NO TANGGAL IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT LINGKAR PERUT GANGGUAN INDERA
PEMERIKSAAN NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS KELAMIN ALAMAT* STATUS PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1 SENDIRI 2
RIWAYAT RIWAYAT 3 MEROKOK olah raga SISTOL DIASTOL TINGGI BERAT BADAN (CM) MATA MINUS/ GANGGUAN INDERA
>45mnt/mggu BADAN(CM) (KG) RABUN JAUH PENDENGARAN
LAHIR PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH

CONTOH 13-1-2022 35780100000000/SESUAI SUS HANDOKO 31-8-1990 L/P ALAMAT DOMISILISARJANA/SMA/SMP/SD SWASTA/PNS/IRT/WIRASWASTA KAWIN/BELUM JIKA ADA HIPERTENSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL JIKA ADA YA/TIDAK YA/TIDAK SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI YA/TIDAK YA/TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 NO TANGGAL IDENTITAS PESERTA PUS
PEMERIKSAAN NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS KELAMIN
LAHIR

CONTOH 13-1-2022 35780100000000/SUS HANDOKO 31-8-1990 L/P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENU
ALAMAT* STATUS PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1
PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH

ALAMAT DOMISILISARJANA/SMA/SMP/SD KAWIN/BELUM

SWASTA/PNS/IRT/WIRASWASTA JIKA ADA HIPERTENSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL
AYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH
SENDIRI 2
RIWAYAT RIWAYAT 3 MEROKOK olah raga SISTOL DIASTOL
>45mnt/mggu

NSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL JIKA ADA YA/TIDAK YA/TIDAK SESUAI SESUAI

 IMT LINGKAR PERUT GANGGUAN INDERA
TINGGI BERAT BADAN (CM) MATA MINUS/ GANGGUAN INDERA
BADAN(CM) (KG) RABUN JAUH PENDENGARAN

SESUAI SESUAI SESUAI YA/TIDAK YA/TIDAK

 NO TANGGAL IDENTITAS PESERTA PUS
PEMERIKSAAN NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS KELAMIN
LAHIR

CONTOH 13-1-2022 35780100000000/SUS HANDOKO 31-8-1990 L/P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENU
ALAMAT* STATUS PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1
PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH

ALAMAT DOMISILISARJANA/SMA/SMP/SD KAWIN/BELUM

SWASTA/PNS/IRT/WIRASWASTA JIKA ADA HIPERTENSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL
AYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH
SENDIRI 2
RIWAYAT RIWAYAT 3 MEROKOK olah raga SISTOL DIASTOL
>45mnt/mggu

NSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL JIKA ADA YA/TIDAK YA/TIDAK SESUAI SESUAI

 IMT LINGKAR PERUT GANGGUAN INDERA
TINGGI BERAT BADAN (CM) MATA MINUS/ GANGGUAN INDERA
BADAN(CM) (KG) RABUN JAUH PENDENGARAN

SESUAI SESUAI SESUAI YA/TIDAK YA/TIDAK

 NO TANGGAL IDENTITAS PESERTA PUS
PEMERIKSAAN NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS KELAMIN
LAHIR

CONTOH 13-1-2022 35780100000000/SUS HANDOKO 31-8-1990 L/P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENU
ALAMAT* STATUS PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1
PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH

ALAMAT DOMISILISARJANA/SMA/SMP/SD KAWIN/BELUM

SWASTA/PNS/IRT/WIRASWASTA JIKA ADA HIPERTENSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL
AYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH
SENDIRI 2
RIWAYAT RIWAYAT 3 MEROKOK olah raga SISTOL DIASTOL
>45mnt/mggu

NSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL JIKA ADA YA/TIDAK YA/TIDAK SESUAI SESUAI

 IMT LINGKAR PERUT GANGGUAN INDERA
TINGGI BERAT BADAN (CM) MATA MINUS/ GANGGUAN INDERA
BADAN(CM) (KG) RABUN JAUH PENDENGARAN

SESUAI SESUAI SESUAI YA/TIDAK YA/TIDAK

 NO TANGGAL IDENTITAS PESERTA PUS
PEMERIKSAAN NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS KELAMIN
LAHIR

CONTOH 13-1-2022 35780100000000/SUS HANDOKO 31-8-1990 L/P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENU
ALAMAT* STATUS PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1
PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH

ALAMAT DOMISILISARJANA/SMA/SMP/SD KAWIN/BELUM

SWASTA/PNS/IRT/WIRASWASTA JIKA ADA HIPERTENSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL
AYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH
SENDIRI 2
RIWAYAT RIWAYAT 3 MEROKOK olah raga SISTOL DIASTOL
>45mnt/mggu

NSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL JIKA ADA YA/TIDAK YA/TIDAK SESUAI SESUAI

 IMT LINGKAR PERUT GANGGUAN INDERA
TINGGI BERAT BADAN (CM) MATA MINUS/ GANGGUAN INDERA
BADAN(CM) (KG) RABUN JAUH PENDENGARAN

SESUAI SESUAI SESUAI YA/TIDAK YA/TIDAK

 NO TANGGAL IDENTITAS PESERTA PUS
PEMERIKSAAN NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS KELAMIN
LAHIR

CONTOH 13-1-2022 35780100000000/SUS HANDOKO 31-8-1990 L/P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENU
ALAMAT* STATUS PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1
PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH

ALAMAT DOMISILISARJANA/SMA/SMP/SD KAWIN/BELUM

SWASTA/PNS/IRT/WIRASWASTA JIKA ADA HIPERTENSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL
AYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH
SENDIRI 2
RIWAYAT RIWAYAT 3 MEROKOK olah raga SISTOL DIASTOL
>45mnt/mggu

NSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL JIKA ADA YA/TIDAK YA/TIDAK SESUAI SESUAI

 IMT LINGKAR PERUT GANGGUAN INDERA
TINGGI BERAT BADAN (CM) MATA MINUS/ GANGGUAN INDERA
BADAN(CM) (KG) RABUN JAUH PENDENGARAN

SESUAI SESUAI SESUAI YA/TIDAK YA/TIDAK

 NO TANGGAL IDENT
PEMERIKSAAN NIK NAMA PASIEN* TANGGAL
LAHIR

CONTOH 13-1-2022 35780100000000/SESUSUS HANDOKO 31-8-1990

1 10-1-2022 3578014707630001 ENDRI WAHYUNINGSIH 7-7-1963
2 10-1-2022 3578015808650001 ESTUNINGSIH 18-8-1965
3 10-1-2022 3578015441162001 NUNIEK HIDAYATI 14-11-1962
4 10-1-2022 3578016405630002 TRI SETYO NINGSIH 24-5-1963
5 10-1-2022 3578014205850001 DWI MEGA SARI 2-5-1985
6 10-1-2022 3578016805740002 RIKA ANDAYANI, SE 28-5-1974
7 10-1-2022 3578015108660002 NARTI 11-8-1966
8 10-1-2022 3578125708740001 RUSMINI 17-8-1974
9 10-1-2022 3578016904680002 WIWIK 29-4-1968
10 10-1-2022 3578016305750002 DJUWARIYAH 23-5-1975
11 10-1-2022 3578016510800002 CITRA KENCANA SARI KADIS 25-10-1980
12 10-1-2022 3514124507840002 HESTUTIK 5-7-1984
13 10-1-2022 3578015601680002 NAWANGSIH 16-1-1968
14 10-1-2022 3578047005720011 ENDAH 30-5-1972
15 10-1-2022 3578014503690001 RACHMAYANA 5-3-1969
16 10-1-2022 3678015505850003 LISTIYANINGSIH 15-5-1985
17 10-1-2022 3517816204900001 FITRI ASTUTIK 22-4-1990
18 10-1-2022 3578014104800003 EVI ARIANTY PURWANINGSIH 1-4-1980
19 10-1-2022 3578016006680004 NOEROEL LAILA 20-6-1968
20 10-1-2022 3578014906760010 ROLIYAH 9-6-1976
21 10-1-2022 3578014409670002 DEWI ANY DAMAYANTI 4-9-1967
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
JENIS KELAMIN ALAMAT* STATUS PEKERJAAN STATUS
PENDIDIKAN PERKAWINAN

L/P ALAMAT DOMISILI SARJANA/SMA/SMP/SD SWASTA/PNS/IRT/WIRASWASTA KAWIN/BELUM

P PRIMA KEBRAON 8/1 SARJANA IRT KAWIN
P PRIMA KEBRAON 3/9 SMA IRT KAWIN
P PRIMA KEBRAON TAMAN JJ/22 IRT KAWIN
P PRIMA KEBRAON TAMAN 5 IRT KAWIN
P PRIMA KEBRAON 7/17 SMA IRT KAWIN
P PRIMA KEBRAON V/24 SARJANA IRT KAWIN
P PRIMA KEBRAON JJ/14 SMA IRT CERAI MATI
P PRIMA KEBRAON 3/24 SD IRT KAWIN
P PRIMA KEBRAON 7/18 SMA IRT CERAI MATI
P PRIMA KEBRAON X/17 SMA IRT KAWIN
P PRIMA KEBRAON IX/4 SMA WIRASWASTA KAWIN
P PRIMA KEBRAON BLOK GG/11 IRT KAWIN
P PRIMA KEBRAON KK 25/3 SMA IRT KAWIN
P PRIMA KEBRAON 5/45 WIRASWASTA KAWIN
P PRIMA KEBRAON 6/7 IRT KAWIN
P PRIMA KEBRAON V/4 IRT KAWIN
P PRIMA KEBARON III/28 SMA IRT KAWIN
P PRIMA KEBRAON III/32 SARJANA IRT KAWIN
P PRIMA KEBRAON 5/25 SARJANA GURU KAWIN
P PRIMA KEBARON 7/7 IRT KAWIN
P PRIMA KEBRAON 3/17 SARJANA IRT KAWIN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI FAKTOR RISIKO
GOLONGAN RIWAYAT 1 SENDIRI 2
RIWAYAT RIWAYAT 3 MEROKOK olah raga
DARAH >45mnt/mggu

JIKA ADA HIPERTENSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL JIKA ADA YA/TIDAK YA/TIDAK

TIDAK YA
B TIDAK YA
B HIPPERTENSI ASAM URAT TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
B TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
O+ TIDAK YA
TIDAK YA
O TIDAK YA
AB KOLESTEROL TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK A
 TEKANAN DARAH IMT LINGKAR PERUT GANGGUAN INDERA
SISTOL DIASTOL TINGGI BERAT BADAN (CM) MATA MINUS/
BADAN(CM) (KG) RABUN JAUH

SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI YA/TIDAK

151 100 144 62 103 TIDAK
115 66 161,5 67 89 TIDAK
152 97 153 60 88 TIDAK
115 67 167 65 93 TIDAK
121 82 157 65 90 TIDAK
145 98 156 70 95 TIDAK
140 91 155 72 111 TIDAK
136 82 150,5 60 88 TIDAK
132 81 148 36 70 YA
140 91 158 80 110 TIDAK
148 81 154 62 91 TIDAK
124 82 155 62 96 TIDAK
181 109 153,5 56 92 TIDAK
140 100 159 90 120 TIDAK
116 74 165 70 100 TIDAK
127 83 145,5 60 96 TIDAK
111 73 160 68 92 TIDAK
111 74 152,5 54 90 TIDAK
119 79 165,5 63 95 TIDAK
132 85 156 70 99 TIDAK
105 66 151 44 90 TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN INDERA
PENDENGARAN

YA/TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 NO TANGGAL IDENTITAS PESERTA
PEMERIKSAAN NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS KELAMIN
LAHIR

CONTOH 13-1-2022 35780100000000/SUS HANDOKO 31-8-1990 L/P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
ALAMAT* STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS GOLONGAN
PERKAWINAN DARAH

ALAMAT DOMISILI KAWIN/BELUM

SARJANA/SMA/SMP/SD SWASTA/PNS/IRT/WIRASWASTA JIKA ADA
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH
RIWAYAT 1 SENDIRI 2
RIWAYAT RIWAYAT 3 MEROKOK olah raga SISTOL
>45mnt/mggu

HIPERTENSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL JIKA ADA YA/TIDAK YA/TIDAK SESUAI

TEKANAN DARAH IMT LINGKAR PERUT GANGGUAN INDERA
DIASTOL TINGGI BERAT BADAN (CM) MATA MINUS/ GANGGUAN INDERA
BADAN(CM) (KG) RABUN JAUH PENDENGARAN

SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI YA/TIDAK YA/TIDAK

 NO TANGGAL IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT LINGKAR PERUT GANGGUAN INDERA
PEMERIKSAAN NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS KELAMIN ALAMAT* STATUS PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1 SENDIRI 2
RIWAYAT RIWAYAT 3 MEROKOK olah raga SISTOL DIASTOL TINGGI BERAT BADAN (CM) MATA MINUS/ GANGGUAN INDERA
>45mnt/mggu BADAN(CM) (KG) RABUN JAUH PENDENGARAN
LAHIR PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH

CONTOH 13-1-2022 35780100000000/SUS HANDOKO 31-8-1990 L/P ALAMAT DOMISILISARJANA/SMA/SMP/SD KAWIN/BELUM

SWASTA/PNS/IRT/WIRASWASTA JIKA ADA HIPERTENSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL JIKA ADA YA/TIDAK YA/TIDAK SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI YA/TIDAK YA/TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 NO TANGGAL IDENTITAS PESERTA PUS
PEMERIKSAAN NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS KELAMIN
LAHIR

CONTOH 13-1-2022 35780100000000/SUS HANDOKO 31-8-1990 L/P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENU
ALAMAT* STATUS PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1
PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH

ALAMAT DOMISILISARJANA/SMA/SMP/SD KAWIN/BELUM

SWASTA/PNS/IRT/WIRASWASTA JIKA ADA HIPERTENSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL
AYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH
SENDIRI 2
RIWAYAT RIWAYAT 3 MEROKOK olah raga SISTOL DIASTOL
>45mnt/mggu

NSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL JIKA ADA YA/TIDAK YA/TIDAK SESUAI SESUAI

 IMT LINGKAR PERUT GANGGUAN INDERA
TINGGI BERAT BADAN (CM) MATA MINUS/ GANGGUAN INDERA
BADAN(CM) (KG) RABUN JAUH PENDENGARAN

SESUAI SESUAI SESUAI YA/TIDAK YA/TIDAK

 NO TANGGAL IDENTITAS PESERTA PUS
PEMERIKSAAN NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS KELAMIN
LAHIR

CONTOH 13-1-2022 35780100000000/SUS HANDOKO 31-8-1990 L/P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENU
ALAMAT* STATUS PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1
PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH

ALAMAT DOMISILISARJANA/SMA/SMP/SD KAWIN/BELUM

SWASTA/PNS/IRT/WIRASWASTA JIKA ADA HIPERTENSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL
AYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH
SENDIRI 2
RIWAYAT RIWAYAT 3 MEROKOK olah raga SISTOL DIASTOL
>45mnt/mggu

NSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL JIKA ADA YA/TIDAK YA/TIDAK SESUAI SESUAI

 IMT LINGKAR PERUT GANGGUAN INDERA
TINGGI BERAT BADAN (CM) MATA MINUS/ GANGGUAN INDERA
BADAN(CM) (KG) RABUN JAUH PENDENGARAN

SESUAI SESUAI SESUAI YA/TIDAK YA/TIDAK

 NO TANGGAL
PEMERIKS IDENTITA
AAN S
PESERTA
PUSKES
MAS

NIK NAMA TANGGA JENIS ALAMAT STATUS PEKERJA STATUS

PASIEN* L LAHIR KELAMIN * PENDIDI AN PERKAWI
KAN NAN

CONTOH 13-1-2022 357801000SUS HAND 31-8-1990 L/P ALAMAT DO SWASTA/PNS/IRT/WIRASWASTA

SARJANA/SMA/SMP/SD KAWIN/BE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 FAKTOR TEKANA IMT
RIWAYAT RISIKO N DARAH
PENYAKI
T TIDAK
MENULA
R PADA
DIRI
SENDIRI

GOLONG RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT MEROKO olah raga SISTOL DIASTOL TINGGI BERAT
AN 1 2 3 K >45mnt/m BADAN(C BADAN
ggu M) (KG)
DARAH

JIKA ADA HIPERTENSI/DIABET/STROKE JIKA ADA YA/TIDAK YA/TIDAK SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI
LINGKAR GANGGU
PERUT AN
(CM) INDERA

MATA GANGGUAN
MINUS/ INDERA
RABUN PENDENGA
JAUH RAN

SESUAI YA/TIDAK YA/TIDAK

 NO TANGGAL IDENTITAS PESERTA PUS
PEMERIKSAAN NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS KELAMIN
LAHIR

CONTOH 13-1-2022 35780100000000/SUS HANDOKO 31-8-1990 L/P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENU
ALAMAT* STATUS PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1
PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH

ALAMAT DOMISILISARJANA/SMA/SMP/SD KAWIN/BELUM

SWASTA/PNS/IRT/WIRASWASTA JIKA ADA HIPERTENSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL
AYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH
SENDIRI 2
RIWAYAT RIWAYAT 3 MEROKOK olah raga SISTOL DIASTOL
>45mnt/mggu

NSI/DIABET/STROKE/JANTUNG/DLL JIKA ADA YA/TIDAK YA/TIDAK SESUAI SESUAI

 IMT LINGKAR PERUT GANGGUAN INDERA
TINGGI BERAT BADAN (CM) MATA MINUS/ GANGGUAN INDERA
BADAN(CM) (KG) RABUN JAUH PENDENGARAN

SESUAI SESUAI SESUAI YA/TIDAK YA/TIDAK