RS HIKMAH CITRA MEDIKA

SENGKANG
Jl. Rusa Kel. Mattirotappareng Kec. Tempe Kab. Wajo, 90911 – Sulawesi Selatan
Telp. (0485) 3214364, Email : rshikmahcitramedika.sengkang@gmail.com

SURAT RUJUKAN
Nomor: / / /RSHCM

Kepada Yth. Rumah Sakit :…………………………………………….. Poliklinik/ IGD :…………………………

Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut :
Nama :…………………………………………………………………………………………………….
TTL/Jenis Kelamin :………………………………………………………………. . L P
Alamat :……………………………………………………………………………………………………
Status : BPJS / UMUM / JASA RAHARJA / LAIN-LAIN :…………………………………………….
No. Kartu : …………………………………………………………………………………………………...
Alasan dirujuk :
Klinikal

Non Klinikal
Diagnosa Medis :……………………………………………………………………………………………………...
Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………..
Terapi yang telah diberikan :

Kondisi Pasien saat ini :

TD :…../……..mmHg Nadi : ………x/i Suhu :………°C Pernapasan : ………x/l Skala Nyeri : ……………
Kesadaran : ……………………………………………………………………..
GCS : (E : M: V: ) Saturasi O2 : %
Kejadian klinis selama ndilakukan transfer……………………………………………………………………………………...
System Rujukan :
Online
Telepon, Nama Penerima : ……………………………………………….., waktu serah terima : ……………………
Sengkang,………………………..20……

Perawat yang menyerahkan, Perawat yang menerima Mengetahui,

DPJP

(………………………) (………………………) (………..……………..)

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth,

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obat : Perlu Rawat Inap
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… Konsultasi Selasai
………………………………………………………………………
Kontrol kembali ke RS tanggal : ………………………………….

Lain-lain : ………………………………………………………… Sengkang, 20

Dokter RS,

(…………….………….)