SpA: PONEK

Unit Neonatologi, Indikator

Pemantauan Kinerja

17
 Rumah Sakit Kabupaten/Kota

Unit Neonatologi

Penilaian Kinerja Manajemen

1. Standar Masukan
2. Standar Manajemen

Provinsi:

Kabupaten:

Fasilitas:

Tanggal:

18
Unit Neonatologi

I. Kinerja Manajemen Unit Neonatologi

1. Standar masukan dan daftar tilik
2. Standar manajemen dan daftar tilik

II. Kinerja Klinis

1. Pengkajian Retrospektif
2. Indikator klinis
3. Indikator kolektif
4. Formulir pengumpulan data
5. Formulir nilai kolektif

19
Petunjuk
Beri tanda ‘ya’ = 1 atau ‘tidak’= 0 sesuai jawaban untuk setiap kegiatan. Pada setiap akhir
bagian, masukkan nilai subtotal (jumlah kotak dengan jawaban ‘ya’). Jumlahkan nilai subtotal
bagian satu dan dua untuk mendapatkan nilai kinerja manajemen total.

Kolom informasi penilaian menunjukkan penanggung jawab informasi penilaian dan juga
metode penilaiannya.

Informasi Kunci Untuk Penilaian

Kode Sumber
KU Kepala Unit
SU Staf Unit
KBU Kepala Bagian Keuangan

Kode Metode
W Wawancara
KC Kajian catatan
KL Kajian langsung di tempat

Spesifikasi berikut ini diperlukan untuk setiap area pelayanan kecuali ada
pemberitahuan khusus:

1.   Struktur Fisik

Spesifikasi Ruang
1.      Setiap ruang tidak boleh kurang dari 15-20 m 2.
2.      Lantai harus porselen atau plastik.
3.      Dinding harus dicat dengan bahan yang bisa dicuci atau dilapis keramik.
4.  Cat dan lantai harus berwarna terang sehingga kotoran bisa terlihat
dengan mudah.

Kebersihan
Ruang harus bersih dan bebas debu, kotoran, sampah atau limbah rumah
sakit. Hal ini juga berlaku untuk:
1. Lantai
2. Mebel
3. Perlengkapan
4. Instrumen
5. Pintu
6. Jendela
7. Dinding

20
 8. Steker listrik
9. Langit-langit

Pencahayaan
1. Ruangan harus terang dari cahaya alami atau listrik.
2. Semua jendela harus diberi kawat nyamuk agar serangga tidak masuk.
3. Listrik harus berfungsi baik, kabel dan steker tidak membahayakan, dan semua
lampu berfungsi baik dan kokoh.
4. tersedia sumber cahaya pada kondisi gawatdarurat apabila aliran listrik terputus.
5. Harus ada lampu (60 watt dengan jarak 60 cm) untuk neonatus (pencahayaan
sekaligus untuk penghangat)

Ventilasi
1. Ventilasi, termasuk jendela, harus cukup jika dibandingkan dengan ukuran ruang.
2. Kipas angin atau pendingin ruang harus berfungsi baik.
3. Suhu ruangan harus dijaga 24-26oC.
4. Pendingin ruang harus dilengkapi filter (sebaiknya anti bakteri).

Wastafel
1. Wastafel harus dilengkapi dengan dispenser sabun atau disinfektan yang
dikendalikan dengan siku atau pedal penekan (kaki).
2. Wastafel, keran dan dispenser harus dipasang pada ketinggian yang sesuai (dari
lantai dan dinding).
3. Tidak boleh ada saluran pembuangan air yang terbuka.
4. Sikat halus untuk membersihkan tangan.
5. Pasokan air panas harus cukup dan dilengkapi pemanas air yang dipasang kokoh
di dinding, pipa ledeng sesuai dan tidak ada kawat terbuka.
6. Harus ada handuk pribadi/tisu/pengering udara untuk mengeringkan tangan.

2.         Mebel
Semua mebel harus ada dalam jumlah minimal seperti yang tertera dalam daftar tilik.
Perhatikan kondisi berikut ini:
1. Semua mebel harus bersih (bebas debu, kotoran, bercak cemaran, cairan, dll.).
2. Semua plastik atau kain harus utuh (tidak ada lubang atau robekan).
3. Permukaan metal harus bebas karat atau bercak
4. Semua mebel harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar atau tidak stabil).
5. Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan besar.
6. Roda mebel (jika ada), harus lengkap dan berfungsi baik.

3.         Perlengkapanan
1.Semua perlengkapan harus ada dalam jumlah minimal yang tertulis. Kondisi berikut ini
harus diperhatikan: Permukaan instrumen metal harus bebas karat atau bercak.
2.Semua perlengkapan harus bersih (bebas debu, kotoran, bercak, cairan dll.
3.Permukaan mebel harus bebas karat atau bercak.
4.Semua perlengkapan harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar atau tidak stabil)
21
 5.Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan besar
6.Roda peralatan (jika ada), harus lengkap dan berfungsi baik.
7.Instrumen yang siap digunakan harus dalam keadaan steril/DTT.
8.Semua perlengkapan listrik harus berfungsi baik (saklar, kabel dan
steker).menempel kokoh

4.   Bahan
Semua bahan harus berkualitas tinggi dan jumlahnya cukup untuk memenuhi
kebutuhan unit ini.

5.      Obat
a. Semua obat-obatan harus tersedia dalam jumlah cukup untuk memenuhi
kebutuhan unit ini.

22
 Bagian 1: Daftar Tilik Pemantauan Standar Masukan
Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”

3.Unit Perawatan Khusus

3.3 Bahan-bahan dan Peralatan (dr.SpA)

Ya Tidak Ket
2.3.1 Pasokan oksigen        
Tingkat II:  
 
-1 Harus ada dua tabung oksigen
dengan satu regulator dan pengukur aliran
(jika ada oksigen dengan sistem pipa di
dinding, lihat standar untuk tingkat III dan
IV).
-2 Tabung oksigen cadangan harus  
selalu terisi penuh.
-3 Harus ada pengatur kadar  
oksigen.
Tingkat III dan IV:  
1. Harus ada Oksigen dengan sistem  
pipa dengan outlet yang sama dengan
jumlah penghangat
   
2. Harus ada Tabung oksigen dengan  
1 regulatior dan pengatur aliran sebagai
cadangan.
3. Tabung oksigen cadangan harus  
terisi penuh .
3.3.2 Lampu darurat        

3.3.3 Inkubator, asuhan normal        

-1 Paling sedikit harus ada 3  
inkubator yang berfungsi baik.
-2 Paling sedikit harus ada jarak 1m2  
antara inkubator atau tempat tidur bayi

3.3.4 Penghangat (Radiant warmer)        

-1 Paling sedikit harus ada satu  
penghangat yang berfungsi baik.
   
3.3.5 Pompa tabung        
Harus ada satu pompa tabung yang  
berfungsi baik untuk setiap 3 inkubator
.3.3.6 Monitor denyut jantung/pernapasan        

23
 Paling sedikit harus ada satu monitor  
denyut jantung /pernapasan yang berfungsi
baik untuk setiap 3 i incubator
3.3.7 Unit terapi sinar        
Paling sedikit harus ada satu terapi sinar  
yang berfungsi baik untuk setiap tiga
inkubator ataui tempat tidur bayi.
3.3.8 Timbangan bayi        
-5 Paling sedikit harus ada satu  
timbangan bayi yang berfungsi baik di
setiap ruangan.

3.3 Bahan-bahan dan Peralatan (dr.SpA)        

3.3.9 Penghisap lendir        
Tingkat II :  
 
Harus ada pompa vakum listrik yang bias
dibawa, selang dan reservoir bersih, jika
kanister (jika ada penghisap dengan
system pipa, rujuk ke standar untuk tingkat
III dan IV)
 
Tingkat III dan IV  
- Harus ada system vakum penghisap  
melalui pipa dengan pengaturhisapan,
selang dan reservoir atau karister bersih
- Harus ada outlet penghisap dalam  
jumlah yang cukup atau setidaknya
jumlahnya dua pertiga jumlah incubator.
- Harus ada pompa vakum listrik yang  
bias dibawa dengan penghatur isapan,
selang dan reservoir bersih atau karister
sebagai cadangan.

3.3.10 Balon yang bisa mengembang sendiri        

-Harus tersedia balon yang bisa  
mengembangkan sendiri yang berfungsi
baik untuk setiap tiga incubator

3..3.11 Oximeter nadi        

-Satu untuk setiap tiga incubator3.  
3.3.12 Stetoskop        
-   Harus ada stetoskop yang berfungsi baik  
untuk setiap tiga incubator atau tempat
tidur bayi.
   
3.3.13 Generator Listrik darurat        

24
 -   Harus ada generator listrik cadangan  
yang dioperasikan jika pasokan listrik
utama tidak ada.
   
3.3.14 Dapur susu        
           
           
Nilai Aktual        
Nilai Yang dibutuhkan     14  

3.4. Bahan-Bahan (dr.SpA)  

Ya Tidak Ket

25
3.4.1 Gaun        
3.4.2 Masker        
3.4.3 Sarung tangan        
3.4.4 Alat suntik 1, 21/2, 31/2,10,20,50cc        
3.4.5 Pipa minum ukuran 5 dan 8        
3.4.6 Pipa penghisap lender, ukuran 6 dan 8        
3.4.7 Kanula, ukuran 22 dan 24        
3.4.8 Kateter umbilicus, ukuran 31/2, 5, 8        
3.4.9 Masker oksigen neonatus        
3.4.10; Head box        
3.4.11 Penutup mata untuk lerapi sinar        
3.4.12 Popok sekali pakai (pampers)        
3.4.13 Penutup sepatu sekali pakai        
3.4.14 Betadine/alcohol untuk disinfeksi        
3.4.15 Kantung plastic untuk wadah sampah        
besar
Nilai Aktual        
Nilai Yang dibutuhkan     15  
3.4. Obat-Oabatan (dr.SpA)  

           
3.5.1 Dextrose 5%        
3.5.2 Dextrose 10%        
3.5.3 Dextrose 40%        
3.5.4 Saline o,9%        
3.5.5 Sodium Klorida 39%        
3.5.6 Potasium Klorida 7,4%        
3.5.7 Kadalex atau ampul KCL        
3.5.8 Larutan Ringer Laktasi        
3.5.9 Kalsiun Glukonat 10%        
3.5.10; Ampisilin inj.        
3.5.11 Gentamisin inj.        
3.5.12 Antibiotik untuk sepsis neonatorum        
3.5.13 Xanthines/aminopneflin        
3.5.14 Ampul Epinefrini        
3.5.15 Dopamine        
3.5.16 Dobutamine        
3.5.17 Sodium Bikarbonat 8,4 %        
Nilai Aktual        
Nilai Yang dibutuhkan     17  
Nilai Aktual        
Nilai Yang dibutuhkan     58  

26
 4. Unit Perawatan Intensif
Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”
           

3 Human Resources (dinkes & Dr.SpA)        

27
    Ya  Tidak  Ket

3.1 Berikut ini adalah jumlah minimal        

petugas yang diperlukan untuk
memberikan pelayanan selama jam
operasi bagian ini. Apakah bagian
neonatus sudah memenuhi standard

3.1.1 Satu spesialis neonatus/shift        

3.1.2 Satu residen neonatus/shift        
3.1.3 Satu perawat/shift/3inkubator        
3.1.4 Berikut ini adalah kompetensi        
minimal yang harus dimiliki oleh
petugas dibagian neonatus. APakah
bagian neonatus sudah memenuhi
standard?
3.1.5 Pelatihan Pelayanan dasar neonatus        
untuk specials neonatus3
3.1.6 Pelatihan Pelayanan dasar neonatus        
untuk residen
3.1.7 Pelatihan Pelayanan Dasar neonatus        
untuk perawat

3 Human Resources (dinkes & Dr.SpA)        

3.1.8 Pelatihan Pelayanan lanjutan        
neonatus untuk spesialis neonatus
3.1.9 Pelatihan Pelayanan lanjutan        
neonatus untuk residen
3.1.10 On The Job Training untuk spesialis        
neonatus
3.1.11 On The Job Training untuk residen        
3.1.12 On The Job Training untuk perawat        
3.1.13 Apakah ada uraian tugas untuk        
setiap staf
3.1.14 Apakah setiap staf mengetahui        
uraian tugasnya?
3.1.15 Apakah setiap staf dibagian ini        
mempunyai penyelia langsung?
3.1.16 Apakah ada rencana pelatihan untuk        
semua anggota staf?
3.1.17 Apakah ada orientasi untuk staf        
baru?  
3.1.18 Apakah ada system dan prosedur        
pengamatan untuk peningkatan
karir?
3.1.19 Apakah anggota staf diamati secara        
teratur untuk mengetahui
kemungkinan peningkatan karir?
Nilai Aktual        

28
Nilai minimal     18  

4. Unit Perawatan Intensif

Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”
 
4.3 Bahan-bahan dan Peralatan (Dr.SpA)   Y T Ket
4.3.1 Pasokan oksigen        
Tingkat II:  

29
  
-4 Harus ada dua tabung oksigen
dengan satu regulator dan pengukur aliran
(jika ada oksigen dengan sistem pipa di
dinding, lihat standar untuk tingkat III dan
IV).
-5 Tabung oksigen cadangan harus  
selalu terisi penuh.
-6 Harus ada pengatur kadar  
oksigen.
 
Tingkat III dan IV  
- Harus ada oksigen dengan sistem  
piipa dengan jumlah outlet yang sama
dengan jumlah alat penghangat
- Harus ada 2 tabung oksigen dengan  
satu regulator dan pengaturaliran sebagai
cadangan
- Tabung oksigen cadangan harus  
selalu terisi penuh.

4.3.2        
Lampu darurat  
4.3.3 Alat penghangat (Radiant warmer)        
-6 Paling sedikit harus ada satu  
penghangat bayi yang berfungsi baik.

4.3.4 Pompa tabung        

-7 Harus ada satu pompa tabung  
yang berfungsi baik untuk setiap 3
inkubator

4.3.5 Monitor denyut jantung/pernapasan        

-8 Paling sedikit harus ada satu  
monitor denyut jantung/pernapasan yang
berfungsi baik untuk setiap incubator.

4.3.6 Unit Terapi Sinar        

- Paling sedikit harus ada satu unit  
terapi sinar yang berfiungsi baik untuk
setiap incubator.
4.3.7 Timbangan Bayi        
- Paling sedikit harusada satu  
timbangan bayi yang berfungsi baik untuk
setiap 3 inkubator

4.3 Bahan-bahan dan Peralatan (Dr.SpA) Y   T Ket

4.3.8 Penghisap lendir        

30
 Tingkat II:  
 
-5 Harus ada pompa vakum listrik
yang bisa dipindah, selang dan reservoar
bersih, jika kanister (jika ada penghisap
dengan sistem pipa, rujuk ke standar
untuk Tingkat III dan IV).
Tingkat III dan IV:  
-6 Harus ada sistem vakum  
penghisap melalui pipa dengan pengatur
hisapan, selang dan reservoar atau
kanister bersih.
-7 Harus ada outlet penghisap  
dalam jumlah yang cukup, satu untuk
setiap inkubator.
-8 -Harus ada pompa vakum listrik  
yang bisa dipindah dengan regulator
penghisap, selang dan reservoar bersih
atau kanister sebagai cadangan.

4.3.9 Balon yang bisa mengembang        

sendirii
-4 Harus tersedia balon yang bisa  
mengembang sendiri yang berfungsi baik
untuk setiap incubator

4.3.10 Oximeter nadi        

- Satu untuk setiap incubator  

4.3.11 Stetoskop        
-5 Harus ada stetoskop yang  
berfungsi baik untuk setiap tiga inkubator

4.3.12 Generator listrik darurat        

-6 Harus ada generator listrik  
cadangan yang dioperasikan jika pasokan
listrik utama tidak ada.
4.3.13 Inkubator perawatan intensif        
-7 Harus ada sedikitnya 10 inkubator  
yang berfiungsi baik.
   
4.3.14 Pompa infuse        
-8 Harus ada pompa infus yang  
berfungsi baik untuk setiap incubator
4.3.15 CPAP        
4.3.16 Head Box        
4.3.17 NCPAP        
4.3.18 Ventilator        
4.3.19 Analisis gas darah        
4.3.20 Dapur susu        

31
Nilai Aktual        
Nilai Yang dibutuhkan     20  

Bahan-bahan (dr.SpA) Y   T Ket

4.4.1 Gaun        
4.4.2 Masker        
4.4.3 Sarung tangan        
4.4.4 Alat suntik 1,2 ½, 3, 5, 10, 20,50 cc        
4.4.5 Pipa asupan ukuran 5 dan 8        
4.4.6 Pipa penghisap lendir usuran 6 dan 8        
4.4.7 Kanula ukuran 22 dan 24        
4.4.8 Kateter umbilicus, ukuran 31/2, 5, 8        
4.4.9 Masker oksigen Neonatus        

32
4.4.10 Head box        
4.4.11 Penutup mata untuk terapi sinar        
4.4.12 Popok sekali pakai (pampers)        
4.4.13 Penutup sepatu sekali pakai        
4.4.14 Betadine/alkohol untuk disinfeksi        
4.4.15 Kantung plastik untuk wadah sampah        
besar
4.4.16 Pipa Endotrakea, ukuran 21/2, 3, 31/2        
4.4.17 Peralatan lengksp trqnsfusi tukar atau        
katupny.
Nilai Aktual        
Nilai Yang dibutuhkan     17  

4.5. Obat-obatan (dr.SpA) Y   T Ket

4.5.1 Dextrose 5%        
4.5.2 Dextrose 10%        
4.5.3 Dextrose 40%        
4.5.4 Saline 0, 9 %        
4.5.5 Sodium Klorida 3%        
4.5.6 Petasium Klorida 7,4 %        
4.5.7 Kadalex atau ampul KCl        
4.5.8 Larutan Ringer Laktat        
4.5.9 Kalsium glukonat 10%        
4.5.10 Ampisilin inj.        

33
4.5.11 Gentamisin inj.        
4.5.12 Antibiotik untuk sepsis neonatorum        
4.5.13 Xanthine/aminophyline        
4.5.14 Ampul Epinetrin        
4.5.15 Dopamine        
4.5.16 Dobutamine        
4.5.17 Sodium Bikarbonat 8.4%        
           
Nilai Aktual        
Nilai Yang dibutuhkan     17  
Nilai Aktual        
Nilai yang Dibutuhkan     62  

34