BAB I TINJAUAN PUSTAKA

1.2 Definisi Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada dikaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn.1

1.2 Anatomi Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, system limfatik, sisem saraf dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal.1 Besar dan berat ginjal sangat bervariasi, hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi klinis didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa rat-rata adalah 1,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal) dengan berat yang bervariasi, antara 120-170 gram, atau kurang lebih 0,4% dari berat badan.

Gambar: struktur ginjal

1.3 Epidemiologi Batu saluran kemih merupakan 3 penyakit terbanyak di bidang urologi disamping infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna. Dua hingga lima persen populasi akan mengalami penyakit ini dalam kehidupannya. Kebanyakan usia penderita antara 20-50 tahun dengan perbandingan penderita laki-laki dan perempuan 3:1. Ada kecenderungan anggota keluarga menderita penyakit ini. Batu saluran kemih mempunyai kecenderungan berulang.2 Angka kejadian batu saluran kemih tidak sama di berbagai belahan dunia. Di negaranegara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas, hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari.3

1.4 Etiologi Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, benda asing dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).1

Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinstik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan disekitarnya.1,2,4 Faktor intrinsik itu antara lain adalah1,2,4 : Herediter (keturunan): penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. Umur: penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 20-50 tahun. Jenis kelamin: jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Pernah menderita gout sebelumnya. Anatomi individual yang tidak normal: tubular ectasia (medullary sponge kidney), pelvoureteral junction obstruction, caliceal diverticulum, caliceal cyst, ureteral stricture, vesico-ureteral reflux, horseshoe kidney Faktor ekstrinsik diantaranya adalah 1,2,4: geografi: pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu). Iklim dan temperature: Individu yang menetap di daerah beriklim panas dengan paparan sinar ultraviolet tinggi akan cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin D3 (memicu peningkatan ekskresi kalsium dan oksalat), sehingga insiden batu saluran kemih akan meningkat. Asupan air: Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. Diet: Obat sitostatik untuk penderita kanker juga memudahkan terbentuknya batu saluran kemih, karena obat sitostatik bersifat meningkatkan asam urat dalam tubuh. Triamteren, acetazolamide Sulphonamid juga meningkatkan resiko batu saluran kemih. Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium serta konsumsi vitamin C > 4 gr/hari mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. Pekerjaan: Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitasnya (sedentary life).

1.5 Efek Batu Pada Saluran Kemih5 Ukuran dan letak batu biasanya menentukan perubahan patologis yang terjadi pada traktus urinarius : A. Pada ginjal yang terkena obstruksi infeksi epitel pelvis dan calis ginjal menjadi tipis dan rapuh. iskemia parenkim. metaplasia B. Pada ginjal yang berlawanan compensatory hypertrophy dapat menjadi bilateral

1.6 Gambaran Klinis Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin bisa berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu, derajat obstruksi, variasi anatomi individu dan penyulit yang telah terjadi.2,3 Kolik renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam. Batu yang terletak di sebelah distal ureter oleh pasien sebagai nyeri pada kencing atau sering kencing. Batu dengan ukuran kecil mungkin dapat keluar spontan setelah melalui hambatan pada perbatasan uretero-pelvik, saat ureter menyilang vasa iliaka dan saat ureter masuk ke dalam buli-buli.1,3 Hematuri sering dikeluhkan pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu. Hematuria yang terjadi dapat berupa gross hematuria atau warna kencing

seperti air teh. Kadang-kadang hematuri didapatkan dari pemeriksaan urinalisa berupa hematuria mikroskopik.2 Jika didapatkan demam harus dicurigai suatu urosepsis dan ini merupakan kedaruratan bidang urologi. Dalam hal ini harus ditentukan letak kelainan anatomik pada saluran kemih yang mendasari timbulnya urosepsi dan segera dilakukan terapi berupa drainase dan pemberian antibiotika.1

1.7 Pemeriksaan Fisik Hasil pemeriksaan fisik dapat berupa:2 komponen sistemik dari kolik ginjal berupa takikardi, berkeringat dan nausea nyeri tekan atau ketok costovertebral angle teraba masa pada abdomen pada pasien dengan obstruksi batu saluran kemih jangka panjang dan hidronefrosis berat demam, hipotensi, vasodilatasi kutan dapat terlihat pada pasien urosepsis pemeriksaan abdomen dilakukan untuk mengeksklusi penyebab lain dari nyeri abdomen palpasi buli-buli harus dilakukan karena retensi urin mungkin memperlihatkan nyeri yang mirip dengan kolik renal

1.8 Pemeriksaan Penunjang a.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi:2,5 Urinalisis pH yang rendah (<5,5) terlihat pada batu asam urat, pH tinggi (> 6), dicurigai adanya organism penghasil urea seperti proteus.

Hematuria, biasanya terlihat secara mikroskopis atau gross hematuria. Leukosituria. Kadar leukosit normal dalam urin adalah 0-5/ LPB. Kristaluria dapat menentukan tipe batu Bakteriuria. Jika ditemukan bakteriuria harus dilanjutkan dengan kultur urin. Mikrobiologi urin Pemeriksaan kimia darah (fungsi ginjal dan asam urat)

b.

Pemeriksaan Radiologi 2,4,5 KUB (Plain Film of Kidney Ureter Bladdder) Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih.

Intravena Pielografi (IVP) Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal. IVP dapat mendeteksi batu radiolusen dan abnormalitas anatomi yang disebabkan pembentukan batu, kontras (iodium) disuntikkan secara intravena, dan dibuat foto polos serial ketika bahan kontras diekskresikan yaitu pada menit ke-5, 15, 30, dan 60. Masih merupakan gold standard untuk pencitraan nyeri kolik akut.

Ultrasonografi (USG) USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil.1 Pada pemeriksaan USG batu akan terlihat sebagai fokus echogenic dengan posterior acoustic shadowing. Batu di ginjal dan ureter distal atau dekat dengan ureterovesical junction, dapat dilihat dengan baik khususnya jika terdapat dilatasi. USG sangat baik untuk menggambarkan komplikasi seperti hidronefrosis.

CT scan Pemeriksaan ini cepat dan dapat menggambarkan struktur peritoneal dan retroperitoneal untuk mendeteksi penyebab lain dari nyeri abdomen, serta tidak bergantung pada keterampilan ahli radiologi (non operator dependent). Dengan penambahan bahan kontras, CT scan dapat menilai fungsi ginjal. CT Scan dapat mendeteksi batu radiolusen seperti asam urat yang tidak tampak pada foto polos.

Pielogafi Retrograd Pielografi retrograd adalah pencitraan traktus urinarius bagian atas dengan cara memasukkan bahan kontras radioopak langsung melalui kateter ureter transuretra.

1.9 Diagnosis Banding5 Kolik ureter maupun ginjal khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Pada perempuan perlu juga

dipertimbangkan kemungkinan adneksitis. Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri.

1.10 Terapi Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, dipecahkan dengan ESWL, melalui tindakan endourologi, bedah laparoskopi, atau pembedahan terbuka.3,4,5,6

Medikamentosa Terapi ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih. Terapi pereda nyeri dengan golongan NSAID untuk nyeri kolik juga dianjurkan.3,4,6

ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) Prosedur memecahkan batu ginjal atau dari luar tubuh dengan menggunakan gelombang kejut sehingga menjadi pecahan halus yang dapat keluar bersama air seni. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasive dan tanpa pembisuan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.3,5

Endourologi Tindakan endourologi adalah tindakan invasive minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi itu adalah: 1,4 PNL (percutaneous Nephro Litholapaxy): yaitu mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
7

Litotripsi : yaitu memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) kedalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi: yaitu memasukkan alat ureteroskopi peruretra untuk melihat keadaan ureter atau system pielo-kaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun system pelvikalises dapat di pecah malalui tuntunan ureteroskopi/ureterorenoskopi. Ekstrasi Dormia : yaitu mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia.

Bedah Laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.1,4

Bedah terbuka Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah : pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus mengalami tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun. 1,6

DAFTAR PUSTAKA

1. Tanagho, Aninch. Smiths General Urology. San Fransisco. 2004. 175-187. 2. Stead AG, Stead SM, Kaufman MS, Kent TS. First Aid surgery clerkship. Singapore : Mc Graw Hill. 2004. 455-458. 3. Sjabani M. Batu Saluran Kemih. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. 2006. 563-56. 4. Tiselius HG, Ackerman D, alken P, Buck C, Conort P, Galluci M, Knoll T. Guidelines on urolithiasis. European association of Urology. 2006. 5. Webmaster. Renal Calculus. Diunduh dari : http://www.icm.tn.gov.in. Last update : November 2007 6. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Saluran kemih dan Alat Kelamin laki-laki. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC. 2005. 733-81

10