Anda di halaman 1dari 14

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Pengkajian tgl. : 6 juli 2020 Jam :09.00


MRS tanggal : No. RM :
Ruang/Kelas : Diagnosa Masuk: post op fraktur humerus dextra

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.S Penanggung jawab biaya :
Usia :34 Nama : Tn.Z
Jenis kelamin : L/P Alamat : Ds.Pendowolimo Dsn.Br siman
Suku :jawa Hub. Keluarga : suami
Agama :islam Telepon :085706XXXXXX
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :ibu rumah tangga
Alamat : Ds.Pendowolimo Dsn.Br siman karangbinangun lamongan

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


1. Keluhan Utama : Nyeri pada tangan kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan sejak 3 hari yang lalu,
skala nyeri 5

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : suhu dingin tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Ya, sebutkan .............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : pasien dapat berinteraksi dengan baik selama di rumah
2. Konsep Diri : pasien dapat menerima kondisinya saat ini
3. Spiritual : pasien dapat menjalankan ibadah seperti biasanya

F. Pola Kegiatan Sehari-Hari (D.Orem)


1. Makan Minum
Frekuensi 3 x/hari Frekuensi 7 x/hari
Jenis nasi putih Jenis Air putih
Diit TKTP Diit -
Alergi - Alergi -
Eliminasi
BAK : 5 x/hari Warna : kuning Volume : spontan
BAB : 1 x/hari Warna : kuning Konsistensi : lembek

2. Kebersihan diri
Mandi diseka selama sakit 3 x/hari
Keramas selama sakit tidak pernah-x/Minggu
Sikat gigi 2 x/hari
Memotong kuku 1 x/Minggu
3. Istirahat dan aktifitas
Tidur malam 8 jam/hari jam 8 s/d 9 pagi
Aktivitas : - jam/hari jenis “ tirah baring

5. Kebiasaan merokok/alkohol/jamu : tidak merokok dan tidak jamu


G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum : cukup
2. Tanda –tanda vital :
Tensi : 120/80 Nadi : 80 Suhu :36` Respirasi :20xmenit
1
H. PENGKAJIAN PERSISTEM (ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas 20x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain (tidak ada otot
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest bantu nafas)

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi punggung atas
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain

Perkusi : sonor

Auskultasi :
Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di semua lapang paru
c. Abnormal
 Stridor Lokasi -
 Wheezing Lokasi -
 Rales Lokasi -
 Ronchi Lokasi -
 Krepitasi Lokasi -
 Friction Rap Lokasi -
d. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan


 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator tidak menggunakan bantu napas

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Ics = 5 dan 6 mid clavicla sinistra
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.

Perkusi : pekak

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : lup, Ics 5
Bunyi Jantung II : dup, Ics 2
Bunyi Jantung III :

Bising Jantung : -

1. Nadi
Frekuensi 80 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah

2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :

3. Tekanan Darah 120/80 mmHg

4. Bunyi Jantung :  Normal


Tambahan  Ada  Tidak, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada Ics 5 dan 6 mid clavicla sinistra
6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak


4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus tidak dikaji
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly  keterangan ………….

b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak

4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese


 Lain-lain, sebutkan ………

5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine spontan ml/hari Frekuensi 5 x/hari
Warna kuning Bau khas Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab  Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain …………….
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
d. Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain tidak ada gangguan menelan
e. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi -
 Bejolan, lokasi -
f. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
g. Pembesaran Lien :  ya  tidak
h. Asites :  ya  tidak
i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus


BAB 1 x/Hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Menelan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument


1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya  lokasi humerus
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan tidak ada gangguan
pada tulang belakang

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal  tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak

Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid 7 hari

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..

2. Pernah mendapat Imunisasi


 BCG  Polio  DPT  Hepatitis
Keterangan lengkap

3. Kelainan endokrin : -
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilai normal)

J. TERAPI

Nama Obat Dosis Kandungan fungsi


(dalam mg atau
gram)

K. CATATAN LAIN-LAIN

Lamongan, 20….
Mahasiswa,

. .
ANALISA DATA

NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH


1. 6 juli `20 DS : - pasien mengatakan nyeri Fraktur
pada tangan kanan skala nyeri 5
- Pasien mengatakan sulit tidur NYERI AKUT
Pergeseran fragmen tulang

DO : KU cukup kesadaran Nyeri


komposmentis GCS 456
TD : 120/80 S :36`
N :80 RR : 20x/menit
P : Nyeri semakin kuat saat
bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada tangan kanan
S : Nyeri saat bergerak dan
menurun saat beraktifitas
T : Nyeri saat beraktifitas

2. 6 juli `20 Fraktur

Diskontinuitas tulang
DS : Klien mengatakan memar dan
tidak nyaman pada bahu kanan
DO : - Kulit mengelupas pada KERUSAKAN
tangan kanan Perubahan jaringan sekitar INTEGRITAS KULIT

Laserasi kulit

Kerusakan integritas kulit

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (Fraktur)


2. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanisme (fraktur)
RENCANA KEPERAWATAN

No Dx No Tujuan & Kriteria hasil Intervensi


(SLKI) (SIKI)
1. 1. TINGKAT NYERI (L.08066) MANAJEMEN NYERI (I.08238)
Setelah dilakukan tindakan
O:
keperawatan selama 3x24 jam
- mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
di harapkan tingkat nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
menurun dengan KH :
 Keluhan nyeri
T:
menurun (5)
- memfasilitasi istirahat tidur
 Meringis menurun (5)
 Sulit tidur menurun (5)
E:
- mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
 Gelisah menurun (5)
mengurangi nyeri

K:
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. 2.
INTEGRITAS KULIT DAN PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353)
JARINGAN (L.14125)
Setelah tindakan O:
dilakukan
- mengidentifikasi penyebab gangguan
keperawatan selama 3x24 jam
integritas kulit
di harapkan gangguan
integritas kulit menurun
dengan KH :
 Kerusakan T:
- membersihkan perineal dengan air hangat
jaringan/lapisan kulit
- mengunakan produk berbahan ringan/alami
menurun (5)
dan hipoalergik pada kulit sensitive
 Nyeri menurun (5)
 Kemerahan menurun
E:
(5)
- menganjurkan minum air yang cukup
 Hematoma menurun
- menganjurkan meningkatkan asupan buah
(5)
dan sayur
K:
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
IMPLEMENTASI

Dx. Paraf
Tgl/jam Implementasi Respon Pasien
Kep No Perawat
6 juli `20 1. 1. Observasi TTV DS : Pasien mempersilahkan
09.00 wib DO : TD: 120/80
N : 80
S : 36`
RR: 20

11.00 wib 2. Mengkaji skala nyeri DS : Pasien mempersilahkan


DO : Pasien tampak meringis

11.30 wib 3. Menganjurkan Pasien untuk DS : Pasien mempersilahkan


posisi nyaman DO : pasien tidur dengan posisi
yang nyaman

6 juli `20 2. 1. Mengkaji kemampuan DS : Pasien mempersilahkan


09.15 wib pasien mobilitas DO : Pasien mulai berani
bergerak

10.00 wib 2. Mengajarkan pasien DS : pasien mengatakan faham


bagaimana cara mengubah DO : Pasien mulai bergerak
posisi
IMPLEMENTASI

Dx. Paraf
Tgl/jam Implementasi Respon Pasien
Kep No Perawat
6 juli `20 1. 1. Observasi TTV DS : Pasien mempersilahkan
09.00 wib DO : TD: 125/88
N : 88
S : 36`
RR: 20

11.00 wib 2. Mengkaji skala nyeri DS : Pasien mempersilahkan


DO : Pasien tampak meringis

11.30 wib 3. Menganjurkan Pasien DS : Pasien mempersilahkan


untuk posisi nyaman DO : pasien tidur dengan posisi
yang nyaman

6 juli `20 2. 1. Mengkaji kemampuan DS : Pasien mempersilahkan


09.15 wib pasien mobilitas DO : Pasien mulai berani
bergerak

10.00 wib 2. Mengajarkan pasien DS : pasien mengatakan faham


bagaimana cara DO : Pasien mulai bergerak
mengubah posisi
EVALUASI

Dx. Paraf
Tgl/ jam Evaluasi
Kep No Perawat
6 juli `20 1. S: klien mengatakan nyeri pada tangan kanan skala nyeri 5

O: KU cukup, kesadaran composmentis GCS 456 wajah


tampak menyeringai
TTV : TD : 120/80 S: 36`
N : 80 RR : 20

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan terapi


- Teknik relaksasi

6 juli `20 2. S: klien mengatakan sulit untuk aktifitas bergerak

O: melakukan ADL dibantu keluarga

A: masalah belum teratasi

P: mengajarkan pasien bagaimana cara mengubah posisi


EVALUASI

Dx. Paraf
Tgl/ jam Evaluasi
Kep No Perawat
6 juli `20 1. S: klien mengatakan nyeri pada tangan kanan skala nyeri 5

O: KU cukup, kesadaran composmentis GCS 456 wajah


tampak menyeringai
TTV : TD : 125/88 S: 36`
N : 88 RR : 20

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan terapi


- Teknik relaksasi

6 juli `20 2. S: klien mengatakan sulit untuk aktifitas bergerak

O: melakukan ADL dibantu keluarga

A: masalah belum teratasi

P: mengajarkan pasien bagaimana cara mengubah posisi


DOKUMENTASI KEGIATAN