FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-L79NIGY1

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 27-11-2021
No. Tiket : P-L79NIGY1
NIK : 5311224107810001
Nama Sasaran : ALBINA MBURU ANA AWA
Tanggal Lahir : 01-07-1981
Faskes : MAHU - 02431000
Alamat : DUSUN LAIHOMBAL, DESA LAHIRU,KECAMATAN MAHU
No. Handphone : 081339758165
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Puskesmas ALBINA MBURU ANA AWA

27/11/2021 16:32:00 | Cetakan Ke: 2 Didukung Oleh: