Nyeri Pinggang

Skenario
Laki-laki 45 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri menjalar
di sekitar paha kanan hingga didaerah kemaluan. Nyeri dirasakan mendadak dan hilang timbul.
Riwayat pernah buang air kecil berpasir dan kemerahan sebelumnya, disertai dengan nyeri
pinggang kanan. Pasien keseharian bekerja sebagai petani tinggal di kota Pati. Pasien sehari-hari
minum dari air yang bersumber dari sumur di rumahnya. Riwayat keluarga, ibu pasien pernah
menjalani operasi pyelolithotomi sekitar 15 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tampak kesakitan. Abdomen tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan flank/pingggang
kanan tidak didapatkan bulging, warna kulit seperti sekitar, tidak tampak adanya sikatriks dan
nyeri ketok CVA kanan (+), teraba ginjal kanan ballotement (+). Pada pemeriksaan darah rutin
dalam batas normal, Urinalisis ditemukan hematuria dan leukosituria, urea darah 80 ug/dl dan
creatinin 2,6 ug/dl. Pada USG abdomen ditemukan hydronephrosis grade 2 pada pinggang ginjal
kanan serta tidak adanya batu pada gambaran ginjal. Oleh dokter jaga UGD dikonsulkan ke
dokter Spesialis Urologi dan disarakan untuk rawat inap dan disarankan untuk pemeriksaan
elektrolit.

1. Mengapa dapat terjadi nyeri pinggang yang menjalar di sekitar paha kanan sampai daerah
kemaluan?

• Nyeri pinggang kasus uro = proses patologis pd traktus urinaria

• Inervasin urin tract dr segmen t10 – s4, sepanjang ini karna ada ureter 3 pars
• Nyeri kolik adalah bagian dari nyeri visceral akibat spasme otot polos organ berongga
dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase organ tersebut.
 • Nyeri kolik terjadi karena aktifitas otot polos pada system kalises ataupun ureter 
meningkatkan peristaltic untuk dorong batu  sebabkan tekanan intraluminal
meningkat  peregangan dari terminal saraf  nyeri.
• Bedanya sm nyeri ginjal: nyeri tumpul dan konstan pd lateral cva – m.sacrospinalis di
bawah costa 12, kalo nyebar itu cm sampe regio abdomen bawah

Sumber:
Tortora, Gerard J.,, and Bryan Derrickson. Principles of Anatomy & Physiology. 14th
edition. Danvers, MA: Wiley, 2014.
Buku Ajar Dasar-dasar Urologi Edisi ke-3 Sagung Seto dan Osmosis.
2. Mengapa pada pasien ditemukan riwayat pernah buang air kecil berpasir & berwarna
kemerahan?
 l

Macam - macam hematuria :

a. Berdasarkan letak
● Inisial : hematuria yang keluar warna merah saat BAK , sehingga kelainan
ada di uretra
● Terminal : pertama keluar tidak merah , saat selesai BAK merah , kelainan
ada di VU
● Total : awal sampai dengan akhir merah, kelainan ada di VU , ureter dan
uretra
b. Berdasarkan warna
● Makroshematuri : gross hematuria (merah pekat)
● Pseudohematuria : ada urin merah tapi bukan karena eritrosit ,
kandunganya Hb, mioglobin , peningkatan asam urat , makanan dan
minuman

Sumber: Brunner & Suddarth. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12
volume 1. Jakarta : EGC
3. Adakah hubungan pasien dengan riwayat minum air sumur dengan gejala yang diderita?
 Kalsium oksalat  menyebkan pembentukan kalkuli kalsium oksalat, adalah adanya
pengendapan bahan kalkuli matriks kalsium di papilla renalis, yang biasanya merupakan
plakat Randall (yang selalu terdiri dari kalsium fosfat)  kalsium fosfat mengendap di
membran dasar dari Loop of Henle yang tipis  mengikis ke interstitium 
terakumulasi di ruang subepitel papilla renalis  deposit subepitel yang telah lama
dikenal sebagai plak Randall  terkikis melalui urothelium papiler  matriks batu,
kalsium fosfat, dan kalsium oksalat secara bertahap diendapkan pada substrat untuk
membentuk kalkuli pada traktus urinarius.
Sumber: Buku Ajar Dasar-dasar Urologi Edisi ke-3 Sagung Seto dan Osmosis.
4. Bagaimana hubungan riwayat ibu pasien yang pernah menjalani operasi pyelolitothomi
dengan keluhan yang dirasakan pasien sekarang?
Riwayat Keluarga. Pasien yang memiliki riwayat keluarga dengan urolithiasis ada
kemungkinan membantu dalam proses pembentukan batu saluran kemih pada pasien
(25%) hal ini mungkin disebabkan karena adanya peningkatan produksi jumlah
mucoprotein pada ginjal atau kandung kemih yang dapat membentuk kristal dan
membentuk menjadi batu atau calculi.
Sumber : Colella, J, Kochis E, Galli B, Munver R. Urolithiasis/Nephrolithiasis: What’s It
All About. Medscape reference. 2009; 25
5. Mengapa pasien merasakan nyeri ketok pada CVA?
Nyeri ketok pada CVA menunjukan adanya pathology pada ginjal , penyebab nya : ada
batu pada ginjal
 Pemeriksaan costovertebra angle, pasien harus dalam posisi duduk , pemeriksa
mengepalkan tinjunya dengan lembut memukul daerah diatas sudut costovertebral di
kedua sisi. Tangan yang dominan digunakan untuk meninju , biasanya akan terjadi nyeri
hebat (bahkan pada perkusi ringan sudah merasakan nyeri) dialami oleh pasien
pielonefritis
Sumber :
Jurnal Media Analis Kesehatan, Vol. 1, Edisi 1, Juni 2018. ANALISIS
PERBANDINGAN HASIL PEMERIKSAAN KREATININ DARAH DENGAN
DEPROTEINISASI DAN NONDEPROTEINISASI METODE JAFFE REACTION Sitti
Hadijah. Jurusan Analis Kesehatan Poltekkes Kemenkes Makassar
6. Apa saja pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berdasarkan
scenario?
Penunjang
Urinalisa

Foto Polos Abdomen

USG merupakan pencitraan yang awal dilakukan dengan alasan aman, mudah diulang,
dan terjangkau. USG juga dapat mengidentifikasi batu yang berada di kaliks, pelvis, dan
UPJ. USG memiliki sensitivitas 45% dan spesifisitas 94% untuk batu ureter serta
sensitivitas 45% dan spesifisitas 88% untuk batu ginjal
- Ukuran, bentuk dan posisi batu.
- Dilakukan pada perempuan hamil dan pasien yang alergi dengan kontras radiologi.
- Terlihat gambaran hiperechoic dengan posterior acoustic shadow

CT-Scan non kontras menjadi standar diagnostik pada nyeri pinggang akut. CT-Scan
non kontras dapat menentukan ukuran dan densitas batu. CT-Scan dapat mendeteksi batu
asam urat dan xantin.
 Pemeriksaan dengan kontras dapat dilakukan bila direncanakan penatalaksanaan BSK
yang memerlukan anatomi dan fungsi ginjal. CT-Scan non kontras juga memberikan
informasi cepat secara 3D termasuk ukuran dan densitas batu, jarak antara kulit dan batu,
serta anatomi sekitarnya, namun dengan konsekuensi adanya paparan radiasi.
Pemeriksaan dengan zat kontras tidak anjurkan pada pasien dengan alergi kontras dan
penurunan fungsi ginjal, konsumsi metformin, dan mielomatosis

Sumber:
Gaspari R, Horst K. Emergency ultrasound and urinalysis in the evaluation of flank pain.
Acad Emerg Med. 2005;12:1180-1185
Buku Ajar Dasar-dasar Urologi Edisi ke-3 Sagung Seto dan Osmosis.
7. Apa etiologi (letak batu) & factor resiko berdasarkan scenario di atas?
Etiologi
Faktor intrinsik itu antara lain adalah:
1. Hereditair (keturunan): penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya
2. Umur: penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30 – 50 tahun
3. Jenis kelamin: jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan
4. pasien perempuan.
Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah:
1. Geografi: pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih
yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt
(sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai
penyakit batu saluran kemih.
2. Iklim dan temperatur
3. Asupan air: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air
yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih
4. Diet: diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit
batu saluran kemih.
5. Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak
duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life.
Faktor resiko
Common risk factors for stone formation include poor oral fluid intake, high animal-
derived protein intake, high oxalate intake (found in foods such as beans, beer, berries,
coffee, chocolate, some nuts, some teas, soda, spinach, potatoes), and high salt intake
 Sumber:
Buku Ajar Dasar-dasar Urologi Edisi ke-3 Sagung Seto dan Osmosis.
Smith, D. R., Tanagho, E. A., & Mcaninch, J. W. Smith's general urology. Norwalk,
Conn, Appleton & Lange. 2008
8. Apa diagnosis utama & diagnosis banding berdasarkan sekanario di atas?
Alur penegakan diagnosis
Anamnesis
- Keluhan sakit pinggang, disuria, hematuria, retensi urin, dan anuria
- Riwayat pola makan sbg predisposisi batu (kalsium, cairan yg sedikit, garam yg
tinggi, dll)
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum: tampak kesakitan
- Abdomen: dbn (tidak ada kelainan)
- Pinggang kanan/flank
 Buldging (-), sikatrik (-), warna sama dg kulit di sekitarnya
 Nyeri ketok CVA kanan (+) → menandakan adanya kemungkinan disebabkan
oleh infeksi yang sudah terjadi di parenkim ginjal yang menyebabkan reaksi
inflamasi dan merangsang nyeri. Adanya obstruksi pada traktus urinari → traktus
urinari bagian proksimal dari sumbatan mengalami distensi (meregang) pada
kapsulnya → peningkatan tekanan dinding traktus urinari → mengaktivasi
reseptor nyeri
  Ballotement (+) → adanya pembesaran pada ginjal
Pemeriksaan Penunjang
- Darah rutin: dbn
- Urinalisis
 Hematuria (+) → adanya batu pada traktus urinary → gesekan → iritasi dan
trauma pada epitelium traktus urinary → darah → bercampur dengan urine
 Leukositoria (+) → menandakan adanya inflamasi pada saluran kemih. Bisa
disebabkan akibat dari obstruksi traktus urinary → penumpukan urine di bagian
proksimal dari sumbatan → kolonisasi bakteri disana → datang banyak leukosit
untuk memfagosit patogen tersebut → leukosit diekresikan bercampur dengan
urine (>5 per lapang pandang dlm urine)
 Urea darah → 80 ug/dl
Normal : 6-27 mg/dl
 Kreatin → 2,6 ug/dl
Normal : 0,6 - 1,2 mg/dl
- USG abdomen
 Hydronephrosis grade 2 pada pinggang ginjal kanan (mild) : dilatasi pelvis renal
dan calyces tanpa atrofi parenkimal.
 Adanya batu yang menyumbat aliran kemih → air kemih terkumpul di atas
sumbatan → bakteri terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul → infeksi.
Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran
di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal
(hidronefrosis)
 Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan perifer ginjal pada satu atau kedua ginjal
akibat adanya obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik
sehingga tekanan di ginjal meningkat. BSK pada ginjal (nefrolithiasis) merupakan
faktor pencetus awal terjadinya hidronefrosis. Dimana nefrolithiasis dapat
menimbulkan obstruksi aliran kemih proksimal terhadap kandung kemih yang
dapat mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelviks ginjal dan
ureter sehingga mengakibatkan absorbsi hebat pada parenkim ginjal

Diagnosis
Diagnosis : Urolitiasis → Ureterolitiasis
Karena disini pasien mengeluhkan nyeri menjalah disekitar paha kanan hingga kemaluan.
Bila terdapat batu di sepanjang ureter, dapat timbul nyeri pinggang hebat dan nyeri kolik
menjalar hingga abdomen bawah sampai ke testis atau daerah vulva. (Tergantung dari
letak batunya pada pars apa)
 Diagnosis Banding
Dapat didiagnosis banding dengan urolitiasis tipe yang lain yaitu berdasarkan lokasi batu.

9. Bagaimana tatalaksana farmakologi & nonfarmakologi berdasarkan scenario di atas?

A. Konservatif
Penatalaksanaan lini pertama yang diberikan pada urolithiasis dengan nyeri kolik
adalah hidrasi, analgesik, dan antiemetik.
Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) seperti metamizole dipyrone dapat
diberikan dengan dosis oral tunggal maksimum 1000 mg dan dosis harian total
sampai dengan 5000 mg. Pilihan analgesik lain adalah paracetamol dan natrium
diklofenak. Golongan opioid dapat menjadi pilihan untuk nyeri derajat berat atau
yang refrakter.
Selain itu, pada pasien dengan keluhan mual dan muntah dapat diberikan
antiemetik seperti ondansetron, metoklopramid, atau promethazine.[1,10]
B. Medikamentosa
Ukuran batu berkontribusi terhadap keluarnya batu secara spontan. Sekitar 86%
batu akan keluar secara spontan dalam 30-40 hari.
Medical expulsive therapy (MET) dapat dipilih pada pasien dengan ukuran batu
yang kecil dan tidak ada komplikasi. MET harus dihentikan jika terjadi
komplikasi berupa infeksi, nyeri yang refrakter, dan penurunan fungsi ginjal.
Indikasi untuk pemberian MET adalah batu dengan besar 5–10 mm. Regimen
yang umum digunakan antara lain:
 ■ Alpha-blocker: direkomendasikan untuk ekspulsi batu ureter bagian distal.
Contohnya tamulosin, terazosin, dan doxazosin
■ Calcium channel blocker: nifedipine extended release
■ Kortikosteroid sebagai monoterapi atau kombinasi dengan alpha-blocker:
prednison, methylprednisolone
■ Phosphodiesterase-5 inhibitors: tadalafil

C. Intervensi Medis
Ukuran batu yang besar atau presentasi klinis yang konsisten dengan gagal ginjal
akut, oliguria, anuria, systemic inflammatory response syndrome (SIRS), atau
hanya memiliki satu ginjal, kemungkinan akan perlu intervensi segera.
 - Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL)
Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL) adalah teknik
minimal invasif menggunakan energi gelombang suara yang tinggi untuk
memecah batu menjadi fragmen-fragmen yang lebih kecil agar dapat
keluar melalui urine. Indikasinya adalah batu ukuran ≤ 2 cm yang terdapat
di pelvis, kaliks atas dan tengah. Cedera jaringan renal, perdarahan, dan
sisa fragmen batu menjadi komplikasi yang dapat terjadi.
- Flexible Ureteroscopy (URS)
Flexible Ureteroscopy (URS) adalah metode intervensi
menggunakan endoskopi melalui traktus urinarius bagian bawah ke dalam
ureter dan kaliks untuk visualisasi dan pengambilan batu. Metode ini
menjadi pilihan yang baik untuk lower pole stones ukuran 1,5-2 cm dan
pada pasien yang mengonsumsi antikoagulan atau antiplatelet.
Pembedahan
Menurut pedoman American Urological Association (AUA), indikasi
dilakukannya pembedahan, antara lain:

■ Batu ureter > 10 mm

■ Batu ureter distal tanpa komplikasi ≤ 10 mm yang tidak keluar secara
spontan setelah 4–6 minggu
■ Batu ginjal yang menimbulkan obstruksi
■ Gejala simptomatik dengan penyebab lain yang telah disingkirkan
■ Pasien anak dengan batu ureter yang gagal terapi sebelumnya
 ■ Kehamilan dengan batu ureter atau ginjal yang gagal sembuh setelah
observasi[8]
Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) : Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL)
adalah Modalitas lain untuk fragmentasi dan ekstraksi batu dengan membuat
insisi di belakang dan dilatasi menggunakan nefroskop untuk akses batu pada
renal pyelocalyceal system dan ureter proksimal. Indikasi dilakukan PCNL antara
lain batu ukuran > 2 cm di pelvis renal atau kaliks, batu multipel, dan
kontraindikasi terhadap ESWL dan URS

Operasi Laparoskopi : Laparoskopi untuk urolithiasis membutuhkan 3-4 sayatan.

Tindakan ini diindikasikan pada kasus urolithiasis terkait kelainan renal atau
komplikasi lain dimana teknik minimal invasif tidak dapat dilakukan

Operasi Terbuka : Nefrostomi terbuka semakin jarang dilakukan karena

memerlukan sayatan tunggal besar untuk akses batu, sehingga memiliki risiko
komplikasi lebih besar. Komplikasi dapat berupa perdarahan, nyeri berlebihan,
dan pemanjangan durasi rawat inap dan pemulihan. Umumnya, tindakan ini
dilakukan pada kasus sulit, pasien obesitas, atau tidak terdapat pilihan modalitas
lain
Sumber: EAU Guidelines on Urolithiasis
10. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi berdasarkan diagnosis scenario di atas?
Complications include acute renal failure secondary to obstruction, anuria, urinary tract
infection with renal obstruction, and sepsis.
Sumber: Thakore P, Liang TH. Urolithiasis. [Updated 2021 Jun 18]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559101/