Form

Indikator
Pemantauan Kinerja
UNIT MATERNAL DAN NEONATOLOGI
I. Kinerja Manajemen Unit Maternal dan Neonatologi
1. Standar masukan dan daftar tilik
2. Standar manajemen dan daftar tilik

II. Kinerja Klinis Unit Maternal dan Neonatologi

1. Pengkajian Retrospektif
2. Indikator klinis
3. Indikator kolektif
4. Formulir pengumpulan data
5. Formulir nilai kolektif

Petunjuk
Beri tanda ‘ya’ = 1 atau ‘tidak’= 0 sesuai jawaban untuk setiap kegiatan. Pada
setiap akhir bagian, masukkan nilai subtotal (jumlah kotak dengan jawaban
‘ya’). Jumlahkan nilai subtotal bagian satu dan dua untuk mendapatkan nilai
kinerja manajemen total.
Kolom informasi penilaian menunjukkan penanggung jawab informasi
penilaian dan juga metode penilaiannya.

Informasi Kunci Untuk Penilaian

Kode Sumber
KU Kepala Unit
SU Staf Unit
KBU Kepala Bagian Keuangan
Kode Metode
W Wawancara
KC Kajian catatan
KL Kajian langsung di tempat

Spesifikasi berikut ini diperlukan untuk setiap area pelayanan kecuali

ada pemberitahuan khusus:

1. Struktur Fisik
Spesifikasi Ruang
1. Setiap ruang tidak boleh kurang dari 15-20 m2.
2. Lantai harus porselen atau plastik.
3. Dinding harus dicat dengan bahan yang bisa dicuci atau dilapis
keramik.
4. Cat dan lantai harus berwarna terang sehingga kotoran bisa terlihat
dengan mudah.
Kebersihan
Ruang harus bersih dan bebas debu, kotoran, sampah atau limbah rumah
sakit. Hal ini juga berlaku untuk:
5. Lantai
6. Mebel
7. Perlengkapan
8. Instrumen
9. Pintu
10. Jendela
11. Dinding
12. Steker listrik
13. Langit-langit

Pencahayaan
1. Ruangan harus terang dari cahaya alami atau listrik.
2. Semua jendela harus diberi kawat nyamuk agar serangga tidak masuk.
3. Listrik harus berfungsi baik, kabel dan steker tidak membahayakan,
dan semua lampu berfungsi baik dan kokoh.
4. tersedia sumber cahaya pada kondisi gawatdarurat apabila aliran
listrik terputus.
5. Harus ada lampu (60 watt dengan jarak 60 cm) untuk neonatus
(pencahayaan sekaligus untuk penghangat)
Ventilasi
6. Ventilasi, termasuk jendela, harus cukup jika dibandingkan dengan
ukuran ruang.
7. Kipas 3ngina atau pendingin ruang harus berfungsi baik.
8. Suhu ruangan harus dijaga 24-26oC.
9. Pendingin ruang harus dilengkapi filter (sebaiknya anti bakteri).
Wastafel
10. Wastafel harus dilengkapi dengan dispenser sabun atau disinfektan
yang dikendalikan dengan siku atau pedal penekan (kaki).
11. Wastafel, keran dan dispenser harus dipasang pada ketinggian yang
sesuai (dari lantai dan dinding).
12. Tidak boleh ada saluran pembuangan air yang terbuka.
13. Sikat halus untuk membersihkan tangan.
14. Pasokan air panas harus cukup dan dilengkapi pemanas air yang
dipasang kokoh di dinding, pipa ledeng sesuai dan tidak ada kawat
terbuka.
15. Harus ada handuk pribadi/tisu/pengering udara untuk mengeringkan
tangan.
2. Mebel
Semua mebel harus ada dalam jumlah minimal seperti yang tertera dalam
dftar tilik. Perhatikan kondisi berikut ini:
16. Semua mebel harus bersih (bebas debu, kotoran, bercak cemaran,
cairan, dll.).
17. Semua plastik atau kain harus utuh (tidak ada lubang atau robekan).
18. Permukaan metal harus bebas karat atau bercak
19. Semua mebel harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar atau tidak
stabil).
20. Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan besar.
21. Roda mebel (jika ada), harus lengkap dan berfungsi baik.
3. Instrumen/Peralatan
Semua instrumen harus sesuai dengan yang tercantum dalam daftar tilik.
Perhatikan hal-hal berikut ini:
22. Semua peralatan harus bersih (bebas debu, kotoran, bercak, cairan,
dll.).
23. Permukaan instrumen metal harus bebas karat atau bercak.
24. Semua peralatan harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar atau
tidak stabil).
25. Permukaan peralatan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan
besar.
26. Roda peralatan (jika ada), harus lengkap dan berfungsi baik.
27. Instrumen yang siap digunakan harus dalam keadaan steril/DTT.
28. Semua peralatan yang menggunakan listrik dan sumber/aliran listrik
(saklar, kabel dan steker).harus berfungsi baik

4. Bahan dan Obat

Semua bahan dan obat harus berkualitas dan jumlahnya cukup (sesuai
daftar tilik) untuk memenuhi kebutuhan unit ini.
a. Untuk HPP: Oksitosin, ergometrin, misoprostol tab.
b. Untuk PEB/ Eklampsia: MgSO4, Nifedipin, atenolol
c. Antibiotik
d. Ca-glukonas
e. Infus/ Cairan: Ringer/ NaCL
f. Set Infus
g. Kateter Urin + Kantong Urin
h. Ketamin
i. Diazepam
j. Lidocain
k. Dopamin
l. Dobutamin
m. Adrenalin
n. Furosemide
 UNIT MATERNAL
DAFTAR TILIK PEMANTAUAN STANDAR MASUKAN

UPAYA PI (AREA CUCI TANGAN DAN PEMROSESAN ALAT)

Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”

Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Struktur fisik
1 Spesifikasi ruang 0
Di ruang dengan lebih dari satu tempat
tidur, jarak tempat tidur adalah 6 meter
dengan wastafel yang tidak
dioperasikan
dengan tangan.
2 Kebersihan 1
3 Pencahayaan 1
4 Ventilasi 1
5 Wastafel 0
Wastafel cuci tangan ukurannya cukup
besar sehingga air tidak terciprat dan
dirancang agar air tidak tergenang atau
tertahan.
Nilai Aktual 4
Nilai Yang dibutuhkan 5
Mebel
1 Wadah gaun bekas 1
2 Rak/gantungan pakaian 1
3 Rak sepatu 1
4 Lemari untuk barang pribadi 1
5 Wadah tertutup dengan kantung plastik 1
Harus disediakan wadah terpisah untuk
limbah organik dan non-organik.
Nilai Aktual 5
Nilai Yang dibutuhkan 5
Bahan-bahan
1 Sabun 1
Tersedia sabun dalam jumlah cukup, lebih
disukai sabun cair anti bakteri dalam
dispenser dengan pompa.
2 Handuk 1
Harus ada handuk untuk mengeringkan
tangan. Bisa kain bersih atau tisu.
Nilai Aktual 2
Nilai Yang dibutuhkan 2
Nilai Aktual 11
Nilai Yang dibutuhkan 12
 AREA RESUSITASI DAN STABILISASI DI RUANG
OBSTETRI/UGD
Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”

Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Struktur fisik
1 Spesifikasi ruang 1
Paling kecil, ruangan berukuran 15m2 dan
ada di dalam Unit Perawatan Khusus.
2 Kebersihan 1
3 Pencahayaan 1
4 Ventilasi 1
5 Wastafel 1
6 Steker listrik 0
Ruang harus dilengkapi paling sedikit
tiga steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu memasok beban listrik yang
diperlukan,
aman dan berfungsi baik.
Nilai Aktual 5
Nilai Yang dibutuhkan 6
Peralatan
1 Meja periksa untuk ibu 1
Meja harus ditutup dengan lapisan
kasur busa, lembar plastik utuh dan
seprai bersih.
Bagian logam harus bebas karat.
2 Meja perlengkapan 1
Nilai Aktual 2
Nilai Yang dibutuhkan 2
Perlengkapan
1 Pasokan oksigen 1
Tingkat II:
Harus ada dua tabung oksigen dengan satu
regulator dan pengukur aliran (jika ada
oksigen dengan sistem pipa di dinding,
lihat standar untuk tingkat III dan IV).
Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
Harus ada pengatur kadar oksigen.
2 Jam dinding 1
Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik.
3 Selimut 1
Harus ada cukup selimut untuk menutupi
ibu dalam jumlah yang sesuai dengan
perkiraan persalinan.
4 Lampu darurat 1
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
5 Stetoskop dewasa 1

6 Set resusitasi harus terdiri dari perlengkapan

berikut:
7 Balon yang bisa mengembang sendiri 0
berfungsi baik
8 Bilah laringoskop berfungsi baik 0
9 Bilah laringoskop, ukuran dewasa 0
10 Batere AA (cadangan) untuk bilah 0
laringoskop
11 Bola lampu laringoskop cadangan 0
12 Selang reservoar oksigen 0
13 Masker oksigen (ukuran bayi cukup bulan 0
dan prematur)
14 Pipa endotrakeal 0
15 Plaster 0
16 Gunting 0
17 Kateter penghisap
18 Pipa minuman 0
19 Alat suntik 1, 2 ½ , 3, 5, 10, 20cc 0
20 Ampul Epinefrin/ Adrenalin 0
21 NaCL 0,9% / larutan Ringer Asetat/ RL 0
22 MgSO4 20% dan/atau 40% 0
23 Sodium bikarbonat 8,4%
24 Penghangat (Radiant warmer) 1
Harus ada sedikitnya satu penghangat
yang berfungsi baik.
25 Kateter 0
Nilai Aktual 1
Nilai Yang dibutuhkan 25
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 33

KAMAR BERSALIN (LEVEL 1)

Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”

Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Struktur fisik
1 Spesifikasi ruang Bersalin 1
Unit ini harus berada dekat dengan IGD
Paling kecil, ruangan berukuran 12 m2
(atau 4 m2 untuk masing-masing personel).
Harus ada tempat untuk isolasi ibu di
tempat terpisah.
Tiap ibu bersalin harus punya privasi agar
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
keluarga dapat hadir.
2 Kebersihan 1
3 Pencahayaan 1
4 Ventilasi 1
5 Wastafel 1
6 Steker listrik 1
Ruang harus dilengkapi paling sedikit
enam steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu memasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi
baik.
Nilai Aktual 6
Nilai Yang dibutuhkan 6
Tempat bersalin
1 Tempat Tidur Obstetri/ bersalin + Tiang Infus 1
Bagian dada/kepala dapat turun naik
Bagian kaki – untuk litotomi
Meja instrumen obstetri 80x40
Lampu sorot obstetri
Kursi penolong – dapat turun naik
2 Lemari instrumen 1
Harus ada satu lemari dan meja untuk
penyimpanan bahan pasokan umum, selain
dari lemari dan meja untuk menyimpan
bahan-bahan untuk ruang isolasi.
Rak dan lemari kaca tidak boleh retak
(agar tidak luka).
3 Lemari es 1
4 Meja 1
Harus ada meja di area administrasi dan
penyuluhan.
Harus dicat dengan bahan yang bisa
dibersihkan/ dicuci
5 Kursi 1
Harus ada tiga kursi di area administrasi
dan edukasi yang berfungsi baik.
6 Wadah sampah tertutup dengan kantong 1
plastik
7 Jam dinding 1
Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik.
Nilai Aktual 7
Nilai Yang dibutuhkan 7
Bahan dan peralatan
1 Pasokan oksigen 1
Tingkat II: (lihat unit Perawatan Khusus)
Harus ada dua tabung oksigen dengan satu
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
regulator dan pengukur aliran (jika ada
oksigen dengan sistem pipa di
dinding, lihat standar untuk tingkat III
dan IV). Tabung oksigen cadangan
harus selalu terisi penuh.
Harus ada pengatur kadar oksigen.
Tingkat III:
Harus ada oksigen dengan sistem pipa
dengan jumlah outlet yang sama
dengan tempat tidur
Ada ventilator
Monitor NIBP dan laboratorium gas
darah/ elektrolit
2 Lampu darurat 1
3 Inkubator, asuhan normal 1
Paling sedikit harus ada 3 inkubator yang
berfungsi baik.
Paling sedikit harus ada jarak 1m2 antara
inkubator atau tempat tidur bayi
4 Penghangat (Radiant warmer) 1
Paling sedikit harus ada satu
penghangat yang berfungsi baik.
5 Timbangan bayi 1
Paling sedikit harus ada satu timbangan
bayi yang berfungsi baik di setiap ruangan.
6 Alat/ Instrumen 0
Harus ada ekstraktor vakum yang
berfungsi
Ada forceps naegle.
Ada AVM
Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dibawa dengan penghatur hisapan, selang
dan reservoar bersih atau kanister sebagai
cadangan.
7 Oksimeter 1
8 Generator listrik darurat 1
Harus ada generator listrik cadangan yang
dioperasikan jika pasokan listrik utama
tidak ada.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 8
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 21
 UNIT PERAWATAN INTENSIF/ EKLAMPSIA/ SEPSIS
Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”

Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Struktur fisik
1 Spesifikasi ruang 1
Unit ini harus berada di samping ruang
bersalin, atau setidaknya jauh dari area
yang sering dilalui.
Paling kecil, ruangan berukuran 18 m2 (6-
8 m2 untuk masing-masing pasien).
Di ruang dengan beberapa tempat tidur,
sedikitnya ada jarak 8 kaki (2,4 m) antara
ranjang ibu.
2 Kebersihan 1
3 Pencahayaan 1
4 Ventilasi 1
5 Wastafel 1
6 Steker listrik 1
Ruang harus dilengkapi paling sedikit
enam steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu memasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi baik.
7 Oksigen melalui pipa dinding, penghisap 1
lendir, sistem udara bertekanan
Harus ada [ tiga atau empat ] outlet –
[satu atau dua] outlet oksigen, satu outlet
udara
bertekanan, dan satu outlet penghisap
lendir untuk setiap tempat tidur.
Nilai Aktual 7
Nilai Yang dibutuhkan 7
Mebel
1 Tempat Tidur Obstetri/ bersalin + Tiang infus 0
Bagian dada/kepala dapat turun naik
Bagian kaki – untuk litotomi
2 Meja instrumen obstetri 80x40 1
3 Lampu sorot obstetri 0
4 Kursi penolong – dapat turun naik 0
5 Lemari instrumen 1
Harus ada satu lemari dan meja untuk
penyimpanan bahan pasokan umum.
Rak dan lemari kaca tidak boleh retak
(agar tidak luka).
6 Lemari es untuk obat oksitosin 1
7 Meja 1
Harus ada meja di area administrasi dan
penyuluhan.
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Harus dicat dengan bahan yang bisa 1
dibersihkan.
8 Kursi 1
Harus ada tiga kursi di kamar bersalin.
9 Wadah sampah tertutup dengan kantong 1
plastik
10 Jam dinding 1
Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik.
Nilai Aktual 8
Nilai Yang dibutuhkan 10
Bahan dan perlengkapan
1 Pasokan oksigen 1
Tingkat II:
Harus ada dua tabung oksigen dengan satu
regulator dan pengukur aliran (jika ada
oksigen dengan sistem pipa di dinding,
lihat standar untuk tingkat III dan IV).
Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
Harus ada pengatur kadar oksigen.
2 Lampu darurat 1
3 Alat penghangat (Radiant warmer) 0
Paling sedikit harus ada satu penghangat
bayi yang berfungsi baik.
4 Pompa tabung resusitasi bayi 0
Harus ada satu pompa tabung
5 Monitor denyut jantung/pernapasan 1
Paling sedikit harus ada satu monitor
denyut jantung/pernapasan yang berfungsi
baik untuk setiap tempat tidur.
6 Penghisap lendir 1
Tingkat II:
Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dipindah, selang dan reservoar bersih, jika
kanister (jika ada penghisap dengan sistem
pipa, rujuk ke standar untuk Tingkat III
dan IV).
Tingkat III:
Harus ada sistem vakum penghisap
melalui pipa dengan pengatur hisapan,
selang dan reservoar atau kanister bersih.
Harus ada outlet penghisap dalam jumlah
yang cukup, satu untuk setiap tempat tidur.
Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dipindah dengan regulator penghisap,
selang dan reservoar bersih atau kanister
sebagai cadangan.
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Sungkup dan balon resusitasi dewasa yang 1
bisa mengembang sendiri
Harus tersedia balon yang bisa
mengembang sendiri yang berfungsi baik
untuk setiap tempat tidur.
7 Oksimeter nadi 1
Satu untuk setiap tempat tidur
8 Stetoskop 1
Harus ada stetoskop yang berfungsi baik
untuk setiap tiga tempat tidur
9 Generator listrik darurat 1
Harus ada generator listrik cadangan yang
dioperasikan jika pasokan listrik utama
tidak ada.
10 Pompa infus 1
Harus ada pompa infus yang berfungsi
baik untuk setiap tempat tidur
11 Ventilator 1
12 Analisis gas darah 1
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 12
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 29

UNIT KAMAR OPERASI

Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”

Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Struktur fisik
1 Spesifikasi ruang: 1
Kamar operasi harus merupakan ruang
tertutup bukan lintasan.
Kompleks kamar operasi harus mempunyai:
a. kamar persiapan
b. kamar operasi
c. kamar pulih
d. ruang pencegahan infeksi: area cuci
tangan dan ruang sterilisasi
e. ruang administrasi dan kamar ganti
Satu unit ini harus berada di samping
ruang bersalin, atau setidaknya jauh dari
area yang sering dilalui.
Paling kecil, ruangan berukuran 18 m2 (6-
8 m2 untuk masing-masing pasien).
Di ruang dengan beberapa tempat tidur,
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
sedikitnya ada jarak 8 kaki (2.4 m) antara
ranjang ibu.
2 Kebersihan 1
3 Pencahayaan 1
4 Ventilasi
5 Wastafel 1
6 Steker listrik 1
Ruang harus dilengkapi paling sedikit
enam steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu memasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi baik.
7 Oksigen melalui pipa dinding, penghisap 1
lendir, sistem udara bertekanan
Harus ada [tiga atau empat] outlet – [satu
atau dua] outlet oksigen, satu outlet udara
bertekanan, dan satu outlet penghisap
lendir untuk setiap tempat tidur.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7
Mebel
1 Meja Operasi + lampu operasi 1
Lampu sorot obstetri
2 Mesin/ peralatan anestesi umum 1
3 Lemari instrumen 1
Harus ada satu lemari dan meja untuk
penyimpanan bahan pasokan umum.
Rak dan lemari kaca tidak boleh retak
(agar tidak luka).
4 Lemari es untuk obat oksitosin 1
5 Meja 1
Harus ada meja di area administrasi dan
penyuluhan.
Harus dicat dengan bahan yang bisa
dibersihkan.
6 Kursi 1
Harus ada tiga kursi di kamar bersalin.
7 Wadah sampah tertutup dengan kantong 1
plastik
8 Jam dinding 1
Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 8
Bahan dan peralatan
1 Pasokan oksigen 1
Tingkat II:
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Harus ada dua tabung oksigen dengan satu 1
regulator dan pengukur aliran (jika ada
oksigen dengan sistem pipa di
dinding, lihat standar untuk tingkat III
dan IV). Tabung oksigen cadangan
harus selalu terisi penuh.
Harus ada pengatur kadar oksigen.
2 Lampu darurat 1
3 Alat penghangat (Radiant warmer) 1
Paling sedikit harus ada satu
penghangat bayi yang berfungsi baik.
4 Pompa tabung resusitasi bayi 1
Harus ada satu pompa tabung
5 Monitor denyut jantung/pernapasan 1
Paling sedikit harus ada satu monitor
denyut jantung/pernapasan yang berfungsi
baik untuk setiap tempat tidur.
6 Penghisap lendir 1
Tingkat II:
Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dipindah, selang dan reservoar bersih, jika
kanister (jika ada penghisap dengan
sistem
pipa, rujuk ke standar untuk Tingkat III
dan IV).
7 Sungkup dan balon resusitasi dewasa yang 1
bisa mengembang sendiri
Harus tersedia balon yang bisa
mengembang sendiri yang berfungsi baik
untuk setiap tempat tidur.
8 Oksimeter nadi 1
- Satu untuk setiap tempat tidur
9 Stetoskop 1
Harus ada stetoskop yang berfungsi baik
untuk setiap tiga tempat tidur
10 Generator listrik darurat 1
Harus ada generator listrik cadangan yang
dioperasikan jika pasokan listrik utama
tidak ada.
11 Pompa infus 1
Harus ada pompa infus yang berfungsi
baik untuk setiap tempat tidur
12 Ventilator 1
13 Laboratorium gas darah 1
14 Gaun/ celemek 1
15 Masker 1
16 Sarung tangan 1
17 Alat suntik 2 ½, 3, 5, 10, 20 cc 1
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
18 Pipa asupan ukuran 5 dan 8 1

19 Pipa penghisap lendir 1

20 Kanula dan MVA 1
21 Kateter urin 1
22 Masker oksigen ibu 1
23 Ekstraksi Forsep 1
24 Ekstraksi Vakum 1
25 Pampers 1
26 Laken 1
27 Povidon iodine/alkohol untuk disinfeksi 1
28 Kantung plastik untuk wadah sampah besar 1
29 Pipa Endotrakea 1
30 Set HPP (spekulum/ fenster) 1
31 Set Partus 1
32 Set Jahit 1
33 Kantong Urin 1
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 33
Obat-obatan
1 Ringer Asetat 1
2 Dextrose 10% 1
3 Dextran 40/ HES 1
4 Saline 0, 9 % 1
5 Adrenalin/ Epinefrin 1
6 Metronidazol 1
7 Kadalex atau ampul KCl 1
8 Larutan Ringer Laktat 1
9 Kalsium glukonat 10% 1
10 Ampisilin 1
11 Gentamisin
12 Kortison/ Dexametason 1
13 Aminophyline 1
14 Transamin 1
15 Dopamine 1
16 Dobutamine 1
17 Sodium Bikarbonat 8.4% 1
18 MgSO4 1
19 Nifedipin 1
Nilai Aktual 1
Nilai Yang dibutuhkan 19
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 67
 DAFTAR TILIK PEMANTAUAN PENGELOLAAN
Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”

Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Referensi
Standar/ Panduan
Panduan berikut ini harus ada di kamar
bersalin:
 Protokol/ SOP
 Standard dan daftar tilik obstetri
1 a. Perdarahan 1
2 b. Eklampsia 1
3 c. Infeksi/ Sepsis 1
4 d. Resusitasi bayi 1
5 e. Seksio sesarea 1
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
Catatan Medis
1 Buku register dan formulir 1
Buku register, formulir dan catatan harus
tersedia di kamar bersalin dan diisi sesuai
petunjuk.
-Buku register pasien
-Formulir saat masuk
-Rekam medik (RM)
2 Apakah bagian ini mengatur rekam medis 1
yang telah didokumentasi secara akurat dan
tepat waktu?
3 Apakah ada sistem untuk menyimpan dan 1
mengambil rekam medis?
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 3
Sumber Daya Manusia
Berikut ini adalah jumlah minimal petugas yang
diperlukan untuk memberikan pelayanan operasi bagian
ini. Apakah kamar bersalin sudah memenuhi standard?
1 Satu spesialis obstetri /shift * 0
2 Satu residen obstetri /shift * 0
3 Satu bidan/shift/tempat tidur 0
4 Berikut ini adalah kompetensi minimal yang harus
dimiliki oleh petugas di kamar bersalin. Apakah kamar
bersalin sudah memenuhi standard?
5 Pelatihan pelayanan dasar (PONEK) untuk 1
dokter *
6 Pelatihan pelayanan dasar (PONEK) untuk 1
residen *
7 Pelatihan pelayanan dasar (PONEK) untuk 1
bidan
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
8 Pelatihan pelayanan lanjut (PONEK) untuk 1
HCU/ Eklampsia
9 On-the-job training untuk spesialis Obgin * 1
10 On-the-job training untuk residen * 1
11 On-the-job training untuk bidan 1
12 Apakah ada uraian tugas untuk setiap 1
anggota staf?
13 Apakah setiap staf mengetahui uraian 1
tugasnya?
14 Apakah setiap staf di bagian ini mempunyai 1
penyelia langsung?
15 Apakah ada rencana pelatihan untuk semua 1
anggota staf?
16 Apakah ada orientasi untuk staf baru/ bidan 1
tiap bulan?
17 Apakah ada sistem dan prosedur pengamatan 1
untuk peningkatan karir?
18 Apakah anggota staf diamati secara teratur 1
untuk mengetahui kemungkinan peningkatan
karir?
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 18
Manajemen kualitas
1 Apakah bagian ini menyusun laporan kualitas 1
triwulan?
2 Apakah ada manajemen risiko untuk proses 1
data dan menyusun laporan analisis tiap
minggu?
3 Apakah bagian ini memberikan kontribusi 1
untuk pengembangan rencana peningkatan
mandiri fasilitasnya?
4 Apakah bagian ini mengkaji laporan statistik 1
bulanan?
5 Apakah bagian ini mempunyai jadwal diskusi 1
mingguan dan mengkaji kasus risiko tinggi?
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
Manajemen pemeliharaan
1 Apakah bagian ini mempunyai jadwal 1
pemeliharaan preventif atau sudah termasuk
dalam jadwal pemeliharaan preventif
perlengkapan untuk seluruh rumah sakit?
2 Apakah bagian ini mempunyai kontrak 1
tersendiri untuk pemeliharaan perbaikan
peralatan atau termasuk dalam kontrak
pemeliharaan peralatan untuk seluruh rumah
sakit?
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
3 Apakah bagian ini mempunyai formulir 1
untuk mencatat riwayat perbaikan dari setiap
peralatan termasuk di dalam peralatan di
formulir/catatan rumah sakit?
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 3
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 34
 UNIT NEONATOLOGI
DAFTAR TILIK PEMANTAUAN STANDAR MASUKAN

UPAYA PI (AREA CUCI TANGAN DAN PEMROSESAN ALAT)

Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”

Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Struktur fisik
1 Spesifikasi ruang 0
Di ruang dengan lebih dari satu tempat
tidur, jarak tempat tidur adalah 6 meter
dengan wastafel yang tidak
dioperasikan
dengan tangan.
2 Kebersihan 1
3 Pencahayaan 1
4 Ventilasi 1
5 Wastafel 1
Wastafel cuci tangan ukurannya cukup
besar sehingga air tidak terciprat dan
dirancang agar air tidak tergenang atau
tertahan.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
Mebel
1 Wadah gaun bekas 1
2 Rak/gantungan pakaian 1
3 Rak sepatu 1
4 Lemari untuk barang pribadi 1
5 Wadah tertutup dengan kantung plastik 1
Harus disediakan wadah terpisah untuk
limbah organik dan non-organik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
Bahan-bahan
1 Sabun 1
Tersedia sabun dalam jumlah cukup, lebih
disukai sabun cair anti bakteri dalam
dispenser dengan pompa.
2 Handuk 1
Harus ada handuk untuk mengeringkan
tangan. Bisa kain bersih atau tisu.
Nilai Aktual 2
Nilai Yang dibutuhkan
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 12
 AREA RESUSITASI DAN STABILISASI DI RUANG
NEONATUS / UGD
Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”

Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Struktur fisik
1 Spesifikasi ruang 1
Paling kecil, ruangan berukuran 6-15m
dan ada di dalam Unit Perawatan
Khusus.
2 Kebersihan 1
3 Pencahayaan
4 Ventilasi 1
5 Wastafel 1
6 Steker listrik 0
Ruang harus dilengkapi paling sedikit
tiga steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu memasok beban listrik yang
diperlukan,
aman dan berfungsi baik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
1 Mebel
2 Meja periksa untuk bayi 1
Meja harus ditutup dengan lapisan
busa, lembar plastik utuh dan seprai
bersih.
Bagian logam harus bebas karat.
3 Jam dinding 1
Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik.
4 Meja perlengkapan 1
5 Selimut 1
Harus ada cukup selimut untuk menutupi
neonatus dalam jumlah yang sesuai
dengan perkiraan persalinan.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
Peralatan
1 Pasokan oksigen 1
Tingkat II:
Harus ada dua tabung oksigen dengan satu
regulator dan pengukur aliran (jika ada
oksigen dengan sistem pipa di dinding,
lihat standar untuk tingkat III).
Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Harus ada pengatur kadar oksigen. 1
Tingkat III:
Harus ada oksigen dengan sistem pipa
dengan jumlah outlet yang sama
dengan jumlah penghangat.
Harus ada dua tabung oksigen dengan satu
regulator dan pengatur aliran sebagai
cadangan.
Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
2 Lampu darurat 1
3 Stetoskop Neonatus 0
4 Kotak resusitasi harus berisi perlengkapan berikut:
5 Balon mengembang sendiri berfungsi baik 0
6 Bilah laringoskop berfungsi baik 0
7 Bilah laringoskop, ukuran 0 dan 1 (Miller) 0
8 Batere AA (cadangan) untuk bilah 0
laringoskop
9 Bola lampu laringoskop cadangan 0
10 Selang reservoar oksigen 0
11 Masker oksigen (ukuran bayi cukup bulan 0
dan prematur)
12 Pipa endotrakeal ukuran 2 ½ , 3, 3 ½ 0
13 Plaster 0
14 Gunting 0
15 Balon penghisap lendir 0
16 Kateter penghisap ukuran 6, 8, 10 0
17 Sonde ukuran 5 dan 8 0
18 Alat suntik 1, 2 ½ , 3, 5, 10, 20, 50cc 0
19 Ampul Epinefrin 0
20 Salin 0,9% / larutan Ringer Laktat 0
21 Dextrose 5% 0
22 Sodium bikarbonat 8,4% 0
23 Penghangat (Radiant warmer) 0
Harus ada sedikitnya satu penghangat
yang berfungsi baik.
24 Kateter umbilikus 3 ½ , 5, 8F 0
25 Peralatan Pemasangan Kateter umbilikus 0
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 25
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 36
 UNIT PERAWATAN KHUSUS
Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”

Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Struktur fisik 1
1 Spesifikasi ruang
Unit ini harus berada di samping ruang
bersalin, atau setidaknya jauh dari area
yang sering dilalui.
Paling kecil, ruangan berukuran 12 m2 (4
m2 untuk masing-masing pasien).
Harus ada tempat untuk isolasi bayi di
tempat terpisah.
2 Kebersihan 1
3 Pencahayaan 1
4 Ventilasi 1
5 Wastafel 1
6 Steker listrik 1
Ruang harus dilengkapi paling sedikit
enam steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu memasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi
baik.
Nilai Aktual 1
Nilai Yang dibutuhkan 6
Mebel
1 Lemari instrumen 1
Harus ada satu lemari dan meja untuk
penyimpanan bahan pasokan umum, selain
dari lemari dan meja untuk menyimpan
bahan-bahan untuk ruang isolasi.
Rak dan lemari kaca tidak boleh retak
(agar tidak luka).
2 Lemari es 1
3 Meja 1
Harus ada meja di area administrasi
dan penyuluhan.
Harus dicat dengan bahan yang bisa
dibersihkan.
4 Kursi 1
Harus ada tiga kursi di area administrasi
dan edukasi yang berfungsi baik.
5 Wadah sampah tertutup dengan kantong 1
plastik
6 Jam dinding 1
Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik.
7 Lemari instrumen 1
1
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Harus ada satu lemari dan meja untuk 1
penyimpanan bahan pasokan umum, selain
dari lemari dan meja untuk menyimpan
bahan-bahan untuk ruang isolasi.
Rak dan lemari kaca tidak boleh retak
(agar tidak luka).
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7
Peralatan
1 Pasokan oksigen 1
Tingkat II:
Harus ada dua tabung oksigen dengan satu
regulator dan pengukur aliran (jika ada
oksigen dengan sistem pipa di dinding,
lihat standar untuk tingkat III).
Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
Harus ada pengatur kadar oksigen.
Tingkat III:
Harus ada oksigen dengan sistem pipa
dengan jumlah outlet yang sama
dengan jumlah alat penghangat
Harus ada dua tabung oksigen dengan satu
regulator dan pengatur aliran sebagai
cadangan.
Tabung cadangan harus selalu terisi penuh.
2 Lampu darurat 1
3 Inkubator, asuhan normal 1
Paling sedikit harus ada 3 inkubator yang
berfungsi baik.
Paling sedikit harus ada jarak 1m2 antara
inkubator atau tempat tidur bayi
4 Penghangat (Radiant warmer) 1
Paling sedikit harus ada satu penghangat
yang berfungsi baik.
5 Syringe pump 1
Harus ada satu syringe pump yang
berfungsi baik untuk setiap 3 inkubator.
6 Monitor denyut jantung/pernapasan 1
Paling sedikit harus ada satu
monitor
denyut jantung/pernapasan yang berfungsi
baik untuk setiap 3 inkubator.
7 Unit terapi sinar 1
Paling sedikit harus ada satu unit terapi
sinar yang berfungsi baik untuk setiap
tiga
inkubator atau tempat tidur bayi
8 Timbangan bayi 1
Paling sedikit harus ada satu timbangan
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
bayi yang berfungsi baik di setiap ruangan.
9 Penghisap lendir 1
Tingkat II:
Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dibawa, selang dan reservoar bersih, jika
kanister (jika ada penghisap dengan sistem
pipa, rujuk ke standar untuk Tingkat III).
Tingkat III:
Harus ada sistem vakum penghisap
melalui pipa dengan pengatur hisapan,
selang dan reservoar atau kanister bersih.
Harus ada outlet penghisap dalam jumlah
yang cukup atau setidaknya jumlahnya dua
per tiga jumlah inkubator.
Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dibawa dengan penghatur hisapan, selang
dan reservoar bersih atau kanister sebagai
cadangan.
10 Balon yang bisa mengembang sendiri 1
Harus tersedia balon yang bisa
mengembang sendiri yang berfungsi baik
untuk setiap tiga inkubator.
11 Pulse oximeter 1
Satu untuk setiap tiga inkubator
12 Stetoskop 1
Harus ada stetoskop yang berfungsi baik
untuk setiap tiga inkubator atau tempat
tidur bayi
13 Generator listrik darurat 1
Harus ada generator listrik cadangan yang
dioperasikan jika pasokan listrik utama
tidak ada.
14 Dapur susu 0
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 14
Bahan 1
1 Gaun 1
2 Masker 1
3 Sarung tangan 1
4 Alat suntik 1, 2 ½, 3 ½ , 10, 20, 50cc 1
5 Pipa minum, ukuran 5 dan 8 1
6 Pipa penghisap lendir, ukuran 6 dan 8 1
7 Kanula, ukuran 22 dan 24 1
8 Kateter umbilikus, ukuran 3 ½, 5, 8 1
9 Masker oksigen neonatus 1
10 Head box 0
11 Penutup mata untuk terapi sinar 1
11
1

Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
12 Popok sekali pakai (Pampers) 1

13 Penutup sepatu sekali pakai 1

14 Betadine/alkohol untuk disinfeksi 1
15 Kantung plastik untuk wadah sampah besar 1
Nilai Aktual 1
Nilai Yang dibutuhkan 15
Obat-obatan 1
1 Dextrose 5% 1
2 Dextrose 10% 1
3 Dextrose 40% 1
4 Saline 0, 9 % 1
5 Sodium klorida 3% 1
6 Potasium klorida 7, 4% 1
7 Kadalex atau ampul KCl 11
8 Larutan Ringer Laktat 1
9 Kalsium glukonat 10% 1
10 Ampisilin 1
11 Gentamisin 1
12 Antibiotik untuk sepsis neonatorum 1
13 Xanthines/ aminophyline 1
14 Ampul Epinefrin 1
15 Dopamine 1
16 Dobutamine 1
17 Sodium Bikarbonat 8.4% 1
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 17
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 60

UNIT PERAWATAN INTENSIF

Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”

Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Struktur fisik
1 Spesifikasi ruang
Unit ini harus berada di samping ruang
bersalin, atau setidaknya jauh dari area
yang sering dilalui.
Paling kecil, ruangan berukuran 18 m2 (6-
8 m2 untuk masing-masing pasien).
Di ruang dengan beberapa tempat tidur,
sedikitnya ada jarak 8 kaki (2,4 m) antara
ranjang bayi.
Harus ada tempat untuk isolasi bayi di area
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
terpisah.
2 Kebersihan
3 Pencahayaan
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Steker listrik
Ruang harus dilengkapi paling sedikit
enam steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu memasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi
baik.
7 Oksigen melalui pipa dinding, penghisap
lendir, sistem udara bertekanan
Harus ada [tiga atau empat] outlet – [satu
atau dua] outlet oksigen, satu outlet udara
bertekanan, dan satu outlet penghisap
lendir untuk setiap inkubator.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7
Mebel
1 Lemari instrumen
Harus ada satu lemari dan meja untuk
penyimpanan bahan pasokan umum, selain
dari lemari dan meja untuk menyimpan
bahan-bahan untuk ruang isolasi.
Rak dan lemari kaca tidak boleh retak
(agar tidak luka).
2 Lemari es
3 Meja
Harus ada meja di area administrasi dan
penyuluhan.
Harus dicat dengan bahan yang bisa
dibersihkan.
4 Kursi
Harus ada tiga kursi di area administrasi dan
edukasi yang berfungsi baik.
5 Wadah sampah tertutup dengan kantong
plastik
6 Jam dinding
Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
Peralatan
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
1 Pasokan oksigen
Tingkat II:
Harus ada dua tabung oksigen dengan satu
regulator dan pengukur aliran (jika ada
oksigen dengan sistem pipa di dinding,
lihat standar untuk tingkat III).
Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
Harus ada pengatur kadar oksigen.
Tingkat III:
Harus ada oksigen dengan sistem pipa
dengan jumlah outlet yang sama
dengan jumlah alat penghangat
Harus ada dua tabung oksigen dengan satu
regulator dan pengatur aliran sebagai
cadangan.
Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
2 Lampu darurat
3 Alat penghangat (Radiant warmer)
Paling sedikit harus ada satu
penghangat yang berfungsi baik.
4 Syringe pump
Harus ada satu syringe pump yang berfungsi
baik untuk setiap 3 inkubator.
5 Monitor denyut jantung/pernapasan
Paling sedikit harus ada satu monitor denyut
jantung/pernapasan yang berfungsi baik
untuk setiap inkubator.
6 Unit terapi sinar
Paling sedikit harus ada satu unit terapi sinar
yang berfungsi baik untuk setiap
inkubator
7 Timbangan bayi
Paling sedikit harus ada satu timbangan bayi
yang berfungsi baik untuk setiap
tiga inkubator.
8 Penghisap lendir
Tingkat II:
Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dipindah, selang dan reservoar bersih, jika
kanister (jika ada penghisap dengan sistem
pipa, rujuk ke standar untuk Tingkat III).
Tingkat III:
Harus ada sistem vakum penghisap
melalui pipa dengan pengatur hisapan,
selang dan reservoar atau kanister bersih.
Harus ada outlet penghisap dalam jumlah
yang cukup, satu untuk setiap inkubator.
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dipindah dengan regulator penghisap,
selang dan reservoar bersih atau kanister
sebagai cadangan.
9 Balon mengembang sendiri
Harus tersedia balon yang bisa mengembang
sendiri yang berfungsi baik untuk setiap
inkubator.
10 Pulse oximeter
Satu untuk setiap inkubator
11 Stetoskop
Harus ada stetoskop yang berfungsi baik
untuk setiap tiga inkubator
12 Generator listrik darurat
Harus ada generator listrik cadangan yang
dioperasikan jika pasokan listrik utama
tidak ada.
13 Inkubator
Harus ada sedikitnya 10 inkubator yang
berfungsi baik
14 Infusion pump
Harus ada infusion pump yang berfungsi
baik untuk setiap inkubator
15 Ventilator
16 Analisis gas darah
17 Dapur susu
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 17
Bahan
1 Gaun
2 Masker
3 Sarung tangan
4 Selimut untuk asuhan metode kanguru
5 Alat suntik 1, 2 ½, 3, 5, 10, 20, 50cc
6 Pipa asupan ukuran 5 dan 8
7 Pipa penghisap lendir, ukuran 6 dan 8
8 Kanula, ukuran 22 dan 24
9 Kateter umbilikus, ukuran 3 ½, 5, 8
10 Masker oksigen neonatus
11 Head box
12 Penutup mata untuk terapi sinar
13 Popok sekali pakai (Pampers)
14 Penutup sepatu sekali pakai
15 Betadine/alkohol untuk disinfeksi
16 Kantung plastik untuk wadah sampah besar
17 Pipa Endotrakeal, ukuran 2 ½ , 3, 3 ½
18 Peralatan lengkap transfusi tukar atau
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
katupnya
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 18
Obat-obatan
1 Dextrose 5%
2 Dextrose 10%
3 Dextrose 40%
4 Saline 0, 9 %
5 Sodium klorida 3%
6 Potasium klorida 7, 4%
7 Kadalex atau ampul KCl
8 Larutan Ringer Laktat
9 Kalsium glukonat 10%
10 Ampisilin
11 Gentamisin
12 Antibiotik untuk sepsis neonatorum
13 Xanthines/ aminophyline
14 Ampul Epinefrin
15 Dopamine
16 Dobutamine
17 Sodium Bikarbonat 8.4%
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 17
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 66

AREA LAKTASI
(Sebaiknya satu lantai dengan ibu)
Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”

Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Struktur fisik
1 Spesifikasi ruang 1
Paling kecil, ruangan berukuran 6 m2.
2 Kebersihan 1
3 Pencahayaan 1
4 Ventilasi 1
5 Wastafel 1
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
Mebel
1 Wadah sampah dengan kantung plastik 1
2 Kursi (1-3) 1
Harus mudah dibersihkan dan didisinfeksi.
Nilai Aktual
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Nilai Yang dibutuhkan 2
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7

AREA PENCUCIAN INKUBATOR

Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”

Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Struktur fisik
1 Spesifikasi ruang 1
Paling kecil, ruangan berukuran 6-8 m2.
2 Kebersihan 1
3 Pencahayaan 1
4 Ventilasi 1
5 Wastafel 1
6 Spesifikasi ruang 1
Paling kecil, ruangan berukuran 6-8 m2.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6

DAFTAR TILIK PEMANTAUAN PENGELOLAAN

Instruksi: Beri nilai 1 untuk “ya” dan 0 untuk “tidak”

Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
Referensi
1 Referensi berikut ini harus ada di bagian
neonatus:
- Protokol neonatus
- Standard dan daftar tilik neonatus
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 1
Rekam Medik
1 Buku register dan formulir 1
Buku register, formulir dan catatan harus
tersedia di bagian neonatus dan diisi sesuai
petunjuk.
- Buku register pasien
- Formulir saat masuk
- Catatan medis
2 Apakah bagian ini mengatur catatan medis 1
yang telah didokumentasi secara akurat dan
tepat waktu?
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
3 Apakah ada sistem untuk menyimpan dan 1
mengambil catatan?
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 3
Sumber Daya Manusia
1 Berikut ini adalah jumlah minimal petugas yang
diperlukan untuk memberikan pelayanan selama
jam operasi bagian ini. Apakah bagian neonatus
sudah
memenuhi standard?
2 Satu spesialis neonatus /shift * 1
3 Satu residen neonatus /shift * 1
4 Satu perawat/shift/3 inkubator 1
Berikut ini adalah kompetensi minimal yang harus
dimiliki oleh petugas di bagian neonatus. Apakah
bagian neonatus sudah memenuhi standard?
Pelatihan pelayanan dasar neonatus untuk 1
spesialis neonatus *
5 Pelatihan pelayanan dasar neonatus untuk 0
residen *
6 Pelatihan pelayanan dasar neonatus untuk 1
perawat
7 Pelatihan pelayanan lanjut neonatus untuk 0
spesialis neonatus
8 Pelatihan pelayanan lanjut neonatus untuk 0
residen
9 On-the-job training untuk spesialis neonatus 1
*
10 On-the-job training untuk residen * 0
11 On-the-job training untuk perawat 1
12 Apakah ada uraian tugas untuk setiap staf? 1
13 Apakah setiap staf mengetahui uraian 1
tugasnya?
14 Apakah setiap staf di bagian ini mempunyai 1
penyelia langsung?
15 Apakah ada rencana pelatihan untuk semua 1
anggota staf?
16 Apakah ada orientasi untuk staf baru? 1
17 Apakah ada sistem dan prosedur pengamatan 1
untuk peningkatan karir?
18 Apakah anggota staf diamati secara teratur 1
untuk mengetahui kemungkinan peningkatan
karir?
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 18
Manajemen kualitas
1 Apakah bagian ini menyusun laporan kualitas 1
triwulan?
 Kelengkapan/kegiatan
Keterangan Y T Ketr
2 Apakah ada sistem untuk proses data dan 1
menyusun laporan analisis?
3 Apakah bagian ini memberikan kontribusi 1
untuk pengembangan rencana peningkatan
mandiri fasilitasnya?
4 Apakah bagian ini mengkaji laporan statistik 1
bulanan?
5 Apakah bagian ini mempunyai jadwal diskusi 1
mingguan dan mengkaji kasus risiko tinggi?
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
Manajemen pemeliharaan
1 Apakah bagian ini mempunyai jadwal 1
pemeliharaan preventif atau sudah termasuk
dalam jadwal pemeliharaan preventif
perlengkapan untuk seluruh rumah sakit?
2 Apakah bagian ini mempunyai kontrak 1
tersendiri untuk pemeliharaan perbaikan
peralatan atau termasuk dalam kontrak
pemeliharaan peralatan untuk seluruh rumah
sakit?
3 Apakah bagian ini mempunyai formulir 1
untuk mencatat riwayat perbaikan dari setiap
peralatan termasuk di dalam peralatan di
formulir/catatan rumah sakit?
Nilai Aktual 1
Nilai Yang dibutuhkan 3
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 30
 Penilaian KIinerja Rumah Sakit dalam Pelayanan Maternal-Perinatal
Instruksi: Berikan nilai : 3 - baik, 2 - sedang , 1- kurang, 0 - tidak tahu SKOR :
baik > 27; sedang 26-21; buruk < 20

Nama RS : _______________________________

MASUKAN
Infrastruktur, kebijakan dan logistik: sesuai standar [ ]
kamar bersalin,km operasi dan unit neonatal
fasilitas pengendalian infeksi –air bersih, listrik.
Logistik : obat darurat tersedia selalu. Surat
keputusan direktur : adanya PONEK dan Pelayanan
regional/rujukan. Melayani Gakin.
Personalia : rasio perawat: pasien=1:2 di km bersalin [ ] dan
kamar bayi, 1:4 = postnatal,
Adanya dokter jaga penuh 24 jam.

PROSES
Pelayanan antenatal : standar ANC, KB [ ]
Pelayanan intranatal : waktu respon < 10 menit, [ ]
Standar pelayanan : perdarahan,
Partograf, seksio darurat <30 menit Eklampsia,
sepsis, asfiksia, bayi BLR dsb.
Pelayanan postnatal : mampu melayani bayi <2000 g, [ ]
Rawat gabung 24 jam, ASI penuh, resusitasi.
Pelatihan bidan/perawat
Pelatihan SOP berkala bagi perawat intern [ ]
Pelatihan berkala bagi Nakes – PONED + APN
Audit Maternal perinatal [ ]
Manajemen risiko – rapat mingguan Laporan dan
evaluasi AMP - bulanan

LUARAN *
Angka (rasio) kematian ibu < 300/100 ribu [ ]
Angka kematian perinatal < 60/1000 [ ]
AK.Neonatal < 30%o, AK.Lahir mati < 30%o
Rasio seksio sesarea < 20% [ ]
Total [ ]
* Nilai luaran : bila diatas indikator = 0
PENILAI : _______________ Tanggal : ____________