TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

01-01-2023 35248852 SI A
01-02-2023 35248853 SI B
01-03-2023 35248854 SI C
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

03-02-1989 LAKI-LAKI Jawa_Timur

03-02-1990 PEREMPUAN Jawa_Timur
03-02-1991 LAKI-LAKI Jawa_Timur
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Lamongan RUMAH 0818123

Kab. Lamongan RUMAH 0818124
Kab. Lamongan RUMAH 0818125
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

DIPLOMA TNI/POLRI BELUM

TIDAK SEKOLAH PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
SLTA NELAYAN MENIKAH
 TEKANAN DARAH IMT

GOLONGAN DARAH SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM)

O 120 70 165
AB 120 70 165
B 120 70 165
IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN PE

BERAT BADAN (KG)

MATA KANAN

65 80 125
65 80 125
65 80 125
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

GGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS