TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

3/9/2020 352902430860003 sari'a

3529026907710003 SITI WARNI
3/10/2020 anjani
3/11/2020 3529025503530002 hatijah
0mmiyati
3529023007650002 munir
3529021506550006 sadin
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

8/3/1960 perempuan jawa timur

7/9/1971 perempuan jawa timur
30-Jun-58 perempuan jawa timur
3/15/1953 perempuan jawa timur
1959 perempuan jawa timur
7/30/1965 perempuan jawa timur
6/15/1955 perempuan jawa timur
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

sumenep karanganyar hp
sumenep MARENGAN LAOK HP
sumenep karanganyar
sumenep kalianget barat
sumenep pinggir papas
sumenep kalianget timur
sumenep kalianget timur
 STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD IBU RUMAH TANGGA KAWIN

SD IBU RUMAH TANGGA KAWIN
sd IBU RUMAH TANGGA janda
 GANGGUAN PENGLIHATAN

GOLONGAN DARAH KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI

O YA YA RSU SUMEKARTIDAK TIDAK

B TIDAK YA RSI TIDAK TIDAK
ya ya RSu SUMEKARtidak tidak
 GANGGUAN INDERA

GAN

NAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
tidak tidak tidak TIDAK
INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN

(OMSK/CONGEK)

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 SERUMEN

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK