Variabel Pilihan

Format tanggal
Rekam Medis
Register Nasional
Sex Laki-laki
Perempuan
Hamil/Tidak Tidak Hamil
Hamil
Status Perkawinan Menikah
Belum Menikah
Janda/Duda
Entry Point KIA
Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS,
lainnya….)
Rawat Inap
Praktek Swasta
Jangkauan (IDU, PSK, LSL, ……………….)
LSM
Datang Sendiri
Lainnya, Uraikan…..
Pendidikan Tidak sekolah
SD
SMP
SMU
Perguruan Tinggi
Status Pekerjaan Tidak Bekerja
Bekerja
Faktor Risiko Heteroseksual
Homoseksual
Biseksual
Perinatal
Transfusi Darah
NAPZA suntik
Lain2, uraikan ……..

Infeksi Opportunistik (IO) Kandidiasis

Diare cryptosporidia
Meningitis cryptocococal
Pneumonia Pneumocystis
Cytomegalovirus
Penicilliosis
Herpes zoster
Herpes simpleks
 Toxoplasmosis
Hepatitis
Menerima ART sebelumnya Ya
Tidak
Status Fungsional Kerja
Ambulatori
Baring
TB selama ART TB Paru
TB Ekstra Paru
Rejimen ART

Alasan Substitusi/Switch Toksisitas/efek samping

Hamil
Risiko hamil
TB baru
Ada obat baru
Stok obat habis
Alasan lain (uraikan)
Alasan hanya untuk SWITCH Gagal pengobatan secara klinis
Gagal imunologis
Gagal virologis
Alasan STOP Toksisitas/efek samping
Hamil
Gagal pengobatan
Adherens buruk
Sakit/MRS
 Stok obat habis
Kekurangan biaya
Keputusan pasien lainnya
Lain-lain
Adherence ART >95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari
(80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari
< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari
Keterangan Pasien Terapi/restart
Stop
Tidak Berkunjung /Alpa
Rujuk Keluar
Rujuk Masuk
Meninggal Dunia
 Kode Keterangan
Bulan/Hari/Tahun
sesuai masing-masing RS WAJIB DIISI
11 digit WAJIB DIISI
L
P
0
1
1
2
3
1

2
3
4
5
6
7
8
0
1
2
3
4
0
1
1
2
3
4
5
6
7
Jika IO lebih dari satu dipisahan
K dengan tanda koma (,) dan spasi
D Contoh:
Cr K, D, Cr
PCP
CMV
P
Z
S
 T
H
1
2
1
2
3
1
2
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Lini 1
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Lini 1
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Lini 1
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Lini 1
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Lini 1
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Lini 1
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200) Rejimen Lini 1
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600) Rejimen Lini 1
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200) Pediatrik
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200) Pediatrik
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200) Pediatrik
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) Pediatrik (triple FDC Junior)
d4T(12)+3TC(60) Pediatrik (dual FDC+EFV(200)
ZDV+3TC+NVP(60/30/50) Pediatrik (FDC Pediatric)
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Alternatif/Lini 2
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Alternatif/Lini 2
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
 6
7
8
9
1
2
3
T
S
A
RK
RM
M
 Dokumen Bantu REGISTER PRA ART

No. Tahun BLN LAPORAN Tgl kunjungan No. Rekam Medik No.Reg.Nas
pertama

1 2018 2 30-Jan-18 291022 3603023

2 2018 2 5-Feb-18 291336 360323

3 2018 3 8-Mar-18 292632 3603023

4 2018 3 12-Mar-16 293242 360323

5 2018 4 3-Apr-18 294184 3603023

6 2018 4 4-Apr-18 294451 1771044

7 2018 4 10-Apr-18 274234 3603023

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36
37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55
56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76
77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97
98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118
119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138
139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157
158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178
179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197
A ART

NAMA ALAMAT 30 Umur TGL Lahir Sex

(TAHUN) (L/P)

wahyudin Tangerang 885330113886 24 3-Dec-93 L

antru kamoung nangka RT06 89676300790 25 15-Jan-93 L

RW10

yani 85946996400 28 1-Jan-90 L

ludin Jl kangkung kelor 83895199323 30 25-May-88 L

tangerang

yakub Jl Dayung 85351075851 39 12-May-79 L

SANDI cipondo tangerang 85368675633 32 15-Jul-86 L

martun lengkong tangerang 81213593888 28 1-Jan-90 L

 Laki-laki Perempuan

Hamil/
Tidak
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50

1 0

1
Keterangan tambahan Konfirmasi tes HIV+ IO yg terjadi
saat masuk

Faktor Risiko
Pendidikan
Entry
STATUS

Bekerja
PERKAWINA point
N (No.
kode)
BB TB Tgl Tempat Kode

60 2 30-Jan-18 PKM Curug 2 2 0 1

63 15-Aug-17 PKM Curug 2 3 1 1

PKM
42 28-Feb-18 2 3 0 1
Cuurug

72 1-Apr-18 0 2 k

39 1 3-Apr-18 RS Qadar 0 0 3

32

50 1 13-Mar-18 RS 3 1 3
Bersaidah
IO yg terjadi Skrining TB Alasan memenuhi syarat
Tgl memenuhi
Terapi IO Tgl pemberian syarat medis utk
Cotrimoksazol ART
Tgl. Tanggal +/- Stad. WHO

30-Jan-18 2

- 5-Feb-18

- 8-Mar-18

1-Apr-18 12-Mar-18

+
Alasan memenuhi syarat Akhir follow-up sebelum mulai ART

Tgl mulai ART

Penyebab Tgl. kunjungan
CD4: TLC/VL: Tgl. meninggal
Kematian
terakhir gagal Tgl. Rujuk Keluar
follow-up

30-Jan-18

5-Feb-18

8-Mar-18

12-Mar-18

5-Apr-18
Dokumen Bantu REGISTER ART Referensi warna: Rujuk Keluar Stop Gagal follow up
Mati Rujuk Masuk

Laki-laki Perempuan
Remarks

Bulan Nomor

Umur
BLN TGL mulai No Rekam Sex Hamil
No. Th Rujuk Register Nama TGL Lahir Alamat pasien
LAPORAN ART Medik / KODE (L/P) /Tidak
Masuk Nasional <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50

1 221022 2018 2 1 30-Jan-18 221022 3603023-0001 wahyudin

2 291336 2018 2 5-Feb-18 291336 3603023-0002 Antru

3 292632 2018 2 8-Mar-18 292632 3603023-0003 yani

4 293242 2018 3 12-Mar-18 293242 3603023-0004 ludin

5 294451 2018 4 24-Dec-14 294451 1771044-0051 sandi

6 274234 2018 4 13-Mar-18 342742 3603023-0005 martun

 CATATAN:
perhatikan konsistensi pengisian antara adherence dan keterangan pasien
dengan status fungsional, BB, dan CD4

Status fungsional 1 (Kerja), 2 (Ambulatori), 3 (Baring) Berat badan (kg) Nilai CD4 (% utk anak dan ibu hamil) TB selama ART
sebelumnya (1/2)
Menerima ARV

Stad klinis
Nama tgl
WHO pd
no Telp PMO & No. Screening /
saat mulai Pd saat Pd 6 Pd 12 Pd 24 Pd 36 Pd 48 Pd 60 Pd 72 Pd 84 Pd 96 Pd saat Pd 6 Pd 12 Pd 24 Pd 36 Pd 48 Pd 60 Pd 72 Pd 84 Pd 96 Pd saat Pd 6 Pd 12 Pd 24 Pd 36 Pd 48 Pd 60 Pd 72 Pd 84 Pd 96
Telp Tapis TB P/EP
ART mulai Rx bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan mulai Rx bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan mulai Rx bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan
selama ART IO yang terjadi IMS Substitusi dgn ARV lini ke-1 VL Switch dengan ARV lini ke-2 Akhir follow-up

Tgl mulai
pemberian
Nama rejimen ART orisinal
tgl mulai profilaksis Terapi Tgl Tgl Tgl stop yg
Kode IO Tgl IO Terapi IO Kotrimoksazol Tgl. subst. Alasan Rejimen baru Tanggal VL Alasan Rejimen baru
terapi IMS switch Meninggal pasti
 terakhir)
(kunjungan
Tgl lolos FU
hir follow-up dengan ART

ART
Tgl Rujuk
Keluar dgn
Lokasi

1
ADHERENCE

t
bln 1
ADHERENCE
bln 2
ADHERENCE
bln 3
ADHERENCE
bln 4
ADHERENCE
bln 5
ADHERENCE
bln 6
ADHERENCE
bln 7
ADHERENCE
bln 8
ADHERENCE
bln 9
ADHERENCE
bln 10
ADHERENCE
bln 11
ADHERENCE
bln 12
ADHERENCE
bln 13
ADHERENCE
bln 14
ADHERENCE
bln 15
ADHERENCE
bln 16

ADHERENCE

bln 17
ADHERENCE
bln 18
ADHERENCE
bln 19
ADHERENCE
bln 20
ADHERENCE
bln 21
ADHERENCE
bln 22

ADHERENCE

bln 23
ADHERENCE
bln 24
ADHERENCE
bln 25
ADHERENCE
bln 26
ADHERENCE
bln 27
ADHERENCE
 bln 28
ADHERENCE
bln 29
ADHERENCE
bln 30
ADHERENCE
bln 31
ADHERENCE
bln 32
ADHERENCE

bln 33
ADHERENCE
bln 34
ADHERENCE
bln 35
ADHERENCE
bln 36
ADHERENCE
bln 37
ADHERENCE
bln 38
ADHERENCE
bln 39
ADHERENCE
bln 40
ADHERENCE
bln 41
ADHERENCE
bln 42
ADHERENCE
bln 43
ADHERENCE
bln 44
ADHERENCE
bln 45
ADHERENCE
bln 46
ADHERENCE
bln 47
ADHERENCE
bln 48
ADHERENCE
bln 49
ADHERENCE
bln 50
ADHERENCE
bln 51
ADHERENCE
bln 52
ADHERENCE
bln 53
ADHERENCE
bln 54

ADHERENCE

bln 55
ADHERENCE
bln 56
ADHERENCE
bln 57
ADHERENCE
bln 58
ADHERENCE
bln 59
ADHERENCE
bln 60

ADHERENCE
 bln 61
ADHERENCE
bln 62
ADHERENCE
bln 63
ADHERENCE
bln 64
ADHERENCE
bln 65
ADHERENCE
bln 66
ADHERENCE
bln 67
ADHERENCE
bln 68
ADHERENCE
bln 69
ADHERENCE
bln 70
ADHERENCE
bln 71
ADHERENCE
bln 72
ADHERENCE
bln 73
ADHERENCE
bln 74
ADHERENCE
bln 75
ADHERENCE

bln 76
ADHERENCE
bln 77
ADHERENCE
bln 78
ADHERENCE
bln 79
ADHERENCE
bln 80
ADHERENCE
bln 81
ADHERENCE
bln 82
ADHERENCE
bln 83
ADHERENCE
bln 84
Compatibility Report for Excel Bantu Reg Pra
ART dan ART pelatihan.xls
Run on 5/9/2018 0:53

The following features in this workbook are not

supported by earlier versions of Excel. These
features may be lost or degraded when opening
this workbook in an earlier version of Excel or if
you save this workbook in an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of Version

occurrenc
es

Some cells or styles in this workbook contain 49 Excel 97-

formatting that is not supported by the selected 2003
file format. These formats will be converted to the
closest format available.