RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA RM 01

Kompleks Muka Kuning Paradise Blok D NO. 1 Batu Aji – Batam

Telephone (0778) 3582502, 3582700
Fax-Email : (0778) 3582501, ptcharismedika@gmail.com

LEMBAR MASUK
p RUMAH SAKIT

IDENTITAS PENDERITA PENGANTAR PENDERITA

Nama depan :…………………………………………………… Nama:….……………………………….............
Nama belakang :…………………………………………………… Alamat:……….…………………………………
Tempat/Tanggal lahir :…………………………………………………... No. Telp / HP :…………………………………....
Jenis kelamin :…………………………………………………… Pekerjaan:…………………………….……….
Agama :………………………………………………….. KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI
Suku :………………………………………………….. Nama:……………………………………………
Bangsa :…………………………………………………… Alamat:……………………………………………
Alamat rumah :…………………………………………………… No. Telp /HP:………………………………………
No. Telp / HP :…………………………………………………… NOMOR REKAM MEDIK
Pekerjaan :…………………………………………………….

CARA PENDERITA MASUK

Dikirimoleh :
Dokter Perusahaan
Rumah sakit Datang sendiri
Perawat / Bidan Lain – lain

Tanggal masuk :…………………………………………………Tanggal keluar :…………………

Jam :……………………

CARA KELUAR

Pulang sembuh Pindah rumah sakit

Pulang paksa Berobat keluar negeri
Lari Meninggal Lain-lain

Diagnosa masuk :………………………………………………………………………………………………………………

Diagnosa keluar :………………………………………………………………………………………………………………

Batam,………..…… 20…..
Dokter
Yang merawat

dr…………………………..