadap 2 sisi bagian tubuh pasien
untuk mendeteksi adanya ketidaksimetrisan
o Catat gerak aktif seluruh sendi, apakah ada limitasi, asimetri atau
diskinesia
o Catat gerak pasif beberapa sendi yang terlihat abnormal saat tes
gerak aktif
o Lakukan palpasi tiap sendi untuk menilai area tertentu dari nyeri
o Tes stabilitas sendi untuk mengetahui apakah ada kerusakan ligamen
Pemeriksaan Motorik [87]

o Lakukan pemeriksaan semua level miotom untuk membedakan
apakah kerusakan pada saraf tepi, pleksus atau radiks
80 ASESMEN NYERI
o Level kekuatan motorik

Tabel 3. Level kekuatan Motorik
5 Pergerakan sendi aktif; dapat melawan gravitasi dan dapat melawan
tahanan penuh
4 Pergerakan sendi aktif; mampu melawan gravitasi dan dapat
melawan sedikit tahanan
3 Pergerakan sendi aktif dengan kemampuan hanya dapat melawan
gravitasi
2 Pergerakan sendi aktif dengan keterbatasan dalam melawan
gravitasi
1 Terlihat atau teraba kontraksi otot; tidak ada pergerakan sendi
Tidak terlihat atau tidak teraba kontraksi otot
Pemeriksaan Sensorik [87, 88]

o Pemeriksaan sistem sensorik yang lengkap diantaranya raba halus,
pin prick, vibrasi dan level dermatom.
Gambar 47. Inervasi Otot Otot Ekstremitas Atas87

NYERI 81
Gambar 48. Inervasi Otot Otot Ekstremitas Bawah87
Pemeriksaan Neurologis Lain [87]

o Evaluasi saraf kranial I-XII, terutama berkaitan dengan nyeri
servikal, wajah dan nyeri kepala.
o Periksa refleks otot untuk mengevaluasi kelainan pada segmen
spinal, perhatikan apakah ada asimetri dan klonus.
o Pemeriksaan refleks plantar Babinski dan refleks Hoffman, bila
positif menunjukkan adanya sindroma upper motor neuron
o Lakukan pemeriksaan keseimbangan dan identifikasi apakah ada
gangguan serebelar dengan melakukan tes dismetrik (jari ke
hidung), tes disdiadokokinesia dan tes keseimbangan dengan mata
terbuka dan tertutup secara bergantian.
PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

Perlu atau tidaknya dilakukan pemeriksaan penunjang diagnostik
ditentukan oleh karakteristik nyeri dan kecurigaan terhadap kondisi yang
melatarbelakanginya. Pemeriksaan yang selektif dapat mendukung
diagnosa yang akurat dan memperbaiki luaran berupa penurunan
intensitas nyeri yang signifikan, efek obat yang minimal dan peningkatan
kualitas hidup. Pemeriksaan penunjang diagnostik dapat berupa
pemeriksaan pencitraan seperti misalnya Magnetic Resonance Imaging
82 ASESMEN NYERI
(MRI)[89], Computed Tomography (CT) Scan, pemeriksaan

Electroneuromyography (ENMG) dan laboratorium darah.[90]
Berikut beberapa tes yang sering digunakan dan tujuan pemeriksaan:
1. Tes laboratorium [90]

- Darah lengkap (elektrolit, enzim hati, ureum kreatinin, urinalisa dan
laju endap darah)
- Tujuan: sebagai skrining untuk menyingkirkan penyakit lain dan
disfungsi organ
2. Pencitraan[91]
- Pemeriksaan X-Ray, CT scan, MRI, USG bertujuan mendeteksi
kelainan struktural penyebab nyeri atau faktor yang mempersulit
pengobatan
o Pemeriksaan X-ray :
 digunakan untuk skrining awal adanya fraktur atau kelainan
lainnya pada tulang belakang, spondilolistesis maupun
spondilosis.
Gambar 49. Spondilolistesis pada X ray[91]
o Magnetik Imaging Resonance dan Computer Tomography (CT)

scan
 umumnya digunakan untuk menyingkirkan kelainan pada tulang
belakang.
 MRI dapat menunjukkan adanya herniasi diskus pada pasien
dengan keluhan nyeri radikular lumbal
NYERI 83
Gambar 50. Magnetic Resonance Imaging dengan herniated disc[91]
o Radionuclid Scanning
 Suntikan technetium-99m-labeled phosphate yang diikuti
pemeriksaan whole-body bone scan dapat mendeteksi perubahan-
perubahan regional pada metabolisme tulang. Bone Scan tersebut
sangat berguna dalam mendeteksi osteomielitis dini, fraktur
kompresi, keganasan primer maupun metastase pada pasien
dengan nyeri pinggang yang belum diketahui penyebabnya
Gambar 51. Radionuclid Scanning[91]
3. Tes Elektrodiagnostik [92]

- Indikasi :
o Mendeteksi mononeuropati atau polineuropati
o Mendeteksi radikulopati atau pleksopati
o Mendeteksi miopati
o Mendeteksi penyakit Neuromuscular junction
o Mendeteksi Motor Neuron Disease
84 ASESMEN NYERI
- Pemeriksaan yang dilakukan

o Nerve Conduction Study (Motorik dan Sensorik)
o F Wave
o H Reflex
o Repetitive Nerve Stimulation
o Needle Electromyography
Gambar 52. EMG test pada Carpal Tunnel Syndrome [91]
4. Blok Saraf [92]

- Suntikan obat anestesi lokal pada area yang diduga sebagai
penyebab nyeri
- Tujuan: identifikasi penyebab nyeri
- Beberapa contoh prosedur blok diagnostik
o Blok diagnostik pada sendi sakroiliaka
o Blok diagnostik pada sendi facet servikal, torakal dan lumbal
BAB IV
TATALAKSANA NYERI
Tujuan dan ekspektasi

Perencanaan tatalaksana nyeri harus selalu mengutamakan dan
memperhatikan tujuan, metode dan lamanya waktu yang dibutuhkan.
Perencanaan yang dibuat merupakan respon atas masukan yang didapat
dari asesmen nyeri yang telah dibuat sebelumnya. Ada 2 hal yang perlu
diperhatikan dalam merencanakan pengobatan nyeri terhadap seorang
pasien.[93]
1. Tiap pasien memiliki harapan terhadap kondisi nyeri yang dihadapi.
Beberapa penelitian menunjukan penurunan intensitas nyeri 33–
50% adalah bermakna bagi sebagian besar pasien. Dengan demikian
perlu didiskusikan harapan pasien terhadap kondisi nyeri yang
dihadapi.
2. Garis besar pengobatan termasuk metode dan biaya harus dipahami
dan mendapat persetujuan pasien.
Tujuan tatalaksana nyeri akut dan nyeri kronik

Pada tatalaksana nyeri akut, tujuan utama pengobatan adalah mengontrol
nyeri dan menghilangkannya, meskipun demikian identifikasi dan
pengobatan penyakit yang melatarbelakangi timbulnya nyeri juga penting.
Tatalaksana nyeri akut yang tepat dan adekuat akan dapat menghambat
perkembangan nyeri akut menjadi nyeri kronik. Hal utama dalam
mengontrol nyeri pada tatalaksana nyeri akut adalah pemberian obat
analgesia tanpa mengesampingkan metode lainnya seperti non
farmakoterapi (edukasi, relaksasi, distraksi).[94]
Berbeda halnya dengan tatalaksana nyeri kronik, dokter seringkali
mengalami kesulitan dalam mengidentifikasi dan menghilangkan faktor
penyebab nyeri sehingga nyeri berkelanjutan dan terkadang memberi
dampak psikososial. Menghilangkan nyeri memang tetap menjadi
prioritas tetapi lebih penting meningkatkan fungsi dan kualitas hidup
sebagai tujuan tatalaksana nyeri kronik.[95]
86 TATALAKSANA NYERI
Tabel 4. Tujuan tatalaksana pengobatan pada nyeri akut dan nyeri kronik [95]
Nyeri Akut Nyeri Kronik
1. Model terapi: Farmakoterapi 1. Model terapi: Manajemen
rehabiltasi penyakit
2. Tujuan: menurunkan intensitas 2. Tujuan: memperbaiki fungsi
nyeri sebagai tujuan utama (fisik, psikologis dan sosial)
dengan mengupayakan sebagai tujuan utama
penyembuhan dan menghindari
berkembang menjadi nyeri
kronik
3. Umumnya “time limited” dan 3. Keterlibatan keaktifan pasien
berhasil dalam program pengobatan
menentukan keberhasilan
4. Pengobatan dan nyeri
4. Pengobatan berhenti saat nyeri umumnya tidak berhenti
hilang
Prinsip-Prinsip Umum Terapi Analgesia

Beberapa hal penting yang harus diperhatikan sebelum menentukan jenis
obat analgesia yang akan diberikan, diantaranya adalah:[93, 96]
1. Identifikasi dan obati penyebab nyeri
Bila memungkinkan, identifikasi dan obati penyakit yang melatarbelakangi
timbulnya nyeri. Walaupun demikian terapi nyeri bisa segera dimulai
meskipun penyebab nyeri tersebut belum dapat dipastikan. Identifikasi
dapat dilakukan dengan asesmen yang komprehensif dan didukung oleh
pemeriksaan penunjang yang tepat.
2. Pilihlah metode yang sesuai dengan kondisi pasien

Walaupun terkadang metode invasif diperlukan, tetapi jangan dilupakan
bahwa kebanyakan nyeri dapat dikurangi bahkan dihilangkan hanya
dengan metode yang sederhana.
Dokter sebaiknya menjelaskan berbagai metode yang dapat dilakukan
untuk pengobatan nyeri yang sesuai dengan kondisi pasien, efektifitas
tiap metode, efek samping dan biaya yang diperlukan.
Setelah pasien memahami metode yang ditawarkan, mereka akan
mengambil pilihan metode sesuai dengan kondisi dan ekspektasi serta
konsekuensi dari metode yang dipilih. Berikut contoh kasus:
o Pada kasus nyeri akibat Hernia Nukleus Pulposus (HNP), pasien
berhak mendapat informasi bahwa pengobatan nyeri dapat melalui
metode yang paling sederhana seperti pemberian obat-obat anti
inflamasi dan anti konvulsan hingga metode invasif berupa manajemen
intervensi nyeri dan operasi laminektomi. Keuntungan dan kerugian tiap
metode dijelaskan, selanjutnya pasien mengambil keputusan setelah
mendiskusikannya bersama dokter.
NYERI 87
3. Pilihlah obat analgesia yang paling tepat

Pemilihan jenis obat analgesia haruslah melalui beberapa pertimbangan
berikut ini:
a. Karakteristik nyeri: durasi, intensitas dan kualitas
b. Karakteristik obat: onset dan durasi obat analgesia, interaksi dengan
obat lain, efek samping dan kemungkinan efek adiksi.
c. Faktor pasien: penyakit penyerta, obat lain yang sedang dikonsumsi,
respon terhadap terapi sebelumnya.
4. Perhatikan pemakaian kombinasi obat

Langkah berikutnya adalah menetapkan rencana pengobatan termasuk
pengaturan obat-obat yang telah dikonsumsi sebelumnya. Penggunaan
kombinasi beberapa obat terkadang memberikan keuntungan lebih. Hal-
hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan kombinasi obat.[97]
a. Penggunaan dosis rendah pada beberapa obat akan menghindari
risiko terjadinya efek samping.
b. Penghambatan proses input nosiseptif pada banyak level akan
meningkatkan efek analgesia, dengan demikian kita harus
mengetahui cara kerja tiap obat sehingga tidak terjadi pemberian
beberapa obat dengan mekanisme kerja yang sama.
c. Kombinasi beberapa obat analgesia terkadang diperlukan pada
pasien yang tidak berespon terhadap monoterapi analgesia.
Kombinasi jenis obat analgesia yang umum adalah [97]
i. Non-opioid dan opioid
ii. Non-opioid dan opioid lalu ditambahkan obat-obat adjuvan
5. Pilih cara pemberian obat yang paling tepat

Pemilihan cara pemberian obat haruslah selalu mempertimbangkan
faktor pasien (misalnya kenyamanan pasien, gangguan saluran
pencernaan) dan karakteristik obat (absorpsi, waktu paruh). Berikut
beberapa cara pemberian obat dan keuntungannya[98, 99]
a. Oral
 Definisi: memasukan obat melalui mulut, memerlukan fungsi
saluran pencernaan dan menelan yang baik
 Obat-obatan: opioid, non-opioid dan adjuvan terapi
 Lebih disukai terutama pada pengobatan nyeri kronik karena
nyaman, fleksibel dan dapat dipantau kadar obat dalam darah
secara rutin.
b. Rektal
 Definisi: pemakaian obat supositori melalui rektum
 Obat: opioid dan non-opioid
 Diberikan pada pasien yang tidak dapat menggunakan cara oral
c. Intramuskular (IM)
 Definisi: pemberian obat melalui suntikan pada otot–otot besar
seperti misalnya otot gluteus dan vastus lateralis
 Obat: opiod dan non-opioid
 Tidak diberikan pada nyeri kronik karena mempunyai beberapa
kerugian misalnya nyeri saat penyuntikan, kadar obat dalam darah
yang fluktuatif dan kemungkinan timbulnya fibrosis pada kulit.
d. Intravena
 Definisi: pemberian obat melalui suntikan pada pembuluh darah
vena, dapat satu kali atau berulang, dapat berupa bolus maupun
kontinu, dengan atau tanpa menggunakan PCA (Patient Controlled
Analgesia)
 Obat: opioid, non-opioid maupun obat terapi tambahan
 Keuntungan: paling efektif untuk onset efek analgesia yang cepat
dan bila perlu dapat dilakukan titrasi yang cepat. Pemberian secara
bolus dapat memberikan efek yang cepat tetapi durasi keadaan
analgesia tidak lama dibanding dengan Intramuskular (IM)
e. Subkutan
 Definisi: pemberian obat dengan suntikan tepat di bawah kulit
dengan menggunakan jarum yang kecil
 Obat: opioid
 Keuntungan: Kadar obat dalam darah akan selalu dalam level yang
tetap dan onset timbulnya efek analgesia sama dengan pemberian
IM, tetapi mempunyai durasi efek analgesia yang lebih lama.
f. Topikal
 Definisi: obat secara langsung ditempatkan di kulit dan
berpenetrasi melalui kulit tersebut
 Obat : OAINS (Obat Anti Inflamasi Non-Steroid), anestesi lokal
dan capsaicin
 Keuntungan: efek bersifat lokal (tidak mempengaruhi level pada
serum secara signifikan), efek samping hanya terbatas pada reaksi
lokal, tidak ada interaksi antar obat, mudah untuk digunakan, dan
tidak perlu dilakukan titrasi.
NYERI 89
g. Transdermal
 Definisi: merupakan alternatif cara pemberian obat yang
menyenangkan, dimana obat akan dihantarkan secara terus
menerus tanpa menggunakan suntikan atau syringe pump
 Obat: opioid, terapi adjuvan
 Keuntungan: lebih nyaman, tidak invasif, dan analgesia yang
dihasilkan lebih lama dan stabil
 Kerugian: pada dosis pertama, efek obat akan memakan waktu
lebih lama, dan penyerapan obat dipengaruhi oleh panas dari
dalam (internal) maupun dari luar (eksternal) [100]
Gambar 53. Transdermal Drug Delivery [100]
h. Oral Transmukosa
 Definisi: pemberian obat melalui mulut, termasuk sublingual (di
bawah lidah), dan pemberian melalui gusi atau mukosa pipi
 Obat: opioid
 Keuntungan: mudah untuk digunakan, namun memerlukan
supervisi dari tenaga kesehatan. Mencegah terjadinya metabolisme
obat pada liver yang biasanya berhubungan dengan opioid oral.
 Kerugian: absorpsi obat cenderung bervariasi, rasanya pahit, dan
dosisnya terbatas.
i. Oral Transmucosal Fentanyl Citrate (OTFC)

 Definisi: formulasi opioid (Fentanil) yang dimasukkan ke dalam
pemanis, lalu dibuat seperti stik.
 Obat: fentanil
 Keuntungan: sebagian absorpsi obat melalui mukosa oral, namun
lebih banyak pada saluran pencernaan. Dapat menghasilkan
konsentrasi obat yang lebih tinggi dan bioavailabilitas yang lebih
baik dibandingkan fentanil oral [101]
j. Intranasal
 Definisi: Pemberian obat dengan dosis obat yang sudah dikalibrasi
melalui lubang hidung dengan menggunakan alat aerosol kecil
 Obat: butorphanol, sumatriptan
 Keuntungan: dapat memanfaatkan peredaran darah yang banyak
pada hidung sehingga dapat menghindari metabolisme yang
berlebih pada hepar.
k. Sublingual, vaginal
 Definisi: Menempatkan obat di bawah lidah (sublingual), atau di
dalam vagina
 Obat: Opioid
 Keuntungan: cara seperti ini dapat digunakan untuk pasien dengan
gangguan mengunyah atau bila akses intravena yang sulit.
l. Patient-Controlled Analgesia (PCA) dan Patient Controlled Epidural

Analgesia (PCEA)
 Definisi: menggunakan pompa infus agar pasien dapat
memasukkan sendiri obatnya dalam dosis kecil baik melalui jalur
intravena maupun epidural.
 Obat: Opioid (contoh: morfin, hidromorfin, fentanil, meperidin),
dan beberapa OAINS (Obat Anti-Inflamasi Non Steroid)
 Keuntungan: Onset analgesia cepat dan dosis dapat dimonitor,
dapat digunakan pada beberapa kondisi medis (nyeri kanker, nyeri
luka bakar, nyeri pada HIV, pankreatitis, batu ginjal, dan patah
tulang). Dibandingkan dengan intramuskular (IM), efek analgesia
dirasakan lebih baik walaupun diberikan dengan dosis yang lebih
kecil.[102, 103]
 Kerugian: pasien harus mengerti tekniknya, jadi tidak terlalu
berguna dalam beberapa populasi.
Gambar 54. Patient Controlled Analgesia (PCA)102

NYERI 91
m. Bolus epidural single repetitive

 Definisi: suntikan atau infus obat ke dalam ruang epidural melalui
insersi jarum (bolus tunggal) atau kateter (bolus yang berulang).
 Obat: Opioid (contoh: morfin, fentanyl hydromorphone), anestesi
lokal (contoh: bupivakain, ropivakain), kortikosteroid, klonidin,
baklofen.
 Keuntungan: Digunakan untuk blok saraf diagnostik dan
terapeutik, dan operasi (section caesarea, operasi ginekologi, dan
urologi). Simpel, tidak perlu alat infus, tempat bekerja yang dekat
dengan saraf tulang belakang sehingga menghasilkan analgesia yang
lebih kuat.
 Kerugian: obat-obatan yang dapat digunakan terbatas, insidensi
efek samping tinggi, memerlukan tenaga medis untuk
menginjeksikan kembali kateter, dan risiko besar timbul
kontaminasi pada kateter. Tidak dapat digunakan PCA.
n. Epidural kontinu
 Definisi: infus kontinu obat-obatan pada ruang epidural melalui
kateter. Kateter dapat dimasukkan ke bawah kulit atau melalui
operasi dan ditanam untuk penggunaan manajemen nyeri jangka
panjang (contoh: nyeri kanker)
 Obat: opioid, obat anestesi lokal
 Keuntungan: Dapat digunakan untuk nyeri akut (contoh: nyeri
pasca-operasi, obstetri, nyeri pasca-trauma) dan nyeri kronis
(contoh: nyeri kanker, nyeri neuropati). Tidak perlu penggunaan
kateter untuk suntikan berulang, mengurangi penyebaran rostral
analgesia, mengurangi risiko dari kontaminasi kateter, lebih kuat
daripada pemberian sistemik.[104]
 Kerugian: Kemungkinan migrasi kateter dan efek samping (contoh:
jaringan kulit dan subkutis di sekitar kateter dapat mengalami
hematoma, abses, dan meningitis).
o. Intratekal secara bolus maupun kontinu (spinal)

 Definisi: Injeksi atau infus obat ke ruang subaraknoid melalui
insersi jarum (bolus tunggal) atau kateter (bolus berulang).
Kateter intratekal dapat diletakkan sebagai analgesia jangka
panjang untuk mengurangi risiko infeksi.[105]
 Obat: Opioid (contoh: morfin, hidromorfin, fentanil), anestesi
lokal (contoh: lidokain, bupivakain, mepivakain)
 Keuntungan: dapat digunakan untuk nyeri kanker (nyeri regional
di bawah T1), nyeri neuropati. Bolus tunggal biasanya digunakan
untuk nyeri akut yang diakibatkan oleh sulitnya mempertahankan
kateter intratekal. Merupakan alternatif yang efektif dari segi biaya

pada pasien kanker atau nyeri kronik non-kanker.
Selain itu metode ini memberikan efek analgesia yang kuat pada
dosis yang lebih rendah dibandingkan pemberian sistemik.[105]
 Kerugian: sulit untuk titrasi obat, risiko infeksi, dan efek samping
lainnya.
p. Infiltasi lokal
 Definisi: infiltrasi pada berbagai struktur tubuh melalui infiltrasi
lokal, dengan atau tanpa obat kortikosteroid
 Obat: anestesi lokal (contoh: bupivacaine, kortikosteroid)
 Keuntungan: digunakan untuk nyeri akut (nyeri pasca-operasi,
nyeri pasca-operasi sendi, bursitis akut, tendinitis, spasme otot),
dan nyeri kronik (trigger point pada sindroma miofasial, artritis,
dan sindroma facet)
q. Blok saraf spinal

 Definisi: blok neuron spinal diluar kanal spinal pada regio
paravertebral
 Obat: anestesi lokal
 Keuntungan: termasuk blok saraf servikal, oksipital, torakal,
lumbal, sakral, dan simpatis. Dapat digunakan untuk nyeri akut dan
kronik yang dirasa hebat (contoh: pasca-operasi, pasca-trauma,
pasca-amputasi, nyeri kanker, nyeri visera, CRPS (Complex
Regional Pain Syndrome), dan neuralgia)[106]
6. Titrasi dosis
Kegunaan titrasi adalah agar terjadi keseimbangan antara hilangnya nyeri
dan efek samping. Tujuannya adalah menggunakan dosis terkecil yang
dapat menghasilkan efek yang memuaskan dengan efek samping yang
minimal.
7. Perhatikan dan atasi efek samping

Pada pasien dengan riwayat pertama kali minum obat-obat analgesia yang
akan diberikan perlu dilakukan observasi dan evaluasi kemungkinan
mengalami efek samping yang terkadang tidak disadari pasien. Strategi
yang umum digunakan dalam mengatasi efek samping:
 Mengubah cara pemberian obat atau mengganti obat dengan tipe
yang sama atau menambahkan obat untuk menghindari timbulnya
efek samping, misal :
i. Antihistamin untuk pruritus
ii. Laksatif untuk konstipasi
NYERI 93
 Kombinasi terapi juga dapat mengurangi atau menghilangkan efek

samping
i. Menambahkan non-opioid atau terapi adjuvan pada terapi opioid
dapat menurunkan dosis opiod.
ii. Opioid yang berat terkadang memerlukan antagonis opioid
(nalokson) yang diperlukan untuk menghindari efek samping
depresi pernafasan
Tatalaksana Nyeri Secara Farmakologi

Tatalaksana nyeri yang optimal membutuhkan pendekatan yang
komprehensif yang menggabungkan kombinasi pendekatan farmakologi
dan non farmakologi. Pendekatan yang komprehensif tetap dapat
dilakukan meskipun dalam kondisi sarana yang minim.
Tatalaksana nyeri yang tepat memerlukan pemahaman yang benar
bukan saja mengenai karakteristik nyeri tetapi juga pemahaman efikasi
dari obat-obat yang tersedia, efek samping tiap obat dan pilihan obat
yang tepat untuk setiap jenis nyeri. Tatalaksana nyeri secara farmakologi
merupakan arus utama terapi nyeri. Hampir setengah individu yang
mengalami nyeri memilih analgesia yang tidak menggunakan resep
sebagai pilihan awal.
- Klasifikasi obat analgesia [93]
Berikut adalah klasifikasi obat nyeri yang umum dipakai:
1. Analgesia non-opioid
a. Asetaminofen
b. Obat anti inflamasi non-steroid termasuk aspirin dan
derivat asam salisilat lainnya
2. Analgesia opioid
a. Mu opioid agonists : morfin
b. Opioid agonis-antagonis
3. Analgesia adjuvan
a. Obat antiepilepsi
b. Trisiklik antidepresan
c. Anestesi lokal
- Pendekatan Farmakologi Tangga Analgesia WHO

Pada tahun 1986, World Health Organization (WHO) mengembangkan
suatu model yang sederhana pemberian obat analgesia yang kemudian
dikenal sebagai tangga analgesia WHO. Prinsip yang mendasari tangga
analgesia tersebut adalah bahwa pemberian obat analgesia haruslah
diberikan secara bertahap dimulai dari obat-obat non opioid lalu
meningkat hingga penggunaan obat opioid ringan dan opioid kuat .Dosis
yang diberikan haruslah berdasarkan laporan pasien mengenai derajat

nyerinya.
Pada tiap tahapan, penggunaan obat dan dosis yang tepat disertai
efek samping yang paling minimal akan menentukan keberhasilan terapi
nyeri. Keberhasilan terapi nyeri tersebut bergantung pada pemilihan
obat yang didasari skala nyeri yang dilaporkan secara berkala, sehingga
terkadang diperlukan penyesuaian jenis obat dan dosis yang berulang-
ulang hingga didapat kombinasi obat dan dosis yang paling tepat yang
dapat mengontrol nyeri.[107]
Gambar 55. Tangga Analgesia WHO107
Berikut tahap-tahap pendekatan farmakologis Tangga Analgesia WHO

- Tahap I
o Terapi analgesia tanpa opioid
o Nyeri ringan (skala 1-3/ 10)
o Obat yang digunakan
 Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS)
 Parasetamol
 Obat adjuvan
- Tahap II
o Terapi menggabungkan beberapa obat analgesia, opioid ringan
dan parasetamol atau opioid ringan dan OAINS
o Nyeri sedang sampai berat (skala 4-6/10)
o Obat–obat yang digunakan
 Kodein, Tramadol, Oksikodon
 OAINS
NYERI 95
 Obat adjuvan
o Contoh pemakaian
 Acetaminofen 325 mg + kodein 30 mg 4x1
- Tahap III
o Terapi opioid
o Nyeri hebat (skala 7-10/10)
o Obat-obat yang digunakan
 Oxycodone, Morfin, Hidromorfin, Fentanil, Methadone
 Obat adjuvan
Adaptasi Baru Tangga Analgesia WHO

Tangga Analgesia WHO terbaru adalah adanya revisi pada tahap IV,
dimana tahap tersebut direkomendasikan untuk tatalaksana nyeri kronik
krisis berupa terapi intervensi nyeri, diantaranya adalah:
 Injeksi transforaminal epidural steroid
 Adeolisis perkutaneus lumbal
 Sinal Endoskopi
 Blok Saraf
 Neurolisis
(termasuk alkoholisasi, termokoagulasi dan radiofrekuensi [107, 108]
Analgesia Non-Opioid
Langkah pertama yang efektif untuk penatalaksanaan nyeri ringan sampai
sedang pada nyeri somatik, nyeri kanker atau nyeri akut berdasar Tangga
Analgesia WHO adalah menggunakan analgesia non-opioid, terutama
asetaminofen (parasetamol) dan Obat Anti Inflamasi Non-Steroid
(OAINS). Walaupun keduanya memiliki efek antipiretik dan analgesia,
tetapi asetaminofen tidak memiliki efek antiinflamasi seperti OAINS.
Obat-obat golongan OAINS sangat efektif untuk mengatasi nyeri akut
derajat ringan, penyakit inflamasi muskuloskeletal yang kronik seperti
artritis, dan nyeri ringan akibat kanker.[109]
1. Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS)

Setiap tahun pemakaian obat OAINS mencapai hampir 80 juta obat
dan 4,5% diantaranya merupakan jumlah obat bebas terbatas.
Diantara sejumlah obat tersebut 1% nya diresepkan dan dikonsumsi
secara rutin seperti misalnya pada penderita Rheumatoid Arthritis.
Diantara penderita yang menggunakan OAINS tersebut 40%
merupakan pasien usia lanjut dengan umur di atas 60 tahun.
Obat-obat golongan OAINS bekerja sebagai agen analgesia
antiinflamasi dengan cara mengganggu mekanisme transduksi di
nosiseptor dengan cara menghambat sintesis prostaglandin.
 Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja utama dari obat golongan OAINS adalah inhibisi
enzim siklooksigenase (COX) yang menyebabkan terhambatnya
sintesis prostaglandin. Prostaglandin adalah salah satu substansia
yang dihasilkan dari proses inflamasi, yang merangsang nosiseptor
sehingga menimbulkan impuls nosiseptif.[109]
Prostaglandin mempunyai 2 efek di dalam tubuh yaitu efek
fisiologis dan efek farmakologis, bergantung pada penyebabnya dan
enzim yang berperan. Efek fisiologis prostaglandin diantaranya
adalah menurunkan sekresi asam lambung, meningkatkan aliran
darah ke ginjal karena adanya reseptor PGD2 (Prostaglandin D2)
yang berfungsi untuk vasodilatasi dan sebagai antiplatelet dengan
adanya reseptor TXA2 yang penting untuk agregasi platelet.[109, 110]
Sedangkan peran prostaglandin dalam proses patologis adalah
sebagai mediator timbulnya rasa sakit. Ketika terjadi peradangan,
maka enzim fosfolipase A2 menjadi aktif dan membentuk asam
arakidonat yang dengan bantuan enzim siklooksigenase COX2
membentuk prostaglandin.
Terdapat 3 macam enzim siklooksigenase yang mengubah asam
arakidonat menjadi prostaglandin siklooksigenase. OAINS
merupakan inhibitor enzim COX yang reversibel. Enzim COX
terdiri dari dua jenis, yaitu:[111]
1. COX-1 (Konstitutif)
o Menghasilkan prostaglandin untuk peran fisiologis.
o Memediasi proses seluler normal dan mengontrol produksi
prostaglandin yang berdampak pada fungsi fisiologis
homeostatis seperti misalnya mengontrol suhu, proteksi
mukosa lambung, mempertahankan fungsi platelet dan tonus
vaskular ginjal.
o Inhibisi pada enzim ini menyebabkan efek yang tidak
diinginkan seperti cedera mukosa, kerusakan ginjal,
perubahan hemodinamik, dan gangguan fungsi uterus.
2. COX-2 (Indusibel)
o Menghasilkan prostaglandin yang bersifat patologis yang
berperan dalam proses nyeri dan peradangan.
o Bentuk ini umumnya terlibat dalam respon tubuh terhadap
proses inflamasi yang diinduksi oleh jaringan yang akan
memproduksi prostaglandin yang sensitif terhadap
nosiseptor, menimbulkan demam, dan membantu inflamasi
NYERI 97
dengan menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan

permeabilitas vaskuler.
o Pada beberapa organ, COX-2 juga bekerja secara konstitutif
(ginjal, endotel vaskuler, uterus dan SSP). Enzim ini diinduksi
(up-regulated) oleh adanya asam arakidonat dan beberapa
sitokin dan dihambat oleh glukokortikoid.
 Indikasi
Obat golongan ini mempunyai indikasi yang luas dalam
tatalaksana nyeri terutama pada kasus dimana terdapat
komponen nyeri dan inflamasi, demikian juga OAINS efektif
untuk kasus nyeri akut maupun kronik. Pada nyeri akut, OAINS
efektif digunakan pada derajat nyeri ringan maupun sedang. Pada
tatalaksana nyeri kronik, OAINS juga efektif digunakan
terutama pada kasus nyeri somatik seperti misalnya nyeri otot
dan nyeri akibat destruksi sendi, dimana obat golongan ini dapat
menurunkan atau menghilangkan nyeri, dan juga mengurangi
edema.[112]
Tabel 5. Indikasi penggunaan Obat Anti Inflamasi Non-Steroid[112]
 Nyeri akibat inflamasi dan kerusakan jaringan
 Sprains, strains dan reumatik
 Nyeri punggung dan skiatika
 Osteoatritis dan reumatoid atritis
 Gout akut
 Inflamasi artropatis (contoh: ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis,
Reiter’s syndrome)
 Dysmenorrhea, sakit kepala dam migrain
 Nyeri pasca- operasi
 Kolik renal dan bilier
 Antipiretik
 Kondisi inflamasi lainnya
Berikut efektifitas penggunaan OAINS pada beberapa kondisi

nyeri:
o Osteoartritis (OA) dan Rheumatoid Arthritis (RA)
Pada kedua penyakit tersebut hampir semua obat OAINS dapat
diberikan kecuali pada pemakaian fenilbutazon yang hanya
diberikan untuk jangka pendek. Aspirin dosis tinggi dapat dipakai
sebagai alternatif pada pengobatan RA, namun kurang tepat
dipakai pada Osteoartitis.[109, 113, 114]
o Ankilosing Spondilitis dan Gout
Indometasin, naproxen sodium atau piroxicam merupakan salah
satu jenis OAINS yang efektif pada Ankilosing Spondilitis dan
Gout, sedangkan Celecoxib dianggap memiliki efek mengatasi
rasa nyeri dan perbaikan fungsi yang cukup besar hanya pada
ankilosing spondilitis.[109, 114]
o Cedera olah raga

Obat OAINS umumnya tidak memberikan efek analgesik yang
signifikan pada trauma tendon, ligamen, maupun otot.[115, 116]
o Nyeri pinggang bawah

Pemberian OAINS akan memberikan efek analgesik jangka
pendek pada nyeri pingang bawah akut dan tanpa komplikasi.[115]
 Efikasi Penggunaan OAINS

Terdapat lebih dari 20 obat golongan OAINS yang tercatat dalam
British National Formulary dimana efektifitas setiap jenis OAINS
tersebut sangat bervariasi antar masing-masing individu.
Berikut hal yang harus diperhatikan pada pemakaian OAINS
terhadap beberapa kondisi: [113, 116, 117]
o Sampai saat ini belum dijumpai perbedaan efikasi yang menyolok
diantara berbagai OAINS yang beredar.
o Efek penghambat spesifik atau selektif terhadap COX-2 seperti

celecoxib, nimesulid, meloxicam tidaklah berbeda dengan
kelompok COX-2 inhibitor yang digunakan sebagai referensi
OAINS seperti sodium diclofenac atau OAINS konvensional
lainnya.[113]
o Perbandingan efektifitas beberapa OAINS misalnya sodium

diclofenac sustained release (SR) 75 mg bd, 100 mg SR atau 150
mg/hari tablet sama efektifnya dengan celecoxib 200 mg bd,
rofecoxib 12.5-25 mg, meloxicam 15 mg atau naproxen 500 mg
bd atau 750 mg, piroxicam 20 mg dan nimesulide 100 mg bd
untuk mengatasi rasa nyeri dan inflamasi pada pasien RA/OA.[118]
o Pada osteoartritis lutut maupun pinggul, penelitian-penelitian

umumnya tidak menunjukan perbedaan efek analgesik yang
signifikan antar tiap jenis OAINS.[115]
o Efektifitas suatu OAINS tergantung variasi individual. Untuk itu

perlu diperhatikan jenis penyakit rematik tertentu yang
cenderung memberikan respon terhadap OAINS tertentu pula.
NYERI 99
o Konsentrasi protein plasma juga berperan dalam farmakokinetik

efektifitas OAINS karena sebagian besar OAINS akan terikat
pada protein plasma
 Klasifikasi obat-obat analgesik OAINS:[119]

o Golongan asam Karboksilat
 Golongan asam fenil asetat: Diklofenak, Fenklofenak
 Golongan asam salisilat: Aspirin, Diflunisal
Kedua golongan di atas mempunyai kemampuan
menghambat biosintesis prostaglandin. Kerjanya
menghambat enzim siklooksigenase secara ireversibel. Pada
dosis yang tepat, obat ini menurunkan pembentukan
prostaglandin maupun tromboksan A2.
 Golongan asam fenamat: Asam mefenamat, Asam

Meklofenamat
Merupakan turunan asam fenamat, mempunyai waktu paruh
pendek. Obat golongan ini dapat meningkatkan efek
antikoagulan oral.
o Golongan asam propionate: Ibuprofen, Ketoprofen, Naproxen,

Asam tiaprofenat
 Golongan asam karbo dan heterosiklik: Indometasin,
Tolmetin
o Golongan Asam Enolat

 Golongan Oksikam: Piroksikam, Tenoxicam
 Golongan Pirazolon: Butazon, Propazon
o Golongan obat non-asam: Nabumetone
 Kombinasi OAINS.
Pada umumnya tidak dianjurkan pemakaian dua jenis OAINS secara
bersamaan, karena tidak banyak memberikan manfaat dan bahkan
meningkatkan risiko kejadian efek samping. Adakalanya gabungan
OAINS tersebut dipakai dimana salah satunya hanya diberikan
sebagai terapi tambahan sewaktu-waktu, misalnya:
o Pemakaian ketoprofen supositoria pada malam hari dapat
ditambahkan pada pemakaian OAINS lainnya, misal sodium
diclofenac atau celecoxib yang diberikan secara rutin
o Kombinasi OAINS dengan analgesia lain sejauh ini masih dapat
dipertanggungjawabkan, misal pemberian OAINS dan
parasetamol pada nyeri pasca-operasi memberikan efek analgesia

yang lebih baik dibanding pemakaian tunggal dan dapat
mengurangi pemakaian opioid.[97]
o Kombinasi OAINS dengan protektor lambung.
Pemakaian protektor lambung digunakan untuk meminimalisasi
efek samping terhadap lambung saja. Beberapa jenis obat yang
dianjurkan:[97, 113]
 Analog prostaglandin E-1 (misoprostol). Misoprostol
memiliki afinitas yang kuat terhadap sel parietal lambung
dan dapat menghambat pembentukan cAMP (cyclic
Adenosine Monophospate) yang dirangsang oleh histamin.
Namun obat inipun memberikan rasa tidak nyaman seperti
diare atau nyeri abdominal.
 Golongan proton pump inhibitor merupakan pilihan untuk
pencegahan efek gastrotoksik.
 H2R antagonis, mempunyai efek pencegahan terlemah
 Dosis dan indikasi pemakaian beberapa OAINS [111, 117]

o Derivat asam propionate: Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen.
 Ibuprofen
 Indikasi: nyeri ringan-sedang pada nyeri kepala, nyeri gigi,
spasme otot dan artritis
 Dosis awal : 200 mg
 Frekuensi penggunaan: 4-6x/ hari tiap 4-6 jam.
 Bentuk sediaan: oral (tablet, kaplet, suspensi), dan rektal
supositoria
 Naproxen
 Indikasi: nyeri ringan–sedang pada Artritis rematik,
osteoartritis, tendinitis, bursitis, asam urat, dan dismenore
primer.
 Frekuensi penggunaan: 2-4x/ hari tiap 6-12 jam.
 Bentuk sediaan: tablet, suspensi oral, dan tablet lepas tunda
(delayed release)
 Ketoprofen
 Indikasi: nyeri ringan–sedang pada osteoartritis, artritis
rematik dan dismenore primer.
 Frekuensi penggunaan: setiap 6 sampai 8 jam sehari, 3-4x/
hari tiap 6-8 jam
 Bentuk sediaan: kapsul, kapsul pada sediaan lepas yang
diperlama (extended release)
NYERI 101
o Asam indoleasetik:
 Indomethacin
 Indikasi: nyeri sedang-berat pada osteoartritis, artritis
rematik, ankilosing spondilitis, artritis gout akut, nyeri akut
pada bahu (bursitis dan/atau tendinitis).
 Frekuensi penggunaan: 2-4x/hari tiap 6-12 jam.
 Bentuk sediaan: oral (kapsul, suspensi, sediaan lepas lambat,
dan rektal supositoria.
o Derivat oxicam : Piroxicam, Meloxicam

 Piroxicam
 Indikasi: manajemen akut dan jangka panjang dari
osteoartritis dan artritis rematik.
 Frekuensi penggunaan: 1x/ hari tiap 24 jam
 Bentuk sediaan: kapsul
 Meloxicam
 Indikasi: osteoartritis
 Dosis awal : 7,5 mg
 Bentuk sediaan: tablet
o Derivat asam fenil asetat: Diklofenak, Ketorolak

 Diklofenak
 Indikasi: nyeri sedang–berat pada osteoartritis, rematik
artritis, ankilosing spondilitis, dismenore
 Frekuensi penggunaan: 2-4x/ hari, pada sediaan lepas yang
diperlama (extended release).
 Bentuk sediaan: tablet, dan tablet sediaan lepas yang
diperlama (extended release)
 Ketorolak
 Indikasi: nyeri sedang–berat pada tatalaksana jangka pendek
untuk nyeri akut yang memerlukan analgesia pada level
opiod (nyeri pasca- operasi).
 Dosis awal 10 mg
 Frekuensi penggunaan: variatif dalam terapi parenteral,
setiap 4-6 jam untuk konsumsi oral.
 Bentuk sediaan: oral (tablet), intravena
o Inhibitor COX-2: Rofecoxib, Celecoxib

 Rofecoxib
 Indikasi: nyeri ringan–sedang pada osteoartritis, nyeri akut
pada orang dewasa, dismenore primer
 Dosis awal : 12,5
 Bentuk sediaan: tablet, suspensi oral
 Celecoxib
 Indikasi: nyeri ringan – sedang pada osteoartritis, artritis
rematik
 Frekuensi penggunaan: 2x / hari tiap 12-24 jam
 Bentuk sediaan: kapsul.
 Efek Samping
Obat golongan OAINS umumnya ditoleransi dengan baik,
meskipun demikian distribusi yang luas dari prostaglandin dan
ketidakmampuan secara akurat menjangkau area target
pengobatan menyebabkan timbulnya reaksi efek samping. Efek
samping yang timbul ternyata berhubungan dengan beberapa
faktor risiko. Berikut adalah beberapa faktor risiko yang seringkali
berhubungan dengan efek samping gangguan intestinal.
Berikut adalah efek samping yang umum terjadi pada pemakaian

OAINS[109, 112]
- Gastointenstinal
Merupakan efek samping yang paling sering terjadi, OAINS dianggap
secara langsung mengiritasi organ gastrointestinal melalui sifat asam
yang dimilikinya, atau secara tidak langsung akibat terpotongnya
peran prostaglandin dalam memproteksi organ gastrointestinal dari
sifat asam dan enzim.
Efek samping terhadap gastrointestinal tersebut dibagi dalam
beberapa kelompok
o Gangguan gastrointestinal ringan termasuk mual, rasa terbakar,
dispepsi maupun kram otot
o Erosi mukosa gastrointestinal dan ulkus asimptomatik
o Ulkus Simptomatik dengan atau tanpa perdarahan.
NYERI 103
Tabel 6. Faktor risiko yang berhubungan dengan efek samping gangguan

intestinal pada pemakaian OAINS
Pasien
o Usia >65 tahun
o Alkohol dan merokok
Riwayat Penyakit
o Riwayat ulser peptik atau gangguan gastrointestinal atas
o Efek samping penggunaan OAINS sebelumnya
o Penyakit keras yang mendasari
o Kondisi komorbid
o Kelemahan status fungsional
Pengobatan
o Penggunaan steroid dan prednisolon secara bersamaan
o Penggunaan antikoagulan
o Penggunaan jangka panjang
o OAINS dosis tinggi dan dalam jumlah banyak
Singkatan: GI. Traktus gastrointestinal; OAINS. Obat Anti Inflamasi Non
Steroid
- Ginjal
Dapat berupa retensi garam dan air, gangguan ginjal akut, nekrosis
renal papilari, sindroma nefrotik dan nefritis interstitial.
- Kardiovaskular
Obat obat tradisional OAINS telah dikenal sebagai faktor risiko
hipertensi dan gagal jantung terutama sebagai efek dari kerusakan
ginjal. Saat ini terjadi peningkatan kejadian kardiovaskular yang
berkaitan dengan pemakaian COX-2 inhibitor pada penderita
dengan faktor risiko tinggi.
- Tulang
Pemakaian OAINS efektif dalam menghilangkan nyeri inflamasi pada
kasus muskuloskeletal tetapi juga dapat mempengaruhi proses
penyembuhan fraktur.
- Hati
Efek samping pada hati yang paling umum adalah peningkatan ringan
(2-5%) enzim-enzim hati terutama pada pasien artritis rematik,
gangguan jantung kongestif, gagal ginjal dan pada pemakai alkohol.
- Platelet
Obat golongan OAINS mencegah terjadinya agregasi platelet
2. Aspirin (asam asetilsalisilat)

Penggunaan salisilat untuk mengobati nyeri dan demam sudah
dilakukan sejak lama. Edmond Stone dari Oxfordshire
mempublikasikan penggunaannya untuk mengurangi demam pada

tahun 1763. Pada tahun 1828 asam salisilat diidentifikasi sebagai
komponen aktif dan 40 tahun kemudian berhasil disintetiskan.
 Mekanisme Kerja
Aspirin masuk ke dalam golongan OAINS karena efek inhibitor
yang menghambat prostaglandin, tetapi ada beberapa faktor yang
membedakannya dari OAINS lainnya.
 Indikasi
Pada pencegahan penyakit kardiovaskular, inhibisi dari produksi
COX-mediated thromboxane-A2 pada platelet dapat mengurangi
agregasi platelet dan juga formasi trombus. Berkurangnya DNA
pada platelet mengartikan sintesis ulang dari COX tidaklah
memungkinkan dan proses inhibisi akan berlangsung selama masa
hidup setiap platelet. Hal ini berlainan dengan OAINS yang lain,
dimana mereka adalah inhibitor yang reversibel.[117]
 Kontraindikasi
Penggunaan aspirin merupakan kontraindikasi pada anak-anak dan
remaja di bawah umur 16 tahun. Penelitian epidemiologi
menunjukan hubungan antara penggunaan aspirin pada anak-anak
dan Sindrom Reye, suatu gangguan metabolik dengan ciri-ciri
meningkatnya tekanan intrakranial, edema serebral dan fatty liver
yang luas. Namun biasanya kasus ini ditemukan pada orang dewasa
dan pada masa penyembuhan setelah infeksi virus.[118]
 Efek Samping[112, 114]

o Sistem Gastrointestinal
COX-1:
 Adalah isoform predominan pada lambung.
 Membantu dalam sintesis prostaglandin pada mukosa
usus.
 Menstimulasi angiogenesis melalui efek langsung pada sel
endotel.
Prostaglandin melindungi mukosa usus dengan cara[120]
 Mengurangi sekresi asam lambung.
 Menstimulasi sekresi mukosa.
 Meningkatkan sekresi bikarbonat.
 Meningkatkan aliran darah pada mukosa.
 Menghasilkan fosfolipid pada mukosa.
NYERI 105
 Inhibisi dari sintesis prostaglandin oleh OAINS dapat

mengurangi fungsi protektif prostaglandin tersebut sehingga
dapat mengakibatkan:
- Perdarahan saluran pencernaan.
- Ulkus pada sistem gastrointestinal.
- Komplikasi dari ulkus (contohnya: perforasi)
- Diare
o Sistem Respiratori
Asma yang diinduksi oleh aspirin sangatlah berbahaya. Prevalensi
dari kejadian ini pada orang dewasa yang menggunakan OAINS
tradisional adalah 5-10% dan dapat meningkat sampai 14-23%
jika memiliki polip nasal. Namun mekanisme dari kejadian ini
masih belum dipahami.
o Reaksi Hipersentivitas
Reaksi ini berhubungan dengan inhibisi dari COX yang
menghasilkan peningkatan asam arakidonat. Akhirnya hasil dari
jalur alternatif metabolisme tersebut menghasilkan peningkatan
dari pembentukan leukotrin.
o Sistem Renal
Prostaglandin pada renal merubah tonus pada arteriol aferen
secara langsung, dan merubah arteriol eferen secara tidak
langsung (melalui sistem renin angiotensin). Efek ini sangat
penting ketika terdapat gangguan pada aliran darah renal, seperti
contoh dehidrasi, perdarahan, konsumsi ACEI dan diuretik.
Kondisi tersebut sering dijumpai pada pasien perioperatif
sehingga penggunaan OAINS dikontraiindikasikan. Namun,
COX-2 diekspresikan secara konstitutif pada ginjal dan sekarang
terbukti bahwa selektif inhibitor COX-2 tidak bersifat renal
sparing.
Oleh karena itu, penggunaan jangka panjang dari OAINS dapat
menghasilkan retensi dari air dan natrium yang akan
memperburuk keadaan hipertensi maupun menyebabkan gagal
jantung. Pasien berusia 65 tahun ke atas lebih memiliki
kecenderungan untuk terjadi gagal ginjal jika mengkonsumsi
OAINS (18% vs 11% pada grup kontrol).
o Sistem Hematologi
Aspirin secara ireversibel mengasetilasi di tempat aktif enzim
COX pada platelet. Efek ini berlangsung selama siklus hidup
platelet yaitu 7-10 hari. OAINS lain mengikat pada bagian

tersebut secara reversibel pada asam arakidonat. Oleh karena
itu, pengunaan beberapa OAINS dengan terapi antikoagulan
(contohnya, ketorolak dan heparin dosis rendah) dapat
dikontraindikasikan pada pasien post-operasi
o Efek lainnya
 Dermatologis (contohnya, eritema multiform).
 Meningitis aseptik yang kadang masih dikelirukan dengan
penyebab lain dari meningitis setelah blok saraf neuraxial.
 Sindrom Reye pada anak-anak yang mengkonsumsi aspirin.
3. Asetaminofen
Asetaminofen (parasetamol) merupakan metabolit fenasetin yang
digunakan sebagai obat analgesik non-narkotik dengan cara kerja
menghambat sintesis prostaglandin terutama pada sistim saraf pusat.
Parasetamol menghambat siklooksigenase sehingga konversi asam
arakidonat menjadi prostaglandin terganggu. Proses penghambatan
siklooksigenase sentral tersebut lebih kuat dibanding aspirin sehingga
parasetamol memiliki efek antipiretik yang kuat melalui efek pada pusat
pengaturan panas.[109] Bila dipakai secara reguler dan dengan dosis yang
tepat parasetamol adalah komponen yang sangat berguna dalam
menanggulangi nyeri kronik.[121]
Sediaan parasetamol intravena saat ini menjadi alternatif pilihan,
karena tidak menyebabkan efek samping berlebih dan bioavabilitasnya
yang dapat diketahui. Pada beberapa kasus nyeri penambahan
parasetamol pada pemakaian OAINS atau opiod dapat memberikan
keuntungan tambahan.
 Cara Pemberian obat[109]

Parasetamol sudah lama tersedia untuk penggunaan secara oral dan
rektal, serta yang terbaru melalui intravena. Dosis maksimal yang
dianjurkan untuk orang dewasa adalah 4 gram, apapun cara
pemberiannya. Tidak ada korelasi antara kadar parasetamol dalam darah
dan efek analgestik.
o Oral
Parasetamol oral tidak menyebabkan iritasi lambung. Tersedia dalam
bentuk terdispersi atau dalam bentuk tablet (kapsul) atau sebagai
suspensi oral (dengan atau tanpa gula) untuk anak-anak.
Absorbsi berlangsung cepat melalui gastrointestinal dan memberikan
bioavailibilitas sistemik lebih dari 70%, dengan level plasma puncak
dicapai dalam 1-2 jam sesudah ditelan. Dosis oral yang biasa untuk
NYERI 107
orang dewasa adalah 10-15mg/kg setiap 4-6 jam, dengan maksimum 4

g perhari. Parasetamol (1g) memiliki NNT (untuk angka pengurangan
sakit sebesar 50%) dengan perbandingan 4.6 dengan 2.7 untuk
ibuprofen pada nyeri akut.
o Rektal
Pemberian parasetamol melalui rektal sering dilakukan pada periode
perioperatif, terutama pada kasus pediatrik dan saat jalur oral
memiliki kontraindikasi (misal pada obstruksi usus). Dosis initial yang
direkomendasi bisa mencapai 40mg/kg, diikuti dengan dosis oral
reguler dengan maksimum 90 mg/kg/hari .
o Intravena
Penggunaan parasetamol melalui jalur parentral tersebut digunakan
pada penderita nyeri iritasi pada lokasi injeksi. Di sediakan juga dalam
bentuk vial dengan pemberian yang lambat dan digunakan untuk
pengobatan jangka pendek untuk nyeri sedang dan kondisi demam.
Onset muncul setelah 5–10 menit dengan puncak efek setelah 1 jam
yang membuatnya ideal untuk prosedur operasi yang relatif pendek.
Durasi efek selama 4-6 jam. Dosis maksimum per hari tetap 4 g/hari
untuk orang dewasa.
 Efek samping
Parasetamol sangat ditoleransi oleh tubuh dengan efek samping yang
minimal. Reaksi alergi terhadap derivat para-aminofenol jarang terjadi.
Manifestasinya berupa eritema atau urtikaria sedangkan gejala yang lebih
berat umumnya berupa demam dan lesi pada mukosa.
Terjadinya ruam kulit dan diskrasiasis darah sebagai efek samping
tersebut sangat jarang terjadi. Kewaspadaan tetap dilakukan saat
melakukan peresepan parasetamol dalam kasus insufisiensi ginjal yang
berat dimana waktu eliminasi menjadi lebih panjang demikian dapat juga
pemakaian pada penderita penyakit liver yang signifikan, alkoholik kronis,
malnutrisi dan dehidrasi.[109, 118]
 Dosis Toksik
Pemakaian parasetamol dengan dosis 140 mg/kg pada anak-anak dan 6
gram pada orang dewasa dapat berpotensi hepatotoksik. Dosis 4 g pada
anak-anak dan 15 g pada dewasa dapat menyebabkan hepatotoksitas
berat sehingga terjadi nekrosis sentrolobuler hati.[109]
Analgesia opioid
Obat-obat opioid merupakan kelompok obat yang memiliki sifat-sifat
seperti opium atau morfin yang telah digunakan secara luas dalam dunia
medis dan sangat efektif digunakan sebagai obat analgesia untuk nyeri
sedang sampai hebat.[122] Reseptor tempat terikatnya opioid di sel otak
disebut reseptor opioid sedangkan obat yang mempunyai sifat antagonis
terhadap efek opioid disebut antagonis opioid. Yang termasuk golongan
obat-obat opioid adalah obat yang berasal dari opium morfin, senyawa
semisintetik morfin dan senyawa sintetik yang berefek seperti morfin.
[123]
- Mekanisme kerja[122, 124]

Secara keseluruhan efek opioid pada level seluler adalah inhibisi. Efek
inhibisi tersebut terjadi melalui interaksi obat opioid pada reseptor
reseptor opioid. Reseptor tersebut adalah G protein Coupled Receptors
(GPCR) dan Inhibit Adenylase Cylase. Inhibisi Adenyl Cyclase akan
menyebabkan penurunan konsentrasi intraseluler Second Messenger C
Amp yang pada gilirannya akan menginhibisi protein Kinase A (PKA).
Reseptor-reseptor opioid yang ditemukan pada Sistem Saraf Pusat
(SSP) akan berikatan dengan opiod yang akan menyebabkan inhibisi
transmisi input nosiseptif di kornu dorsalis Medula Spinalis. Selain itu
opioid mengaktifkan modulasi sinyal di medula spinalis melalui
pengaktifan inhibisi sentral, serta merubah aktivitas sistem limbik. Jadi
opioid tidak hanya mempengaruhi nyeri secara sensorik tetapi juga
secara afektif.
- Klasifikasi reseptor opioid
Reseptor opioid diklasifikasikan berdasarkan prototip agonisnya, yaitu:
[122, 125]
o Reseptor µ (agonis morfin)

 Reseptor mu (µ) mempunyai afinitas yang tinggi terhadap
morfin. Reseptor mu (µ) terdistribusi secara luas pada otak dan
medula spinalis termasuk lamina 1 dan 2 serta kornu dorsalis
medula spinalis, striatum, traktus optikus, dan lokus sereleus
pada batang otak dan talamus medial
 Reseptor ini bertanggung jawab atas analgesia supra spinal dan
spinal. Subtipenya yaitu reseptor mu (µ) 1 yang memperantarai
analgesia, euforia dan rasa tenang, dan reseptor mu (µ)
menyebabkan hipoventilasi, bradikardia, pruritus, pelepasan
prolaktin dan ketergantungan fisik.
 Yang termasuk dalam kelompok ini adalah: morfin, meperidin,
fentanil, subfentanil, alfentanil. Nalokson merupakan antagonis
reseptor mu (µ) yang spesifik melekat pada reseptor tetapi tidak
mengaktivasi reseptor tersebut.
NYERI 109
o Reseptor k (agonis ketocyclazocine)

 Reseptor k ditemukan pada sistem limbik dan area diensefalik
lainya, batang otak dan medula spinalis.
 Reseptor ini bertanggung jawab sebagai mediator efek
dari preprodinorphyn dan prepronkephalin terhadap analgesia
spinal, sedasi, dispneu, ketergantungan, disforia dan depresi
napas.
o Reseptor delta (agonis delta-alanin-leusin-enkefalin)

 Reseptor delta berlokasi di pasca-sinaps pada
neuron pallidostriatal, yang akan memodulasi nosisepsi prasinaps
pada periaquaductal grey matter
 Aktivasi reseptor delta menghasilkan efek analgesia,
 Kedua agonis delta golongan peptida dan agonis delta non-
peptida menstimulasi fungsi respirasi dan memblokade efek
depresi pernapasan dari agonis reseptor mu tanpa
mempengaruhi efek analgesianya.
o Reseptor sigma (agonis N-allylnormetazocine)

 Reseptor sigma adalah reseptor tambahan yang berperan pada
aksi antitusif beberapa obat opioid.
 Reseptor ini berbeda struktur dan fungsinya dibandingkan
dengan reseptor opiod lainya dan tidak diaktifkan oleh peptida
opioid endogen.
Atas dasar kerjanya pada reseptor opioid diatas maka obat-obatan

yang tergolong opioid dibagi menjadi:[126]
o Agonis opiod
 Menyerupai morfin, bekerja sebagai agonis terutama pada
reseptor mu dan mungkin pada reseptor k.
 Obat yang menginisiasi efek farmakologik setelah bergabung
dengan reseptor, mempunyai efisiensi dan afinitas yang tinggi
terhadap reseptor. Setelah bergabung dengan reseptor obat ini
menyebabkan efek stimulasi atau inhibisi yang menyerupai
agonisnya.
 Obat dengan afinitas yang setara atau kurang dari agonis disebut
agonis partial.
 Contoh agonis opioid adalah morfin, morfin 6-glukuronida,
meperidin, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, kodein,
hidromorfon, oksimorfon, oksikodon, hidrokodon, metadon,
propoksifen, tramadol, heroin.
o Antagonis opioid
 Tidak memiliki aktivitas agonis pada semua reseptor.
 Antagonis dapat menginhibisi efek agonis dengan inhibisi
kompetitif atau inhibisi non-kompetitif. Contoh Obat opioid
antagonis pada reseptor mu adalah nalokson, naltreakson,
nalmefen, metilnaltrekson.
o Opioid dengan kerja campuran

 Agonis-antagonis opioid, bekerja sebagai agonis pada beberapa
reseptor dan sebagai antagonis atau agonis lemah pada reseptor
yang lain.
 Termasuk golongan ini adalah pentazosin, nalbufin, buprenorfin,
nalorfin, bremasozin dan desozin.
- Indikasi
Obat-obat opiod digunakan untuk mengurangi nyeri sedang sampai
berat, terutama nyeri pada bagian visera. Penggunaan berulang
dapat mengakibatkan ketergantungan, walaupun demikian hal
tersebut tidak menjadi alasan tidak digunakannya obat-obat
tersebut untuk mengatasi nyeri pada penyakit terminal.
Penggunaan opioid kuat mungkin diperlukan untuk beberapa kasus

nyeri kronis non-keganasan tetapi penggunaannya sebaiknya diawasi
oleh dokter spesialis dan kondisi pasien harus selalu dievaluasi pada
setiap interval waktu tertentu.[124]
- Efek Samping
Berbagai jenis analgesia opioid memiliki banyak efek samping yang
sama walaupun terdapat perbedaan secara kualitatif dan kuantitatif.
Efek samping yang paling sering adalah mual, muntah, konstipasi, dan
rasa mengantuk.
Beberapa efek samping yang umum terjadi [124, 127]
o Depresi pernafasan
Depresi pernafasan merupakan efek samping yang paling serius.
Agonis morfin bekerja pada pusat sistem respirasi sehingga
dapat menimbulkan peningkatan depresi pernafasan sampai
pada kondisi henti nafas. Pada manusia, kematian akibat agonis
morfin hampir selalu diakibatkan henti nafas.
Dosis terapeutik dapat menurunkan semua fase aktivitas
pernafasan, meskipun demikian akumulasi CO2 mampu
menstimulasi kemoreseptor dan memberikan efek kompensasi pada
laju pernafasan yang sebenarnya menutupi derajat depresi
NYERI 111
pernafasan. Pada dosis yang memberikan efek analgesik, agonis

morfin mampu menyebabkan depresi pernafasan yang singnifikan
sehingga pada individu dengan gangguan fungsi pernafasan atau asma
bronkial berisiko tinggi mengalami depresi pernafasan sebagai
respon terhadap pemakaian dosis yang standar.
o Mual dan muntah

Opioid dapat menyebabkan mual dan muntah sebagai manifestasi
aksi dari area kemoreseptor medula oblongata. Insidensi mual dan
muntah juga menunjukkan obat opioid mengganggu sensitifitas
vestibular. Sebagai jalan keluar, maka pemberian antiemetik dapat
digunakan bersamaan dengan opioid. Pada beberapa pasien memulai
penggunaan opioid dengan melalui jalur parentral yang kemudian
berpindah ke jalur oral dapat menurunkan timbulnya gejala mual
dan muntah
o Sedasi
Analgesia Opioid dapat menyebabkan sedasi dan rasa mengantuk.
Walaupun efek tersebut berguna pada kondisi klinik tertentu tetapi
sebenarnya bukan suatu efek ikutan yang diinginkan terutama pada
pasien rawat jalan
o Konstipasi
Efek samping yang paling sering dari opioid adalah konstipasi. Obat
jenis ini bekerja pada banyak area dari traktus gastrointestinal dan
medula spinalis sehingga seringkali memberikan efek penurunan
sekresi intestinal dan peristaltik dengan gejala yang muncul berupa
konstipasi. Toleransi efek opioid terhadap otot-otot polos terjadi
sangat lambat sehingga konstipasi seringkali menetap terutama pada
pemakain obat ini pada nyeri kronik.
o Imunosupresi
Pemakaian opioid jangka panjang akan memberikan efek
imunosupresi yang akan meningkatkan risiko infeksi dan
menurunkan supresi tumor. Hal ini dimungkinkan karena opioid
mempunyai efek langsung pada sistem imun dan efek tidak langsung
secara sentral melalui mekanisme yang dimediasi oleh sistem saraf.
- Metode menggunakan obat opioid [126, 127]

o Oral
 Paling banyak digunakan
 Penyerapan opioid dapat berkurang akibat keterlambatan
pengosongan lambung pasca-operasi
 Bioavailabilitas berkurang setelah metabolisme di dinding
usus dan hati
 Tidak cocok untuk nyeri akut
o Sublingual
 Tidak melewati metabolisme lintas pertama
 Obat yang paling sering digunakan untuk rute ini adalah
Buprenorfin
o Supositoria
 Alternatif yang berguna, terutama jika terdapat nyeri berat
yang disertai dengan mual dan muntah
 Tidak ideal untuk terapi nyeri akut karena bereaksi lambat
dan kadang-kadang penyerapannya tidak menentu
 Dosis rektal untuk sebagian besar opioid kuat adalah sekitar
setengah yang dibutuhkan oleh rute oral
 Ketersediaan obat terbatas
o Intramuskular
 Analgesia yang dapat secara reguler setiap 4 jam
 Diperlukan penilaian analgesia reguler, pencatatan skor nyeri
dan pengembangan algoritme pemberian analgesia,
tergantung dari tingkat nyeri
- Jenis Obat Opiod dan Dosis[127]

o Morfin
 Digunakan sebagai standar analgesia opiat lain
 Umumnya diberikan secara subkutan, intramuskular, dan
intravena. Dosis penggunaan obat melalui oral umumnya
2x dosis injeksi
 Efek samping: depresi respirasi, mual-muntah, konstipasi
 Karena metabolisme morfin terjadi di hepar maka
pemberian pada pasien dengan penyakit hepar perlu
mendapat perhatian dan evaluasi yang kontinu.
 Pemakaian morfin
o Manajemen nyeri akut pada Unit Gawat Darurat :
NYERI 113
Dosis analgesik awal dari morfin IV adalah 0,1 mg/kg

dengan dosis berikutnya 0,05 mg/kg diberikan tiap 5
menit hingga nyeri hilang.
o Kodein Fosfat
 Indikasi : nyeri ringan sampai sedang
 Waktu paruh 3 jam, efikasi 1/10 morfin, efek
ketergantungan lebih rendah
 Digunakan untuk nyeri ringan dan sedang
 Dosis
 Per oral, 30-60 mg setiap 4 jam ketika dibutuhkan,
hingga maksimal 240 mg sehari; anak 1-12 tahun, 3
mg/kg bb sehari dengan dosis terbagi.
 Injeksi intramuskular, 30-60 mg setiap 4 jam ketika
dibutuhkan.
o Petidin Hidroklorida
 Merupakan analgesia yang cepat tetapi bertahan hanya
untuk waktu singkat, kurang menimbulkan konstipasi
dibanding morfin, tetapi kurang kuat sebagai analgesia,
bahkan dalam dosis tinggi.
 Indikasi: nyeri sedang sampai berat digunakan sebagai
analgesia baik pada obstetrik maupun sebagai analgesia
perioperatif.
 Waktu paruh 5 jam, efektivitas lebih besar dari kodein, tapi
lebih kecil dari morfin, durasi analgesianya 3-5 jam dengan
efek puncak tercapai dlm 1 jam (injeksi) atau 2 jam (oral)
 Diberikan secara oral atau intramuskular
 Efek sampingnya setara dengan morfin
 Dosis:
 Nyeri akut, oral 50-150 mg tiap 4 jam; Anak: 0.5-2
mg/kg bb.
 Injeksi subkutan atau intramuskular, 25-100 mg, diulang
setelah 4 jam; Anak: injeksi intramuskular, 0.5-2 mg/kg
bb.
 Injeksi intravena perlahan, 25-50 mg, diulang setelah 4
jam.
 Nyeri pasca- bedah, injeksi subkutan atau intramuskular,
25-100 mg setiap 2-3 jam jika diperlukan; anak, injeksi
intramuskular, 0.5-2 mg/kg bb.
o Tramadol Hidroclorida
 Bekerja sebagai analgesia melalui dua mekanisme yaitu efek
opioid serta memacu jalur serotoninergik dan adrenergik.
 Indikasi: nyeri sedang sampai berat.
 Waktu paruh 6 jam, efikasi 10-20% morfin, sebanding
dengan Petidin
 Sifat adiktif minimal, efek samping lebih ringan daripada
morfin
 Dosis: oral, 50-100 mg tidak boleh lebih sering dari tiap 4
jam, intramuskular atau intravena (lebih dari 2-3 menit)
atau infus intravena, 50-100 mg setiap 4-6 jam.
o Fentanil
 Indikasi : nyeri pada pasien yang sudah dalam terapi opioid
untuk nyeri kanker kronik dan nyeri kronik yang sukar
ditangani
 Efikasinya 80 x morfin, efeknya berakhir dalam 30-60 menit
(dosis tunggal)
 Dosis 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg/cakram
transdermal; self-adhesive; transparan; tape fentanil; '25'
patch (melepascan kira-kira 25 mcg/jam untuk 72 jam);
'50' patch (melepascan kira-kira 50 mcg/jam untuk 72 jam);
'75' patch (melepascan kira-kira 75 mcg/jam untuk 72 jam);
'100' patch (melepascan kira-kira 100 mcg/jam untuk 72
jam).
Rekomendasi penggunaan analgesik pada manajemen nyeri
akut
Tatalaksana nyeri akut dimulai dengan mengidentifikasi penyebab yang
melatarbelakanginya dan tatalaksana penyakit yang mendasari tersebut.
Lini pertama terapi simptomatik untuk nyeri ringan dan sedang adalah
asetaminofen atau Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS). Pilihan
antara kedua jenis obat tersebut tergantung pada tipe nyeri dan faktor
risiko efek samping penggunaan OAINS (misalnya gangguan
gastrointestinal, gangguan ginjal).[94]
Obat obat jenis OAINS mempunyai efek analgesik yang hampir
sama, tetapi Cyclooxygenase-2-selective OAINS (misal celecoxib) harus
diberikan dengan hati-hati pada pasien dengan faktor risiko
kardiovaskular dan lebih mahal dibanding yang non-selective. Apabila obat
lini pertama tersebut tidak memberikan efek yang signifikan untuk nyeri
ringan dan sedang maka dapat digunakan dua jenis obat yang mempunyai
jalur yang berbeda dan diberikan secara simultan misalnya kombinasi
asetaminofen/ opioid.[128]
NYERI 115
Tabel 7. STEPS sebagai pengobatan sebagai terapi untuk nyeri akut pada pasien dewasa
Golongan
Keamanaan Tolerability Effectiveness* Simplicity
Obat
325 sampai 650 mg
oral tiap 4 sampai 6
jam
Hepatotoksik or
Asetaminofen Sangat Baik +
Renaltoksik 1.000 mg oral 3
sampai 4 kali/hari
Maksimal: 4.000mg per
hari
325 sampai 650 mg

Baik:
oral tiap 4 samapi 6
Bronchospas penggunaan
jam
me jangka pendek
atu
Aspirin Iritasi GI Cukup baik: ++
1.000 mg oral tiap 6
Penghambat penggunaan
jam
Platelet jangka
Maksimal: 4.000mg per
panjang
hari
200 sampai 400 mg

oral tiap 4 sampai 6
Iritasi GI
jam
Tukak dan
Maksima1.200 mg per
perdarahan
OAINS Non- hari (setelah dihitung)
GI
selektif 400 sampai 800mg
Penghambat baik ++
(contoh: oral 3 sampai 4
Platelet
Ibuprofen) kali/hari
Disfungsi
Maksimal 3.200mg per
Renal Gagal
hari (sesuai resep)
ginjal
Dosis tergantung
variasi obat
COX--2
Disfungsi
OAINS
Hepar 100 sampai 200 mg
selektif Baik ++
Disfungsi oral dua kali/hari
(contoh:
Renal
celecoxib
[Celebrex])
2.5 sampai 10mg
Kombinasi
hidrokodone oral tiap
opiod Setara dengan
4 sampai 6 jam
(contoh: komponen Baik +++
Maksimum 4.000mg
hidrokodon/ individual
acetaminofen tiap hari
asetaminofen)
10 sampai 30 mg oral
Mual/ Muntah
Opioid (e.g. tiap 3 sampai 4 jam
Depresi nafas
morphine) Baik +++ Dosis bergantung pada
Sedasi
variasi sediaan dan
formulasi obat
Serupa
Dual-action dengan
opioids (e.g., Opioid 50 sampai 100 mg oral
Baik +++
tapentadol serotonin tiap 4 sampai 6 jam
[Nucynta]) sindroma
(jarang)
Terapi Adjuvan dalam Tatalaksana nyeri

Analgesik adjuvan adalah obat yang mempunyai sifat analgesia lemah atau
tidak mempunyai sifat analgesia sama sekali apabila diberikan tersendiri.
Obat ini dapat dikombinasikan dengan analgesia primer sesuai dengan
tangga analgesia WHO untuk menambah efektivitas dari obat-obat
analgesia yang umum digunakan secara kombinasi dalam tatalaksana
nyeri. Terapi ini memiliki peran signifikan pada keadaan tertentu, dimana
analgesik klasik seperti opiod tidak efektif. [129]
Berikut adalah golongan obat yang termasuk dalam obat-obat adjuvan

- Golongan Antidepresan
Obat-obatan antidepresan telah digunakan untuk tatalaksana nyeri
selama hampir lebih dari 40 tahun, dan dapat digunakan sebagai
tatalaksana nyeri maupun gejala depresi penyerta yang biasanya
bermanifestasi pada pasien yang mengalami nyeri kronis.[130]
o Antidepresan Trisiklik
Antidepresan trisiklik merupakan salah satu obat pada golongan
antidepresan yang dapat memberikan efek analgesia pilihan yang
dapat dipertimbangkan. Penggunaan imipramine, amitriptilin,
nortriptilin, despiramin, dan doxepin dianggap berperan dalam
berbagai kondisi nyeri. Dosis yang diberikan haruslah berimbang
sehingga dapat menghasilkan efek analgesia yang signifikan dan
memperbaiki kondisi depresi.[130]
Obat-obatan seperti amitriptilin atau imipramine dapat diberikan
dengan dosis lebih dari 100 mg per hari untuk mencapai efek
keseimbangan di atas, dosis di bawah itu cenderung tidak efektif
untuk mengatasi kondisi nyeri dan depresi secara bersamaan.
Demikian juga lamanya pemakaian obat merupakan salah satu
pertimbangan yang penting, dimana efek yang diinginkan baru akan
terlihat ketika pengobatan dilakukan paling tidak sekitar 6-8
minggu.
 Mekanisme efek analgesia pada antidepresan:[131]
- Hipotesis yang umum diterima adalah kemampuan untuk
memblokade penyerapan monoamin (terutama serotonin
dan noradrenalin) di pre-sinaps pada sistem saraf pusat.
- Efek pada adrenoreseptor pasca-sinaps.
- Meningkatnya jalur desenden monoaminergik pada jalur
anti-nosiseptif dari periaqueductal grey dan medula oblongata
- Obat obat antidepresan juga memiliki efek penting lainnya,
termasuk;
NYERI 117
 Menghambat kanal sodium

 Menghambat kanal kalsium
 Menghambat reseptor H1 (histamine receptor type 1)
 Menghambat reseptor N-Methyl-D-Aspartate (NMDA)
 Efek agonis yang lemah pada reseptor opiod mu
 Beberapa variasi dari sub-kelompok antidepresan, antara lain:[132]

- Generasi pertama agen trisiklik (amitriptyline, doxepin,
imipramine, clomipramine dan dosulepin) merupakan reuptake
inhibitor yang bersifat campuran (memiliki kedua efek
noradrenergik dan serotonergik) sedangkan nortriptyline
dan desipramine (metabolit dari amitriptyline dan
imipramine) memiliki efek noradrenergik yang lebih
dominan.
- Penelitian menyatakan antidepresan trisiklik lebih efektif
dibanding obat anti konvulsan untuk neuralgia post
herpetika dan nyeri neuropati diabetik. Amitripilin
mempunyai efek analgesia yang terbaik tetapi dengan efek
samping yang juga paling mengganggu.
- SSRI atau inhibitor selektif reuptake serotonin (fluoxetine,
paroxetine, dan citalopram). Tidak memiliki efek analgesia
yang bermakna terutama pada penderita nyeri dengan
kondisi depresi
- SNRI (roboxetine) memiliki hasil efektivitas klinis yang tidak
memuaskan untuk tatalaksana nyeri.
 Efek Samping
- Sedasi
- Bibir kering
- Perubahan fungsi kognitif, terlebih pada agen trisiklik
- Disfungsi seksual berupa impoten dan gangguan orgasme
sangat umum dan seringkali berhubungan dengan dosis[131]
 Isu dalam Pemberian Resep

Obat-obatan antidepresan umumnya diberikan dengan dosis
minum satu kali sehari dan diminum terutama pada malam hari
dikarenakan efek sedasi yang ditimbulkan. Selama 3-4 hari
pertama pemakaian obat, efek sedasi akan bertahan sampai esok
hari. Jika dirasakan efek sedasi terus berlangsung sampai siang
hari, maka obat tersebut lebih baik diminum saat petang hari.[130]
Terdapat variasi farmakokinetik yang berbeda pada setiap
individu yang berdampak pada variasi dosis yang efektif
menurunkan nyeri. Pendekatan yang baik untuk mengetahui

dosis yang efektif adalah dengan melakukan titrasi hingga efek
analgesia yang diinginkan tercapai.
- Golongan Antikonvulsan
Antikonvulsan sering digunakan dalam tatalaksana nyeri neuropati,
migrain, dan sindrom nyeri kepala lainnya namun demikian peran
antikonvulsan sebagai obat adjuvan analgesik cenderung lebih
terbatas dibandingkan obat-obatan antidepresan.[132]
Obat antikonvulsan pertama yang efektif digunakan sebagai terapi
nyeri adalah fenitoin. Pada tahun 1942, fenitoin diketahui dapat
menjadi pilihan terapi neuralgia trigeminal yang kemudian diikuti oleh
karbamazepin yang terbukti efektif menurunkan nyeri pada neuralgia
trigeminal dan kondisi nyeri neuropati lainnya.
 Mekanisme Kerja
Ada 2 mekanisme kerja obat antikonvulsan sebagai adjuvan
analgesia yaitu:[132]
- menurunkan maksimum “firing rate” dari neuron neuron
dengan cara mengganggu aktivitas dari kanal ion pada
membran sel
- meningkatkan efek neurotrasmiter inhibisi seperti misalnya
gamma aminobutyric acid (GABA)
 Indikasi dan dosis[133]

o Fenitoin
 Mekanisme kerja: menghambat pengeluaran glutamat
pada pre-sinaps, memodulasi arus kalsium, yang akan
mempengaruhi aktivitas reseptor NMDA dan
meningkatkan konsentrasi GABA.
 Indikasi: neuralgia post herpetik, nyeri neuropati
diabetik, neuralgia glosofaringeal
 Dosis: 300–400 mg, 1-3x/hari
o Karbamazepin
 Mekanisme kerja: memodulasi uptake kalsium, yang
bersifat dependent terhadap depolarisasi, menambah
pengeluaran 5-HT dan memblokir arus reseptor NMDA.
 Indikasi: lini pertama pada tatalaksana nyeri neuralgia
trigeminal, nyeri neuropati diabetika, neuralgia
glossofaringeal, nyeri pada Multipel Sklerosis, nyeri
kanker dan nyeri sentral
 Dosis: 200-400 mg. 3x/ hari
NYERI 119
o Sodium Valproate
 Mekanisme kerja: meningkatkan kadar GABA inhibitori
pada sistem saraf pusat dan potensiasi dari fungsi
GABAnergik (terutama pada otak) yang mampu
menginhibisi nyeri.
 Indikasi: nyeri kepala migren (profilaksis) dan neuralgia
trigeminal
 Dosis : 250–500 mg, 3x/hari
o Lamotrigine
 Mekanisme kerja: menekan pengeluaran glutamat, yang
merupakan asam amino bersifat eksitatori yang terlibat
dalam hipereksitabilitas neuronal.
 Indikasi: nyeri sentral dan sebagai terapi tambahan pada
neuralgia trigeminal
 Dosis: 50-200 mg, 2x/ hari
o Gabapentin
 Mekanisme kerja: merupakan analog GABA, memiliki
aksi inhibisi pada kanal voltage-gated calcium, yang
berperan dalam menghambat salah satu subunit yang
bertanggung jawab dalam timbulnya nyeri.
 Indikasi: nyeri neuropati diabetik, nyeri talamik, nyeri
phantom
 Dosis: 300–1200 mg, 3x/hari
o Pregabalin
 Mekanisme kerja: senyawa yang lebih baru dan memiliki
mekanisme yang serupa dengan gabapentin.
 Indikasi: nyeri neuropati diabetik, neuralgia trigeminal
 Dosis: 150-300 mg, 2-3x/hari
 Efek Samping :
- Sedasi
- Ataksia
- Mual
- Kelelahan/ fatigue
- Disfungsi hepar
- Ruam pada kulit
Efek samping umumnya akan membaik seiring dengan
pemakaian obat yang terus menerus. Tetapi terdapat laporan
yang menyebutkan efek samping akan dapat menetap bahkan
dapat membahayakan seperti, misalnya disfungsi hati yang dapat

terjadi pada pemakaian karbamazepine dan asam valproat.[130]
- Relaksan Otot Skeletal

Nyeri kronik muskuloskeletal, terlebih nyeri tulang belakang
cenderung berhubungan dengan aktivitas otot yang abnormal dan
spasme otot. Lesi pada sistem saraf pusat dapat mengakibatkan
sindrom nyeri neuropati yang bermanifestasi sebagai nyeri otot
spastik yang bersifat paroksimal dan dapat mencapai derajat nyeri
berat. Obat seperti relaksan otot skeletal dapat membantu
mengurangi spastisitas dan juga mampu mengurangi tonus otot di
bagian tubuh lainnya sehingga mengakibatkan kurangnya mobilitas
pada pasien dan memperburuk keadaan.[130]
Beberapa contoh jenis obat relaksan otot:[129, 130]

o Baklofen
- Mekanisme kerja
Baklofen merupakan derivat inhibitor neurotransmiter
GABA dan merupakan agonis dari reseptor GABA B.
- Indikasi
Obat ini cenderung efektif terhadap pengobatan pada nyeri
akibat spastisitas otot-otot fleksor, terutama pada multipel
sklerosis maupun penyakit pada saraf tulang belakang,
terutama lesi yang disebabkan oleh trauma.
- Dosis: 3 x 5 mg/ hari, dapat ditingkatkan tiap 3 hari dengan
dosis maksimal 80 mg/hari
o Agonis α-adrenergik
Agonis α-adrenergik bekerja pada reseptor adrenergik yang
terletak pada lamina I kornu dorsalis medula spinalis dan
beberapa area pada batang otak. Selain efek analgesia, aktivasi
dari beberapa tempat ini cenderung menghasilkan efek sedasi,
namun tidak membuat adanya depresi pernafasan, yang
memberikan keuntungan bermakna dengan opioid. Klonidin,
tizanidine, dan dexmedetomidine merupakan obat-obatan agonis
α-adrenergik yang memberikan efek analgesia yang baik.
- Klonidin
 Mekanisme kerja
Studi menunjukkan bahwa morfin dan klonidin
menghasilkan inhibisi yang bersifat dose dependent
pada transmisi nosiseptif di saraf spinal yang
dimediasi oleh reseptor yang berbeda-beda. Ini
NYERI 121
menjelaskan mengapa klonidin bekerja secara

sinergis dengan morfin ketika diberikan secara
intratekal maupun epidural.
Klonidin juga dapat diberikan melalui rute lain atau
bahkan secara topikal, namun memiliki efek
hipotensi yang tidak diinginkan.
 Indikasi: profilaksis migren
 Dosis: 2 x 0,1 mg/ hari
- Tizanidine
 Mekanisme kerja
Berperan sebagai agonis α2-adrenergik yang
memiliki efek poten terhadap relaksasi otot dan
dengan efektifitas sama dibanding klonidin.
 Indikasi: manajemen spastisitas
 Dosis: dimulai dengan dosis 1x 2 mg/ hari dan dapat
diulang dengan interval 6-8 jam dengan maksimum
pemberian 3 kali dalam 1 hari. Dosis dapat
ditingkatkan 2-4 mg dengan 1-4 hari interval tiap
kenaikan dosis sampai tercapai penurunan tonus
otot yang memuaskan
 Toksin Botulinum
- Mekanisme kerja
Menghambat langsung transmisi neuromuskular melalui
inaktivasi yang permanen pada protein kunci yang berhubungan
dengan pengeluaran asetilkolin pada motor end plate. Efek
inhibitori pada transmisi kolinergik juga terdapat pada toksin
botulinum.
- Indikasi
Toksin botulinum yang sudah dipurifikasi telah digunakan
secara bertahun-tahun untuk pengobatan spastisitas.
Keluhan nyeri sering terjadi pada otot-otot yang mengalami
spastisitas, sehingga pemakaian toksin botulinum akan
mengurangi spastisitas dan menurunkan derajat maupun
intensitas nyeri
Mekanisme analgesia dari toksin botulinum ini adalah
menghambat neurotransmiter eksitatori. Durasi kerja dari
toksin botulinum dapat bertahan sampai 3 bulan, dan jika
berhasil dapat diulang dengan interval 3-4 bulan kemudian.[134]
- Efek samping
Dalam pemakaian jangka panjang, terdapat risiko timbulnya
reaksi antibodi terhadap toksin tersebut. Hal ini terjadi pada
10% pasien yang menerima toksin botulinum tipe A dalam
waktu 1 tahun. Bersamaan dengan itu, pasien juga memiliki
risiko terhadap respon inflamasi lokal dan reaksi
sensitivitas.[130]
Paralisis yang signifikan hanya terjadi pada keadaan
overdosis. Kelemahan otot dapat terjadi namun akan pulih
kembali setelah efek dari toksin tersebut menghilang, yang
memakan waktu sekitar beberapa minggu.
 Kortikosteroid
Penggunaan kortikosteroid dalam tatalaksana nyeri tidaklah
mempunyai peran yang siginifikan tetapi obat golongan ini akan
mempunyai peran penting pada banyak kondisi yang berhubungan
dengan aktivitas autoimun yang bermanifestasi nyeri.[130]
Sebagai terapi adjuvan, kortikosteroid dapat secara langsung
menurunkan nyeri dimana glukortikoid dianggap mampu
menurunkan nyeri dengan menghambat sintesis prostaglandin yang
mempunyai efek lainnya berupa penurunan permeabilitas vaskular
dan edema jaringan.
Penelitian menunjukan bahwa reseptor steroid juga ditemukan
pada sistem saraf perifer dan sentral sehingga dianggap dapat
bertanggungjawab dalam pertumbuhan, diferensiasi, perkembangan
dan plastisitas neuron. Secara khusus kortikosteroid juga mampu
menurunkan letupan spontan pada saraf yang mengalami
kerusakan.[135]
Kortikosteroid memiliki peran yang terbatas dalam tatalaksana
nyeri. Dalam praktek sehari-hari kortikosteroid bisa diberikan dalam
dosis tinggi atau dosis rendah. Pemberian dosis tinggi
(dexamethasone 100 mg, diikuti 96 mg per hari) diberikan pada
pasien dengan kompresi medula spinalis atau nyeri berat yang tidak
bisa dhilangkan dengan opioid saja. Pemberian dosis tinggi dapat
diturunkan dosisnya (tapering off) dalam waktu beberapa hari atau
beberapa minggu setelah pasien menerima terapi obat analgesia yang
berbeda (opioid atau terapi radiasi).
Meskipun memiliki peran yang terbatas dalam praktek sehari
hari tetapi dalam tatalaksana nyeri paliatif obat kortikosteroid
merupakan salah satu obat yang sering digunakan. Canadian Study
mencatat 40% penderita kanker yang rawat jalan mendapat terapi
kortikosteroid dimana dexamethasone merupakan obat yang paling
NYERI 123
sering digunakan sebagai terapi.[135] Dosis rendah (dexamethasone 2-

4 mg sekali atau 2 kali sehari) bisa diberikan kepada pasien dengan
kanker stadium lanjut yang mengeluh nyeri walaupun sudah
diberikan opioid. Dosis kortikosteroid harus dikurangi menjadi dosis
efektif minimal.[48]
 Indikasi
- Nyeri Kanker
Kortikosteroid memiliki peran cukup signifikan dalam
menurunkan derajat nyeri akibat invasi tumor ke jaringan
sekitar, terlebih pada tulang dan saraf. Dexamethasone juga
memiliki peran spesifik pada nyeri kepala yang diakibatkan
kenaikan tekanan intrakranial akibat tumor primer maupun
sekunder.[48, 130]
Pada sindrom nyeri tersebut, dosis tinggi kortikosteroid
dapat digunakan dengan kemungkinan efek samping yang
serius. Terapi pemakaian jangka panjang tidak
direkomendasikan.[48]
- Nyeri Muskuloskeletal
Kortikosteroid sering digunakan pada kondisi artritis dan
degeneratif. Hasil studi menunjukkan efektifitas sedang
kadang disertai komplikasi lokal seperti infeksi dan degradasi
synovial.[130]
Pengunaan kortikosteroid pada kondisi penyakit kronik
atau pada pasien dengan proses pemulihan pasca-cedera
harus ditinjau ulang karena kortikosteroid merupakan
hormon katabolik yang dapat mengganggu penyembuhan.
Obat golongan kortikosteroid yang sering digunakan di
Amerika Serikat pada kasus-kasus muskuloskeletal adalah
Betametason Sodium, Metilprednisolon, Triamsinolon
asetonid dan triamsinolon hexacetonida. [66]
Durasi aktif kortikosteroid tergantung pada persiapan
secara umum, kortikosteroid dengan masa kerja singkat
adalah triamsinolon asetoni. Pemakaian kortikosteroid
jangka panjang dengan masa kerja lama dapat sedikit
meningkatkan komplikasi diantaranya ruptur tendon dan
atrofi jaringan.
- Nyeri Punggung Radikuler

Kortikosteroid yang diinjeksikan secara epidural terbukti
memiliki efektivitas dalam tatalaksana nyeri radikulopati yang
disebabkan oleh prolaps dari diskus intervertebral. Namun
sebenarnya efek yang dapat dihasilkan dari teknik tersebut

adalah untuk membantu nyeri yang bersifat radikuler, dan
tidak berhubungan dengan nyeri pada punggung atau
pinggang. Oleh sebab itu, penyuntikan kortikosteroid tidak
membuahkan hasil pada pasien dengan keluhan utama nyeri
punggung mekanik.[136] Penelitian lain menyebutkan
pemberian oral steroid hanya menunjukan perbaikan yang
sedikit lebih cepat dibanding OAINS pada kasus nyeri
skiatika.[137]
Injeksi steroid berulang secara epidural juga memiliki
beberapa risiko, yaitu infeksi lokal dan lipomatosis epidural.
Namun, efek samping yang lebih buruk adalah bukan karena
steroid itu sendiri, tetapi oleh karena pengawetnya, yaitu
polietilen glikol, suatu iritan saat terpapar pada akar saraf
atau permukaan dalam selaput otak.[130]
Anestesi Lokal
Penggunaan anestesi lokal telah secara luas digunakan untuk mengontrol
nyeri pasca- operasi, sebagai terapi nyeri akut maupun kronik.
Penggunaan anestesi lokal pada tatalaksana nyeri terbukti memberikan
keuntungan lebih dibanding penggunaan analgesik opioid terutama bila
penyebab nyeri tersebut berhubungan dengan satu area atau regio
tertentu. Anestesi lokal juga sering digunakan sebagai terapi tambahan
pada obat-obat analgesik sistemik atau saat diperlukan suatu tindakan
blok epidural.[138]
Mengganti penggunaan obat-obat OAINS dan opiod dengan blok
anestesi lokal akan menurunkan jumlah penggunaan obat sistemik,
menurunkan risiko terjadinya efek samping dan mencegah kemungkinan
tercapainya kadar toksik suatu obat. Obat anestesi lokal yang digunakan
mempunyai perbedaan dalam hal potensi, toksisitas, lama kerja, stabilitas
kelarutan dalam air serta kemampuannya menembus membran mukosa.
Karena perbedaan sifat-sifat tersebut maka penting sekali untuk
memperhatikan dan menentukan jenis obat dalam beberapa metode
atau rute pemberian.[138]
- Formulasi
Secara kimiawi obat anestetik lokal dapat diklasifikasikan menjadi dua
golongan, yaitu [139]
Golongan I : Ester(-COO-): Prokain, Tetrakain, Kokain, Benzokain,
Kloroprokain
Golongan II : Golongan Amida (-NHCO-): Lidokain, Mepivakain,
Bupivakain, Prilokain
NYERI 125
Perbedaan klinis yang signifikan antara golongan ester dan golongan

amida adalah ikatan kimiawi golongan ester lebih mudah rusak
dibandingkan ikatan kimiawi golongan amida sehingga golongan ester
kurang stabil dalam larutan dan tidak dapat disimpan lama.
- Mekanisme Kerja
Mekanisme molekular yang mendasari kerja obat anestesi lokal
adalah kemampuan memblok kanal-kanal sodium pada membran sel
neuron sehingga menghambat atau mencegah transmisi impuls yang
tidak normal. Bila disuntikan pada satu area tertentu obat anestesi
lokal akan memberikan efek analgesia perifer tetapi bila diberikan
secara sistemik maka obat tersebut tidak menimbulkan blok konduksi
seperti yang terjadi pada injeksi lokal dan topikal melainkan dapat
menekan aktivitas listrik yang menyimpang pada struktur-struktur
yang berkaitan dengan nyeri.[139]
- Toksisitas
Efek toksik umumnya berhubungan dengan kadar obat dalam plasma
yang tinggi. Efek toksisitas dapat berupa rasa pusing, sedasi, dan
parestesi di sekitar mulut. Efek toksik lainnya sering terjadi pada
penyuntikan intravena diantaranya kejang dan syok kardiovaskular.
Reaksi hipersensitiv dapat timbul pada pemakaian obat anestesi lokal
tipe ester seperti kokain, prokain dan benzokain.[140]
- Indikasi
Pada tatalaksana nyeri akut maupun kronik, pemberian obat anestesi
lokal dilakukan melalui cara yang berbeda untuk kepentingan yang
berbeda [140]
o Blok Regional
Umum digunakan untuk manajemen nyeri akut pada periode
perioperasi
 Blok neuroaksial
Menempatkan obat anestesi lokal pada level medula spinalis:[141]
- Injeksi intratekal
Menempatkan obat anestesi lokal pada cairan serebrospinalis.
- Injeksi epidural
Menempatkan obat anestesi lokal pada membran dural yang
menyelubungi medula spinalis. Obat tersebut akan
memblokade radiks saat keluar dari foramina intervetebra.
Prosedur tersebut dapat dilakukan pada semua level tulang
belakang dari servikal sampai kauda sakral
 Blok Paravetebra
Menempatkan obat pada area paravetebra, kira-kira 5 cm sisi
lateral prosesus spinosus di bawah otot erector spina. Prosedur
ini akan dapat memblokade radiks, saraf simpatik, ganglia akar
dorsalis dan umum dilakukan pada level torakal.
 Blok radiks
Dilakukan untuk menghilangkan nyeri radikular. Menempatkan
obat anestesi lokal dosis kecil (2 ml) pada radiks dengan
menggunakan bantuan X-ray.
o Blok Saraf perifer

 Blok Pleksus
Beberapa pleksus (servikal, lumbal dan sakral) dapat diblok dengan
menggunakan anestasi lokal dengan volume yang besar (sekitar 25
ml)
 Blok Saraf perifer

Saraf dapat diblokade di sepanjang rutenya tapi umumnya
dilakukan dekat dengan tulang sebagai penanda atau dekat dengan
pulsasi arteri yang jelas seperti misalnya saraf ulnaris pada siku
atau saraf femoral. Pada Blok saraf perifer secara kontinu
memberikan efek analgesia yang lebih baik dibanding pemakaian
opioid. Prosedur blok ini juga memberikan efek samping minimal
dan mampu mencegah penurunan efek analgesia yang lebih dini
walaupun dilakukan di klinik rawat jalan.[142]
o Manajemen Nyeri Kronik
 Penggunaan obat-obat anestesi lokal dengan masa kerja lama (long
acting) pada tatalaksana nyeri kronik dapat melalui 2 cara yaitu
mampu menegakkan diagnosis dari beberapa kondisi nyeri kronik
dan menghilangkan nyeri pada kondisi nyeri non-bedah.[140]
o Penggunaan EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics (lidokain dan
prilokain), suatu obat anestesi lokal dalam bentuk topikal yang
dapat memberikan efek analgesia lokal pada area penyuntikan atau
prosedur tertentu
o Penegakan Diagnosa
 Penggunaan blok saraf dengan obat-obat anestesi lokal seringkali
digunakan untuk mendiagnosa suatu kelainan. Misalnya
mendiagnosa apakah nyeri yang dirasakan di panggul diakibatkan
kelainan sendi (artropati sendi sakroiliaka dan artropati sendi
NYERI 127
facet) atau merupakan suatu kelainan saraf (meralgia

parestetika).
o Analgesia pada nyeri otot

 Efektif pada nyeri kepala karena spasme otot dan lumbago
o Pengobatan nyeri neuropati

 Obat anestesi lokal dengan masa kerja yang lama dapat digunakan
sebagai diagnosis dan terapi pada pengobatan nyeri yang
berhubungan dengan saraf simpatik seperti misalnya Complex
Regional Pain Syndrome (CRPS). Demikian juga dengan neuropati
perifer lokal seperti Meralgia Parestetika dan Occipital Neuralgia
seringkali diterapi dengan menggunakan obat-obat anestesi dengan
masa kerja yang lebih lama.[131]
Tabel 8. Indikasi pemakaian anestesi lokal pada tatalaksana nyeri [138]
Diagnostik dan terapi Tatalaksana Nyeri Kronik
Nyeri Facet joint artropati (Medial Complex Regional pain Syndrome (CRPS)
branch)
Nyeri Sacroiliac Joint artropati Meralgia Parestetika
Nyeri miofasial yang terlokalisir Occipital Neuralgia
Nyeri sindroma miofasial yang luas Neuralgia Post Herpetika
- Jenis, Dosis dan Efikasi

Berikut adalah beberapa jenis obat anestesi lokal yang sering
digunakan, dosis dan efek samping. [143, 144]
o Prokain (novokain)
 Dosis
 Infiltrasi: larutan 0,25-0,5%
 Blok saraf: 1-2%
 Dosis 15 mg/kg BB dan lama kerja 30-60 menit
 Indikasi :
 Karena potensinya rendah, mula kerja lambat, serta masa
kerja pendek maka penggunaannya umumnya hanya terbatas
pada anestesi infiltrasi dan blok saraf.
 Pada pemakaian suntikan lokal, prokain efektif digunakan
dalam tatalaksana nyeri terutama nyeri muskuloskeletal
(otot, ligamen dan fasia). Umumnya berkurangnya rasa nyeri
bersifat sementara terutama bila penyebab struktural dan
postural yang buruk belum diperbaiki.
 Efek samping
 Dapat mencetuskan sakit kepala migren.
 Kondisi yang perlu diwaspadai adalah pemakaian obat saat

kehamilan dan penderita miastenia gravis
 Interaksi obat
 Kombinasi prokain dan obat relaksasi otot akan
menyebabkan rasa baal yang berkepanjangan, demikian juga
bila diberikan bersamaan dengan obat digoksin akan semakin
menurunkan frekuensi denyut jantung.
o Lidokain (lignokain, xylokain, lidones) [145]

 Merupakan obat anestesi lokal yang paling sering digunakan untuk
infiltrasi dan blokade sentral neuroaksila dan saraf tepi
 Mempunyai kemampuan bukan hanya efek analgesia tapi juga
mempunyai efek anti inflamasi dan anti hiperalgesik
 Mekanisme kerja :
 Efek analgesia dimediasi oleh supresi impuls-impuls spontan
yang muncul saat terjadi perlukaan serabut-serabut saraf dan
ganglion akar dorsalis. Efek supresi tersebut akibat
mekanisme inhibisi kanal-kanal natrium, NMDA dan
reseptor-reseptor G-protein-coupled
 Efek antiinflamasi merupakan akibat dari blokade transmisi
neural pada lokasi perlukaan jaringan. Lidokain akan
menghambat migrasi dari granulosit dan pelepasan enzim-
enzim lisosomal sehingga menurunkan lepasnya sitokin-
sitokin pro dan antiinflamasi. Proses tersebut akan menekan
sensitisasi perifer dan sentral sehingga dapat memberikan
efek anti nyeri.
 Efikasi
 Infiltrasi, mulai bekerja dalam 10 menit, relaksasi otot cukup
baik. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung konsentrasi larutan
 Efek anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat, dan lebih
ekstensif daripada yang ditunjukkan oleh prokain pada
konsentrasi yang sebanding
 Sediaan
 Larutan Lidokain 0,5% digunakan untuk anestesi infiltrasi
 Larutan Lidokain 1-2% untuk anestesia blok dan topikal.
 Lidocain patch 5
 Indikasi
 Bila diberikan secara intravena obat tersebut dapat digunakan
untuk tatalaksana nyeri neuropati yang menurut Cochrane
review mempunyai efektifitas sebaik obat anti nyeri neuropati
lainnya tanpa efek samping yang bermakna.[80]
NYERI 129
 Anestesia regional
 Adjuvan terapi pada nyeri pasca-operasi
 Anestesia infiltrasi
 Blokade saraf
 Efek samping
 Umumnya berkaitan dengan efeknya terhadap SSP, misalnya
mengantuk, pusing, parestesia, kedutan otot, gangguan
mental, koma, dan bangkitan.
 Lidokain dalam dosis yang berlebihan dapat menyebabkan
kematian akibat fibrilasi ventrikel, atau akibat henti jantung.
 Kejang
 Reaksi alergi berupa anafilaksis
o Bupivakain (markain)
 Merupakan anesteti lokal yang mempunyai masa kerja yang
panjang, dengan efek blokade terhadap sensorik lebih besar
daripada motorik
 Mekanisme kerja
 Blokade konduksi impuls saraf dengan cara meningkatkan
ambang batas eksitasi elektrikal pada serabut saraf,
memperlambat perluasan impuls saraf dan menurunkan
kecepatan potensial aksi. Efek blokade tersebut secara klinis
selain menurunkan fungsi suhu, raba dan propioseptif tetapi
yang utama mengurangi bahkan menghilangkan nyeri
 Pada dosis efektif yang sebanding, bupivakain lebih
kardiotoksik daripada lidokain.
 Sediaan
 Konsentrasi efektif minimal 0,125%.
 Larutan bupivakain hidroklorida tersedia dalam konsentrasi
0,25% untuk anestesia infiltrasi dan 0,5% untuk suntikan
paravertebral
 Indikasi
 Lokal infiltasi
 Blokade saraf perifer, blokade lumbal dan kaudal
 Efek samping
 Bersifat lebih kardiotoksik dibanding lidokain
o EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetic)

 Komposisi
 Campuran emulsi minyak dalam air (krim) antara lidokain dan
prilokain masing-masing 2,5% atau masing-masing 5%.
 Indikasi
 EMLA dioleskan dikulit intak 1-2 jam sebelum tindakan untuk
mengurangi nyeri akibat kanulasi pada vena atau arteri,
untuk miringotomi pada anak, mencabut bulu halus dan
membuang tato. Tidak dianjurkan untuk mukosa atau kulit
terluka.
Obat-Obatan Topikal
Sejalan dengan semakin dipahaminya patofisiologi nyeri dan mekanisme
kerja obat-obat analgesia maka metode baru penghantaran obat pun
semakin berkembang. Tujuan utama upaya penemuan-penemuan baru
tersebut adalah menghambat perjalanan nyeri pada sisi perifer dengan
kualitas obat yang maksimal dan efek samping sistemik yang minimal.
Pemberian obat topikal adalah salah satu hasil penemuan baru
tersebut.[146]
Penelitian-penelitian menunjukan obat yang diberikan secara topikal
mempunyai efektifitas sama dengan pemberian obat melalui oral, bahkan
dengan efek samping sistemik yang lebih minimal. Obat-obat topikal yang
saat ini dikenal mampu memberikan efek perifer yang signifikan
diantaranya obat golongan OAINS, obat anestesi lokal, Capsaicin, Alpha
adrenoreseptor dan cannabinoid.[147]
Berikut adalah beberapa contoh obat-obat topikal, mekanisme kerja,
indikasi dan dosis pemakaian: [146, 148]
- Lidocaine Patch 5
Lidocaine patch 5% merupakan obat topikal yang terdiri dari suatu
material yang adesif yang berisi lidokain 5% (700 mg)
o Mekanisme Kerja
 Menghambat aktivitas neuronal kanal-kanal sodium yang dipercaya
berperan sebagai penyebab nyeri
 Menghambat ekspresi dari nitrit oksida dan lepasnya sitokin
proinflamasi dari sel
 Berperan sebagai agen yang memproteksi stimulus pada pasien-
pasien dengan alodinia.
o Indikasi dan efikasi
 Neuralgia Pasca-Herpetika
Lidocaine patch adalah obat pertama yang diterima oleh US Food
and Drug Administration (FDA) untuk tatalaksana nyeri neuralgia
post herpetika
 Nyeri Neuropati Perifer
 Neuralgia Pasca-Torakotomi
 Meralgia Parestetika
 Neuralgia intercostal
NYERI 131
 Nyeri Pasca-Mastektomi
 Nyeri Neuropati Diabetika
 Nyeri Neuropati HIV
 Nyeri Pinggang akut dan kronik
 Nyeri miofasial
 Osteoartritis
o Efek Samping
 Efek samping umumnya berupa iritasi ringan pada kulit terutama
pada area tempat peletakan obat
 Efek samping yang lebih berat umumnya terjadi pada area kulit di
bawah obat dan cenderung akan membaik tanpa intevensi obat-
obat lainnya, misalnya
 Dermatitis: 1.8%
 Pruritis: 1.1%
 Rash: 1%
o Dosis
 Diberikan 3 lidocaine patch pada area yang paling sakit dan tidak
digunakan lebih dari 12 jam
 Peningkatan dosis dapat diberikan sampai 4 lidocaine patch dalam 1
hari atau 2 kali sehari tiap 12 jam selama 3 hari berturut-turut
 Lidocaine patch 5% harus diberikan dengan pertimbangan dan
perhatian khusus pada penderita gangguan hati, penderita yang
rutin minum obat antiaritmia atau mereka yang sedang
menggunakan obat anestesi lokal lainnya.
Gambar 56. Lidocaine patch146

- Capsaicin Topikal
o Formulasi
Capsaicin (trans-8-methyl-N-vanillyl-6-nonenamide) terdiri dari
komponen red chili pepper yang dapat menurunkan intensitas nyeri
secara signifikan pada berbagai jenis nyeri
o Mekanisme Kerja
Capsaicin termasuk ke dalam famili vanilloid yang berikatan
dengan reseptor yang disebut vanilloid receptor subtype 1 (VR1).
Kanal-kanal ion VR1 termasuk ke dalam kelompok TRP kanal kanal
ion dan dikenal sebagai TRPV1. Aktivasi TRPV1 oleh capsaicin akan
menyebabkan depolarisasi neuron-neuron sensorik dan mendorong
terjadinya sensitisasi perifer melalui faktor-faktor luar seperti
misalnya panas ataupun asidosis.
Capsaicin juga dianggap mampu menurunkan Substansi P pada
terminal aferen yang secara transien akan menurunkan densitas
serabut-serabut saraf C di kulit.
o Efikasi
 Neuralgia Post Herpetika
 Nyeri muskuloskeletal termasuk diantaranya osteoartritis dan
artritis reumatoid
 Nyeri Post Mastektomi
 Nyeri Neuropati HIV
 Nyeri Neuropati Diabetika
o Efek samping
 Sensasi terbakar pada area dimana obat dioleskan merupakan efek
samping utama yang berkaitan dengan pemakaian capsaicin topikal.
Efek samping tersebut umumnya akan membaik dalam 3 hari – 2
minggu. Umumnya Capsaicin cream 0.025% lebih toleran
dibanding sediaan 0.075%.
 Sensasi terbakar pada bagian tubuh lainnya
 Pasien dianjurkan untuk membersihkan tangan segera setelah
mengoleskan obat, karena umumnya terjadi iritasi berupa rasa
terbakar pada bagian tubuh lainnya akibat sentuhan tangan yang
belum dicuci misal mata, genitalia
 Batuk dan pilek
 Apabila terhisap, capsaicin akan mengiritasi hidung dan paru
o Dosis
 Topikal krim capsaicin 8% umumnya diberikan 3 atau 4 kali sehari
NYERI 133
- Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA)

o Formulasi
 Krim Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA) (lidokain 2.5%
dan prilokain 2.5%) dapat diberikan secara langsung pada kulit dan
dipakai sebagai obat analgesia saat sebelum suatu prosedur atau
tindakan dilakukan, misal vena seksi dan sirkumsisi pada anak-anak
baru lahir.
o Mekanisme Kerja
 EMLA memberikan efek anastesi pada kulit dimana EMLA
dioleskan dengan cara memblokade kanal-kanal sodium saraf-saraf
sensorik. Ini yang membedakan EMLA dengan lidocaine patch,
dimana Lidocaine patch tidak memberikan efek anestesi melainkan
efek analgesia
 Efek anestesi pada kulit akan meningkat setelah 2-3 jam dan
bertahan selama 2-3 jam setelah kulit dibersihkan
o Indikasi
 Sebuah penelitian sistemik memastikan efikasi EMLA sebagai
analgesia selama debridemen atau pembersihan luka.
 Nyeri Pasca-Operasi
 Neuralgia Post Herpetika
 Nyeri akut dan kronik pasca-operasi
o Efek Samping
 Pemberian EMLA dapat menyebabkan reaksi pada kulit yang
umumnya bersifat sementara dan dan akan membaik dalam 1-2
jam
 Kulit terlihat pucat, eritema dan terkadang kemerahan
 Edema
 Gatal
 EMLA tidak boleh diberikan pada penderita methemoglobinemia
baik idiopatik maupun kongenital atau dengan obat-obat yang akan
mencetuskan methemoglobinemia.
o Dosis
 Untuk tercapainya analgesia pada kulit akan tercapai 3 jam
sesudah pemberian EMLA dan akan berlanjut 1-2 jam sesudahnya.
- Topikal OAINS
Tujuan pemberian topikal OAINS adalah meminimalisasi efek sistemik
dan meningkatkan kepatuhan pemakaian obat. Obat-obat topikal OAINS
dalam bentuk, gel, krim maupun spray diharapkan mampu berpenetrasi
melalui kulit, jaringan lemak dan otot-otot dalam dosis yang dianggap
cukup untuk mencetuskan efek perifer
o Formulasi
Natrium Diklofenak topikal terdapat dalam kemasan patch, gel dan
krim terutama pada negara-negara Eropa dan Asia. Di Amerika
Serikat kemasan OAINS Patch masih dalam penelitian untuk
pengobatan nyeri akibat perlukaan pada olahraga.
o Efikasi
 Topikal OAINS telah disetujui untuk pengobatan nyeri pada
osteoartritis dan “sports Injury” pada negara-negara di Eropa dan
Asia.
 The Cochrane Study Group telah menyetujui pemakaian topikal
OAINS jangka pendek untuk pengobatan nyeri pada Tendinitis
Elbow.
 Pada kondisi nyeri muskuloskeletal akut, OAINS topikal (terutama
diklofenak, ibuprofen, ketoprofen dan piroxicam) dapat
menurunkan nyeri secara signifikan tanpa disertai efek samping
sistemik seperti yang seringkali terjadi pada pemberian OAINS
secara oral.
o Efek Samping
 Reaksi lokal pada kulit
 Efek sistemik
- Transdermal Fentanyl
o Formulasi
 Fentanil merupakan opioid yang memiliki kadar lipid yang tinggi
sehingga memudahkan untuk digunakan dalam bentuk sediaan
patches.
 Transdermal fentanil memiliki 4 lapisan, yaitu lapisan
impermeabel, lapisan penyimpanan obat, membran pengaturan
kecepatan dan lapisan adesif. Fentanil akan berdifusi melalui
lapisan membran kontrol yang dapat mengatur pemakaian obat
tersebut selama 72 jam.
o Mekanisme Kerja
 Fentanil akan berikatan dengan Reseptor U dalam sistem saraf
pusat yang memberikan efek analgesia.
 Kadar lipofilik fentanil yang tinggi menghasilkan difusi yang cepat
ke dalam lapisan lemak epidermis yang dikuti dengan gerakan
lambat ke dalam lapisan dermis yang penuh cairan (hidrofilik) lalu
masuk ke sirkulasi darah di subkutis.
Deposit fentanil dalam lapisan keratin epidermis menyebabkan
onset lambat dan efek transdermal fentanil ini memanjang.
Anatomi posisi patch tidak mempengaruhi absorpsi.
NYERI 135
o Indikasi
 Terutama digunakan untuk nyeri kronik akibat kanker, tetapi saat
ini dapat digunakan untuk kasus kasus nyeri yang non-malignansi
 Pasien memerlukan pemberian obat yang “continuous, around the
clock” untuk waktu tertentu
 Tidak dapat diatasi oleh jenis obat lainnya seperti analgesia
non-steroid, obat kombinasi opioid
o Dosis dan cara pemberian
 Obat opioid yang telah ditoleransi dengan baik oleh pasien,
berarti pasien telah menerima 60 mg morfin atau 30 mg
oksikodon atau 8 mg oral hidromorfin selama minimal 1 minggu
 Penderita yang belum pernah menerima analgesia opioid kuat
maka dosis awal yang diberikan satu patch '25 mcg/jam' diganti
setelah 72 jam; penderita yang pernah menerima analgesia opioid
maka dosis awal didasarkan kebutuhan opioid dalam 24 jam
sebelumnya (morfin sulfat oral 90 mg per 24 jam-satu tape '24
mcg/jam
o Efek samping
 Depresi pernapasan
 Sistem saraf: sakit kepala, gangguan penglihatan, vertigo, depresi,
rasa mengantuk, koma, eforia, disforia, lemah, agitasi, ketegangan,
kejang
 Pencernaan: mual, muntah, konstipasi
 Kardiovaskular: aritmia, hipotensi postural
 Reproduksi, ekskresi & endokrin: retensi urin, oliguria
 Efek kolinergik: bradikardia, mulut kering, palpitasi, takikardia,
tremor otot, pergerakan yang tidak terkoordinasi, delirium atau
disorientasi, halusinasi
 Berkeringat, muka merah, pruritus, urtikaria, ruam kulit
Tatalaksana Nyeri Non-Farmakologis

Nyeri merepresentasikan peningkatan aktivitas listrik bukan saja hanya
pada saraf perifer tetapi juga medula spinalis dan otak. “Teori Gerbang
Kontrol“ (Gate Control Theory) oleh Melzak dan Wall menyatakan sistem
saraf pusat mampu melakukan modulasi respon terhadap peningkatan
aktivitas listrik yang meningkat. Sebagai hasil modulasi tersebut, persepsi
terhadap nyeri akan semakin diperkuat atau bahkan menurun, kondisi
tersebut tergantung pada lingkungan dan emosi yang menyertai selama
menderita nyeri. Sebagai konsekuensi dari Teori Gerbang Kontrol
adalah nyeri dapat juga dipengaruhi dan dimodifikasi dengan
menggunakan pengaruh dari luar.
Dengan pengertian itu maka kita dapat mengunakan terapi intervensi

non-farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.[149]
Terapi intervensi non-farmakologi diyakini dapat mendukung
tatalaksana nyeri farmakologi dengan cara mengobati aspek afektif,
tingkah laku dan sosiokultural penderita nyeri. Penelitian-penelitian telah
banyak dilakukan mengenai terapi non-farmakologi untuk beberapa
kasus nyeri, namun penelitian tersebut tidak kuat juga penggunaan
penelitian metaanalis biasanya gagal akibat kesulitan dalam penggunaan
sampel kontrol dan protokol dalam penelitian.
Metode non-farmakologik yang digunakan dalam tatalaksana nyeri
biasanya menyangkut 2 aspek yaitu tatalaksana nyeri perifer dan Cognitive
Behaviour Therapy (CBT) dimana keduanya memerlukan pelatihan khusus
untuk melakukannya.
Terdapat beberapa metode non-farmakologi yang sering digunakan
sebagai metode pengobatan pada tatalaksana nyeri terutama nyeri
kronik diantaranya TENS, Cognitive Behaviour Therapy, Yoga, Akupuntur
dan Biofeedback.
Terapi Perifer
Terapi perifer merupakan suatu terapi dengan melakukan stimulasi pada
kulit pasien yang dapat memunculkan efek analgesia dan mengurangi
nyeri [149]
1. Dingin (cold)
- Disebut juga cryoterapi, berupa suatu substansi atau medium fisik
terhadap tubuh dengan tujuan mengeluarkan rasa panas,
menurunkan temperatur pada area kontak dan jaringan
sekitarnya.[150]
- Umumnya digunakan pada trauma akut, nyeri kronik ataupun
spasme otot.
- Penggunaan dingin/es untuk sebagai terapi terhadap proses inflamasi
akut atau jaringan yang rusak biasanya dilakukan berdasar protokol
RICE (Rest, Ice, Compresion, Elevation). Mendinginkan jaringan yang
luka dianggap akan menurunkan respon inflamasi yang nantinya akan
menurunkan rasa nyeri.[149]
- Mekanisme kerja:[149, 150]
o Menurunkan pelepasan histamin
o Mendorong vasokonstriksi
o Menurunkan aktivitas “muscle spindle”, jauh menurunkan proteksi
spasme otot, menurunkan rasa nyeri
NYERI 137
- Efek samping
Penggunaan es tidak boleh secara langsung ditempatkan pada area
jaringan yang rusak, es harus dibungkus sesuatu (misalnya kain)
karena penggunaan es secara langsung ke kulit akan menyebabkan
kerusakan pada kulit.
Selain itu penggunaan es harus dihindari pada kondisi tertentu
seperti misalnya Penyakit Raynaud, Paroxismal Cryglobuminemia dan
Cold haemoglobinuria.[149]
2. Panas
- Penggunaan panas telah lama digunakan untuk mengurangi rasa
nyeri, terutama digunakan sesudah respon inflamasi akut menurun.
- Mekanisme kerja panas menurunkan nyeri:[149, 150]
o Proses transduksi dari panas dimediasi oleh reseptor TRP
Vaniloid 1 dimana kanal-kanal ionnya diaktifasi oleh panas yang
noksius. Reseptor TRPV1 terdapat di neuron aferen primer,
medula spinalis dan otak. Aktifasi reseptor reseptor TRPV1 dalam
otak akan memodulasi jalur Nociceptive Descending
o Peningkatan temperatur jaringan akan menstimulasi vasodilatasi
dan peningkatan aliran darah ke jaringan yang dapat mendorong
peningkatan proses penyembuhan melalui suplai nutrien dan
oksigen ke area jaringan yang mengalami kerusakan atau gangguan
o Meningkatkan elastisitas jaringan konektif
o Relaksasi otot
- Terdapat 2 tipe terapi panas untuk menurunkan nyeri:[149]

o Terapi panas konduktif
Aplikasi langsung terhadap jaringan yang rusak, biasa digunakan
oleh pasien dan hanya menggunakan sedikit saja aturan untuk
penggunaannya. Dapat menggunakan kantong yang diisi oleh gel
dan secara cepat dipanaskan dalam microwave. Penggunaan terapi
panas konduktif harus dilakukan dengan hati hati karena dapat
menyebabkan perlukaan lainnya akibat panas tersebut.
o “Radiant Heat“
Merupakan penggunaan efek tidak langsung panas (misalnya dari
panas lampu). Energi infra merah dapat digunakan untuk pasien
pasien yang tidak dapat mentoleransi kontak langsung panas
terhadap kulit
- Kontraindikasi pemakaian panas diantaranya adalah kulit yang
sensitif, pasien dengan kesulitan komunikasi dan pada pasien dengan
kecenderungan pembengkakan.
Terapi dingin dan panas pada tatalaksana nyeri dipertimbangkan

sebagai bagian dari standar terapi nyeri muskuloskeletal, tetapi
kebanyakan rekomendasi penggunaan dingin dan panas pada nyeri
akut muskuloskeletal tersebut didasari pengalaman empiris atau
informasi yang belum dapat dikomfirmasi Karena bukti penelitian
yang mendukung efikasi terapi tersebut sangat terbatas. Protokol
RICE dan PRICE (Protection, Rest, Ice, Compresion, Elevation) yang
umumnya digunakan untuk tetalaksana nyeri akut belum tervalidasi
oleh penelitian-penelitian yang bersifat randomized control.[150, 151]
3. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)

Pemakaian TENS umum digunakan di rumah sakit maupun di
lingkungan perumahan. Tidak adanya efek samping membuat alat ini
sangat popular walaupun banyak data menyebutkan efikasi pemakaian
TENS pada pengobatan nyeri sangat terbatas.[152]
- Mekanisme kerja
Mekanisme kerja TENS tidak sepenuhnya dimengerti, tetapi
beberapa penulis menyebutkan teori gerbang nyeri dapat
menjelaskan mekanisme pengurangan rasa nyeri pada TENS dimana
stimulus elektrik pada permukaan kulit pada area / level segmental
jaringan yang terluka dapat menurunkan transmisi informasi nyeri
nosiseptif dari medula spinalis ke otak.[152, 153]
Terdapat 2 varian TENS bila dilihat dari cara kerja:[149]
o Intensitas tinggi dan stimulasi frekuensi rendah dari struktur
kulit (TENS tipe akupuntur).
Efek variasi TENS tipe ini kemungkinan di mediasi oleh opioid
endogen, endorfin dan encephalin. Efek analgesia yang dihasilkan
cenderung onset lambat tapi durasinya lama.
o Intensitas rendah dan stimulasi frekuensi tinggi (Conventional
TENS).
TENS tipe ini bekerja melalui efek stimulasi langsung dari
serabut saraf kulit bermielin tebal.[87]
- Indikasi
Kebanyakan penelitian mengenai TENS mempunyai kekuatan yang
lemah terutama bila berkaitan dengan pemakaian plasebo sebagai
pembanding. Terdapat bukti yang walaupun tidak kuat, menunjukan
bahwa TENS paling tidak dapat digunakan sebagai terapi tambahan
pada nyeri akut.[153]
NYERI 139
- Kontraindikasi
Elektroda tidak boleh diletakan di bagian anterior glotis, karena
stimulasi pada daerah tersebut berpotensi menghambat aliran
pernafasan, demikian juga stimulasi pada sinus karotis dapat
menyebabkan perubahan kardiovaskular
- Penggunaan TENS dapat mengganggu fungsi dari alat alat implan,

seperti pacemakers, stimulator kolumna dorsalis dan alat alat
intratekal
4. Akupuntur
Pengobatan cina mempunyai mekanisme yang kompleks untuk
menjabarkan suatu penyakit. Tujuan dari akupuntur adalah untuk
mengharmonisasi aliran Qi (chi) untuk memperbaiki keseimbangan
antara individu dan penyembuhan penyakit.[149]
Mekanisme kerja akupuntur tidak dapat sepenuhnya dimengerti
sampai saat ini. Pengobatan modern menjelaskan mekanisme
hilangnya nyeri pada pengobatan akupuntur adalah dengan
mengunakan konsep neuromodulasi.
Neuromodulasi adalah suatu interaksi yang kompleks dari sinyal-
sinyal elektrik dan neurotransmiter kimiawi yang pada akhirnya
mampu memodifikasi jaringan saraf. [154]
- Mekanisme kerja akupuntur

o Beberapa tulisan menyebutkan efek akupuntur dapat dijelaskan
dengan teori gerbang nyeri dimana menurut teori tersebut efek
dari stimulasi sensori (misalnya pada lumbago) dapat ditekan
dengan stimulasi sensori lainnya (“picking needle’). [155]
o Teori lainnya menyebutkan bahwa efek akupuntur dapat
dijelaskan melalui teori peningkatan Ambang Batas Nyeri. Teori
tersebut menyebutkan kita dapat menstimulasi mekanisme
analgesia dari suatu bagian tubuh dengan menimbulkan sensasi
nyeri yang baru pada area dimana seseorang merasa sakit.
o Selain itu terdapat beberapa bukti bahwa akupuntur
menstimulasi produksi dari endorfin, serotonin dan asetilkolin
dalam sistem saraf pusat.
o Efek akupuntur juga dapat dihilangkan oleh nalokson (opiod
antagonis) yang menunjukkan bahwa opiod endogenous seperti
enkeplain dan endorfin diproduksi sebagai respon pengobatan
ini. [156]
- Efikasi
Akupuntur memiliki level evidence yang tinggi berdasarkan review
sistematik pada beberapa nyeri berikut:
o Sakit kepala
o Osteoartritis genu
o Fibromyalgia
o Epikondilitis lateral
o Nyeri miofasial
o Nyeri kronik post operatif
5. Latihan
Latihan yang dilakukan sebagai tatalakasana nyeri non-farmakalogi
diantaranya adalah gerakan gerakan aktif – pasif dan ambulasi. Latihan
yang dilakukan secara rutin akan meningkatkan aliran darah,
mencegah kekakuan dan kontraktur otot dan menghilangkan rasa
nyeri.[155]
6. Pemijatan
Pijat merupakan manipulasi pada jaringan lunak dengan teknik yang
bervariasi (friksi, perkusi, vibrasi) untuk pemulihan. Pemijatan
dianggap mampu merelaksasikan pikiran dan otot dan meningkatkan
ambang nyeri. Reseptor reseptor perifer pada tubuh distimulasi oleh
pemijatan tersebut dan efektif menurunkan nyeri pada kasus kasus
tertentu misalnya lumbago walaupun pada umumnya hanya
memberikan efek singkat.[155]
Menurut 2 review sistemik tentang efikasi pemijatan pada nyeri
pinggang kronik dan akut, pemijatan tidak memberikan efek analgesia
yang signifikan.[157]
7. Hidroterapi (Balneotherapy)
Seringkali didefinisikan sebagai penggunaan air untuk pengobatan.
Efek dari hidroterapi berhubungan dengan efek mekanikal dan suhu.
Panas akan menstimulasi sistem imun, stimulasi sistem sirkulasi dan
digestif, meningkatkan aliran darah serta relaksasi otot yang akhirnya
dapat mengurangi rasa nyeri. Beberapa literatur menyebutkan
hidroterapi efektif diterapkan pada kasus nyeri pinggang dan lumbago
kronik.[155]
Cognitive-Behavioral Therapies
Cognitive Behavioral Therapies (CBT) merupakan suatu bagian dari
pendekatan multimodal pada tatalaksana nyeri yang tidak hanya
mempengaruhi derajat nyeri tetapi mampu menolong penderita untuk
NYERI 141
dapat mengatur perasaan mereka saat berhadapan dengan nyeri. Hampir

semua metode CBT dapat dipelajari dan dilatih oleh dokter, perawat
maupun psikolog.[158]
1. Relaksasi dan Latihan Pernafasan
Teknik relaksasi dapat meningkatkan gelombang lambat EEG dengan
cara mengurangi kosumsi oksigen, tekanan darah, denyut nadi dan
pernafasan. Teknik yang digunakan melibatkan relaksasi spiritual dan
fisik, diantaranya:
- Latihan Pernafasan menghasilkan relaksasi
Fokus pada pernafasan dan menghindari pikiran-pikiran yang
mengganggu dengan cara mengambil nafas yang dalam secara
perlahan melalui hidung dan mengeluarkannya melalui mulut. Teknik
ini dapat dilakukan selama 5-10 menit perhari.
- Relaksasi otot
Tujuannya adalah merelaksasikan kontraksi-kontraksi otot yang
tidak diinginkan
2. Pengalihan
Teknik ini digunakan untuk meningkatkan toleransi terhadap rasa
nyeri dan menurunkan sensitifitas terhadap nyeri tersebut. Metode
ini diantaranya menonton televisi, membaca buku dan mendengarkan
musik.[155]
3. Berdoa
Banyak penderita nyeri kronik mengunakan metode ini. Berdoa
ternyata mampu menurunkan derajat nyeri pada orang tua dengan
menurunkan depresi dan kecemasan yang disebabkan oleh nyeri
kronik tersebut.[155]
4. Yoga
Yoga dapat membuat relaksasi dengan menggunakan latihan
pernafasan dan meditasi dengan gerakan-gerakan yang lambat. Yoga
dianggap berguna dalam mengurangi nyeri muskuloskeletal dengan
menggunakan gerakan-gerakan untuk melonggarkan otot dan
meningkatkan kekuatannya. Beberapa penelitian menyebutkan latihan
yoga selama 16 minggu dapat menurunkan nyeri pada lumbago
kronik.[155]
5. Hipnosis
Hipnosis adalah suatu tahap perubahan kesadaran yang mirip dengan
keadaan tidur. Kondisi tersebut dapat tercapai apabila tubuh dalam
keadaan rileks dan fokus pada satu objek. Cara kerja hipnosis
menurunkan derajat nyeri belum diketahui secara jelas tetapi

diketahui telah memberikan makna positif pada pengobatan nyeri
kanker dan nyeri phantom maupun nyeri kronik non-kanker lainnya.
Beberapa penelitian menunjukan hipnosis memberikan efek yang
signifikan terutama bila dibandingkan dengan kondisi tanpa
pengobatan. Pengobatan melalui hipnosis sampai saat ini belum
mempunyai standarisasi dalam melakukan induksi hipnosis karenanya
perlu diidentifikasi dengan jelas komponen komponen apa yang
diperlukan untuk intervensi hipnosis sehingga dapat membedakan
antara hipnosis dan latihan relaksasi.[159]
6. Bio-feedback
“Biological feedback” pada dasarnya adalah memberi masukan pada
pasien agar dapat merelaksasikan atau mengontrol fungsi fungsi
psikologisnya. Dengan terapi biofeedback tubuh dilatih agar dapat
mengatasi rasa sakit dan stres yang berlebih dengan cara merubah
perilaku dan perasaan. Teknik relaksasi ini dapat menggunakan
instrumen pemantauan untuk mengukur dan memberikan umpan
balik informasi tentang kondisi ketegangan otot, respon keringat dan
suhu kulit. Bio-feedback dapat digunakan untuk pengobatan
ketegangan otot, migren dan gangguan gerak.[155, 160]
Manajemen Intervensi Nyeri pada Nyeri Kronik

Tatalaksana nyeri kronik umumnya memerlukan pengobatan yang
spesifik dan dilakukan secara bersamaan baik farmakologis dan non-
farmakologis. Tujuan kedua metode pengobatan tersebut adalah
berpusat pada pemulihan fungsi (disabilitas yang minimal), kualitas hidup
yang lebih baik, pengurangan penggunaan obat-obatan dan pencegahan
kekambuhan sindroma nyeri kronik tersebut. Pada banyak kasus nyeri
kronik kedua metode tidak memberikan hasil yang siginifikan dimana
kualitas dan intensitas nyeri tidak berkurang sehingga semakin
mempengaruhi kualitas hidup penderita.
Pada tahap demikian manajemen intervensi nyeri dapat diterapkan
dengan tujuan mengurangi intensitas nyeri dan bila memungkinkan
menghilangkan nyeri tersebut.
The National Uniform Claims Committee (NUCC) mendefinisikan
Manajemen Intervensi Nyeri (Interventional Pain Management) sebagai
suatu disiplin ilmu tersendiri yang memfokuskan diri pada diagnosis dan
terapi nyeri dengan menggunakan teknik intervensi. Diagnosis dan terapi
tersebut meliputi nyeri subakut, kronik, persisten dan intraktabel dan
dilakukan independen atau bersamaan dengan kerjasama modalitas
terapi lainnya.[161]
NYERI 143
Teknik Intervensi
The Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) menyatakan teknik
intervensi pada manajemen nyeri sebagai suatu prosedur yang bersifat
minimal invasif, seperti misalnya penempatan obat melalui jarum pada
target, ablasi pada target saraf dan beberapa teknik pembedahan seperti
misalnya disektomi dan implantasi dari pompa infus serta stimulator
medula spinalis (spinal cord stimulators).[161]
Area manajemen intervensi nyeri tidak hanya mengobati nyeri tetapi
juga sebagai metode mendiagnosa penyebab nyeri. Kedua tujuan
manajemen intervensi tersebut dapat dicapai melalui metode intevensi
seperti misalnya blok saraf, anestesi regional, injeksi kortikosteroid,
opiod intratekal, metode destruksi saraf (radiofrequency dan alkohol)
dan teknik stimulator saraf seperti misalnya spinal cord stimulation atau
pompa intratekal (intrathecal pump).
Prosedur intervensi diperkenalkan sebagai teknik baru tatalaksana
nyeri sejak 1960, dan dikembangkan diantaranya oleh John Bonica, tetapi
Steven Waldman menggunakan istilah prosedur intervensi pertama kali
pada tahun 1996 dan Prof Raj memulai pelatihan spesialis intervensi
nyeri ke seluruh dunia. Penggunaan tatalaksana nyeri kronik dengan
metode intervensi sangat tergantung pada prosedur apa yang digunakan
dan strategi langkah demi langkah berdasar “evidence based guidelines”.
Pendekatan algoritma pada manajemen intervensi nyeri pada tahap
awal didasari penggunaan metode yang sederhana, biaya rendah dan
prosedur yang minimal invasif dan berlanjut pada metode dengan biaya
lebih mahal dan lebih invasif. Umumnya prosedur intervensi diawali
dengan diagnostik dan terapeutik blok lalu berlanjut dengan metode
neurolisis, radiofrequency, prosedur intradiskal dan kemungkinan
pemakaian spinal cord stimulator (SCS).[162]
Berikut adalah beberapa metode manajemen intervensi nyeri
1. Neurolisis [162, 163]
 Indikasi
 Manajemen nyeri kronik, nyeri yang intraktabel, yang tidak
berespon terhadap modalitas lainnya
 Pengobatan nyeri kanker pada pasien yang memiliki harapan
hidup kurang dari 1 tahun
 Jenis Neurolisis/ Ablasi Denervasi kimia
 Neurolisis Kimia [143, 163]
Teknik neurolisis ini memerlukan agen neurolitik yang mampu
merusak struktur saraf yang terlibat dalam proses persepsi nyeri
sehingga dapat memberikan efek analgesia yang lama.
Indikasi:
 Tatalaksana nyeri kronik yang intraktabel yang tidak responsif

terhadap modalitas lainnya
 Tatalaksana nyeri kanker pada pasien yang mempunyai harapan
hidup pendek (< 1 tahun)
 Sebagai alternatif manajemen spastisitas dalam upaya memperbaiki
keseimbangan, cara berjalan dan rehabilitasi global.
Beberapa jenis neurolitik kimia yang sering digunakan [143, 163]:

 Fenol
Fenol menyebabkan destruksi saraf dengan menginduksi presipitasi
protein. Pada metode ini terdapat elemen lemak seluler yang hilang
hingga terpisahnya selubung mielin dari akson dan edema akson.
Efek analgesia yang dihasilkan fenol tidak lebih efektif dibanding
alkohol dan durasi analgesia yang lebih singkat.
Fenol 4% merupakan neurolisis kimia yang umum digunakan dan
efektif pada manajemen nyeri kronik yang non-malignan, tetapi
karena efek paralisis flaksid yang potensial terjadi maka dianjurkan
penggunaan fenol hanya pada kasus selektif.[164]
 Alkohol
Alkohol memberi efek analgesia melalui mekanisme destruksi saraf
dengan mengekstrak fosfolipid, kolesterol dan serebrosid dari
jaringan saraf serta mempresipitat mukoprotein dan lipoprotein.
Walaupun beberapa literatur menyebutkan alkohol 50-100% dapat
digunakan sebagai neurolisis tetapi alkohol 95% diangap mampu
memberikan efek neurolisis yang signifikan. Yang perlu diperhatikan
pada pemakaian alkohol adalah sesudah proses neurolisis dilakukan
pasien akan mengeluh nyeri seperti terbakar di sepanjang distribusi
saraf selama kurang lebih 1 menit.
Neurolisis dengan fenol dan alkohol umumnya dilakukan pada
prosedur blok saraf simpatis (Lumbal Sympathetic Block), neurolisis
intratekal maupun Blok Pleksus Celiac
 Saline Hipertonik
 Radiofrequency Ablasi
Radiofrequensi Ablasi seringkali juga disebut sebagai radiofrekuensi
denervasi atau rhizotomy, digunakan untuk penanganan rasa sakit
pada beberapa kasus nyeri kronik seperti trigeminal neuralgia, nyeri
punggung kronis, neuralgia pasca-herpetik, sindrom kompleks
regional nyeri, nyeri iskemik, servikobrakialgia, nyeri pasca-
torakotomi, neuralgia oksipital, dan nyeri radikular lumbal maupun
servikal.[165]
NYERI 145
Radiofrequensi (RF) merupakan aplikasi dari arus listrik yang

digunakan untuk memunculkan termokoagulasi atau kerusakan
saraf. Arus tersebut digunakan untuk mengablasi jalur nyeri pada
ganglion trigeminal, medula spinalis, ganglion akar dorsalis, saraf
simpatik, sendi facet dan saraf perifer.
Karena hasil akhir dari prosedur radiofrequensi adalah destruksi
saraf maka teknik ini digunakan apabila modalitas terapi lainnya
telah dilakukan dan tidak memberikan hasil yang memuaskan.
Prosedur radiofrekuensi merupakan tindakan pengobatan minimal
invasif dengan target selektif sehingga memerlukan bantuan
fluoroskopi agar penempatan jarum yang akan mengalirkan arus
ditempatkan pada area target.[166]
 Cryoneurolisis
Merupakan suatu pengobatan dengan menggunakan kondisi dingin
yang ekstrim dalam upaya menghasilkan efek analgesia. Keuntungan
metode ini adalah tidak adanya kondisi neuritis atau formasi
neuroma, efek analgesia yang lebih lama dan efek samping yang
reversibel.[163]
Studi obervasional menunjukan metode tersebut efektif untuk
pasien dengan nyeri akibat sendi facet artropati lumbal, post
neuralgia thoracotomi atau nyeri akibat gangguan saraf tepi.[163]
 Prosedur Operasi
Terdapat beberapa prosedur bedah saraf yang dilakukan dengan
menggunakan dasar neurolisis. Prinsip dasar prosedur bedah saraf
tersebut adalah menginterupsi jalur sensoris menuju otak atau di
dalam otak dan batang otak. Interupsi jalur saraf tersebut akan
menyebabkan perubahan pada transmisi atau persepsi nyeri.
Efektifitas teknik tersebut dalam upaya memberikan efek analgesia
bervariasi dan beberapa diantaranya disertai efek samping.
Prosedur bedah saraf tersebut diantaranya adalah neurorektomi
(kranial, perifer dan simpatektomi), Cordotomi dan
Talamotomi.[163]
2. Prosedur Blok
Blok saraf/ Ganglion
- Pleksus Celiac
Prosedur blok pleksus Celiac merupakan suntikan yang dilakukan
dengan menggunakan panduan fluoroskopi untuk mengurangi
nyeri abdomen yang disebabkan oleh kanker atau pankreatitis
kronis. Suntikan anestesi lokal digunakan untuk memblokade saraf
pleksus Celiac yang mengirimkan sinyal nyeri dari abdomen ke

otak. Meskipun jarang, risiko untuk prosedur ini diantaranya
adalah cedera pembuluh darah besar, cedera saraf radiks, trauma
ginjal atau paru paru.[167]
- Blok Ganglion Gaseri

Blok ganglion gaseri merupakan prosedur medis dengan
menggunakan panduan fluoroskopi dengan menggunakan obat
anestesi dan ablasi ke dalam berkas saraf yang mempersarafi
sensasi di wajah dan kulit kepala. Tindakan blok dari saraf ini
dilakukan pada pasien yang menderita neuralgia trigeminal dan
sindroma lain yang berkaitan dengan nyeri wajah.[89] Selain itu blok
Ganglion Gaseri tersebut dapat digunakan pada nyeri lengan yang
berkaitan dengan gangguan saraf simpatis.[168]
- Blok Ganglion Impar

Prosedur blok Ganglion Impar dengan menggunakan panduan
fluoroskopi digunakan untuk mengurangi gejala nyeri panggul
kronik, nyeri perianal atau nyeri rektum.
Ganglion Impar terletak pada area Sacrococcygeal Junction yang
mendapat suplai inervasi aferen dari perineum, rectum distal,
anus, uretra bagian distal dan vagina bagian distal. Prosedur ini
dapat digunakan diantaranya pada penderita dengan coccydinia,
proktitis, vulvodynia dan nyeri skrotum. Efek samping yang dapat
timbul pada prosedur tersebut diantaranya pendarahan, infeksi,
cedera saraf, dan reaksi alergi terhadap pengobatan.[169]
- Blok Hipogastrik
Blok pada pleksus hipogastrik dengan menggunakan panduan
fluoroskopi digunakan untuk mengatasi nyeri pelvis. Nyeri pelvis
tersebut dapat disebabkan adanya gangguan atau penyakit pada
kolon, kandung kemih, uterus atau ovarium, prostat atau testis,
dan organ lain dalam pelvis. Prosedur ini juga dapat membantu
mengurangi nyeri pelvis dari endometriosis, sindroma pencernaan
terganggu, cedera radiasi dan kanker pelvis.[170]
- Blok Saraf Interkostal

Blok Saraf interkostal dengan menggunakan panduan alat
ultrasonografi maupun fluoroskopi digunakan untuk mengatasi
nyeri pada daerah dada maupun punggung akibat penyakit herpes-
zoster, fraktur tulang rusuk, atau bekas luka akibat sayatan
operasi di daerah dada.[171]
NYERI 147
- Blok Saraf Oksipital

Prosedur blok pada saraf oksipital dengan panduan alat
ultrasonografi berupa injeksi dengan obat anastesi dan kortison
(steroid) pada kulit kepala bagian belakang. Prosedur blok saraf
oksipital ini digunakan untuk mendiagnosis dan melakukan tata
laksana pengobatan Neuralgia Oksipital l. Jika berespon baik, maka
prosedur ini dapat dilakukan ulang. Meskipun jarang terjadi,
namun risiko dari prosedur tindakan blok oksipital tetap ada,
meliputi pendarahan, infeksi, reaksi alergi obat, serta dapat
mengakibatkan kerusakan saraf.[172]
- Blok Simpatik Lumbal

Blok simpatik lumbal dengan menggunakan panduan fluoroskopi
adalah suntikan anastesi lokal pada area saraf simpatik pada
servikal, torakal maupun lumbal. Blok pada saraf simpatik tersebut
untuk mengontrol rasa nyeri. Prosedur ini dilakukan untuk
mengurangi nyeri akibat reaksi saraf simpatis diantaranya nyeri
pasca-pembedahan kaki, nyeri pasca-luka dan sindrom nyeri
regional kompleks. Walaupun jarang terjadi, namun risiko yang
mungkin terjadi meliputi pendarahan, infeksi, blok epidural atau
spinal, kerusakan saraf.[173]
- Blok Ganglion Stellata

Suntikan pada ganglion stellata dengan panduan alat ultrasonografi
dan fluoroskopi adalah metode yang umum untuk penatalaksanaan
Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) dan herpes zoster pada
kepala, wajah, leher, atau lengan.
Suntikan ini memblokade saraf simpatik yang terdapat pada
kedua sisi suara pada leher. Suntikan ganglion stellata dapat
mengurangi pembengkakan, nyeri dan keringat pada ekstremitas
atas. Meskipun jarang, komplikasi dari tindakan ini antara lain
infeksi, perdarahan, reaksi alergi terhadap obat yang digunakan,
dan kerusakan saraf.[174, 175]
3. Suntikan Epidural Steroid

Suntikan epidural steroid dapat digunakan sebagai alat diagnostik
maupun terapi. Sebagai alat diagnostik suntikan epidural steroid dapat
mengidentifikasi apakah ruang epidural merupakan generator nyeri
dengan memberikan obat anestesi lokal. Sedangkan sebagai terapi
suntikan epidural steroid dapat mengurangi nyeri secara signifikan
dan meningkatkan mobilitas pada kasus kasus nyeri sedang sampai
berat. Suntikan pada lapisan epidural dapat dilakukan melalui
beberapa cara yaitu suntikan epidural intralaminar (melalui lamina),

transforaminal (melalui foramen) maupun kauda.[173, 176]
 Indikasi
o Indikasi utama adalah nyeri radikular yang berhubungan
dengan herniasi nukleus pulposus
o Stenosis spinalis dengan nyeri radikular (kanalis stenosis
sentral, stenosis foraminal dan lateral)
o Fraktur kompresi lumbal dan nyeri radikular
o Neuralgia post herpetika
4. Discogram
Merupakan sebuah prosedur intervensi nyeri dengan menggunakan
panduan flouroskopi dan kontras yang disuntikan ke dalam diskus
vertebralis. Metode ini dapat digunakan sebagai alat diagnosis apakah
diskus vertebralis tersebut merupakan generator nyeri yang sedang
diderita pasien melalui identifikasi adanya robekan atau abnormalitas
pada diskus vertebra. Walaupun tidak sering terjadi, namun
komplikasi dari pemeriksaan discogram yaitu infeksi, perdarahan dan
reaksi alergi terhadap medikasi dan kerusakan saraf.[176]
5. Spinal Cord Stimulation

Spinal Cord Stimulation (SCS) adalah suatu metode pengobatan dimana
dilakukan implantasi generator pada tulang belakang yang akan
melepascan sirkuit elektrikal yang berfungsi menghambat impuls yang
menyebabkan nyeri kronik. Metode tersebut direkomendasikan pada
kasus kasus Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) atau nyeri
neurogenik yang hebat. Salah satu penelitian randomized controled
menyebutkan SCS efektif untuk tatalaksana Chronic Regional Pain
Syndrome (CRPS) untuk selama 6 bulan-2 tahun.[177]
Beberapa indikasi lainnya adalah:
o Postlaminectomy Syndrome
o Herniasi Diskus tanpa disertai Mielopati
o Fibrosis Epidural
o Complex Regional Pain Syndrome
o Neuralagia Post Herpetika[162]
6. Implantable Pump
Metode ini dlakukan pada pasien-pasien “terminal illness” seperti
misalnya Kanker atau kondisi dimana pasien tidak dapat mentoleransi
efek samping dari obat-obat oral dengan dosis tinggi. Dengan metode
ini obat obat seperti opioid, clonidin, obat obat anestesi akan secara
NYERI 149
lagsung dipompa ke medula spinalis.[173] Beberapa indikasi lainnya

adalah:
o Post Herpetik Trigeminal Neuralgia
o Post Herpetik Polineuropati
o Arahnoiditis kronik
o Nyeri Pantom
o Reflex Sympathetic Dystrophy
o Post Laminectomy Syndrome
o Causalgia[178]
Gambar 57. Prosedur Implantable pump173
7. Kyphoplasty and Vertebroplasty

Vertebroplasty dan kyphoplasty merupakan prosedur yang dilakukan
pada spinal dimana semen diinjeksikan pada tulang belakang yang
mengalami fraktur dengan menggunakan panduan fluoroskopi. Kedua
prosedur tersebut dilakukan bila nyeri yang diakibatkan kompresi
fraktur tulang belakang tidak teratasi dengan terapi konvensional
seperti misalnya penggunaan analgesik. Vertebroplasti tidak
memperbaiki luas area yang terkompresi akibat fraktur, sedangkan
kifoplasti ditujukan untuk memperbaiki kehilangan massa akibat
fraktur tersebut dengan memasukan “balloon tamp“ di antara kedua
fragmen fraktur tersebut.[179]
8. Caudal Neuroplasty
Fibrosis epidural dapat terjadi pasca-operasi spinal yang
mengakibatkan nyeri. Kaudal neuroplasti adalah metode dimana
kateter dimasukan pada lapisan epidural regio kaudal tulang belakang
yang dapat menghilangkan formasi skar yang terbentuk di sekitar

saraf pada ruang epidural tulang belakang tersebut. Prosedur ini
hampir sama dengan suntikan steroid pada kaudal epidural dimana
dimasukan suatu kateter kecil sampai ke area saraf yang mengalami
skar tetapi pada metode neuroplasti kateter tersebut akan
ditinggalkan pada area skar dan suntikan akan diberikan dalam
beberapa seri selama 3 hari berturut turut.[180, 181]
9. Intradiskal Electrotermal Therapy

Intradiscal Electrothermal Therapy (IDET) merupakan salah satu terapi
pada nyeri tulang belakang diskogenik. Pada metode ini kateter
dimasukan dalam diskus intervertebralis dengan panduan alat
fluoroskopi. Kateter tersebut mengandung suatu koil yang disebut
“thermal resistive coil” yang akan membuat panas area annulus diskus
posterior sehingga menyebabkan kontraksi serabut serabut kolagen
dan merusak saraf aferen nosiseptor sehingga dapat menghilangkan
nyeri yang diakibatkan ruptur annulus.[182]
Gambar 58. Prosedur intradiskal182

NYERI 151
DAFTAR PUSTAKA
1. Julius, D. and A. Basbaum, Molecular mechanism of nociception. Nature, 2001. 413:

p. 203-10.
2. Gold, M.S. and G.F. Gebhart, Peripheral pain mechanisms and nociceptor sensitization.
4th ed. Bonica’s management of pain, ed. S. Fishman, J. Ballantyne, and J. Rathme.
2010, Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins.
3. Lauria, G. and G. Devigili, Skin biopsy as diagnosis tool of peripheral neuropathies. Nat
Clin Pract Neurol, 2007. 3(10): p. 546-7.
4. Dubin, A.E. and A. Patapoutian, Nociceptors: the sensors of the pain pathway. J Clin
Invest, 2010. 120(11): p. 3760-72.
5. Handwerker, H.O., Nociceptors, neurogenic inflammation. 3rd ed. Handbook of
clinical neurology, ed. F. Cervero and T.S. Jensen. 2006, Edinburgh: Elsevier.
6. Cervero, F., Pain and spinal cord. 3rd ed. Handbook of clinical neurology, ed. F.
Cervero and T.S. Jensen. 2006, Edinburgh: Elsevier.
7. Hudspith, M.J., P.J. Siddall, and R. Munglani, Physiology of pain. 2nd ed. Foundations
of Anesthesia, ed. H.C. Emming and P.M. Hopkins. 2006, London: Elsevier-Mosby.
8. Latremoliere, A. and C. Woolf, Central sensitization: a generator of pain
hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain, 2009. 10: p. 895-926.
9. Hughes, J., Neuroanatomy. Pain management: from basics to clinical practice, ed. J.
Hughes. 2008, Philadelphia: Churcil Livington Elsevier.
10. Steeds, C.E., The Anatomy and Physiology of Pain. Surgery, 2009. 27: p. 508-11.
11. Purves, D., et al., The Ionic Basis of the Resting Membrane Potential, in Neuroscience.
2001, Sunderland (MA): Sinauer Associates: USA.
12. FitzGeralz, M.J., G. Gruener, and E. Mtui, Clinical Neuroanatomy and Neuroscience.
5th ed. Electrical Events. 2007, China: Elsevier Saunders.
13. D, D.P., et al., Neuroscience. 3rd ed. 2004: Sinauer Associates Massachuest.
14. Craig, A.D. and L.S. Sorkin, Pain and Analgesia. Encyclopedia of Life Sciences, 2001:
p. 1-8.
15. Woolf, C.J., Pain: moving from symptom control toward mechanism specific
pharmacologic management. Ann Intern Med, 2004. 140(6): p. 441-51.
16. Yaksh, T. and D. Luo, Anatomy of the pain processing system. 2nd ed. Pain
management, ed. Waldman. 2011, Philadelphia: Elsevier Saunder.
17. Budai, D., Neurotransmitters and receptors in the dorsal horn of the spinal cord. Acta
Biologica Szegediensis, 2000. 44(1-4): p. 21-38.
18. Hughes, J., Pain management: from basics to clinical practice. 2008, Philadelphia:
Churcil Livington Elsevier.
19. Sorkin, L.S., Nociceptive Pain. Pain Medicine and Management, ed. M.S. Wallace and
P.S. Staats. 2005, New York: Mc Graw Hill.
20. Ketner, N.W., The Functional Neuroanatomy of Pain Perception. Intergrative Pain
Medicine, ed. J.F. Audette and A. Bailey. 2007, Boston: Humana Press.
21. Wilard, F., Basics Mechanism of Pain. Intergrative Pain Medicine, ed. J.F. Audette
and A. Bailey. 2007, Boston: Humana Press.
22. Mizumura, K., Peripheral mechanism of hyperalgeisa, sensitization of nociceptor. J Med
Sci, 1997. 60: p. 69-87.
23. Smith, P.F., Peripheral mechanism. Pain management: from basics to clinical practice,
ed. J. Hughes. 2008, Philadelphia: Churcil Livington Elsevier.
24. Farquhar, S. and B.J. Kerr, Inflamation and Pain. Core topics in pain, ed. A.
Holdcroft and S. Jaggar. 2005, Cambridge: Cambridge University Press. 37-42.
152 NYERI
25. Fischer, M. and S. Mak, Sensitisation of Nociceptors – What are ion channels doing?
Open Pain J, 2010. 3: p. 82-96.
26. Cafferty, W., Peripheral mechanism. Core topics in pain, ed. A. Holdcroft and S.
Jaggar. 2005, Cambridge: Cambridge University Press. 7-16.
27. Schaible, H., A. Ebersberger, and G. Natura, Update on peripheral mechanisms of
pain: beyond prostaglandins and cytokines. Arthritis Research and Therapy, 2011. 13:
p. 210-7.
28. White, F.A., S.K. Bhangoo, and R.J. Miller, Chemokines: integrators of pain and
inflammation. Nat Rev Drug Discov, 2005. 4: p. 834-44.
29. Liedtke, W.B. and S. Heller, TRP ion channel function in sensory transduction and
cellular signaling cascades. 2007, USA: CRC Press.
30. Carpenter, K. and A. Dickenson, Periperal and Central Sensitization. Core topics in
pain, ed. A. Holdcroft and S. Jaggar. 2005, Cambridge: Cambridge University
Press.
31. Johnson, E.E. and D.G. Lambert, Receptor Mechanism. Core topics in pain, ed. A.
Holdcroft and S. Jaggar. 2005, Cambridge: Cambridge University Press.
32. Fundytus, M.E., Glutamate receptors and nociception: implications for the drug
treatment of pain. CNS Drugs, 2001. 15(1): p. 29-58.
33. Bardoni, R., Role of Presynaptic Glutamate Receptors in Pain Transmission at the Spinal
Cord Level. Curr Neuropharmacol, 2013. 11(5): p. 477-83.
34. Hubbard, S.R. and M.T. Miller, Receptor tyrosine kinases: mechanisms of activation and
signalling. Curr Opin Cell Biol, 2007. 19(2): p. 117-23.
35. H.L. Pan, e.a., Modulation of Pain Transmission by G Protein-Coupled Receptors.
Pharmacol Ther, 2007. 117(1): p. 141-61.
36. Dib-Hajj, S.D., T.R. Cummins, and e.a. J.A. Black, Sodium channels in normal and
pathological pain. Annu Rev Neurosci, 2010. 33: p. 325-47.
37. Fukuoka, T., et al., Comparative study of the distribution of the alpha-subunits of
voltage-gated sodium channels in normal and axotomized rat dorsal root ganglion
neurons. J Comp Neurol, 2008. 510(2): p. 188-206.
38. Amir, R., et al., The role of sodium channel in chronic inflamatory and neuropathic pain.
J Pain, 2006. 7: p. 1-29.
39. Black, J.A., et al., Changes in the expression of tetrodotoxin-sensitive sodium channels
within dorsal root ganglia neurones in inflammatory pain. Pain, 2004. 108(3): p. 237-
47.
40. Tsantoulas, C. and S.B.M. Mahon, Opening paths to novel analgesics: the role of
potassium channels in chronic pain. Trends Neurosci 2014. 37(3): p. 146-58.
41. Bennet, D., Central mechanism. Core topics in pain,, ed. A. Holdcroft and S. Jaggar.
2005, Cambridge: Cambridge University Press.
42. Coe, C., Central mechanism. Pain management : from basics to clinical practice, ed.
J. Hughes. 2008, Philadelphia: Churchil Livington Elsevier.
43. Ness, T. and A. Randich, Substrates of spinal cord nociceptive processing. 4th ed.
Bonica’s management of pain, ed. S. Fishman, J. Ballantyne, and J. Rathme. 2010,
Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins.
44. Herrero, J., J. Laird, and J. Garcia, Wind-up of spinal cord neurones and pain sensation
progress. Neurology, 2000. 61: p. 169-203.
45. Li, J., D.A. Simone, and A. Larson, Windup leads to characteristics of central
sensitization. Pain, 1999. 79: p. 75-82.
46. Eide, P.K., Wind-up and the NMDA receptor complex from a clinical perspective.
European Journal of Pain, 2000. 4: p. 5-17.
47. Ji, R., et al., Central sensitization and LTP: do pain and memory are similar mechanism.
Neuroscience, 2003. 26: p. 696-705.
NYERI 153
48. Leppert, W., The Role of Corticosteroids in the Treatment of Pain in Cancer Patients.
Curr Pain Headache Rep, 2012. 16(4): p. 307-13.
49. Sandkühler, J., Understanding LTP in pain pathway. Mol Pain, 2007. 3: p. 9-17.
50. Lisman, J., R. Yasuda, and S. Raghavachari, Mechanisms of CaMKII action in long-term
potentiation. Nat Rev Neurosci, 2012. 13(3): p. 169-82.
51. Luscher, C. and R.C. Malenka, NMDA Receptor-Dependent Long-Term Potentiation
and Long-Term Depression (LTP/LTD). Cold Spring Harb Perspect Biol, 2012. 4(6): p.
a005710.
52. Grichnik, K.P. and F.M. Ferrante, The difference between acute and chronic pain. Mt
Sinai J Med, 1991. 58(3): p. 217-20.
53. Turk, D.C. and A. Okifuji, Pain terms and taxonomies of pain. 4th ed. Bonica’s
management of pain, ed. S. Fishman, J. Ballantyne, and J. Rathme. 2010, Baltimore:
Lippincott Williams and Wilkins.
54. Schug, A.S., et al., Acute management Scientific Ecidence. Australian and New
Zealand College of Anaesthetist, 2015: p. 1-13.
55. Merskey, H. and N. Bogug, Classification of Chronic Pain : description of Chronic pain
Syndrome and definitions of pain terms. International Association for the Study of
Pain. 2002, Seatle: Task Force on Taxonomy.
56. A.K. Knudsen, e.a., Classification of pain in cancer Patients a systematic literature
review. Palliative Medicine, 2009. 23: p. 295-308.
57. U. Wesselman, e.a., Emerging Therapies and Novel Approaches to Visceral pain. Drug
Discov Today Ther Strateg, 2009. 6(3): p. 89-95.
58. Cimmino, M.A., C. Ferrone, and M. Cutolo, Epidemiology of chronic musculoskeletal
pain. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2011. 25(2): p. 173-83.
59. Nicholson, B., Differential diagnosis: nociceptive and neuropathic pain. Am J Manag
Care, 2006. 12(9): p. 256-62.
60. Macres, S., S. Richermer, and P. Duran. Understanding neuropathic pain. 2000;
Available from: http://www.spineuniverse.com/treatment/pain/
61. Larrea, L.G., The Pathophysiology of Neuropathic Pain: Critical Review of Models and
Mechanisms in Pain: Refresher Courses, 15th World Congress on Pain, ed. S.N.
Raja and C.L. Sommer. 2014, Washington: IASP Press.
62. Bridges, D., S. Thompson, and A.S. Ricel, Mechanisms of neuropathic pain. Br J
Anaesth, 2001. 87: p. 12-26.
63. M.Hanna, A. Holdcroft, and S.I. Jaggar, Neuropathic Pain. Core topics in pain, ed. A.
Holdcroft and S. Jaggar. 2005, Cambridge: Cambridge University Press.
64. Yaksh, T., Neuropathic Pain. Pain Medicine and Management, ed. M.S. Wallace and
65. Cohen, S.P. and J. Mao, Neuropathic pain: mechanisms and their clinical implications.
BMJ, 2014. 348: p. f7656.
66. Wittich, C.M., et al., Musculoskeletal Injection. Mayo Clin Proc, 2009. 84(9): p. 831-
7.
67. Yaksh, T. and Q. Xu, A brief comparison of the pathophysiology of inflammatory versus
neuropathic pain. Curr Opin Anaesthesiol, 2011. 24(4): p. 400-7.
68. Rygh, L.J., et al., Cellular memory in spinal nociceptive circuity. Scand J of Psychol,
2002. 43: p. 153-9.
69. Treede, R.D., Pain and hyperalgesia, definition and theory. Handbook of clinical
neurology, ed. F. Cervero and T.S. Jensen. 2006, Edinburgh: Elsevier.
70. Campbell, J.N., Nerve lesions and the generation of pain. Muscle Nerve, 2001.
24(10): p. 1261-73.
71. Woolf, C.J., P. Shortland, and E. Coggeshall, Peripheral nerve injury triggers central
sprouting of myelinated afferents. Nature 1992. 355: p. 75-8.
154 NYERI
72. Hanakawa, T., Neural mechanisms underlying deafferentation pain: a hypothesis from a
neuroimaging perspective. J Orthop Sci, 2012. 17(3): p. 331-5.
73. Davar, G. and R.J. Maciewicz, Deafferentation pain syndromes. Neurol Clin, 1989. 7:
p. 289-304.
74. Canavero, S. and Bonicalzi, Central Pain Syndrome: Pathophysiology, Diagnosis and
Management. 1st ed. Lesions causing CP and Location. 2007: Cambridge
University Press
75. Hilliard, P.E., Functional Pain Syndromes: Presentation and Pathophysiology.
Anesthesiology, 2010. 112: p. 1298.
76. Baeyer, C.L. and G.D. Champion, Commentary Multiple Pains as Functional Pain
Syndromes. Journal of Pediatric Psychology 2010. 36(4): p. 433-7.
77. Fink, R., Pain assessment: the cornerstone to optimal pain management. Proc (Bayl
Univ Med Cent), 2000. 13(3): p. 236-9.
78. Powell, R.A., et al., Pain History and Pain Assessment. Guide to Pain Management in
Low-Resource Settings, ed. A. Kopf and N.B. Patel. 2010, Seatle: IASP.
79. Holdcroft, A., Pain History. Core topics in pain, ed. A. Holdcroft and S.I. Jaggar.
80. H. Breivik, e.a., Assessment of pain. Br. J. Anaesth, 2008. 101(1): p. 17-24.
81. Haefeli, M. and A. Elfering, Pain assessment. Eur Spine J, 2006. 15(Suppl 1): p. S17–
S.
82. Jensen, M.P., Measurement of Pain. 4th ed. Bonica’s management of pain, ed. S.
Fishman, J. Ballantyne, and J. Rathme. 2010, Baltimore: Lippincott Williams and
Wilkins.
83. Hjermstad, M.J., Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and
Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature
review. J Pain Symptom Manage, 2011. 41(6): p. 1073-93.
84. Kumar, S.P., Utilization of Brief Pain Inventory as an Assessment Tool for Pain in
Patients with Cancer: A Focused Review. Indian J Palliat Care, 2011. 17(2): p. 108-15.
85. Cruccu, G., et al., EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol,
2004. 11: p. 153-62.
86. Blount, L.B. and Loiselle, Behavioural assessment of pediatric pain. Pain Res Manag,
2009. 14(1): p. 47-52.
87. Krabak, B.J. and S.J. Jarmain, History and Physical Examination. Pain Medicine and
Management, ed. M.S. Wallace and P.S. Staats. 2005, New York: Mc Graw Hill.
88. Walker, W.C., D.X. Cifu, and e.a. M. Gardner, Functional assessment in patients with
chronic pain: Can physicians predict performance? Am J Phys Med Rehabil, 2001. 80:
p. 162.
89. Emril, D.R. and K.Y. Ho, Treatment of trigeminal neuralgia: role of radiofrequency
ablation. J Pain Res, 2010. 3: p. 249-54.
90. Jaggar, S.I. and A. Holdcroft, Principles of pain evaluation. Core topics in pain, ed. A.
Holdcroft and S.I. Jaggar. 2005, Cambridge: Cambridge University Press.
91. Parker, M.W. and K.J. Murphy, Radiologic Evaluation. Pain Medicine and
Management, ed. M.S. Wallace and P.S. Staats. 2005, New York: Mc Graw Hill.
92. Rudin, N.J., Electromyography nerve conduction Studies. Pain Medicine and
Management, ed. M.S. Wallace and S. P.S. 2005, New York: Mc Graw Hill.
93. Berry, P.H., R.C. Chapman, and E.C. Covington, Pain : Current Understanding of
Assesmen. Management and Treatment. 2001: National Pharmaceutical Council.
94. Blondell, R.D., M. Azadfard, and A.M. Wisniewski, Pharmacologic Therapy for Acute
Pain. American Family Physician, 2013. 87: p. 766-71.
95. Pither, C., Overview of treatment of chronic pain. Core topics in pain, ed. A.
Holdcroft and S.I. Jaggar. 2005, Cambrige: Cambrige University Press.
NYERI 155
96. Lipman, A.G., Rational Pharmacotherapy. 4th ed. Bonica’s management of pain, ed.
S. Fishman, J. Ballantyne, and J. Rathme. 2010, Baltimore: Lippincott Williams and
Wilkins.
97. Murnion, B.P., Combination analgesics in adults. Aust Prescr, 2010. 33: p. 113-5.
98. Skoglund, L.A., Routes, formulations and drug combinations. Core topics in pain, ed.
A. Holdcroft and S. Jaggar. 2005, Cambridge: Cambridge University Press.
99. Shirodkar, S. Dosage Forms and Routes of Administration. Available from:
https://www.scribd.com/doc/22880389/Dosage-Forms-and-Routes-of-
Administration.
100. Prausbitz, M.R. and R. Langer, Transdermal drug delivery. Nat Biotechnol, 2008.
26(11): p. 1261-8.
101. Potenoy, R.K., et al., Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) for the treatment of
breakthrough pain in cancer patients: a controlled dose titration study. Pain, 1999.
79(2-3): p. 303-12.
102. Momeni, M., M. Crucitti, and M.D. Kock, Patient-controlled analgesia in the
management of postoperative pain. Drugs, 2006. 66(18): p. 2321-37.
103. Patak, L.S., A.R. Tait, and L. Mirafzali, Patient Perspectives of Patient-Controlled
Analgesia (PCA) and Methods for Improving Pain Control and Patient Satisfaction. Reg
Anesth Pain Med, 2013. 38(4): p. 326-33.
104. Behera, K., G.D. Puri, and B. Ghai, Patient-controlled epidural analgesia with fentanyl
and bupivacaine provides better analgesia than intravenous morphine patient-controlled
analgesia for early thoracotomy pain. Journal of Post Graduate Medicine, 2008.
54(2): p. 84-90.
105. Shafer, A.L. and A.J. Donnelly, Management of postoperative pain by continuous
epidural infusion of analgesics. Clin Pharm, 1991. 10(10): p. 745-64.
106. Cousins, M.J., D.B. Carr, and T. Horlocker, Neural Blockade in Clinical nesthesia and
Pain Medicine. Br. J. Anaesth, 2010. 104(2): p. 270.
107. Vargas-Schaffer, G. and G.V. Schaffer, Is the WHO analgesic ladder still valid?Twenty-
four years of experience. Can Fam Physician, 2010. 56(6): p. 514-7.
108. Miguel, R., Interventional treatment of cancer pain: the fourth step in the world Health
Organization analgesic ladder? Cancer Control, 2000. 7(2): p. 149-56.
109. Lloyd, A., Non Steroid antiinflamatory drugs and Paracetamol. Pain management: from
basics to clinical practice, ed. J. Hughes. 2008, Philadelphia: Churcil Livington
Elsevier.
110. Green, G.A., Understanding NSAIDs: from aspirin to COX-2. Clin Cornerstone, 2001.
3(5): p. 50-60.
111. Cashman, J. and A. Holdcroft, Non Steroid Anti Inflamatory drug. Core topics in pain,
ed. A. Holdcroft and S. Jaggar. 2005, Cambridge: Cambridge University Press.
112. Pountos, I., et al., Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: prostaglandins, indications, and
side effects. International Journal of Interferon, Cytokine and Mediator Research,
2011. 3: p. 19-27.
113. Ong, C.K.S., et al., An Evidence-Based Update on Nonsteroidal Anti-Inflammatory
Drugs. Clin Med Res, 2007. 5(1): p. 19-34.
114. Pelletier, P.J., et al., Efficacy and safety of oral NSAIDs and analgesics in the
management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys. Seminars
in Arthritis and Rheumatism, 2016. 45: p. 522-7.
115. Tulder, M.W.v., R.J. Scholten, and e.a. B.W. Koes, Nonsteroidal anti-inflammatory
drugs for low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane
Collaboration Back Review Group. Spine 2000. 25(19): p. 2501-13.
116. Conaghan, P.G., A turbulent decade for NSAIDs: update on current concepts of
classification, epidemiology, comparative efficacy, and toxicity. Rheumatol Int, 2012.
32(6): p. 1491-502.
156 NYERI
117. Loes, M.W., Acetaminophen and Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Pain Medicine
and Management, ed. M.S. Wallace and P.S. Staats. 2005, New York Mc Graw Hill.
118. Bawanendran, A. and A. Lipman, Nonsteroidal Anti Inflamatory Drugs and
Acetaminophen. 4th ed. Bonica’s management of pain, ed. S. Fishman, J. Ballantyne,
and J. Rathme. 2010, Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins.
119. Bellamy, N., Treating musculoskeletal disease with NSAIDs Practitioner's guide. Can
Fam Physician, 1996. 42: p. 482-6, 489-92.
120. Huang, E.S., et al., Long Term Use of Aspirin and the Risk of Gastrointestinal Bleeding.
Am J Med, 2011. 124(5): p. 426-33.
121. Ennis, Z.N., et al., Acetaminophen for Chronic Pain: A Systematic Review on Efficacy.
Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2016. 118(3): p. 184-9.
122. Hasani, R.A.A. and M.R. Bruchas, Molecular Mechanisms of Opioid Receptor-
Dependent Signaling and Behavior. Anesthesiology, 2011. 115(6): p. 1363-81.
123. Rosenblum, A., et al., Opioids and the Treatment of Chronic Pain: Controversies,
Current Status, and Future Directions. Exp Clin Psychopharmacol, 2008. 16(5): p.
405-16.
124. Udhyakumar, G., Opioids. Pain management: from basics to clinical practice, ed. J.
Hughes. 2008, Philadelphia: Churcil Livington Elsevier.
125. Bromley, L., Opioids and codeine. Core topics in pain, ed. A. Holdcroft and S.
Jaggar. 2005, Cambridge: Cambridge University Press.
126. Inturisi, C.E. and A.G. Lipma, Opioid Analgesics. 4th ed. Bonica’s management of
pain, ed. S. Fishman, J. Ballantyne, and J. Rathme. 2010, Baltimore: Lippincott
Williams and Wilkins.
127. Inturisi, C.E., Clinical Pharmacology of Opioids for Pain. The Clinical Journal of Pain,
2002. 18(4): p. 11.
128. Zimmer, G., Acute pain management. Emergency Medicine: A Comprehensive
Study Guide, ed. J. Tintinalli, G. Kelen, and J. Stapczynski. 2004, New York:
McGraw-Hill.
129. Guay, D.R., Adjunctive agents in the management of chronic pain. Pharmacotherapy,
2005. 21(9): p. 1070-81.
130. Kapur, D., Adjuvant and miscellaneous drugs used in pain management. Pain
management: from basics to clinical practice, ed. J. Hughes. 2008, Philadelphia:
Churcil Livington Elsevier.
131. Stannard, C.F., Antidepressants, anticonvulsants, local anaesthetics, antiarrhythmics and
calcium channel antagonists. Core topics in pain, ed. A. Holdcroft and S. Jaggar.
132. Lussier, D., A.G. Huskey, and R.K. Portenoy, Adjuvant Analgesics in Cancer Pain
Managemen. The Oncologist, 2004. 9: p. 571-91.
133. Backonja, M.M., Anticonvulsan Drugs. Pain Medicine and Management, ed. M.S.
Wallace and P.S. Staats. 2005, New York: Mc Graw Hill.
134. Argoff, C.E., Botulinum Toxin Injections. Pain Medicine and Management, ed. M.S.
Wallace and P.S. Staats. 2005, New York Mc Graw Hill.
135. Vyvey, M., Steroids as pain relief adjuvants. Can Fam Physician, 2010. 56(12): p.
1295-7.
136. Goldberg, H., et al., Oral steroids for acute radiculopathy due to a herniated lumbar
disk: a randomized clinical trial. JAMA, 2015. 313(19): p. 1915-23.
137. Holve, R.L. and H. Barkan, Oral Steroids in Initial Treatment of Acute Sciatica. J Am
Board Fam Med, 2008. 21(5): p. 469-74.
138. Bagshaw, K.R., et al., Pain management via local anesthetics and responsive hydrogels.
Ther Deliv, 2015. 6(2): p. 165-76.
139. Scholz, A., Mechanisms of (local) anaesthetics on voltage-gated sodium and other ion
channels. Br J Anaesth, 2002. 89(1): p. 52-61.
NYERI 157
140. Kumar, A., Local Anesthetic other membrane stabilisers. Pain management: from
basics to clinical practice, ed. J. Hughes. 2008, Philadelphia: Churcil Livington
Elsevier.
141. Curatolo, M., Regional anesthesia in pain management. Curr Opin Anaesthesiol,
2016. 29(5): p. 614-9.
142. Capdevila, X., M. Ponrouch, and O. Choquet, Continuous peripheral nerve blocks in
clinical practice. Curr Opin Anaesthesiol, 2008. 21(5): p. 619-23.
143. Heavner, J.E., Drugs Used in Interventional Tehniques. 2nd ed. Interventional Pain
management : Image guided Procedure, ed. P.P. Raj. 2008, Philadelphia: Saunders
Elsevier.
144. Mercandett, M. and A.J. Cohen. Local Anesthesia With Sedation. 2015 Nov 04, 2015
[cited 2016; Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1817607.
145. Golzari, S.E., et al., Lidocaine and Pain Management in the Emergency Department: A
Review Article. Anesth Pain Med, 2014. 4(1): p. e15444.
146. Jorge, L.L., C.C. Feres, and V.E.P. Teles, Topical preparations for pain relief: efficacy
and patient adherence. J Pain Res, 2011. 4: p. 11-24.
147. Stanos, S.P. and K.E. Galluzi, Topical Therapies in the Management of Chronic Pain.
Postgraduate Medicine 2013. 125: p. 25-33.
148. Galer, B.S. and A.R. Gammaitoni, Topical Agents. Pain Medicine and Management,
ed. M.S. Wallace and P.S. Staats. 2005, New York: Mc Graw Hill.
149. Dodds, A., Non Pharmacological Interventions. Pain management: from basics to
clinical practice, ed. J. Hughes. 2008, Philadelphia: Churcil Livington Elsevier.
150. Malanga, G.A., N. Yan, and J. Stark, Mechanisms and efficacy of heat and cold
therapies for musculoskeletal Injury. Postgrad Med,Early Online, 2015: p. 1-9.
151. Garra, G., A.J. Singer, and R.L.e. al., Heat or cold packs for neck and back strain: a
randomized controlled trial of efficacy. Acad Emerg Med, 2010. 17(5): p. 484-9.
152. DeSantana, J.M., et al., Effectiveness of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for
Treatment of Hyperalgesia and Pain. Curr Rheumatol Rep, 2008. 10(6): p. 492-9.
153. Pak, S.C., et al., Nonpharmacological Interventions for Pain Management in
Paramedicine and the Emergency Setting. A Review of the Literature. Evidence-
Based Complementary and Alternative Medicine, 2015. 873039: p. 1-8.
154. Leung, A.Y., Acupuncture. Pain Medicine and Management, ed. M.S. Wallace and
155. Demir, Y., Non-Pharmacological Therapies in Pain Management. Pain Management -
Current Issues and Opinions, ed. G. Racz. 2012, Rijeka: InTech.
156. Filshie, J. and R. Zarnegar, Acupuncture. Core topics in pain, ed. A. Holdcroft and S.
Jaggar. 2005, Cambridge: Cambridge University Press.
157. Chou, R. and L.H. Huffman, Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low
back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of
Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med, 2007. 147(7): p. 492-504.
158. D.M. Ehde, T.M. Dillworth, and J.A. Turner, Cognitive-behavioral therapy for
individuals with chronic pain: efficacy, innovations, and directions for research. Am
Psychol, 2014. 69(2): p. 153-66.
159. Elkins, G., M.P. Jensen, and D.R. Patterson, Hypnotherapy for the Management of
Chronic Pain. Int J Clin Exp Hypn, 2007. 55(3): p. 275-87.
160. Chang, K.L., et al., Chronic pain management: non pharmacological therapies for
chronic pain. FP Essent, 2015. 432: p. 21-6.
161. Manchikant, L., et al., Recommendations of the Medicare Payment Advisory Commission
(MEDPAC) on the Health Care Delivery System: the impact on interventional pain
management in 2014 and beyond. Pain Physician, 2013. 16(5): p. 419-40.
162. Manchikanti, L., V. Singh, and e.a. D. Kloth, Interventional techniques in the
management of chronic pain. Pain Physician, 2001. 4: p. 24-96.
158 NYERI
163. Rowe, D.S. Neurolytic Techniques For Pain Management. 1998 Oct 1998; Available
from: http://www.coccyx.org/medabs/rowe.htm.
164. Weksler, N., et al., Phenol neurolysis for severe chronic nonmalignant pain: is the old
also obsolete? Pain Med, 2007. 8(4): p. 332-7.
165. Zundert, J.V., M. Sluijter, and M.v. Kleef, Thermal and Pulsed Radiofrequency.
Interventional Pain manajemen Image Guided Procedures, ed. P.P. Raj. 2008,
Philadelphia: Sauders Elsevier.
166. Koning, H.M. and D.P. Mackie, Percutaneous radiofrequency facet denervation in low
back pain. The Pain Clinic, 1994. 7(3): p. 199-204.
167. Nitscke, A.M. and C.E. Ray, Percutaneous Neurolytic Celiac Plexus Block. Semin
Intervent Radiol, 2013. 30(3): p. 318-32.
168. Chambers, W.A., Nerve blocks in palliative care. Br. J. Anaesth, 2008. 101(1): p. 95-
100.
169. Toshniwal, G.R., G.P. Dureja, and S.M. Prashanth, Transsacrococcygeal approach to
ganglion impar block for management of chronic perineal pain: a prospective
observational study. Pain Physician, 2007. 10(5): p. 661-6.
170. Schmidt, A.P., S.T. Schmidt, and S.M. Ribeiro, Is Superior hypogastric plexus block
effective for treatment of chronic pelvic pain ? Res Bras anestesiol 2005. 55(6): p. 55-
68.
171. Kopaz, D.J. and G.E. Thompson, Intercostal nerve Block 2nd ed. Interventional Pain
management, ed. S.D. Waldman. 2001, Philadelphia: Saunders.
172. Saracco, M.G., et al., Greater Occipital Nerve Block in Chronic Migrain. Neural Sci,
2010. 31: p. 179-80.
173. Bogduk, N., Diagnostic nerve blocks in chronic pain. Pain Best Practice and Research
Compendium ed. H. Breivik and M. Shipley. 2007, London: Elsevier.
174. Yucel, I., Y. Demiraran, and E. Degirmenci, Complex regional pain syndrome type I:
efficacy of stellate ganglion blockade. Journal of Orthopaedic and Traumatology.
10(4): p. 179-83.
175. Elias, M., Cervical sympathetic and stellate ganglion blocks. Pain Physician, 2000.
3(294-304).
176. Neal, J. and J.P. Rathmell, Complication in Regional Anesthesia. Tech RegAnesth Pain
Med, 2007. 11(3): p. 157-63.
177. Barolat, G., B. Ketcik, and J. He, Long-term outcome of spinal cord stimulation for
chronic pain management. Neuromodulation, 1998. 1: p. 19-29.
178. Maron, J. and J.D. Loeser, Spinal opioid infusion in treatment of chronic pain of non-
malignant origin. Clin J Pain, 1996. 12: p. 174-9.
179. McCall, T., C. Cole, and A. Dailey, Vertebroplasty and kypoplasty : a comparative
review review of efficacy and adverse events. Current Reviews in Musculosceletal
medicine 2008. 1(1): p. 17-23.
180. Jo, D.H., Neuroplasty. The Korean Journal of Pain, 2012. 25(2): p. 73-4.
181. Racz, G.B., J.E. Heavner, and A. Trescot, A Percutaneous lysis of Epidural Adhesions
Evidence for Safety and efficacy. Pain Pract 2008. 8: p. 277-86.
182. Assietti, R., et al., Treatment of discogenic low back apin with intradiscal Electrothermal
therapy (IDET) : 24 months follow up in 50 consecutive patients. Acta Neurochir
Suppl., 2011. 108: p. 103-5.
BIODATA PENULIS
Dr. dr. Yusak Mangara Tua Siahaan,
Sp.S, FIPP, CIPS lahir di Cirebon, 20
November 1967. Dokter lulusan Fakultas
Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta ini
mengawali tugas pertamanya pada tahun 1994
di Puskesmas Nanga Jelak, Nanga Mau dan
Menukung, Kalimantan Barat selama tiga
tahun.
Ketertarikan di bidang saraf mendorongnya untuk melanjutkan
pendidikan Spesialis Saraf pada tahun 1998 di Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro, Semarang. Setelah mendapatkan gelarnya,
beliau meniti karir sebagai Dokter Spesialis Saraf di Siloam
Hospitals Lippo Village, Tangerang. Selama bekerja, beliau juga
mengabdikan diri di bidang pendidikan sebagai pengajar di Fakultas
Kedokteran Universitas Pelita Harapan dan dipercayai menjabat
sebagai Kepala Departemen Neurologi hingga saat ini.
Pada tahun 2006 beliau berkesempatan menjalani Program Doktor

Ilmu Kedokteran dan Kesehatan di Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Minatnya memperdalam
subspesialis saraf di bidang Intervensi Nyeri mendorong beliau
mengambil sertifikasi ujian berskala Internasional di Budapest
tahun 2013 dengan memperoleh gelar FIPP (Fellow of International
Pain Practice) dan Certified Interventional Pain Sonologist (CIPS) di
Miami, Amerika Serikat tahun 2017.

B4.2 Artikel Nyeri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

B4.2 Artikel Nyeri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NYERI

● Patofisiologi ● Asesmen ● Tatalaksana

Editor : Vivien Puspitasari

● Patofisiologi ● Asesmen ● Tatalaksana

Editor : Vivien Puspitasari

Cetakan Pertama, Februari 2018

Hak Cipta dilindungi Undang – Undang

BAB I Patofisiologi Nyeri .............................................................. 1

BAB II Terminologi Nyeri ........................................................... 57

BAB III Asesmen Nyeri ................................................................ 69

BAB IV Tatalaksana Nyeri ........................................................... 85

Daftar Pustaka ............................................................................ 151

Prof. Dr.dr. Moh. Hasan Machfoed, SpS (K), MS

Nyeri merupakan masalah yang sangat sering menjadi keluhan utama

Prof. DR. DR. dr. Eka Julianta Wahjoepramono, Sp.BS, PhD

Nyeri merupakan suatu pengalaman yang dialami oleh semua

- Nyeri neuropatik (berhubungan dengan disfungsi atau lesi dari

Nyeri memiliki peranan penting dalam sistem saraf yaitu melindungi

Gambar 1. Gambaran Mikroskopis Serabut Saraf

Penelitian terbaru menemukan bahwa nosiseptor terdiri dari kumpulan

 Jenis dan fungsi nosiseptor

o Pengelompokan nosiseptor berdasarkan jenis stimulus noksius:[4]

Aktivasi nosiseptor tersebut diakibatkan oleh penurunan ambang batas

Jenis nosiseptor mekanikal, termal, dan mekanotermal mempunyai

Serabut-serabut nosiseptif aferen menuju medula spinalis dan

Gambar 3. Unit nosiseptor[5]

- Faktor-faktor yang mengaktivasi nosiseptor

- Pusat proyeksi dari nosiseptor

2. Serabut Saraf Aferen Primer

2. Serabut bermielin tipis Aδ

3. Serabut besar dan bermielin (Aα dan Aβ)

Beberapa penulis menyatakan hanya serabut saraf C dan Aδ saja

3. Kornu Dorsalis Medula Spinalis

Lamina-lamina pada Medula Spinalis[9]

 Kornu posterior : Lamina I-VI

 Lamina VI: Merupakan bagian dasar dari kornu dorsalis

Gambar 5. Lamina-lamina yang teroganisir dalam Kornu Dorsalis Medula Spinalis

4. Pusat Proyeksi Nosiseptor

Gambar 6. Pusat Proyeksi Nosiseptor pada Medula Spinalis

Nosiseptor aferen primer mengirimkan informasi pada relasi

Konsisten dengan penelitian anatomi, analisis elektrofisiologi

Gambar 7. Neuron-neuron Wide Dynamic Range (WDR) Lamina V Medula Spnalis

5. Jalur Nyeri “ascending”

komponen tingkah laku dalam persepsi nyeri sedangkan PAG terlibat

 Jalur Spino – Limbik

7. Jalur Nyeri “descending”

Gambar 8. Membran potensial istirahat[11]

Gambar 8 menunjukan keadaan membran potensial dalam keadaan

Gambar 9. Penghantaran potensial aksi melalui hantaran saltatorik dan

Pompa Na+/K+-ATPase secara bertahap memulihkan ion-ion yang

- Kanal voltage gated Na

Gambar 10. Membran potensial dalam keadaan depolarisasi [11]

Gambar 10 menunjukan kanal-kanal ion Na terbuka sebagai respon

- Pada serabut saraf bermielin, sejumlah besar ion natrium yang

Gambar 11. Potensial aksi pada depolarisasi, repolarisasi dan hiperpolarisasi

istirahat. Hiperpolarisasi dapat terjadi beberapa milidetik setelah

Gambar 12. Membran potensial dalam keadaan hiperpolarisasi

Gambar 12 menunjukan keadaan membran potensial saat potensial

3. Sinaps dan Transmisi

Sinaps inhibitori sangat penting dalam proses modulasi aktivitas

Gambar 13. Vesikel berisi Neurotransmiter pada sinaps kimia

Berikut adalah mekanisme sinaps kimia yang terjadi pada membran

o Perubahan membran potensial terjadi akibat terbukanya kanal-kanal

o Terbukanya kanal-kanal tersebut menyebabkan masuknya Ca2+