TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

9/9/2021 1606096511920003 Heni Karlina

9/12/2021 1606125404910001 Khomsiatun
9/14/2021 1606126204960001 Wanti
9/16/2021 1606096206750002 Khusnul Khotimah
9/18/2021 1606094808790007 Ani Astuti
9/20/2021 1606096812770001 Sinta Dania
6/21/2021 1606095606770002 Devi Atrini
6/21/2021 1404132010660001 Edyanda

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

11/5/1992 P Sumatera Selatan

4/14/1991 P Sumatera Selatan
4/12/1996 P Sumatera Selatan
6/12/1975 P Sumatera Selatan
8/8/1979 P Sumatera Selatan
12/18/1977 P Sumatera Selatan
6/5/1977 P Sumatera Selatan
10/20/1966 L Sumatera Selatan
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOTA PUSKESMAS)

Musi Banyuasin Beji Mulyo 085266077580

Musi Banyuasin Beji Mulyo 082211304454
Musi Banyuasin Bero Jaya Timur 082255693356
Musi Banyuasin Bero Jaya Timur 085244012238
Musi Banyuasin Margo Mulyo 085644794455
Musi Banyuasin Margo Mulyo 085788964412
Musi Banyuasin Pandan Sari
Musi Banyuasin Mangsang 082269282622
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SMP Ibu Rumah Tangga Kawin

SMP Ibu Rumah Tangga Kawin
SMA Ibu Rumah Tangga Kawin
SMP Ibu Rumah Tangga Kawin
SMP Ibu Rumah Tangga Kawin
SD Ibu Rumah Tangga Kawin
SD Ibu Rumah Tangga Kawin
SMA Wiraswasta Kawin
 GANGGUAN PENGLIHATAN

GOLONGAN DARAH KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Ya Ya Tidak
Ya Tidak Ya Ya Tidak
 GANGGUAN INDERA

GAN

NAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN

(OMSK/CONGEK)

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
 SERUMEN

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
 TANGGAL
PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

10/4/2021 1606092412950002 Aji Firmansyah

10/6/2021 1606094211820004 Hartini
10/7/2021 1606091203990005 Agung
10/8/2021 1606094509050004 Sabila Rahiliyah
10/11/2021 1606095903740003 Rospiani
10/12/2021 1606120107750004 Tatang
10/21/2021 16061243210630001 Wariyem
10/21/2021 1606094107730084 Turiyah
10/23/2021 1606124912690001 Sutarni

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

12/24/1995 L Sumatera Selatan

12/12/1982 P Sumatera Selatan
3/12/1999 L Sumatera Selatan
9/5/2005 P Sumatera Selatan
3/19/1974 P Sumatera Selatan
7/1/1975 L Sumatera Selatan
10/3/1963 P Sumatera Selatan
7/1/1973 P Sumatera Selatan
12/9/1969 P Sumatera Selatan
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOTA PUSKESMAS)

Musi Banyuasin Beji Mulyo 085266077581

Musi Banyuasin Beji Mulyo 082211304449
Musi Banyuasin Margo Mulyo 0812255693356
Musi Banyuasin Margo Mulyo 0852440121138
Musi Banyuasin Mangsang 085644792344
Musi Banyuasin Berojaya Timur 085788964408
Musi Banyuasin Pandan Sari 085788964508
Musi Banyuasin Margo Mulyo 082269282633
Musi Banyuasin Simpang Tungkal 0822692827432
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SMP Petani Kawin

SMP Ibu Rumah Tangga Kawin
SMA Wiraswasta Kawin
SMP Pelajar Belum Menikah
SMP Ibu Rumah Tangga Kawin
SD Petani Kawin
SD Ibu Rumah Tangga Kawin
SMA Ibu Rumah Tangga Kawin
SD Ibu Rumah Tangga Kawin
 GANGGUAN PENGLIHATAN

GOLONGAN DARAH KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Ya Ya Tidak
Ya Tidak Ya Ya Tidak
 GANGGUAN INDERA

GAN

NAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN

(OMSK/CONGEK)

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
 SERUMEN

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak