Nama Ibu :

INISIASI MENYUSUI Tgl..Bayi Lahir :

DINI Jam Bayi Lahir :
Rumah Sakit Kristen
No. RM :
Lindimara
Jenis Kelamin :
1. JENIS PARTUS

a. Per Vagina : NORMAL VAKUM EKSTRAKSI FORCEP

b. Sectio Caesarea : Spinal / Epidural Anastesi Umum

c. Episiotomi : Lateralis Medialis Maediolateralis Ruptur

Spontan
Hecting :

2. Kontak kulit dengan kulit : Ya Tidak

3. Waktu mulai kontak :

4. Waktu mengakhiri kontak :

5. Lama kontak :

6. Alasan mengakhiri kontak dengan kulit :

7. Saat bayi menyusui pertama kali :

8. Tanggal dan jam menolong / menyusu kedua :

9. Catatan :

Penolong persalinan Ibu / Keluarga bayi

( ……............................………….) ( ………..................................)

Beri tanda pada pilihan yang sesuai