KEMATIAN PERINATAL DI RUMAH SAKIT

BAGIAN A(KETERANGAN UMUM)

1 Nama Rumah Sakit RSUD Bajawa
2a Nama Ibu By. Ny. Maria Yunita Eju, Gemelli II 2b. Nomor RM:04 40 40
3 Umur mati 3 hari
4 Tgl& jam masuk RS Tanggal :03/5/2017 Jam:10.15
5 Tgl& jam meninggal Tanggal :03/5/2017 Jam:13.00
6 Perawatan sebelum 1. Ya/ ……….hari
dirujuk ke RS 2. Tidak
7 Alamat a. Kecamatan: Mawnori
b. Kabupaten: Nagekeo
8 Paritas ibu G2P1A0

9 Umur kehamilan/ BBL 34 mgg (New Ballard) BBL: 690 gram

10 Saat Terjadi Kematian 1. Kehamilan 3. Pre-discharge

2. Persalinan 4. Post-discharge
11 Jenis persalinan 1. Belum lahir 5. Ekstraksi Bokong/Kaki
2. Spontan kepala 6. Versi ekstraksi
(Beritanda √) 3. Spontan bokong/kaki 7. Embriotomi/
dekapitasi/eviserasi
4. Vakum/Forsep 8. Seksiosesarea/
per abdomen

12 Apakah ini kasus 1. Ya, sebutkan dari: Puskesmas

rujukan 2. Bukan kasus rujukan (datang sendirinya)
3. Tidak tahu (tak ada keterangan di rekam medik)
(Beritanda √)

13 Pendapat tentang a. Data identitas pasien :1.Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak lengkap
pengisian rekam medis b. Data keluarga pasien :1. Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak lengkap
(Beritanda √) c. Data klinis: 1.Lengkap 2. Kurang lengkap 3. Tak lengkap

Form PenyebabKematian Maternal ~ Sister Hospital RSUP Dr. Sardjito

 BAGIAN B(KETERANGAN SEBAB KEMATIAN)
Penyebab Utama Kematian menurut Anda BBLASR
(selanjutnya isikan menurut kriteria
Wigglesworth/ kolom 1)
Kode ICD-10 Penyebab Utama Kematian (jika P05.12
bisa)
Kolom 1
PENYEBAB PRIMER/ UTAMA KEMATIAN Kolom 2
(Tandai/ contreng 1 saja penyebab kematian Kondisi atau penyakit lain pada janin/ bayi
menurut kriteria extended Wiggleswoth
berikut)
Kelainan bawaan/ malformasi Tdk Hipoalbuminemia Tdk
Kematian janin antepartum yang Tdk Apnea of prematurity Tdk
tidak bisa diterangkan Hyaline membrane disease Tdk
Kematian asfiksia intrapartum, Tdk Trombositopenia Ya
anoksia, atau trauma lahir Anemia Tdk
Immaturitas Ya Kolom 3
Kondisi atau penyakit utama pada ibu
Infeksi Ya Gemelli Tdk

Penyebab spesifik lain: (sebutkan) TTT Kolom 4

Susp. Twin to Twin Transfusion S Kondisi atau penyakit lain pada ibu
Kecelakaan atau trama non- Tdk -
intrapartum
Sudden infant death: (penyebab Tdk
tidak tahu):

Tidak terklasifikasi Tdk

BAGIAN C(REKOMENDASI)
1. Menurut Anda, apakah 1. Ya, semestinya bisa dicegah/ dihindari (lanjutkan ke nomor 2 & 3)
kematian pada kasus ini 2. Tidak (stop)
semestinya bisa
dicegah/ dihindari
(avoidable)?
(Beritanda √)
2. Usulan apa untuk Komunikasi antar bagian terkait utamanya mengenai indikasi
perbaikan pelayanan dilakukannya suatu tindakan.
(satu saja yang menurut
Anda terpenting & dapat
dilakukan)

3. Usulan apa untuk

perbaikan akses/
pemanfaatan
pelayanan
(satu saja yang menurut
Anda terpenting & dapat

Form PenyebabKematian Maternal ~ Sister Hospital RSUP Dr. Sardjito

dilakukan)

BAGIAN D (IDENTITAS PENGISI)

Tanggalselesaipengisian: 20 / 6 / 2017
PengisiBagian A PengisiBagian B & C
Nama Tandatangan Nama Tandatangan

Mardy Pangarungan ttd Mardy Pangarungan ttd

Bila ada pertanyaan harap hubungi: 081331924424

Form PenyebabKematian Maternal ~ Sister Hospital RSUP Dr. Sardjito