FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-L1G8Z3ZZ

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 27-11-2021
No. Tiket : P-L1G8Z3ZZ
NIK : 5311224808780001
Nama Sasaran : ADRIANA ANA AWA
Tanggal Lahir : 08-08-1978
Faskes : MAHU - 02431000
Alamat : DUSUN TUNDU OMANG, DESA LAHIRU, KECAMATAN MAHU
No. Handphone : 081339758165
Kelompok Penerima : PETUGAS PUBLIK
Kategori : PELAYAN PUBLIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Puskesmas ADRIANA ANA AWA

27/11/2021 12:15:26 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: