N
DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS
DI RUANG BERSALIN RSIA ST. FATIMAH MAKASSAR
Nama Mahasiswa
: Emanuel Konda
NPM
Tempat Praktek
I.
: C 120 01 053
DATA UMUM
Inisial Klien
: Ny. N
Nama Suami
: Tn. R
Umur
: 31 Tahun
Umur
: 28 Tahun
Alamat
: Wiraswasta
Pekerjaan
: Ibu RT
Pendidikan terakhir
: SMA
Suku bangsa
: Makassar
Suku bangsa
: Makassar
Pendidikan terakhir : S 1
Status perkawinan : Kawin pertama, lamanya 2 tahun.
II.
: 150 Cm / 56 Kg.
2.
: 44 Kg
3.
: Tidak ada
4.
Obat-obatan
: Tidak ada
5.
6.
Diet khusus
: Tidak ada
7.
Menggunakan
III.
8.
Lain-lain sebutkan
: Tidak ada
9.
Frekuensi BAK
: 4 5 kali/hari
10. Masalah
: Tidak ada
: 1 kali/hari
12. Masalah
: Tidak ada
Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Ya, Ibu akseptor KB suntik 3 bulan sejak
tahun 2000 dan berhenti pada tahun 2002 dengan alasan ingin punya anak.
2.
3.
4.
Jenis
Cara Lahir
BB lahir
Keadaan
Umur
1.
Spontan LBK
3500 gr
Sehat
3 Tahun
5.
: Tidak
6.
: 4 kali di Palopo
7.
: Tidak ada
8.
: Tidak ada
9.
Rencana KB
: ASI
11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : Relaksasi, Pernapasan / manfaat ASI/cara memberi
minum botol/senam nifas/ Metode KB/Perawatan perineum/Perawatan payudara.
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Orang tua (mantu)
13. Masalah dalam persalinan lalu : Tidak ada
IV.
2.
3.
4.
Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : 12 Kg
Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu : 37 C, P : 20 x/menit.
Kepala dan leher : Rambut bersih, tidak mudah dicabut, leher : tidak ada pembesaran kel.
gondok , tidak ada bendungan vena, tidak terasa sakit waktu menelan.
Jantung
Paru-paru
Payudara
: Simetris kanan dan kiri, areola mamae hitam, puting susu menonjol.
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) : Striae albican (+), tidak ada lesi,
tidak ada bekas operasi, perut membesar sesuai umur kehamilan, tinggi fundus uteri : 3 jari
bawah px, situs anak memanjang, punggung kanan, presentase kepala, kontraksi 3 x dalam
10 menit lamanya 30-35, kepala BDP (3/5), tunggal.
Kontraksi : baik, DJJ: 136 x/menit
Ekstremitas: Simetris kanan dan kiri, tidak ada edema, tidak ada varises.
Refleks : Patela dan achiles kanan/kiri (+).
5.
6.
V.
Laboratorium :
HB
: 10,8 gr %
Leukosit
: 8060 mm3
CT
: 13 40
BT
: 2 15
DATA PSIKOSOSIAL
1.
2.
Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu sangat berharap kelahiran
anaknya sehat.
3.
4.
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Sekarang anak pertama umur 3
tahun, menurut ibu tidak menunjukkan respon negatif pada kehamilan ibunya, respon anak
biasa-biasa saja.
VI.
Data Spiritual
Pasien sekeluarga adalah orang yang taat pada ajaran agama, melaksanakan solat 5 waktu dan
selalu berdoa supaya diberi anak.
LAPORAN PERSALINAN
I.
PENGKAJIAN AWAL
1.
2.
Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu: 37 C,P: 20 x/m
3.
4.
Hasil periksa dalam : Pembukaan 3 cm,, portio tipis dan lunak, presentase kepala,ketuban
utuh menonjol.
5.
Persiapan perineum
6.
7.
8.
Perdarahan pervaginam:
9.
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 3 kali dalam 10 menit lamanya 30-35
2.
Tanda dan gejala : darah lendir, ibu mengatakan sakit perut bagian bawah tembus ke
belakang, disertai pelepasan lendir, ibu nampak memgusap-usap pinggang.
3.
Tanda-tanda vital
4.
Lama Kala I
: 1 jam, 30 menit
5.
Keadaan psikososial
6.
7.
Tindakan : Memberikan support, lakukan monitor saat his, menganjurkan untuk makan
dan minum, menganjurkan untuk miring kiri.
8.
Pengobatan :
Kontraksi Urterus
DJJ
Keterangan
14 April 2003
10.30
136 x/menit
11.00
136 x/menit
11.30
136 x/menit
11.50
140 x/menit
DATA OBJEKTIF
ke belakang.
Pembukaan 3 cm.
Presentase kepala.
Etiologi
Masalah
Kontrasi uterus
Nyeri
Ibu mengatakan :
Ischemia uterus
Cerviks berdilatasi
gelisah.
x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.
Pembukaan 3 cm.
Presentase kepala.
Pelepasan
lendir
darah (+)
o
dan
Nyeri
No
2.
Etiologi
Masalah
Proses persalinan
Cemas
Ibu mengatakan :
Kekawatiran terhadap
keselamatan bayi
Kurang informasi
DO:
gelisah.
Cemas
PERENCANAAN KALA I
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan
dengan kontraksi
dan dilatasi serviks.
DS:
Ibu mengatakan :
Sakit pada perut
bagian bawah dan
tembus ke belakang.
DO:
Ibu tampak cemas,
tegang dan gelisah.
Ekspresi wajah
meringis, megusap
pinggang dan perut
menahan rasa sakit
pada saat his.
Perut tampak tegang
saat his.
TD: 110/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 20
x/m, S: 37 C.
Hasil pemeriksaan
dalam jam 10.20
Wita :
o Pembukaan 3
cm.
o Ketuban utuh
menonjol.
o Portio lunak dan
tipis.
o Presentase
kepala.
o Penurunan H.I H.II
o Pelepasan lendir
dan darah (+)
o Kesan panggul
cukup
Ibu nampak
berkeringat banyak.
TUJUAN
Tujuan jangka
panjang :
Pasien dapat
beradaptasi
dengan nyeri.
Tujuan jangka
pendek :
.
Kriteria:
- Ibu tidak cemas,
tegang dan
gelisah.
- Ibu tidak merintih
kesakitan.
- Ibu dapat
menahan rasa
sakit.
- Ibu dapat
mengerti bahwa
timbulnya rasa
sakit disebabkan
karena kontraksi
rahim.
- Kala I dapat
berjalan normal.
TINDAKAN
Kaji tingkat nyeri &
ketidaknyamanan ibu.
Hindari bicara atau
melakukan pemeriksaan
pada saat kontraksi/his.
Observasi DJJ dan
kontraksi uterus tiap
jam dan pengeluar an
pervaginam.
Ajarkan pasien teknik
relaksasi, bila terjadi his
(kontraksi uterus).
Berikan gosokan
punggung pada saat
terjadi kontraksi uterus.
Berikan tekanan pada
sakrum (Gate kontrol)
bila perlu pada saat
terjadi kontraksi uterus.
Anjurkan ganti posisi
tidur pasien.
RASIONAL
Mengidentifikasi sejauh
mana tingkatan nyeri,
rasa nyeri atau perasaan
tidak nyaman yang
dirasakan ibu.
Memberikan kesempatan
pada ibu untuk
mengekspreikan nyeri.
Mengetahui
perkembnagan/kemajuan
persalinan.
Meningkatkan
pengetahuan dan
kerjasama pada ibu
untuk tindakan
selanjutnya.
Memberikan
kenyamanan dan
mengalihkan perhatian
serta memblokir
stimulus nyeri
Memblokir stimulus
nyeri & meningkatkan
rasa nyaman.
Miring kiri dapat
mencegah penekanan
pada vena kava superior
sehingga aliran darah
lancar.
Meningkatkan rasa
nyaman pasien terhadap
nyeri.
Mengetahui
perkembangan keadaan
umum pasien.
Mengetahui kemajuan
persalinan.
Mengetahui
perkembangan dan
keadaan janin.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
2. Kecemasan
berhubungan dengan
kekawatiran
terhadap
keselamatan ibu dan
janin.
DS:
Ibu mengatakan :
Apakah anaknya
sehat dan dan kapan
anaknya lahir.
DO:
Ibu tampak cemas,
tegang dan gelisah.
TD: 110/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 20
x/m, S: 37 C.
TUJUAN
Tujuan jangka
panjang :
Kecemasan pada
pasien berkurang.
Tujuan jangka
pendek :
Pasien tampak
tenang.
Kriteria:
- Ibu tidak cemas,
tegang dan
gelisah.
- Ibu tidak lagi
bertanya tentang
keadaan anaknya
dan kemajuan
persalinan.
TINDAKAN
2.1. Kaji tingkat
kecemasan pasien.
RASIONAL
Mengidentifikasi
tingkat cemas, cemas
yang berlebihan dapat
meningkatkan persepsi
nyeri dan dapat
mempunyai dampak
negatif pada proses
persalinan.
Pasien dapat mengalami
peningkatan cemas atau
kehilangan kontrol bila
dibiasakan tanpa
perhatian
Informasi yang jelas
dan sederhana
memudahkan ibu dalam
memahami dan
mengerti proses
perslinan sehingga
kecemasannya
berkurang.
Peningkatan kekuatan
kontraksi uterus dapat
meningkatkan
kecemasan .
Meningkatkan
pemahanan dan
pemecahan masalah
sehingga kecemasan
teratasi.
Mengerti dan
memahami tentang
proses persalinan
sehingga dapat
mengurangi kecemasan.
Keluarga sangat
dibutuhkan untuk
menenangkan dan
mengurangi kecemasan.
Memberi support dan
ketenangan.
JAM
No.DP 1
Tanggal 14
April 2003
10.20
IMPLEMENTASI
1.1. Mengkaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan
ibu.
Ibu mengatakan rasa sakit tembus ke
belakang.
Ibu berada pada tingkat nyeri sedang.
1.2. Mengobservasi DJJ, kontraksi uterus dan
pengeluaran pervaginam, pembukaan dan
penurunan kepala.
DJJ tiap 30 menit : 136 x/m, 136 x/m, 136
x/m.
Kontraksi uterus tiap 30 menit hasil: dalam 10
menit terjadi 3 x his lamanya 30 dan terus
meningkat hingga 3 x dalam 10 menit
lamanya 35 .
Pengeluaran pervaginam darah dan lendir.
Pembukaan jam 10.30 wita: 3 cm, jam 11.00
wita: 5/6 cm, jam 11.30 wita 9/10 cm.
Penurunan kepala janin jam 10.30 wita: H.I
H.II, pada jam 11.00 wita penurunan kepala
H.III H.IV.
1.3. Menghindari berbicara dengan ibu pada saat
terjadi his.
1.4. Menjelaskan ibu tentang teknik relaksasi pada
saat terjadi his, yaitu dengan cara menarik nafas
dalam melalui hidung dan menghembuskan
melalui mulut.
Ibu melakukan teknik relaksasi pada saat his.
1.5. Memberikan gosokan pada punggung ibu kanan
dan kiri saat terjadi kontraksi uterus.
Ibu mengatakan cukup merasa nyaman.
1.6. Memberikan tekanan pada os sakrum pada saat
terjadi kontraksi.
Ibu mengatakan rasa nyeri agak berkurang.
1.7. Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur
yaitu miring ke kiri dan tidur terlentang.
Ibu melakukan apa seperti yang dianjurkan.
1.8. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m,
S: 37 C.
EVALUASI
No.DP/Tgl
No.DP 2
Tanggal 14
April 2003
J AM
10.30
IMPLEMENTASI
2.1. Mengkaji tingkat kecemasan ibu.
Ibu berada pada tingkat kecemasan sedang, yaitu
ibu nampak gelisah, bertanya keadaan anaknya
dan kapan ia melahirkan.
2.2. Memberikan dukungan moril pada ibu dengan
penuh ramah dan bersahabat dan menganjurkan
ibu untuk berdoa semoga persalinannya bisa
berjalan dengan lancar serta ibu dan anaknya
selamat.
Ibu nampak mengikuti anjuran yang diberikan.
2.3. Memberikan informasi mengenai perkembangan
kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap
membukanya cerviks dan majunya persalinan.
Ibu mengangguk dan mengatakan mengerti.
2.4. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa
ia mengalami kemajuan dalam proses persalinan
dan bahwa ia sudah akan mau melahirkan.
Ibu mengangguk.
2.5. Menemani ibu terutama saat gelisah dan kontraksi
uterus dan menganjurkan ibu untuk
mengekspresikan rasa nyeri.
Ibu mengatakan sangat sakit.
2.6. Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu
sementara waktu bila memungkinkan.
Ibu ditemani oleh ibu mertuanya.
EVALUASI
DATA OBJEKTIF
membuka.
Pembukaan lengkap.
Presentase kelpala.
Penurunan H.IV.
N:
Etiologi
Masalah
Kontraksi uterus
Nyeri
Ibu mengatakan :
untuk berkuat/meneran.
DO:
dan gelisah.
lamanya 35.
Pembukaan lengkap.
Presentase kelpala.
Penurunan H.IV.
Klien
nampak
berkeringat
banyak.
Tanda-tanda vital : TD: 120/80
mmHg,
N: 88 x/m, P: 24
x/m, S: 37 C.
No
2.
Etiologi
Masalah
Nyeri
Ibu mengatakan :
melahirkan.
Kelelahan
DO:
N: 88 x/m, P: 24
x/m, S: 37 C.
Cemas
PERENCANAAN KALA II
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan
dengan kontraksi
dan dilatasi serviks.
DS:
Ibu mengatakan :
Perut bagian bawah
semakin sakit,
semakin sering
datangnya disertai
dorongan untuk
berkuat/meneran.
Apakah ia sudah
mau melahirkan
DO:
Ibu tampak cemas,
tegang dan gelisah.
Ibu nampak
meringis kesakitan
Perut tampak tegang
saat his.
Nampak perineum
menonjol, vulva dan
anus membuka.
TD: 120/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 20
x/m, S: 37 C.
Hasil pemeriksaan
dalam jam 11.40
Wita :
o Pembukaan
lengkap.
o Ketuban utuh
menonjol.
o Portio tidak
teraba.
o Presentase
TUJUAN
TINDAKAN
Tujuan jangka
panjang :
Rasa nyeri dapat
dikontrol.
Tujuan jangka
pendek :
Kriteria:
- Raut wajah tidak
tampak kesakitan.
- Ibu mengatakan
nyeri berkurang.
- Ibu tenang
menghadapi
persalinan.
Pantau penonjolan
perineal dan rectal dan
pembukaan muara vagina.
Ajarkan klien melakukan
teknik relaksasi.
Ajarkan pasien mengedan
yang baik dan efektif.
Lakukan pertolongan
RASIONAL
Dapat ditentukan
intervensi selanjutnya.
Menambah pemahaman
pasien sehingga nyeri
dapat dikontrol.
Memudahkan proses
persalinan.
Mengetahui kemajuan
persalinan
kesejahtetraan janin dan
ibu sehingga dapat
mengambil tindakan
yang tepat.
Menghambat impuls
nyeri yang berdiameter
kecil sehingga tidak
dipersepsikan ke cortex
cerebri.
Penurunan kepala yang
menekan perineum
(Perineum menonjol
merupakan tanda siap
melahirkan)
Meningkatkan
pengetahuan dan
kerjasasama untuk
tindakan selanjutnya.
kelpala.
o Penurunan H.IV
o Pelepasan lendir
dan darah (+)
o Kesan panggul
cukup
His 4-5 x dalam 10
menit lamanya 35.
Ibu nampak
berkeringat
banyak.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
2. Kecemasan
berhubungan dengan
proses kelahiran.
DS:
Ibu mengatakan :
Ibu menanyakan
apakah bayinya
sudah akan lahir.
DO:
Ibu tampak cemas,
tegang dan gelisah.
Ibu nampak lelah.
TD: 120/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 20
x/m, S: 37 C.
persalinan.
Mempercepat kelahiran
bayi.
Tujuan utama dalam
asuhan keperawatan
kala II.
TUJUAN
Tujuan jangka
panjang :
Kecemasan
berkurang.
Tujuan jangka
pendek:
.
Kriteria :
- Ibu tampak
tenang
- Ibu tidak
bertanya tentang
anaknya.
- Tanda-tanda vital
dalam batas
normal.
TINDAKAN
RASIONAL
Mengetahui tingkat
kecemasan, yang
bermanfaat dalam
melakukan intervensi
selanjutnya.
Memberikan keterangan
dan menambah
pengetahuan pasien
tentang proses
persalinan.
Meningkatkan
semangat sehingga mau
mengikuti petunjuk
yang diberikan
sehingga proses
persalinan berjalan
lancar.
JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
No.DP 1
Tanggal 14
April 2003
11.40
No.DP/Tgl
JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
No.DP/Tgl
JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
No.DP/Tgl
JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
No.DP/Tgl
J AM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
No.DP 2
Tanggal 14
April 2003
11.40
DATA OBJEKTIF
tembus ke belakang.
Etiologi
Masalah
1.
DS:
Kontrasi uterus
Ibu mengatakan :
Gangguan rasa
nyaman nyeri.
sakit.
Cavum uteri mengecil (Involusi)
DO:
Uterus teraba
Plasenta belumlahir.
Klien
nampak
berkeringat
banyak.
Pelepasan plasenta
N: 88 x/m, P: 24
x/m, S: 37 C.
No
Etiologi
Masalah
1.
DS:
Fisiologi Kala II
DO:
Resiko kekurangan
cairan tubuh.
Ibu
banyak
Involusi uteri
Plasenta terlepas
mengeluarkan
keringat.
Terjadi perdarahan
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa
nyama nyeri
berhubungan dengan
involusi uteri dan
ruptur jalan lahir.
DS:
Ibu mengatakan :
Perut bagian bawah
masih sakit.
DO:
Uterus teraba keras.
Uterus nampak
bundar.
Raut wajah meringis
kesakitan.
TD: 120/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 20
x/m, S: 37 C.
TUJUAN
Tujuan jangka
panjang :
Rasa nyaman
pasien terpenuhi.
Tujuan jangka
pendek :
Ibu beradaptasi
dengan nyeri
Kriteria:
- Raut wajah tidak
tampak kesakitan.
- Ibu mengatakan
nyeri berkurang.
- Ibu tenang.
TINDAKAN
Kaji tingkat nyeri &
ketidaknyamanan yang
dirasakan oleh pasien.
Beritahu penyebab rasa
nyeri.
Manajemen Kala III aktif.
Pemberian
oxytocin segera.
Pengendalian
tarikan pada tali
pusat.
Pemijatan uterus
segera setelah
plasenta lahir.
Ajarkan pasien
menggunakan teknik
rerlaksasi.
Bantu tindakan rasa
nyaman dengan usapan
lembut pada perut psien.
RASIONAL
Mengetahui tingkat
nyeri sehingga dapat
memberikan intervensi
selanjutnya.
Meningkatkan
pemahaman pasien
tentang rasa nyeri.
Merangsang uterus
berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan
plasenta.
Meningkatkan suplai
oksigen ke jaringan.
Menghampat hantaran
impuls nyeri.
Observasi tanda-tanda
vital
Lahirkan plasenta
DIAGNOSA
TUJUAN
TINDAKAN
Indikator kesejahteraan
ibu.
RASIONAL
KEPERAWATAN
2. Reriko terhadap
kurang volume
cairan berhubungan
dengan tertahannya
plasenta. dan atonia
uteri
DS:
Ibu mengatakan :
Perut bagian bawah
masih sakit.
DO:
Uterus teraba keras.
Uterus nampak
bundar.
Raut wajah meringis
kesakitan.
TD: 120/80 mmHg,
N: 88 x/m, P: 20
x/m, S: 37 C.
Tujuan jangka
panjang :
Tidak terjadi
kekurangan
volume cairan.
Tujuan jangka
pendek :
Tidak terjadi
perdarahan.
Mengetahui keadaan
umum pasien.
Observasi perdarahan
Mengetahui jumlah
perdarahan.
Kriteria :
Perdarahan tidak
lebih dari 500 cc.
Tanda-tanda vital
dalam batas
normal.
Plasenta lahir
lengkap dan tidak
lebih dari 1 jam .
No.DP/Tgl
JAM
No.DP 1
Tanggal 14
April 2003
12.00
IMPLEMENTASI
1.1. Mengkaji tingkat nyeri.
Ibu berada pada derajat nyeri ringan, yaitu
raut wajah sedikit meringis.
1.2. Memberitahu ibu bahwa nyeri bagian bawah
perut menunjukkan plasenta terlepas dan rahim
mengecil.
Ibu mengangguk.
1.3. Melakukan manajemen kala III aktif.
Menyuntik oxytosin segera setelah bayi
lahir.
Pengendalian tarikan pada tali pusat untuk
melahirkan plasenta.
Pemijatan uterus segera setelah plasenta
lahir
1.4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi, yaitu menarik
napas dalam melalui hidung dan mengeluarkan
melalui mulut.
Ibu mengikuti apa yang diajarkan.
1.5. Mengusap perut ibu untuk mengurangi nyeri.
Ibu mengatakan sudah merasa agak enak.
1.6. Mengobservasi tanda-tanda vital :
TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m
S: 37 C.
1.7. Melahirkan plasenta dengan teknik dorso
kranial:
Tangan kanan meregangkan dengan menjaga
ketegangan.
Tangan kiri menekan pada daerah perut ke arah
atas.
Bila tali pusat masuk kembali ke dalam vagina,
berarti plasentas belum lepas dari dinding
vagina.
Bila tetap atau tidak masuk kembali ke adalam
vagina, berarti plasenta sudah lepas dari
dinding uterus.
Sambil menekan daerah abdomen, tali pusat
dilahirkan secara perlahan-lahan.
Setelah pasenta kelihatan di vulva,
menggunakan kedua tangan menerima dan
memutar searah jarum jam.
Memeriksa kelengkapan kotiledon dan selaput
plasenta.
EVALUASI
No.DP/Tgl
JAM
No.DP 2
Tanggal 14
April 2003
12.20
IMPLEMENTASI
2.1. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m
S: 37 C.
2.2. Mengobservasi perdarahan yang terjadi akibat
pelepasan plasenta.
Plasenta lahi, perdarahan 100 cc.
2.3. Memberikan ibu air minum hangat dan
memberikan makan.
Ibu minum menggunakan sedotan.
EVALUASI
DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan :
DATA OBJEKTIF
Merasa lelah.
Perdarahan 100 cc
Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 x/m.
N : 80 x/menit.
P : 24 x/menit
S : 37 C.
No
1.
Merasa lelah.
DO:
Etiologi
Masalah
Gangguan rasa
nyaman nyeri.
perineum.
vagina.
Gangguan rasa nyaman nyeri
2.
Luka bekas
Implantasi
Plasenta
DS :
DO :
Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 x/m.
N : 80 x/menit.
P : 24 x/menit
S : 37 C.
Luka perineum
Kontraksi
Utrerus kemah
Perdarahan
Resiko kekurangan
Volume Cairan
PERENCANAAN KALA IV
Resiko kekurangan
volume cairan
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa
nyama nyeri
berhubungan dengan
trauma jalan lahir
dan perineum.
DS:
Ibu mengatakan :
Rasa nyeri pada
daerah jalan lahir.
DO:
Raut wajah ibu
nampak meringis.
Nampak robekan
pada perineum.
Nampak hematom
liang vagina.
2. Resiko tinggi
terhadap kekurangan
volume cairan tubuh
berhubungan dengan
ruptur jalan lahir.
DS:
DO:
Perdarahan 100
cc.
Tanda-tanda vital :
TD : 120/80
x/m.
N : 80 x/menit.
P : 24 x/menit
S : 37 C.
TUJUAN
TINDAKAN
RASIONAL
Tujuan jangka
panjang :
Rasa nyaman
pasien terpenuhi.
Mengetahui tingkat
nyeri sehingga dapat
memberikan intervensi
selanjutnya.
Tujuan jangka
pendek :
Ibu beradaptasi
dengan nyeri
Meningkatkan
pemahaman pasien
tentang rasa nyeri.
Mengetahui keadaan
pasien.
Mengetahui jumlah
perdarahan
Mengetahui keadan
pasien.
Kriteria:
- Raut wajah tidak
tampak kesakitan
dan meringis.
- Ibu mengatakan
nyeri berkurang.
- Ibu tenang.
Tujuan jangka
panjang :
Tidak terjadi
kekurangan cairan
tubuh.
Tujuan jangka
pendek :
Perdarahan tidak
lebih dari 500 cc.
Tanda-tanda vital
dalam batas
normal.
No.DP/Tgl
JAM
No.DP 1
Tanggal 14
April 2003
12.30
IMPLEMENTASI
1.1. Mengkaji tingkat nyeri.
Ibu berada pada derajat nyeri ringan, yaitu
raut wajah sedikit meringis.
1.2. Memberitahu ibu bahwa rasa nyeri yang ibu
alami akibat adanya robekan pada jalan lahir.
Ibu nampak mengangguk.
1.3. Melakukan penjahitan pada daerah perineum
yang menglami ruptur menggunakan cut gut
Menjahit luka secara jelujur.
No.DP 2
Tanggal 14
April 2003
13.00
EVALUASI
RESUME KEPERAWATAN
Nama
: Ny. N
Ruang rawat
Umur
: 31 Tahun
Tanggal masuk
: 14 April 2003
Pekerjaan
: PNS
Tanggal keluar
: 14 April 2003
Alamat
I.
b.
Kecemasan berhubungan dengan adanya kekawatiran terhadap keselamatan ibu dan janin.
c.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan involusi uteri dan ruptur jalan lahir.
d.
Resiko terhadap kurang volume cairan berhubungan dengan tertahannya plasenta dan atonia
uteri.
e.
Gangguan rasa nyama nyeri berhubungan dengan trauma jalan lahir dan perineum
Menjelaskan ibu tentang teknik relaksasi pada saat terjadi his, yaitu dengan cara menarik
napas dalam melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
memberikan gosokkan pada punggung ibu sebelah kanan dan kiri saat terjadi kontraksi uterus.
Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur yaitu miring ke kiri dan tidur terlentang.
Memberikan dukungan moril pada ibu dengan penuh ramah dan bersahabat dan
menganjurkan ibu untuk berdoa semoga persalinannya bisa berjalan dengan lancar serta ibu
dan anaknya selamat.
Memberikan informasi mengenai perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap
membukanya serviks dan majunya persalinan.
Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa ibu mengalami kemajuan dalam proses
persalinan.
Menemani ibu terutama pada saat gelisah dan adanya kontraksi uterus dan menganjurkan ibu
untuk mengekspresikan rasa nyeri.
Kala II
Menolong persalinan.
Menjelaskan ibu proses kelahiran anaknya, yaitu saat nyeri perut dan dibantu tenaga
mengedan ibu, maka kepala anak akan keluar secara perlahan-lahan.
Memberikan reinforcement pada ibu karena sudah dapat mengedan dengan baik.
Menemani ibu terutama pada saat gelisah dan anjurkan ibu untuk mengekspresikan rasa nyeri.
Kala III
Menberi tahu ibu bahwa rasa nyeri pada bagian perut adalah karena plasenta terlepas dan
rahim mengecil.
Melahirkan plasenta.
Kala IV
Memberitahu ibu bahwa nyeri yang dialami oleh ibu adalah akibat adanya robekan pada jalan
lahir.
Mengobservasi perdarahan.
Meganjurkan ibu untuk selalu memberikan ASI pada bayinya kapan saja sampai usia 4 bulan.
Menganjurkan ibu agar bila selesai BAK/BAB untuk membersihkan daerah vukva dan
perineum.
BIO DATA
1.
Initial
: Ny. H
Tn.S
2.
Umur
: 37 Tahun
35 Tahun
3.
Alamat
: Jl Takalar
Jl. Takalar
4.
Suku
: Makassar
Makassar
5.
Agama
: Islam
Islam
6.
Pendidikan
: SMA
SMA
7.
Pekerjaan
Wiraswasta
8.
Kawin I
9.
10 Tahun
G: II, P: I, A: 0.
2.
HPHT : 08-07-2002
3.
TP
4.
: 15-04-2003
Riwayat operasi Sectio Cesarea anak pertama tahun 1995 dengan indikasi panggul
sempit.
Berat badan lahir dan panjang badan anak pertama : 3200 gr, 48 cm.
Nyeri perut
: Tidak ada.
2.
: Tidak ada
3.
Pemeriksaan fisik :
a.
Tanda-tanda vital
TD
: 120/70 mmHg.
: 88 x/menit.
: 20 x/menit.
: 37 C.
b.
c.
d.
e.
Palpasi :
Leopold I
Leopold II
: Puki.
Leopold III
Kepala IV
: BDP
f.
Situs anak
: Memanjang.
g.
His
: Tidak ada
h.
DJJ
: 136 x/menit.
i.
Panggul dalam
: Kesan sempit
j.
Tinggi badan
: 154 cm.
k.
Berat badan
: 51 Kg.
Ku
: Baik.
b.
TD
: 120/70 mmHg.
: 88 x/menit.
: 20 x/menit.
: 37 C.
2.
3.
4.
5.
Memasang kateter.
6.
7.
Laboratorium :
a. HB
: 10,8 gr %.
b. Leukosit
: 10140 / mm
c. Trombosit
: 165100 / mm
d. CT
: 13 30
e. CB
: 3 00
f.
: 56 gr %
GDS
8.
9.
LAPORAN OPERASI
Nama
: Ny. H
Operator
: dr. Charvianty
Umur
: 37 Tahun
Asisten I
Asiaten II
: Norma S.Ked
Tindakan : SSTP
Ahli Anastesi
: dr. Ratnawati
Waktu
Jenis Anastesi
: Spinal Aanastesi
Jalannya operasi :
Pasien terbaring terlentang dengan infus RL terpasang di tangan kiri dan infus Dex 5 % terpasang
di tangan kanan, dibawah pengaruh anastesi spinal. Kedua tangan difiksasi.
Asepsis dan antisepsis seluruh lapangan operasi dan sekitarnya dengan kasa betadin.
Tutup seluruh tubuh pasien dengan duk steril kecuali wajah dan lapangan operasi.
Jaringan parut/sikatrik bekasa operasi dieksisi, kemudian insisi SBR 8 cm, perdalam secara tajam
dan tumpul.
Lahirkan bayi , berat 3500 gr Panjang badan 49 cm, AS: 5/7, secara berturut-turut kepala, bahu,
badan, bokong dan kaki.
Kontrol perdarahan.
Kontrol perdarahan.
Identifikasikan tuba fallopi kanan, jepit dengan klem, sampai terlipat, ikat dengan Chromic cut gut
No.0, kemudian dasar ikatan dengan Chromic cut gut No. 0, kemudian lipatan dipotong.
Identifikasi tuba fallopi kiri, jepit dengan klem, sampai terlipat ikat dengan Chromic cut gut No. 0
kemudian dasar ikatan diikat.
Tutup luka dengan dengan kasa steril dan difiksasi dengan plester.
Vagina toilet.
Operasi selesai.
Balance cairan :
In put
: RL
Dex 5 %
: 1200 cc
: 300 cc
1500 cc
: 500 cc
500 cc
150 cc
1150 cc
BIO DATA
1.
Initial
: Ny. S
Tn.J
2.
Umur
: 31 Tahun
39 Tahun
3.
Alamat
: Jl B. Puri 7/31 C
4.
Suku
: Bugis
Bugis
5.
Agama
: Islam
Islam
6.
Pendidikan
: SMA
SMA
7.
Pekerjaan
Wiraswasta
8.
Kawin I
9.
10 Tahun
HPHT : 06-07-2002
TP
: 13-04-2003
TIPE
BB
JENIS
KEADAAN BAYI
UMUR
PERSALINAN
LAHIR
KELAMIN
WAKTU LAHIR
SEKARANG
1.
Spontan (LBK)
3100 gr
Hidup/sehat
8 tahun (1995)
2.
Spontan (LBK)
3500 gr
Hidup/sehat
4 tahun (1999)
Pemeriksaan fisik :
KU
: Baik/sadar
Tanda-tanda vital :
TD : 110/60 mmHg
: 88 x/menit
: 20 x/menit
: 37 C
Wajah
Mata
Ekstremitas bawah : Kaki simetris kanan dan kanan dan kiri, tidak ada varises dan edema.
Palpasi :
Leopold I
Leopold II
: Puka
DJJ
: 136 x/menit
Kontraksi Urterus
DJJ
16 April 2003
02.30
136 x/menit
04.30
136 x/menit
06.30
140 x/menit
07.30
140 x/menit
08.30
136 x/menit
Keterangan
1.
Jam 08.30, perasaan meneran pada ibu tidak bisa ditahan, dan rasa hendak BAB, ada tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva terbuka,
2.
Menyiapkan dan memastikan kondisi, peralatan dalam keadaan baik dan siap pakai.
3.
Memakai celemek.
4.
5.
Mencuci tangan dengan menggunakan sabun di bawah air yang mengalir dan keringkan dengan
handuk, memakai sarung DTT pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam.
6.
Mengambil spuit dengan tangan kanan yang bersarung tangan, isi dengan oxitosin dan letakan ke
dalam wadah DTT.
7.
Membersihkan vulva dengan menggunakan kapas savlon dengan gerakan dari arah vulva ke
perineum.
8.
Melakukan pemeriksaan dalam, hasilnya : pembukaan lengkap (10 cm), putaran paksi dalam
selesai, ketuban (-), penurunan kepala hodge III IV.
9.
Mencelupkan tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, membuka sarung tangan dalam keadaan
terbalik dan merandamnya ke dalam larutan klorin 0,5 %.
22. Menunggu hingga kepala bayi telah melakukan putraran paksi luar secara spontan.
23. Setelah kepala bayi mengahadap ke paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala
bayi, tarik secara hati-hati ke arah bawah sampai bahu posterior dan belakang lahir.
24. Setekah lahir, tangan kanan menyangga kepala dan leher dan bahu janin bagian posterior, dengan
posisi ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung
janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian anterior saat badan dan
lengan lahir.
25. Setelah badan dan lengan lahir tangan kiri meyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah
dan dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara keldua lutut bayi). Jam 08.40
lahir seorang bayi secara spontan LBK, BB:3500 gr, PB : 50 cm AS: 5/7.
26. Meletakan bayi di atas perut ibu, posisi kepala lebih rendah dari pada badan bayi.
27. Mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat.
28. Menjepit tali pusat menggunakan klem 5 cm dari umbilikus, melakukan pengurutan pada tali
pusat ke arah ibu dan memasang klem kedua sekitar 2 cm dari klem I.
29. Memegang tali pusat diantara kedua klem menggunakan tangan kiri dengan perlindungan jari-jari
tang n kiri, memotong tali pusat di antara kedua klem.
30. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih membungkus bayi hingga kepala.
31. Memberikan bayi pada ibu untuk disusui.
32. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal/ganda.
33. Memberi tahun ibu disuntik.
34. Penyuntikan oxytosin 10 U (IM).
35. Memindahkan klem pada tali pusat, hingga berjarak 5 10 cm dari vulva.
36. Saat uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat sementara tangan yang lain mendorong uterus ke
arah dorso kranial.
37. Jika tali pusat terihat bertambah panjang dan terlihat adanya kemajuan plasenta, minta ibu untuk
meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai
dengan koruo vagina hingga plasenta tampak pada vulva.
38. Saat plasenta tampak pada vulva, memegang plasenta dengan kedua tangan dan melakukan
putaran searah jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput
plasenta.
39. Segera setelah plasenta lahir, lakukan masage pada fundus uteri.
40. Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan perdarahan aktif (Hasil tidak ada
perdarahan aktif).
41. Memeriksa plasenta untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap.
42. Memasukan plasenta ke dalam katong plastik.
43. Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin 0,5 % kemudian
membilasnya dengan air dan mengeringkannya.
44. Mengikat tali pusat 1 cm dari umbilikalis dengan simpul mati.
45. Mengikat balik tali pusat dengan simpul mati untuk kedua kalinya.
46. Melepaskan klem pada tali pusat.
47. Membungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan kasa bersih.
48. Membungkus kembali bayi den memberikan pada ibu untuk disusui.
49. Melakukan evaluasi kontraksi uterus (hasil kontraski uterus baik)
50. Mengajarkan ibu/keluarga untuk memeriksa/merasakan uterus yang berkontraksi dengan baik.
51. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi (Hasil 100 cc)
52. Memeriksa tanda-tanda vital hasil TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m, S: 37 C.
53. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir darah dan mengganti pakaiannya dan memberitahu
keluarga untuk membantu ibu apabila ibu ingin minum.
54. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu ibu apabila ibu ingin
minum.
55. Merendam seluruh alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.
56. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi atau sudah terpakai dan kotor ke dalam tempat
sampah.
57. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.
58. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 %, melepas sarung tangan dalam
keadaan terbalik..
59. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
60. Melengkapi partogram dan status pasien.