INFORM CONSENT TES KLINIK VCT

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

1/2
RSUD Hj. ANNA
LASMANAH
BANJARNEGARA
Standar Tanggal Terbit Ditetapkan
Operasional Direktur RSUD
Prosedur Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

dr. Agung Budianto, M. Kes

NIP. 19700907 200212 1 008

Pengertian Pemberian ijin oleh klien dan atau keluarga untuk dilakukan
tindakan pengambilan sampel darah tes HIV
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
Tujuan
pemberian inform Consent kepada klien/keluarga.
SK Direktur No. 445/0108/2012 tentang Pembentukan
Kebijakan pengelolaan VCT HIV/AIDS, SK Direktur No.
445/014.a/RSUD/Tahun 2013 tentang Pembentukan Tim
pengelolaan VCT dan CST HIV/AIDS.
1. Konselor menjelaskan kepada klien Flowcart
Prosedur dan atau keluarga tentang maksud Penjelasan Inform
consent
dan tujuan inform consent tes HIV.
2. Konselor mengisi indentitas klien di Isi identitas klien
formulir inform consent
3. Konselor mempersilahkan klien dan Klien/keluarga membaca
atau keluarga untuk membaca isi isi inform consent
inform consent yang ada di
formulir. Menanyakan hal yang
4. Konselor mempersilahkan klien dan belum jelas
atau keluarga untuk menanyakan
Tanda tangan inform
hal-hal yang belum jelas terkait isi consent
dari inform consent.
5. Konselor mempersilahkan klien dan
atau keluarga untuk
menandatangani formulir inform
consent tanpa paksaan.
 INFORM CONSENT TES KLINIK VCT

RSUD Hj. ANNA Halaman :

Nomor Dokumen : Nomor Revisi :
LASMANAH
2/2
BANJARNEGARA

Tindakan pengambilan tes dapat dilakukan setelah klien dan

atau keluarga telah menandatangani inform consent.
Unit Terkait
1. IRJA
2. IRNA
3. IGD/ICU
4. Instalasi Laboratorium