TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

07-06-2022 1810070303810002 Sodikan

10-06-2022 1810075402800003 Ropianah
21-06-2022 1810076202870002 Iis Haryanti
28-06-2022 3314036105890001 Sri Handayani
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

03-03-1981 LAKI-LAKI Lampung

24-12-1979 PEREMPUAN Lampung
22-02-1987 PEREMPUAN Lampung
21-05-1989 PEREMPUAN Lampung
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Pringsewu Kutawaringin

Kab. Pringsewu Enggal Rejo
Kab. Pringsewu Srikaton
Kab. Pringsewu Adiluwih
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SLTA PETANI MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
 TEKANAN DARAH IMT

GOLONGAN DARAH SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM)

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN PE

BERAT BADAN (KG)

MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
GGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK