PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 05 Oktober 2023 Jam : 09.32

MRS tanggal : 03 Oktober 2023 No. RM : 384248
Ruang/Kelas : Dahlia 1 Diagnosa Masuk : Tetanus

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. A Penanggung jawab biaya :
Usia : 46 tahun Nama : Tn. B
Jenis kelamin : P Alamat : Ploso wahyu lamongan
Suku : Jawa Hub. Keluarga : Suami
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxxxx
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ploso wahyu Lamongan

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan dada terasa sesak, tidak bisa batuk, dahak sulit
keluar. Pasien juga mengatakan tidak bisa makan dan minum, makanan selalu dimuntahkan. Pasien
mengatakan sulit untuk bicara, bicara kurang jelas dan kesulitan untuk membuka mulutnya, rahang
sulit dibuka dan terasa kaku.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... √ tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... √ tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... √ tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya, sebutkan .............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan sulit mempertahankan komunikasi dengan lingkungan
sekitar dan tidak bisa bicara dengan jelas, bicara gagap.
2. Konsep Diri : Pasien mengatakan kurang bisa menerima kondisinya, pasien
menunjukkan respon perilaku yang tidak sesuai, tidak ada kontak mata, dan sulit untuk
menggunakan ekspresi wajah
3. Spiritual : Pasien mengatakan sulit untuk membaca do’a karena mulut terasa kaku
dan sulit dibuka.

F. Pola Kegiatan Sehari-Hari (D.Orem)

1. Makan Minum
Frekuensi 3x/hari, hanya 2 sdm Frekuensi 2 botol sedang/hari
Jenis, nasi, lauk Jenis, air putih
Diit, TKTP Diit, -
Alergi, tidak ada Alergi, tidak ada
Pasien mengatakan nafsu makan menurun karena setiap makan selalu dimuntahkan
2. Eliminasi
BAK : 5 x/hari Warna : kuning Volume : tidak terpasang DC
BAB : 1 x/2hari Warna : coklat Konsistensi : lembek

3. Kebersihan diri
Seka, 2x/hari
Keramas, 3x/Minggu
Sikat gigi, 1x/hari

1
 Memotong kuku, 1x/Minggu
4. Istirahat dan aktifitas
Tidur malam, ±8 jam/hari jam 21.00 s/d 05.00
Aktivitas : selama sakit tidak bisa aktivitas jenis, terbatas

5. Kebiasaan merokok/alkohol/jamu, tidak ada

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum : Lemah
2. Tanda –tanda vital :
Tensi : 110/70mmHg Nadi : 88x/menit Suhu : 36,8ºC Respirasi : 24x/menit
BB SMRS : 67 Kg
BB MRS : 60 Kg
H. PENGKAJIAN PERSISTEM (ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
√ Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas, 24x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
√ Ireguler  Biot √ Dispnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
√ Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
√ Meningkat Lokasi, paru kanan
√ Menurun Lokasi, paru kiri
 Lain-lain

Perkusi : Sonor

Auskultasi :
Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di ………….
c. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
√ Ronchi Lokasi paru kiri
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
d. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

√ Nasal, 3lpm  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
2
 Iktus :
√Tak tampak
 Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
√ Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
√ Teraba, letak : ICS 5 Mid Clavicula Line Sinistra
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
√ Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.

Perkusi : Pekak

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : normal
Bunyi Jantung II : normal
Bunyi Jantung III : tidak ada bunyi jantung tambahan

Bising Jantung :

1. Nadi
Frekuensi, 88x/menit
√ Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah

2. Irama :
Normal : √ Reguler  Irreguler
Abnormal :

3. Tekanan Darah, 110/70 mmHg

4. Bunyi Jantung : √ Normal

Tambahan  Ada  Tidak, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada, ICS 5 Midclavicula line sinistra

6. Pembesaran Jantung :  ya √ tidak

7. Nyeri Dada :  ya √ tidak
8. Clubbing Finger :  ya √ tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
√ Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15

2. Refleks
√ Normal  Parese  Hemi Parese
3
  Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya √ tidak

4. Kejang : √ ya  tidak
5. Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan) : Tidak ada kontak mata dan bicara gagap
a. Bentuk
√ Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus 5/6
c. Pupil :
√ Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya √ Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata : √ Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan : √ Normal  Menyempit
g. Buta Warna : √ tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler : √ Meningkat  Tidak

2. Hidung (Penciuman) : Pasien mengatakan tidak mampu batuk, batuk tidak efektif dan
terdapat dahak yang berlebih
a. Bentuk : √ Normal  Denasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya √ Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : √ normal  anomaly  keterangan ………….

b. Membran tympani
√ Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………...... √ Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya √ tidak
e. Tinitus :  ya √ tidak

4. Perasa: √ Normal  Tremor  Parese

 Lain-lain, sebutkan ………

5. Peraba √ Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
√ Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine, tidak terpasang DC Frekuensi, 5x/hari
Warna, kuning Bau, khas Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan : Pasien mengatakan otot pengunyah lemah dan otot menelan
lemah
a. Selaput Lendir Mulut √ Pucat  Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik √ Kotor  lain-lain …………….
c. Rongga Mulut  Tidak berbau √ Berbau
 Gigi bersih √ Gigi kotor
d. Tenggorokan :
4
  Sakit menelan / nyeri tekan
√ Sulit menelan  lain-lain ………………..
e. Abdomen : Pasien mengatakan perut terasa kram
 Kenyal √ Tegang/kram  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar :  ya √ tidak
g. Pembesaran Lien :  ya √ tidak
h. Asites :  ya √ tidak
i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB, 1x/2 hari
√ Tidak Ada Masalah  Diare  Menelan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya √ tidak
Lavemen  ya √ tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
√ bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : √ Tidak  ya  lokasi ……………
Dislokasi : √ Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom : √ Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik √ Hangat
 Siasonik  Panas
√ Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor : √ Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan …………..

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal  tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk √simetris  asimetris
Benjolan  ya √ tidak

Kelamin
Bentuk √ normal  tidak
Keputihan √ ada  tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid, 5hari

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya √ tidak
5
 Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..

2. Pernah mendapat Imunisasi

 BCG  Polio  DPT  Hepatitis
Keterangan lengkap

3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilai normal)

Laboratorium pada tanggal 03 ktober 2023
No. Test Hasil Normal
1. HB 10,7 11,7 – 15,5 gr/dl
2. Laju Endap Darah 10-20 10 – 20/jam
4. Leukosit 6.700 3.600 – 11.000 /uL
5. Trombosit 146.000 150.000-440.000/uL
6. Neutrofil Absolut 5500 1500-7000/uL
7. Lymfosit Absolute 600 1000-3700
8. NLR 9,17 Cut off 3.13
9. GDA 105 <200 mg/dl
10. SGOT 58 <37u/L
11. SGPT 82 <39u/L
12. BUN 41 10 – 50 mg/dl
13. Kreatinin 0,85 0,5 – 1,1
14. Kalium serum 3,5 3,5-5 meq/l
15. Natrium serum 151 136-145 meq/l
16. Chlorida serum 112 96/106 meq/l
Hasil Foto Thorax : normal
Hasil CT Scan :
1. Lacunar infark pada ganglia baralis kanan dan kiri
2. Seven brain atrofi
J. TERAPI
Nama Obat Dosis Kandungan fungsi
(dalam mg atau
gram)
Inf. KAEN Mg3 1500cc/24 jam Natrium, kalium, chlorida, Membantu pengobatan
lactat, glucose ketidakseimbangan karbohidrat dan
elektrolit pada keadaan insufisiensi
asupan makanan per oral
Inj. Antrain 3x1gr Metamizole sodium Digunakan untuk mengatasi nyeri
anhydrate 1000mg akut atau kronik berat
Inj. Ranitidin 2x1amp Ranitidin 50mg Obat untuk mengatasi berbagai
kondisi yang berhubungan dengan
asam berlebih di dalam lambung
Inj. Ceftriaxon 2x1amp Ceftriaxon 1gram Membantu mengobati infeksi bakteri
Inf. Metronidzole 3x500mg Metronidzole 500mg Antibiotik untuk nfeksi bakteri
Inj. Ondancetron 3x4mg Ondancetron 4mg Meredakan mual dan muntah
Drip NSB 1x1amp Thiamine 100mg, Mengatasi defisiensi vitamin B
pyridoxine 100mg,
cobalamin 5000mcg
6
K. CATATAN LAIN-LAIN

Lamongan, 5 Oktober 2023

Mahasiswa,

.ANA SOFIAH.

7
 ANALISA DATA

NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

1. 05/10/2023 DS : Pasien mengatakan dada Invasi kuman atau bakteri Bersihan Jalan Nafas
terasa sesak, tidak bisa batuk, melalui luka Tidak Efektif
dahak sulit keluar ↓ (D.0001)
DO : Spora berbentuk vegetatif
1. Batuk tidak efektif masuk ke dalam tubuh
2. Tidak bisa batuk ↓
Tetanospamin
3. Terdapat sputum berlebih
↓
4. Ronkhi di paru kiri Sinap ganglion spinal,
5. Bunyi nafas menurun di paru neuromuscular junction, dan
kiri syaraf otonom
6. Frekuensi nafas berubah RR : ↓
24x/menit Menyebar ke SSP
↓
Aktivasi system syaraf
simpatis
↓
Spasme otot laring dan faring
↓
Hipersekresi jalan nafas
↓
Peningkatan produksi secret,
ronkhi
↓
Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif

2. 05/10/2023 DS : Pasien mengatakan tidak Tetanospamin Defisit Nutrisi

bisa makan dan minum, makanan ↓ (D.0019)
selalu dimuntahkan dan nafsu Sinap ganglion spinal,
makan menurun. Pasien juga neuromuscular junction, dan
mengatakan perut terasa kram syaraf otonom
↓
DO : Menyebar ke SSP
1. A: ↓
BB SMRS : 67Kg Aktivasi system syaraf
BB MRS : 60 Kg simpatis
2. B: ↓
Hb : 10,7 (normal 11,7-15,5 Spasme otot laring dan faring
gr/dL) ↓
3. C: Kesulitan menelan
Otot menelan lemah ↓
Otot pengunyah lemah Ketidakmampuan menelan
Membran mukosa pucat makanan
↓
4. D: Intake makanan inadekuat
Makan 3x/hari hanya 2 ↓
sendok makan Defisit Nutrisi

3. 05/10/2023 DS : Pasien mengatakan sulit Tetanospamin Gangguan Komunikasi

untuk bicara, bicara kurang jelas ↓ Verbal
dan kesulitan untuk membuka Sinap ganglion spinal, (D.0119)
mulutnya, rahang sulit dibuka dan neuromuscular junction, dan
terasa kaku. syaraf otonom
↓
DO :
Menyebar ke SSP
1. Tidak mampu berbicara ↓
dengan jelas Menghambat pelepasan
2. Menunjukkan respon yang asetilkolin
tidak sesuai ↓
3. Sulit untuk menggunakan Gangguan neuro muskular
ekspresi wajah ↓
8
 4. Tidak ada kontak mata Tonus otot meningkat,
kontraksi otot meningkat
5. Sulit mempertahankan
↓
komunikasi dengan Spasme otot rahang
lingkungan sekitar ↓
6. Bicara gagap Gangguan Komunikasi
Verbal

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuro muskular

9
 RENCANA KEPERAWATAN

No Dx No Tujuan & Kriteria hasil Intervensi (SIKI)

(SLKI)
1. I Bersihan Jalan Nafas (L.01001) Managemen jalan nafas (I.01011)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
dharapkan bersihan jalan nafas kedalaman, usaha nafas)
dapat meningkat dengan kriteria 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
hasil (L.01001): gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
1. Batuk efektif meningkat (5) kering)
2. Produksi sputum cukup 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
menurun (4) Terapeutik
3. Dispnea cukup menurun (4) 4. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Ortopnea cukup menurun (4) 5. Berikan minum hangat
5. Sulit bicara cukup menurun (4) 6. Berikan oksigen, jika perlu
6. Frekuensi nafas membaik (5) Edukasi
7. Pola nafas membaik (5) 7. Anjurkan asupan cairan 200ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
8. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberiaan bronkodilator,
ekspektoran, mukalitiik, jika perlu
2. II Status Nutrisi (L03030) Manajemen Nutrisi (I.03119)
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 3x24 jam 1) Identifikasi status nutrisi
maka diharapkan status nutrisi 2) Identifikasi makanan yang di sukai
pasien membaik dengan kriteria 3) Monitor asupan makanan
hasil : 4) Monitor berat badan
1) Porsi makanan yang di 5) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
habiskan meningkat (5) Terapeutik :
2) Kekuatan otot pengunyah 6) Sajikan makanan secara menarik dan
meningkat (5) suhu yang sesuai
3) Kekuatan otot menelan 7) Berikan makana tinggi serat utuk
meningkat (5) mencegah konstipasi
4) Nyeri abdomen menurun (5) 8) Berikan makanan tinggi kalori dan
5) Berat badan membaik (5) tinggi protein
6) Frekuensi makanan membaik 9) Berikan suplemen makanan , jika perlu
(5)
7) Nafsu makan membaik (5) Edukasi :
8) Membran mukosa membaik (5) 10) Anjurkan posisi duduk , jika mampu
11) Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
12) Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan ( mis,pereda nyeri,
antiemetic), jika perlu.

3. III Komunikasi Verbal ( L.13118) Promosi komunikasi devisit bicara

Setelah dilakukan tindakan (I.13492)
keperawatan selama 3x24jam Observasi :
diharapkan tingkat komunikasi 1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
verbal membaik, dengan criteria volume dan diksi bicara
hasil : 2. Identifikasi perilaku emosional dan fisik
1. Kemampuan berbicara sebagai bentuk komunikasi
meningkat (5) Terapeutik :
2. Kesesuaian ekspresi 3. Sesuaikan gaya komunikasi dengan
wajah/tubuh meningkat (5) kebutuhan (missal berdiri didepan
3. Kontak mata meningkat (5) pasien, bicaralah dengan perlahan
4. Respon perilaku membaik (5) sambil menghindari teriakan, dengarkan
5. Pemahaman komunikasi dengar seksama)
10
 membaik (5) 4. Modifikasi lingkungan untuk
6. Gagap menurun (5) meminimalkan bantuan
7. Respon perilaku membaik (5) 5. Berikan dukungan psikologis
Edukasi :
6. Anjurkan berbicara perlahan

11
 IMPLEMENTASI

Tgl/jam Dx. Implementasi Respon Pasien Paraf

Kep No Perawat
06/10/2023 1 1. Memonitor pola nafas S : Pasien mengatakan dada
10.05 (frekuensi, kedalaman, usaha terasa sesak, tidak bisa batuk,
nafas) dahak sulit keluar
10.07 2. Memonitor bunyi nafas O :
tambahan (mis. gurgling, 1. Batuk tidak efektif
mengi, wheezing, ronkhi 2. Tidak bisa batuk
kering) 3. Terdapat sputum berlebih
10.10 3. Memposisikan semi fowler 4. Ronkhi di paru kiri
atau fowler 5. Bunyi nafas menurun di
10.13 4. Memberikan minum hangat paru kiri
10.15 5. Memberikan oksigen 6. Frekuensi nafas berubah
10.17 6. Mengajarkan teknik batuk RR : 25x/menit
efektif

06/10/2023 2 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Pasien mengatakan masih

10.20 2. Memonitor berat badan belum makan dan minum,
10.22 3. Memonitor hasil pemeriksaan makanan selalu dimuntahkan
laboratorium dan nafsu makan menurun.
10.25 4. Memberikan suplemen Pasien juga mengatakan perut
makanan terasa kram
10.28 5. Mengajarkan diet yang O :
diprogramkan 1. A:
10.29 6. Berkolaborasi pemberian BB SMRS : 67Kg
medikasi sebelum makan BB MRS : 60 Kg
(mis,pereda nyeri, antiemetic) 2. B:
Inj. Ondancetron 3x4mg Hb : 10,7 (normal 11,7-
Inj. Antrain 3x1gr 15,5 gr/dL)
3. C:
Otot menelan lemah
Otot pengunyah lemah
Membran mukosa pucat
4. D:
Makan 3x/hari hanya 3
sendok makan
06/10/2023 3 1. Memonitor kecepatan, tekanan, S : Pasien mengatakan masih
10.30 kuantitas, volume dan diksi sulit untuk bicara, bicara mash
bicara kurang jelas dan kesulitan
10.32 2. Menyesuaikan gaya untuk membuka mulutnya,
komunikasi dengan kebutuhan rahang sulit dibuka dan terasa
10.34 3. Memberikan dukungan kaku.
psikologis O:
10.36 4. Menganjurkan berbicara 1. Tidak mampu berbicara
perlahan dengan jelas
2. Menunjukkan respon yang
tidak sesuai
3. Sulit untuk menggunakan
ekspresi wajah
4. Tidak ada kontak mata
5. Sulit mempertahankan
komunikasi dengan
lingkungan sekitar
6. Bicara gagap
07/10/2023 1 1. Memonitor pola nafas S : Pasien mengatakan dada
14.34 (frekuensi, kedalaman, usaha terasa sesak agak berkurang,
nafas) bisa batuk sedikit-sedikit,
12
 14.36 2. Memonitor bunyi nafas dahak bisa keluar
tambahan (mis. gurgling, O :
mengi, wheezing, ronkhi 1. Batuk efektif
kering) 2. Batuk kadang-kadang
14.38 3. Memposisikan semi fowler 3. Sputum agak berkurang
atau fowler 4. Ronkhi di paru kiri
14.40 4. Memberikan oksigen 5. Bunyi nafas menurun di
14.43 5. Mengajarkan teknik batuk paru kiri
efektif 6. Frekuensi nafas berubah
RR : 23x/menit
07/10/2023 2 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Pasien mengatakan bisa
14.45 2. Memonitor berat badan makan dan minum sedikit-
14.47 3. Memonitor hasil pemeriksaan sedikit, makanan sudah tidak
14.50 laboratorium lagi dimuntahkan dan nafsu
14.52 4. Memberikan suplemen makan masih menurun. Pasien
makanan juga mengatakan perut terasa
5. Berkolaborasi pemberian kram menurun.
medikasi sebelum makan O :
(mis,pereda nyeri, antiemetic) 1. A:
Inj. Ondancetron 3x4mg BB SMRS : 67Kg
Inj. Antrain 3x1gr BB MRS : 60 Kg
2. B:
Hb : 10,7 (normal 11,7-
15,5 gr/dL)
3. C:
Otot menelan lemah
sedikit berkurang
Otot pengunyah lemah
Membran mukosa pucat
4. D:
Makan 3x/hari hanya 5
sendok makan
07/10/2023 3 1. Memonitor kecepatan, tekanan, S : Pasien mengatakan bisa
14.54 kuantitas, volume dan diksi bicara sedikit-sedikit, bicara
bicara masih kurang jelas, mulut dan
14.56 2. Menyesuaikan gaya rahang mulai sedikit terbuka
komunikasi dengan kebutuhan dan kaku berkurang.
14.58 3. Memberikan dukungan O :
psikologis 1. Bicara kurang jelas
15.00 4. Menganjurkan berbicara 2. Menunjukkan respon yang
perlahan tidak sesuai agak
berkurang
3. Sulit untuk menggunakan
ekspresi wajah menurun
4. Sedikit terdapat kontak
mata
5. Mulai bisa
mempertahankan
komunikasi dengan
lingkungan sekitar secara
bertahap
6. Bicara gagap agak
berkurang
08/10/2023 1 1. Memonitor pola nafas S : Pasien mengatakan dada
18.12 (frekuensi, kedalaman, usaha terasa sesak berkurang, bisa
nafas) batuk dan dahak bisa keluar
18.15 2. Memonitor bunyi nafas O :
tambahan (mis. gurgling, 1. Batuk efektif
mengi, wheezing, ronkhi 2. Bisa batuk kadang-kadang
13
 kering) 3. Sputum agak berkurang
18.17 3. Memposisikan semi fowler 4. Ronkhi di paru kiri
atau fowler menurun
18.20 4. Memberikan oksigen 5. Bunyi nafas menurun di
paru kiri agak berkurang
6. Frekuensi nafas berubah
RR : 21x/menit
08/10/2023 2 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Pasien mengatakan bisa
18.02 2. Memonitor hasil pemeriksaan makan dan minum sedikit-
18.04 laboratorium sedikit, makanan sudah tidak
18.06 3. Memberikan suplemen lagi dimuntahkan dan nafsu
makanan makan masih menurun. Pasien
18.09 4. Berkolaborasi pemberian juga mengatakan perut terasa
medikasi sebelum makan kram menurun.
(mis,pereda nyeri, antiemetic) O :
Inj. Ondancetron 3x4mg 1. A:
Inj. Antrain 3x1gr BB SMRS : 67Kg
BB MRS : 60 Kg
2. B:
Hb : 10,7 (normal 11,7-
15,5 gr/dL)
3. C:
Otot menelan lemah
sedikit berkurang
Otot pengunyah lemah
berkurang
Membran mukosa sedikit
pucat
4. D:
Makan 3x/hari ½ porsi
08/10/2023 3 1. Memonitor kecepatan, tekanan, S : Pasien mengatakan bisa
19.00 kuantitas, volume dan diksi bicara sedikit-sedikit, bicara
bicara sedikit jelas, mulut dan rahang
19.03 2. Menyesuaikan gaya agak terbuka dan kaku
komunikasi dengan kebutuhan berkurang.
19.05 3. Menganjurkan berbicara O:
perlahan 1. Bicara sedikit terdengar
jelas
2. Menunjukkan respon yang
tidak sesuai berkurang
3. Sulit untuk menggunakan
ekspresi wajah menurun
4. Terdapat kontak mata
5. Bisa mempertahankan
komunikasi dengan
lingkungan sekitar
6. Bicara gagap agak
berkurang

14
 EVALUASI

Tgl/ jam Dx. Evaluasi Paraf

Kep No Perawat
06/10/2023 1 S : Pasien mengatakan dada terasa sesak, tidak bisa
10.40 batuk, dahak sulit keluar
O:
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak bisa batuk
3. Terdapat sputum berlebih
4. Ronkhi di paru kiri
5. Bunyi nafas menurun di paru kiri
6. Frekuensi nafas berubah RR : 25x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Berikan oksigen
5. Ajarkan teknik batuk efektif
06/10/2023 2 S : Pasien mengatakan masih belum makan dan
10.45 minum, makanan selalu dimuntahkan dan nafsu makan
menurun. Pasien juga mengatakan perut terasa kram
O:
1. A:
BB SMRS : 67Kg
BB MRS : 60 Kg
2. B:
Hb : 10,7 (normal 11,7-15,5 gr/dL)
3. C:
Otot menelan lemah
Otot pengunyah lemah
Membran mukosa pucat
4. D:
Makan 3x/hari hanya 3 sendok makan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor berat badan
3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
4. Berikan suplemen makanan
5. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
( mis,pereda nyeri, antiemetic)
06/10/2023 3 S : Pasien mengatakan masih sulit untuk bicara, bicara
10.50 mash kurang jelas dan kesulitan untuk membuka
mulutnya, rahang sulit dibuka dan terasa kaku.
O:
1. Tidak mampu berbicara dengan jelas
2. Menunjukkan respon yang tidak sesuai
3. Sulit untuk menggunakan ekspresi wajah
4. Tidak ada kontak mata
5. Sulit mempertahankan komunikasi dengan
lingkungan sekitar
6. Bicara gagap
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume
15
 dan diksi bicara
2. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
3. Berikan dukungan psikologis
4. Anjurkan berbicara perlahan
07/10/2023 1 S : Pasien mengatakan dada terasa sesak agak
15.05 berkurang, bisa batuk sedikit-sedikit, dahak bisa keluar
O:
1. Batuk efektif
2. Batuk kadang-kadang
3. Sputum agak berkurang
4. Ronkhi di paru kiri
5. Bunyi nafas menurun di paru kiri
6. Frekuensi nafas berubah RR : 23x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Berikan oksigen
07/10/2023 2 S : Pasien mengatakan bisa makan dan minum sedikit-
15.15 sedikit, makanan sudah tidak lagi dimuntahkan dan
nafsu makan masih menurun. Pasien juga mengatakan
perut terasa kram menurun.
O:
1. A:
BB SMRS : 67Kg
BB MRS : 60 Kg
2. B:
Hb : 10,7 (normal 11,7-15,5 gr/dL)
3. C:
Otot menelan lemah sedikit berkurang
Otot pengunyah lemah
Membran mukosa pucat
4. D:
Makan 3x/hari hanya 5 sendok makan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
3. Berikan suplemen makanan
4. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
( mis,pereda nyeri, antiemetic)
07/10/2023 3 S : Pasien mengatakan bisa bicara sedikit-sedikit,
15.24 bicara masih kurang jelas, mulut dan rahang mulai
sedikit terbuka dan kaku berkurang.
O:
1. Bicara kurang jelas
2. Menunjukkan respon yang tidak sesuai agak
berkurang
3. Sulit untuk menggunakan ekspresi wajah menurun
4. Sedikit terdapat kontak mata
5. Mulai bisa mempertahankan komunikasi dengan
lingkungan sekitar secara bertahap
6. Bicara gagap agak berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume

16
 dan diksi bicara
2. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
3. Anjurkan berbicara perlahan
08/10/2023 1 S : Pasien mengatakan dada terasa sesak berkurang,
19.10 bisa batuk dan dahak bisa keluar
O:
1. Batuk efektif
2. Bisa batuk kadang-kadang
3. Sputum agak berkurang
4. Ronkhi di paru kiri menurun
5. Bunyi nafas menurun di paru kiri agak berkurang
6. Frekuensi nafas berubah RR : 21x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
08/10/2023 2 S : Pasien mengatakan bisa makan dan minum sedikit-
19.20 sedikit, makanan sudah tidak lagi dimuntahkan dan
nafsu makan masih menurun. Pasien juga mengatakan
perut terasa kram menurun.
O:
1. A:
BB SMRS : 67Kg
BB MRS : 60 Kg
2. B:
Hb : 10,7 (normal 11,7-15,5 gr/dL)
3. C:
Otot menelan lemah sedikit berkurang
Otot pengunyah lemah berkurang
Membran mukosa sedikit pucat
4. D:
Makan 3x/hari ½ porsi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
08/10/2023 3 S : Pasien mengatakan bisa bicara sedikit-sedikit,
19.30 bicara sedikit jelas, mulut dan rahang agak terbuka dan
kaku berkurang.
O:
1. Bicara sedikit terdengar jelas
2. Menunjukkan respon yang tidak sesuai berkurang
3. Sulit untuk menggunakan ekspresi wajah menurun
4. Terdapat kontak mata
5. Bisa mempertahankan komunikasi dengan
lingkungan sekitar
6. Bicara gagap agak berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan

17