A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.S Penanggung jawab biaya :
Usia :34 Nama : Tn.Z
Jenis kelamin : L/P Alamat : Ds.Pendowolimo Dsn.Br siman
Suku :jawa Hub. Keluarga : suami
Agama :islam Telepon :085706XXXXXX
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :ibu rumah tangga
Alamat : Ds.Pendowolimo Dsn.Br siman karangbinangun lamongan
E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : pasien dapat berinteraksi dengan baik selama di rumah
2. Konsep Diri : pasien dapat menerima kondisinya saat ini
3. Spiritual : pasien dapat menjalankan ibadah seperti biasanya
2. Kebersihan diri
Mandi diseka selama sakit 3 x/hari
Keramas selama sakit tidak pernah-x/Minggu
Sikat gigi 2 x/hari
Memotong kuku 1 x/Minggu
3. Istirahat dan aktifitas
Tidur malam 8 jam/hari jam 8 s/d 9 pagi
Aktivitas : - jam/hari jenis “ tirah baring
2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas 20x/menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Ireguler Biot Apnea
Hiper Ventilasi Hipo Ventilasi lain-lain
3. Gerakan Pernafasan
Intercostal Supra Clavicula Tracheal Tag lain-lain (tidak ada otot
Substernal Suprasternal Flail Chest bantu nafas)
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi punggung atas
Menurun Lokasi …………..
Lain-lain
Perkusi : sonor
Auskultasi :
Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di semua lapang paru
c. Abnormal
Stridor Lokasi -
Wheezing Lokasi -
Rales Lokasi -
Ronchi Lokasi -
Krepitasi Lokasi -
Friction Rap Lokasi -
d. Resonen lokal
Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
Tak tampak
Tampak, letak : ……………
Pulsasi Jantung :
Tak tampak
Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
Tak teraba
Teraba, letak : Ics = 5 dan 6 mid clavicla sinistra
Pulsasi Jantung :
Tak teraba
Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.
Getaran / Thrill :
Ada Fase, Letak ……………….
Tidak ada.
Perkusi : pekak
Auskultasi :
Bunyi Jantung I : lup, Ics 5
Bunyi Jantung II : dup, Ics 2
Bunyi Jantung III :
Bising Jantung : -
1. Nadi
Frekuensi 80 x/menit
Reguler Kuat
Irreguler Lemah
2. Irama :
Normal : Reguler Irreguler
Abnormal :
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada Ics 5 dan 6 mid clavicla sinistra
6. Pembesaran Jantung : ya tidak
7. Nyeri Dada : ya tidak
8. Clubbing Finger : ya tidak
Persarafan
Tingkat Kesadaran :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
2. Refleks
Normal Parese Hemi Parese
Babinsky Paraplegi Tetraplegi
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
Normal Enoftalmus
Eksoptalmus Lain-lain
b. Visus tidak dikaji
c. Pupil :
Isokor Unisokor
Miosis Midriasis
d. Reflek Cahaya Positif Negatif
e. Gerak Bola Mata : Normal Menyempit
f. Medan Penglihatan : Normal Menyempit
g. Buta Warna : tidak ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler : Meningkat Tidak
2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi
b. Gangguan Penciuman : Ya Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal anomaly keterangan ………….
b. Membran tympani
Terang Keruh Kemerahan
Utuh Perforasi
c. Otorrhoea : Ya, Jenis ………...... Tidak
d. Gangguan pendengaran : ya tidak
e. Tinitus : ya tidak
Perkemihan
Masalah kandung kemih
Tidak ada masalah Menetes Incontinensia
Oliguria Nyeri Retensi
Poliuria Panas Hematuria
Disuria Sering Nokturia
Pasang Kateter Sistostomi Nokturia
Produksi urine spontan ml/hari Frekuensi 5 x/hari
Warna kuning Bau khas Lain-lain …………………
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut Lembab Merah Stomatis
b. Lidah Hiperemik Kotor lain-lain …………….
c. Rongga Mulut Tidak berbau Berbau
Gigi bersih Gigi kotor
d. Tenggorokan :
Sakit menelan / nyeri tekan
Suilt menelan lain-lain tidak ada gangguan menelan
e. Abdomen
Kenyal Tegang Kembung
Nyeri tekan, lokasi -
Bejolan, lokasi -
f. Pembesaran Hepar : ya tidak
g. Pembesaran Lien : ya tidak
h. Asites : ya tidak
i. Lain-lain …………………..
2. Integumen
Warna kulit : Akral :
Ikterik Hangat
Siasonik Panas
Pucat Dingin Kering
Kemerahan Dingin Basah
Pigmentasi
Tulang Belakang
Lordosis Scoliosis Kiposis lain-lain, sebutkan tidak ada gangguan
pada tulang belakang
Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk : normal tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin : bersih kotor Ket................…
Perempuan :
Payudara
Bentuk simetris asimetris
Benjolan ya tidak
Kelamin
Bentuk normal tidak
Keputihan ada tidak Keterangan ……………………..
Endokrin
1. Faktor Alergi ya tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
3. Kelainan endokrin : -
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilai normal)
J. TERAPI
K. CATATAN LAIN-LAIN
Lamongan, 20….
Mahasiswa,
. .
ANALISA DATA
Diskontinuitas tulang
DS : Klien mengatakan memar dan
tidak nyaman pada bahu kanan
DO : - Kulit mengelupas pada KERUSAKAN
tangan kanan Perubahan jaringan sekitar INTEGRITAS KULIT
Laserasi kulit
K:
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. 2.
INTEGRITAS KULIT DAN PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353)
JARINGAN (L.14125)
Setelah tindakan O:
dilakukan
- mengidentifikasi penyebab gangguan
keperawatan selama 3x24 jam
integritas kulit
di harapkan gangguan
integritas kulit menurun
dengan KH :
Kerusakan T:
- membersihkan perineal dengan air hangat
jaringan/lapisan kulit
- mengunakan produk berbahan ringan/alami
menurun (5)
dan hipoalergik pada kulit sensitive
Nyeri menurun (5)
Kemerahan menurun
E:
(5)
- menganjurkan minum air yang cukup
Hematoma menurun
- menganjurkan meningkatkan asupan buah
(5)
dan sayur
K:
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
IMPLEMENTASI
Dx. Paraf
Tgl/jam Implementasi Respon Pasien
Kep No Perawat
6 juli `20 1. 1. Observasi TTV DS : Pasien mempersilahkan
09.00 wib DO : TD: 120/80
N : 80
S : 36`
RR: 20
Dx. Paraf
Tgl/jam Implementasi Respon Pasien
Kep No Perawat
6 juli `20 1. 1. Observasi TTV DS : Pasien mempersilahkan
09.00 wib DO : TD: 125/88
N : 88
S : 36`
RR: 20
Dx. Paraf
Tgl/ jam Evaluasi
Kep No Perawat
6 juli `20 1. S: klien mengatakan nyeri pada tangan kanan skala nyeri 5
Dx. Paraf
Tgl/ jam Evaluasi
Kep No Perawat
6 juli `20 1. S: klien mengatakan nyeri pada tangan kanan skala nyeri 5