PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BEROJAYA TIMUR
Alamat :Jln. Raya Palembang–Jambi KM. 168 Desa Berojaya Timur KecamatanTungkal Jaya 30756
e-mail : fktpberojayatimur2bjt@gmail.com Telp/Wa : 085789851308

FORM SURAT KONTROL

Kepada Yth. Petugas Unit: ……………………..

Mohon tindak lanjut pasien:
Nama : ………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
No. Kartu : BPJS KIS ………………………… / KTP ………………………...

Yang bersangkutan mendapatkan perawatan di unit Rawat Inap Puskesmas

Tenggarang dengan data sebagai berikut:
Tanggal MRS : ………………………………………………………………………...
Tanggal KRS : …………………………………………………………………………
Lama perawatan : …………….(……………….) Hari
Diagnosa masuk : …………………….....................................Kode: ………………...
Diagnosa pulang : ………………………………………………Kode: ………………….
Px Penunjang : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Obat yang dibawa pulang oleh pasien:
1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………………….

Edukasi:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,
Dokter Penanggung jawab

………………………………