D.

DOKUMENTASI KEBIDANAN
4. Asuhan Kebidanan Pada Persalinan (10 Kasus)
No. Hari/Tanggan No. Rekam Refleksi Tanda Tangan
Medis & Nama Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Akademik Pembimbing Pembimbing
Pasien SOAP Klinik Akademik
1 20 agust 2021 128/NS S. Ibu usia 25 tahun hamil 39 mg Sri Helmi YH, SST Kursih sulastriningsih, S.
Ny Munirah datang mengeluh mules2 disertai SiT., M. Kes
keluar darah campur lendir, mulesnya
masih 10 menit sekali, mules dari
pagi, gerakan janin masih aktif , TP tgl
25 Agustus 2021
ANC teratur di bidan, ini merupakan
kehamilan pertama tidak pernah
keguguran.
O. KU baik, Kesadaran CM, TD
110/70mmhg, N 82x/m, Sh 36,5oC,
RR 24x/m, Muka, oedem tidak ada,,
mata cojungtiva merah muda,
payudara membesar, Asi sudah keluar,
ariola mamae hyperpigmentasi, papilla
mamae menonjol
Inspeksi: Pembesaran kehamilan
memanjang, Gerakan janin ada.
Palpasi: Tfu 28 cm
Leopold 1, Fundus Teraba besar ,
bulat tidak melenting yaitu bokong
Leopold 2 PUKA bagian kiri teraba
bagian kecil dari janin
Leoppld 3 bagian bawah teraba bulat
keras dan melenting yaitu kepala
Leopold4 Kepala sudah masuk PAP
Auscultasi, DJJ 145x/m, TBj
2800gram, His 2x10/m, lama 20”
VT: Vulva ka/ki t.a.k, portio lunak
pembukaan 3 cm, ket utuh, kep H 2+.

A . G1 P0A0 H 39 minggu JTH intra

uterin dengan kala 1 fase laten

P.
1. Melakukan inform consen, , sudah
dilakukan
2. Menjelaskan ke ibu dan suami hasil
pemeriksaan bahwa ibu dan janin
baik2 saja yaitu dengan TD
110/70mmhg, dan DJJ 145x/m, ibu
sudah mengetahui
2. Menjelaskan ke ibu bahwa ini
merupakan tanda2 ingin bersalin yaitu
keluar darah campur lender dan
pemeriksaan dalam pembukaan 3cm,
ibu sudah mengerti
3. Menganjurkan keibu apabila mules
harus tarik napas Panjang untuk
mengurangi rasa nyeri, ibu sudah
mengerti
4. Memberitahukan ke ibu dan
keluarga untuk mempersiapkan
perlengkapan bayi dan ibu yaitu
pakaian bayi , kain dan pembalut ibu,
ibu sudah mempersiapkan
5. Mengobservasi His dan pembukaan
yaitu dengan menggunakan
partograph, sudah di siapkan
6. Mempersiapkan partus set dan obat
tonika, sudah di persiapkan
 7. Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan, sudah dilakukan

2 22 Agust 2021 125/NS S. Jam 17wib Ibu datang hamil ke 2

Ny Hermiyati dengan keluhan mules2 disertai keluar
darah lendir seperti ingin mengedan
,mules2 dari jam 07 WIb, lama mules
3x dalm 10 menit,dan nyeri bagian
bawah perut sampai kepinggang ,
Riwayat penyakit tidak ada, sudah cek
darah hasil nya normal ,TP tgl 2 Sept
2021,

O. KU baik , Kesadaran CM, TD

120/80mmhg , N 84x/m , SH 36,5oC ,
TFU 28cm , Muka , oedem tidak ada,,
mata cojungtiva merah muda, leher
kelenjar thyroid tidak ada, payudara
membesar, Asi sudah keluar, ariola
mamae hyperpigmentasi, papilla
mamae menonjol
Inspeksi: Pembesaran kehamilan
memanjang, Gerakan janin ada.
Palpasi :
Leopold 1 : bagian fundus teraba bulat
lunak tidak melenting
Leopold 2 : Sebelah kanan teraba
Panjang seperti papan, sebelah kiri
teraba bagian kecil
Leopold 3 : Teraba bagian bawah
bulat dan keras , sudah masuk PAP
Leopold 4 : Kepala teraba 1/5
Auscultasi: DJJ 140x/m , teratur
Inspeksi : Tampak keluar blood slem ,
labia mayora dan minora normal,
ekstrimitas atas dan bawah normal,
Reflek patella +/+
VT portio , pembukaan 9 cm, kepala H
2+, ketuban menonjol
Sweeb antigen negativ

A G2P1A0 H 38 minggu JTH intra

uterin dengan inpartu kala 2
P.
1 Melakukan inform consen , sudah
dilakukan
2. Menjelaskan ke pasien dan keluarga
hasil pemeriksaan yaitu TD
120/80mmhg,DJJ 140 x/m ,
pemeriksaan dalam pembukaan 9 dan
ibu akan melahirkan, ibu dan keluarga
sudah mengerti
3. Menganjurkan keluarga untuk
memberi dukungan agar ibu semangat
dalam proses persalinan , suami sudah
mendampingi istri nya
4. Mempersiapkan partus set dan
obat2an , sudah di siapkan
5. Memastikan pembukaan lengkap
dan melakukan amniotomy warna
ketuban putih jernih , pembukaan
sudah lengkap
6. Memimpin ibu untuk mengeran,
kepala sudah di vulva, ibu sudah
mengeran
 7. Melakukan penanganan BBL, bayi
lahir jam 17.45 wib, apgar score 9/10
JK perempuan BB. 3100gr , PB 49cm,
bayi sudah lahir ibu dan keluarga
merasa senang
8. Melakukan IMD , bayi mau
menghisap ASI
9. Setelah placenta lahir merapikan ibu
dan alat2 , sudah di rapikan
10. Mendokumentasikan hasil tidakan
dengan menggunakan partograph ,
sudah dilakukan

3 23 agust 2021 122/NS S. Jam 09 wib ibu datang hamil ke 2

Ny Siti Hasanah dengan keluhan mules2 dan keluar
darah lender,HPHT 8 Nop 2021 , TP
16 Agust 2021, ANC biasanya di
Puskes ,
Pemeriksaan darah normal semua,
mules sudah 2 kali dalam 10 menit,
persalinan pertama lahir normal dan
tidak perdarahan. Riwayat penyakit
tidak ada

O. Pemeriksaan fisik
KU baik, Kesadaran CM , TD 100/80
mmhg, N 80x/m, SH 37oC, RR,
20x/m, BB 60kg, kenaikan BB selama
hamil 10kg
Muka,oedem tidak ada,, mata
cojungtiva merah muda, payudara
membesar, Asi sudah keluar, ariola
mamae hyperpigmentasi, papilla
mamae menonjol
Inspeksi: Pembesaran kehamilan
memanjang, Gerakan janin ada.
Palpasi:
Leopold 1, TFu 28 cm , fundus teraba
kurang bulat lunak dan tidak
melenting yaitu bokong.
Leopold 2, Sebelah kanan teraba
bagian keras memanjang, sebelah kiri
teraba bagian kecil kecil janin.
Leopold 3, Teraba bagian besar bulat
keras dan tidak dapat digoyang.
Leopold 4, Bagian terendah janin
sudah masuk PAP, Dvergen 2/5
Auscultasi: DJJ 140x/m teratur
terdapat di kuadran kanan bawah pusat
Ektrimitas atas dan bawah normal
Reflek patella +/+
Vulva, varices oedem tidak ada,
fistula, Bartholoni tidak ada
VT . Portio tipis pembukaan 6 cm,
UUK kanan, ketuban menonjol, kepala
H 2,
Pemeriksaan leb , HB 12 gr%, HBSaG
negative, Gol darah O HIV, syifilis
negative, protein urin negative.
Sweb antigen negativ
A . G2P1A0 H 40 mg dengan kala 1
Fase Aktif , JTH persentasi kepala.

P.
1. Melakukan inform consen untuk
Tindakan persalinan normal, suami
sudah tanda tangan
2. Menginformasikan ke pasien dan
keluarga hasil pemeriksaan hari ini
bahwa ibu dalam masa proses
persalinan pembukaan 6 cm dan
keadaan ibu dan janin baik, ibu dan
keluarga sudah mengerti.
3. Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu
dengan memberi ibu dengan teh manis
hangat serta air putih , ibu telah
minum
4. Menganjurkan keluarga atau suami
untik mendampingi ibu dan memberi
support ke ibu, suami mau
mendampingi ibu.
5. Menganjurkan ibu untik tehnik
relaksasi saat mules yaitu dengan
Tarik napas Panjang lewat hidung lalu
dikeluarkan dari mulut , ibu bersedia
melakukan tehnik relaksasi.
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi
 dengan jalan2 atau tidur miring kekiri ,
ibu bersedia
7. Mengobservasi KU ibu, Kesadaran
TTV, DJJ dan HIS setiap 30 menis ,
sudah dilakukan
8. Mempersiakan partus set dan obat
utori tonika, O2, dan alat resusitasi ,
semua sudah disiapkan.
9. Mengobservasi kemajuan persalinan
4 jam lagi atau jika ada tanda2 kala 2
dengan menggunakan partograph ,
sudah di lakukan
10. Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan , sudah dilakukan.

4 24 Agust 2021 129/NS S.Jam 16.00 Ibu usia 27 thn datang

Ny Selvani mules2, hamil pertama tidak pernah
keguguran, terakhir haid tgl 23 Nop
2021, dengan TP tgl 25 Agust 2021,
Nyeri perut sampai pinggang, keluar
darah campur lendir, mules dirasakan
dari malam tapi masih jarang, Gerakan
janin masih aktif,, Pemeriksaan ANC
6 kali, Riwayat penyakit jantung,
hypertensi, asma,dan PMS tidak ada.

O. Pemeriksaan fisik
Ku baik, kesadaran CM, TD
120/80mmhg, ND 82x/m, SH 36,4oC,
RR 18x/m,
Muka oedem tidak ada , mata
konjungtiva merah muda, sklera putih,
leher tidak ada pembesaran kelenjar,
payudara simetris, hyperpigmentasi
pada areola putting ,tidak ada
benjolan, ASI sudah keluar, Abdomen
tonus otot meregang.
Palpasi:
Leopold 1, TFu 29 cm, pada fundus
teraba bagian bulat besar dan lunak
Leopold 2, Bagian kiri Punggung
kanan , kanan teraba bagian kecil dari
janin.
Leopold 3, bagian bawah janin teraba
bulat keras melenting yaitu kepala.
Leopold 4, Kepala sudah masuk PAP
2/5
Auscultasi DJJ 145x/m, Ektrimitas
atas dan bawah normal, Reflek patella
+/+, kontraksi HIS 1 kali 10 menit
dengan durasi 10- 15 ‘.
Pemeriksaan genetalia, vulva : varices
, oedem, kelenjar bartholoni , tidak
ada
VT: Portio lunak pembukaan 2 cm,
ketuban menonjol, kepala H 1,
panggul normal, terdapat blood slem.
Pemeriksaan leb: HB 11 gr%, Protein
uron negative, HBSAg negative,
Syfilis HIV negative
Sweb antigen negativ

A, G1P0A0 H 40 mg JTH intra uterin

dengan kala 1 fase laten
P.
1. Melakukan inform consen , sudah
dilakukan
2. Menyampaikan ke ibu dan keluarga
tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu
dalam masa proses persalinan yaitu
pembukaan 2 cm dan DJJ 140x/m , ibu
dan keluarga sudah mengetahuinya
3. Menganjurkan kepada suami dan
keluarga untuk mendampingi ibu dan
memberi support , suami yang
mendampingi ibu
4. Menjelaskan kepada ibu bahwa
keluar darah lender merupakan normal
akibat mulai ada pembukaan , ibu
sudah mengerti.
5,\. Menganjurkan suami untuk
menggosok pinggang ibu untuk
mengurangi rasa nyeri , suami sudh
melakukannya.
6, Menganjurkan ibu untuk relaksasi
apabila mules yatitu Tarik napas
 panajang dari hidung dan keluar dari
mulut , ibu sudah melakukannya
7. Menganjurkan banyak jalan dan
tidur miring , sudah dilakukan
8. Mengobsevasi HIS dan DJJ dan
pembukaan dengan menggunakan
Parthograf , sudah diobservasi
9. Persiapan alat, obat2 utoru
tonika,O2, dan alat resustasi , sudah
disiapkan
10, Mendokumentasikan tidakan yang
diberikan , sudah dilakukan

5 26 Agust 2021 132/NS S. Ibu usia 37 tahun, jam 12.00 datang

Ny Humairah dengan keluhan mules2 disertai keluar
air2 dari jam 08 wib, mules 1 kali
dalam 10 menit, ini merupakan anak
ke 3, ibu merasa takut dan cemas
karena usia takut tidak kuat mengedan,
jarak kehamilan 6 tahun, anak pertama
dan kedua lahir normal, HPHT lupa,
Tapsiran persalinan dari USG tgl 20
Agustus 2021, Riwayat penyakit
jantung , hypertensi , asma tidak ada

O. Pemeriksaan fisik
KU sehat, Kesadaran CM ,TD
110/70mmhg, SH 36,3oC x/m, Nadi
80x/m, RR 24
Muka oedem tidak ada , mata
konjungtiva merah muda, sklera putih,
leher tidak ada pembesaran kelenjar,
payudara simetris, hyperpigmentasi
pada areola putting ,tidak ada
benjolan, ASI sudah keluar, Abdomen
tonus otot meregang.
Palpasi:
Leopold 1, TFu 27 cm, pada fundus
teraba bagian bulat besar dan lunak
Leopold 2, Bagian kiri Punggung
kanan , kanan teraba bagian kecil dari
janin.
Leopold 3, bagian bawah janin teraba
bulat keras melenting yaitu kepala.
Leopold 4, Kepala sudah masuk PAP
3/5
Auscultasi DJJ 148x/m, Ektrimitas
atas dan bawah normal, Reflek patella
+/+, kontraksi HIS 10 menit sekali‘.
Pemeriksaan genetalia, vulva : varices
, oedem, kelenjar bartholoni , tidak
ada
VT: Portio lunak pembukaan 1 cm,
ketuban mengalir pervaginam, warna
putih jernih, kepala H 1, panggul
normal, terdapat blood slem.
Pemeriksaan leb: HB 12,5 gr%,
Protein urin negative, HBSAg
negative, Syfilis HIV negative

A G3P2A0 H 39 minggu JTH intra

uterin inpartu kala 1 dengan KPD 4
jam.
P.
1. Melakukan inform consen, sudah di
lakukan
2. Menjelaskan kepada ibu dan suami
haasil pemeriksaan baik2 dengan hasil
pemeriksaan TD 110/ 70 mmhg,
pembukaan 1 cm , ketuban sudah
pecah warna putih jernih dan DJJ
148x/m , ibu dan suami sudah
mengetahui
2. Menjelaskan kepada ibu agar tidak
usah khawatir dan tetap semangat
dalam menjalani proses persalinan, ibu
sudah merasa tenang.
3. Menganjurkan kepada suami slalu
mendampingi istrinya dan memberi
dukungan, suami sudah mendampingi
ibu
4. Menganjurkan ibu untuk tidur
miring ke kiri dan tarik napas panjang
apabila mules , ibu sudah mengerti.
5. Mengobservasi His ,DJJ,
 pembukaan, dengan menggunakan
Parthograf, sudah dilakukan.
6. Melakukan kolaborasi dengan
dokter SPOG yaitu apabila 8 jam KPD
tidak ada kemajuan dianjurkan di
rujuk, sudah dijelaskan kepada
suaminya.
7. Menyiapkan partus set dan obat2,
sudah disiapkan
8. Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan, sudah di lakukan

6 26 Agust 2021 139/NS S .Ibu usia 29 tahun , jam 14.00

Ny Shintia datang dengan keluhan mules mules
sejak pukul 07.00, yang menjalar ke
pinggang bagian bawah serta
mengeluarkan lendir bercampur darah,
ini kehamilan ke dua dan lahir normal,
Tapsiran persalinan tgl 30 Agustus
2021, mules 5 menit sekali, dan ingi
BAB, ini kehamilan yang
direncanakan.

O. Pemeririksaan umum
KU baik, Kesadaran CM, TD 120/70
mmhg, RR 20x/m, SH 37oC, BB
65kg,
Muka oedem tidak ada , mata
konjungtiva merah muda, sklera putih,
leher tidak ada pembesaran kelenjar,
payudara simetris, hyperpigmentasi
pada areola putting ,tidak ada
benjolan, ASI sudah keluar, Abdomen
tonus otot meregang.
Palpasi:
Leopold 1, TFu 27 cm, pada fundus
teraba bagian bulat besar dan lunak
Leopold 2, Bagian kiri Punggung
kanan , kanan teraba bagian kecil dari
janin.
Leopold 3, bagian bawah janin teraba
bulat keras melenting yaitu kepala.
Leopold 4, Kepala sudah masuk PAP
2/5
Auscultasi DJJ 140x/m, Ektrimitas
atas dan bawah normal, Reflek patella
+/+, kontraksi HIS 3 kali 10 menit
dengan durasi ‘. 30 detik
Pemeriksaan genetalia, vulva : varices
, oedem, kelenjar bartholoni , tidak
ada
VT: Portio lunak pembukaan 8 cm,
ketuban menonjol, kepala H2+,
panggul normal, terdapat blood slem.
Pemeriksaan leb: HB 13,2 gr%,
Protein urin negative, HBSAg
negative, Syfilis HIV negative, Sweb
antigen negativ
Auscultasi DJJ 145x/m, His kuat dan
sering
Pemeriksaan ekstrimitas atas dan
bawah dalam batas normal

A G2P1A0 Hamil 39 mg 4 hr dengan

inpartu kala 2
P.
1. Melakukan inform consen, sudah
dilakukan
2. Menjelaskan kepada ibu dan
keluarga bahwa pemeriksaan baik
yaitu ibu sudah pembukaan 8 dan akan
segera melahirkan, suami sudah
mengerti
3. Mengatur posisi ibu yaitu miring
kekiri dan Tarik napas Panjang apabila
mules, ibu sudah miring kekiri
4. Menganjurkan suami untuk
mendampingi istri nya, suami
bersedia.
5. Memberi ibu minum teh manis agar
ibu bertenaga untuk mengedan nanti,
ibu sudah minum teh
6. Menyiapkan alat parus set, obat
utero tonika O2 dan alat resusitasi,
sudah disiapkan
7.Menyiapkan pelengkapan ibu dan
 bayi nya, sudah disiapkan
8. Memastikan pembukaan sudah
lengkap, Amniotomi warna putih
jernih, ibu dipimpin mengeran, ibu
sudah mengeran.
9. Menolong persalinan, jam 15.20
wib lahir jenis kelamin laki laki Apgar
score 9/10 ,BB 3100 gr PB 50 cm ,
bayi sudah dikeringkan.
10.Memeriksa keadaan ibu baik2 saja,
premium rupture gred 1, akan segera
di jahit
11. Memberekan ibu dan alat2 , sudah
diberekan
12. Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan, sudah dilakukan

7 26 Agust 2021 139/NS S. Ibu post partum 20 menit yll , bayi

Ny Shintia dan placenta sudah lahir, keluhan
mules2, nyeri dan merasa perih pada
vagina, , darah mengalir dari vagina,
masih lemes dan senang bayinya
sudah lahir.

O. Pemeririksaan umum
KU lemas, Kesadaran CM, TD
100/70 mmhg, RR 20x/m, SH 37oC,
Perdarahan lebih kurang 300 cc
ASI sudah keluar,
Inspeksi: Prenium rupture drajad 2
Palpasi Tfu 2 jari dibawah pusat

A P2 A0 Post partum 20 menit

dengan rupture premium grade 2

P.
1. Melakukan inform consen , sudah
dilakukan
2. Menjelaskan kepada ibu dan suami
bahwa ibu dan bayinya sehat , ibu dan
suami senang
3. Memberitahu kepada ibu dan suami
bahwa jalan lahirnya sobek akibat dari
penekanan kepala bayi dan akan di
jahit, ibu bersedia
4. Menyiapkan alat untuk melakukan
hegting yaitu lidocaine dan hegting
set, sudah disiapkan
5. Melakukan anastesi pada daerah
yang luka dengan lidocaine, sudah
dilakukan
6. Melakukan hegting dengan benang
cat gut secara jelujur dari dalam dan
luar, sudah di jahit
7. Memberi antiseptic untuk
pencegahan infeksi dengan iodine,
sudah dilakukan
8. Membersihkan ibu dan merendam
alat pada laritan klorin, sudah di
rendam diklorin
9. Memberitahu kepada pasien agar
menjaga kebersihan vaginanya agar
tidak infeksi dengan mencuci dengan
cairan antiseptic, ibu bersedia
10. Menganjurkan agar ibu menyusui
bayinya agar mendapat ASI clostrum,
 dan ibu harus banyak makan sayur dan
buah, ibu akan makanan yg bergizi
dan menyusui bayinya
11. Mendokumentasikan Tindakan
yang diberikan , sudah dilakukan

8 26 Agust 2021 139/NS S. Bayi lahir jam 15.20 JK laki2, BB

Ny By Ny 3100 gram, PB 50 cm, Apgar score
Shintia 9/10, anak ke dua , lahir usia
kehamilan 39 mg, bayi belum diberi
ASI dan bayi juga belum BAB dan
BAK

O.
Pemeriksaan fisik,
Keadaan bayi baru lahir, bayi lahir
spontan, menangis, tonus otot kuat,
pergerakan aktif, warna kulit merah,
Apgar score 9/10.
Berat badan 3100 gram, PB, 51 cm,
Lingkar kepala 34 cm, Lingkar dada
32 cm.
Tanda tanda vital, BJA 140 x /m, R
40x /m, SH 36,8 0C
Pemeriksaan kepala simetris, Rambut
merata warna hitam, ubun ubun datar,
tidak ada pembengkakan, sutura,
molase tidak ada caput succedaneum,
tidaka ada, hematum, tidak ada.
Mata simetris, tidak ada tanda-tanda
infeksi dan pendarahan.
Telinga letak anatara mata dan
telingga sejajar dan simetris.
Hidung simetris tidak ada pergerakan
cuping hidung.
Mulut simetris tidak ada kelainan,
Reflek morro positif
Leher, Dada, Bahu, Lengan dan
Tangan normal.
Abdomen dan Ginetalia normal

A Neonatus cukup bulan sesuai masa

kehamilan usia 0 jam.
P
1. Melakukan infrom consen, sudah
di tanda tangani suami
2. Menjelaskan pada ibu dan suami
bahwa keadaan bayi nya dalam
keadaan sehat dan normal, ibu dan
suami sudah mengetahuinya
3. Menjelaskan kepada ibu dan suami
bayi lahir jam 15.20, Jk laki-laki,
BB 3100 gram, PB 51 cm, ibu dan
suami sudah mengetahui
4. Menjaga kehangatan bayi dengan
membungkus menggunakan kain
yang bersih dan kering, bayi sudah
di hangatkan
5. Mengatur kepala bayi dengan
sedikit ekstensi agara jalan nafas
bayi tidak terhambat, bayi
bernafas dengan spontan
6. Menghisap lendir di mulut bayi
dan hidung denagan menggunakan
 Delle, Lendir sudah di hisap
7. Mwlakukan pemeriksaan
pernafasan, dan bunyi Jantung
bayi, sudah di lakukan hasil
Normal
8. Memberikan salep mata yaitu
gentamisin 1% pada ke dua mata
dan memberikan suntikan Vit K
0.5 ml di bagain paha kiri dan 1
jam kemudiaan memberikan Hep
BO di bagiaan paha kananm sudah
di berikan
9. Memberikan bayi kepada ibu nya
untuk mendapatkan ASI
colostrum, sudah d berikan
10. Melakukan pendokumentasikan
hasil Tindakan, Sudah di lakukan.

9 28 Agust 2021 S. Jam 09 wib, Ibu usia 28 th hamil ke

dua datang merasa seperti ingin buang
air besar dan ada rasa ingin meneran,
142/NS tafsiran persalinan tanggal 5 sept
2021, mulas di rasakan dari tadi
Ny. dewinta
malam.
O.

Keadaan Umum, Baik, Kesadaran,

Compos Mentis, Keadaan Emosional,
Stabil, - Tanda- tanda vital, TD ,
110/80 mmHg, Nadi 84x/menit, Suhu
36,7oC, Pernafasan 21 x/menit. -DJJ
145 x/menit, His 4x10’45”.
Pemeriksaan dalam, Vulva dan vagina
tidak ada kelainan, Portio tidak teraba
,Pembukaan 10 cm, Ketuban (-),
pecah ketuban pukul 04.30 WIB,
putih keruh. Presentasi, Kepala, Posisi
UUK Penurunan Hodge IV, Molase
tidak ada

A.

G2P1A0 hamil 38 minggu JTH

intrauterine inpartu kala 2

P.
1. Melakukan Infomd Consent sudah
di lakukan
2. Memberitahu ibu dan keluarga
bahwa ibu pembukaan sudah
lengkap sehingga ibu siap untuk
melahirkan dan kondisi ibu serta
janin dalam keadaan baik. Ibu dan
keluarga mengetahui
3. Memastikan adanya tanda-tanda
adanya dorongan
 meneran,tekanan pada anus,
perineum menonjol, vulva
membuka. Adanya tanda doran
teknus perjol vulka, siap
menolong partus
4. Mempersiapkan partus setdan
obat2 uteru tonika, sudah
disiapkan
5. Mendekatkan partus set. Alat
sudah didekatkan.
6. Memastikan posisi ibu nyaman
dan memberitahu ibu untuk
mengikuti instruksi yang
diberikan. Ibu mengerti dan sudah
menentukan posisi yang nyaman
yaitu posisi litotomi.
7. Melakukan pertolongan
persalinan mengunakan 60
langkah APN, Bayi lahir spontan
pervaginam pukul 09. 20 WIB.
Bayi menangis
kuat, warna kemerahan, tonus otot
bergerak aktif dan jenis
kelamin perempuan BB 3400 gr,
PB 50cm, A/S 9/10,
8. Melakukan pertolongan kala 3
yaitu mengeluarkan placenta ,
placenta sudah lepas.
9. Melakukan pengawasan kala 4 ,
perdarahan normal, ibu dan alat2
di rapikan
10. Mendokumentasikan hasil tidakan
,sudah dilakukan
10 28 Aguast 42/NS S. Ibu tgl 28 Agust 2021 pukul 09.30
2021 Ny Dewinta wib,melahirkan, ibu mengatakan
perutnya masih merasa mules, nyeri
dan perih pada vagina

O. Pemeriksaan fisik
KU baik, Kesadaran CM, TD 100/70
mmhg, Nadi 82x/m, SH 37,2 oC, RR
24x/m, Kandung kemih kosong,
perdarahan 100 cc. TFU 2 jari
dibawah pusat.
Pemeriksaan Vagina, prenium rupture
gred 1, Hemoroid tidak ada

A P 2 post partum kala 1V dengan

rupture perinium

P.
1. Melakukan inform concen, sudah
dilakukan
2. Menjelaskan kepada ibu dan suami
hasil pemeriksaan ibu dan bayi sehat
dan jalan lahir ibu luka sobek, ibu dan
suami sudah mengetahui
3. Menjelaskan ke ibu dan suami
bahwa luka pada vagina harus di jahit,
ibu bersedia
4. Melakukan heghting dengan
mengunkan catgut secara jelujur,
sudah di jahit
5. Mengobservasi perdarahan dan
kpntraksi uterus selama 2 jam post
partum, hasil normal
6. Menganjurkan kepada ibu agar
menyusukan bayi nya sesering
mungkin untuk merangsang
pengeluaran ASI, bayi sudah di
susukan
7. Menganjurkan ibu untuk selalu
menjaga kebersihan vaginanya agar
tidak infeksi, ibu sudah mengerti
8. Memberi KIE tentang makanana
yang bergizi untuk merangsang ASI
nya, ibu bersedia
 9. Membereskan ibu dan alat2, sudah
dirapikan
10 Memberikan Vit K dan Hep B0
pada bayi, sudah diberikan
11. Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dan Tindakan, sudah
dilakukan

No. Hari/Tanggan No. Rekam Refleksi Tanda Tangan

Medis & Nama Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Akademik Pembimbing Pembimbing
Pasien SOAP Klinik Akademik