MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN DAN MANAJEMEN KASUS SISTEM

PERSYARAFAN CEREBRO VASKULAR ACCIDENT (CVA)
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KMB II

Dosen Pembimbing :
Trijati Puspita L., S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun Oleh :
Kelompok 2
1. M. Aflah (2202013403P) 7. Evi Safitri (2202013449P)
2. Afiyatur Rofi’ah (2202013397P) 8. Ratna Wati (2202013392P)
3. Dewi Damayanti (2202013399P) 9. Sri Sudarwati (2202013402P)
4. Widiyawati (2202013450P) 10. Nur Aminuddin (2202013394P)
5. Erni Widiastutik (2202013400P) 11. Eli Purdiawati (2202013398P)
6. Ibrahim Marta L. (2202013390P)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha

Esa atas terselesaikannya penyusunan Makalah yang berjudul
“Makalah Asuhan Keperawatan Dan Manajemen Kasus Sistem
Persyarafan Cerebro Vaskular Accident (CVA)”. Penulisan makalah
ini sebagai syarat untuk menyelesaikan tugas mata kuliah Keperawatan
Medikal Bedah di Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Lamongan.
Makalah ini dapat penulis selesaikan berkat dukungan dari
berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa
terima kasih atas segala bantuan materi maupun non materi, dorongan
dan doa dalam menyelesaikannya. Penulis mengucapkan terimakasih
kepada:
1. Dr. A. Azis Alimul Hidayat, S.Kep., Ns., M.Kes., selaku Rektor Universitas
Muhammadiyah Lamongan beserta para Wakil Rektor Universitas
Muhammadiyah Lamongan yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas
kepada penulis untuk menempuh pendidikan di Program Studi S1
Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Lamongan.
2. Suratmi S.Kep., Ns., M.Kep., selaku Ketua Program Studi Program Studi S1
Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Lamongan yang telah bersedia memberi arahan, perhatian, memberikan
fasilitas dan motivasi dalam menyelesaikan makalah ini.
3. Trijati Puspita L., S.Kep., Ns., M.Kep, selaku Dosen Pembimbing mata
kuliah Keperawatan Medikal Bedah yang senantiasa memberi inspirasi,
motivasi, bimbingan, dan penguatan dalam mengerjakan makalah ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas segala semua kebaikan yang telah
memberikan dukungan dalam menyelesaikan makalah ini. Besar harapan penulis
semoga tesis ini dapat membawa manfaat.
Lamongan, 22 Juni 2022

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................2
DAFTAR ISI......................................................................................................................3
BAB 1 PENDAHULUAN.................................................................................................4
1.1 Latar Belakang...................................................................................................4
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................................4
1.3 Tujuan................................................................................................................5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................................6
2.1 Pengertian...........................................................................................................6
2.2 Etiologi Stroke...................................................................................................6
2.3 Faktor Resiko.....................................................................................................7
2.4 Patofisiologi.......................................................................................................8
2.5 Manifestasi Klinis..............................................................................................9
2.6 Penatalaksanaan...............................................................................................10
2.7 Komplikasi.......................................................................................................11
2.8 WOC................................................................................................................12
BAB 3 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN..............................................................13
BAB 4 ASUHAN KEPERAWATAN..............................................................................14
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................33

3
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan
saraf atau deficit neurologik akibat gangguan aliran darah pada salah satu bagian
otak. Secara sederhana stroke didefinisi sebagai penyakit otak akibat terhentinya
suplai darah ke otak karena sumbatan atau perdarahan, dengan gejala lemas atau
lumpuh sesaat atau gejala berat sampai hilangnya kesadaran, dan kematian. Stroke
bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik).
(www.infostroke.wordpress.com).
Angka kejadian stroke dunia diperkirakan 200 per 100.000 penduduk, dalam
setahun. Bila ditinjau dari segi usia terjadi perubahan dimana stroke bukan hanya
menyerang usia tua tapi juga menyerang usia muda yang masih produktif.
Mengingat kecacatan yang ditimbulkan stroke permanen, sangatlah penting bagi
usia muda untuk mengetahui informasi mengenai penyakit stroke, sehingga
mereka dapat melaksanakan pola gaya hidup sehat agar terhindar dari penyakit
stroke. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena
serangan stroke, dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya
mengalami cacat ringan atau berat. Saat ini stroke menempati urutan ketiga
sebagai penyakit mematikan setelah penyakit jantung dan kanker, sedangkan di
Indonesia stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di rumah
sakit.
Stroke hingga kini masih merupakan penyebab kematian nomor wahid di
berbagai rumah sakit di Tanah Air. Penyakit ini juga menimbulkan kecacatan
terbanyak pada kelompok usia dewasa yang masih produktif. Tingginya kasus
stroke ini salah satunya dipicu oleh rendahnya kepedulian masyarakat dalam
mengatasi berbagai risiko yang menimbulkan stroke melalui pola hidup
sehat.Yayasan Stroke Indonesia (Yastroki) menyebutkan, angka kejadian stroke
menurut data dasar rumah sakit 63,52 per 100.000 penduduk usia di atas 65 tahun.
Sedangkan jumlah penderita yang meninggal dunia lebih dari 125.000 jiwa.
Diperkirakan, hampir setengah juta penduduk berisiko tinggi terserang stroke.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana konsep asuhan keperawatan dan manajemen kasus pada penyakit stroke?

4
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa memahami dan mengerti Asuhan Keperawatan tentang Penyakit
Stroke.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu memahami defenisi dari stroke
2. Mahasiswa mampu mehamami etiologi dari stroke
3. Mahasiswa mampu memahami patofisiologi dari stroke
4. Mahasiswa mampu memahami manifestasi klinis dari stroke
5. Mahasiswa mampu memahami penatalaksanaan dari stroke
6. Mahasiswa mampu memahami komplikasi dari stroke
7. Mahasiswa mampu memahami pengkajian dari stroke
8. Mahasiswa mampu memahami diagnosa keperawatan dari stroke
9. Mahasiswa mampu memahami intervensi keperawatan dari stroke
10. Mahasiswa mampu memahami implementasi keperawatan dari stroke

5
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian
Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu
bagian darah tiba-tiba terganggu, karena sebagian sel-sel otak mengalamikematian
akibat gangguan aliran darah karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah
otak. Kurangnya aliran darah di dalam jaringan otak menyebabkan serangkaian
reaksi biokimia, yang dapat merusak atau mematikan sel-sel saraf yang ada di
otak. Kematian jaringan otak juga menyebabkan hilangnya fungsi yang
dikendalikan oleh jaringan itu. Aliran darah yang berhenti juga dapat membuat
suplai oksigen dan zat makanan ke otak juga berhenti. Stroke merupakan penyakit
neurogenic yang menyebabkan gangguan fungsi otak baik fokal maupun global
dan penyebb kecacatan paling banyak (Arya, 2011).
Stroke menurut WHO merupakan penyakit neurologis umum yang
menimbulkan tanda-tanda klinis yang berkembang sangat cepat berupa defisit
neurologi fokal dan global,berlangsung selama 24 jam atau lebih yang dapat
menyebabkan kematian (WHO Noncommunicable Disease, 2017).
Stroke dibagi menjadi dua yaitu stroke non-hemoragik (iskemik) dan stroke
hemoragik (Gorelick PB.,Farooq MU., 2015).
Menurut Junaidi (2011) stroke merupakan penyakit gangguan fungsional
otak akut fokal maupun global akibat terhambatnya aliran darah ke otak karena
perdarahan (stroke hemoragik) ataupun sumbatan (stroke iskemik) dengan gejala
dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh sempurna, sembuh
dengan cacat, atau kematian.

2.2 Etiologi Stroke

Stroke biasanya disebabkan oleh (Muttaqin, 2011) :
a. Trombosis Serebral. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang
mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat
menimbulkan edema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi
pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi
karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemia serebri. Tanda dan gejala neurologis sering kali
memburuk dalam 48 jam setelah terjadinya thrombosis. Beberapa keadaaan di
bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak (Aterosklerosis,
Hiperkoagulasi pada Polisitema, Arteritis, Robeknya arteri, Gangguan darah)

6
b. Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak, dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa
keadaan di bawah ini dapat menimbulkan emboli, yaitu:
a) Katup-katup jantung yang rusak akibat penyakit jantung reumatik, infark
miokardium, fibrilasi, dan keadaan aritmia. Endokarditis oleh bakteri dan
nonbakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endokardium.
b) Sumber tromboemboli aterosklerosis di arteri
c) Keadaan hiperkoagulasi
c. Hemoragik. Perdarahan intracranial dan intraserebri meliputi perdarahan di
dalam ruang subarachnoid atau di dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini
dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah
otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga
terjadi infark otak, edema, dan mungkin herniasi otak.
d. Hipoksia umum. Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia
umum adalah:
a) Hipertensi yang parah
b) Henti jantung paru
c) Curah jantung turun akibat aritmia.
e. Hipoksia lokal. Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia
setempat adalah:
1) Spasme arteri serebri yang disertai perdarahan subarachnoid
2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren.

2.3 Faktor Resiko

Faktor resiko stroke dapat dibedakan menjadi faktor yang dapat dirubah dan
faktor yang tidak dapat dirubah.
1. Faktor yang dapat dirubah
a. Kebiasaan hidup
 Peminum alkohol, diet tinggi lemak, obesitas dan kebiasaan merokok.
b. Kondisi patologis
 Penyakit jantung ( Infark ), Diabitus Militus, Hipertensi, polycetamia,
kontra sepsi estrogen.
2. Faktor yang tak dapat dirubah
7
 a. Jenis Kelamin  laki > wanita.
b. Umur  Semakin bertambah usia semakin tinggi resiko terkena stroke.
c. Heriditer  Keluarga yang mempunyai riwayat stroke, resiko terkena
serangan stroke lebih tinggi dibanding keluarga yang tidak ada riwayat
stroke.

2.4 Patofisiologi
2.4.1 Stroke Hemoragik

Perdarahan intraserebrum ke dalam jaringan otak (parenkim) paling

sering terjadi akibat cedera vaskular yang dipicu oleh hipertensi dan ruptur
salah satu dari banyak arteri kecil yang menembus jauh ke dalam jaringan
otak. Biasanya perdarahan di bagian dalam jaringan otak menyebabkan
defisit neurologik fokal yang cepat dan memburuk secara progresif dalam
beberapa menit sampai kurang dari 2 jam. Hemiparesis di sisi yang
berlawanan dari letak perdarahan merupakan tanda khas pertama pada
keterlibatan kapsula interna. Penyebab pecahnya aneurisma berhubungan
dengan ketergantungan dinding aneurisma yang bergantung pada diameter
dan perbedaan tekanan di dalam dan di luar aneurisma. Setelah pecah,
darah merembes ke ruang subarakhnoid dan menyebar ke seluruh otak dan
medula spinalis bersama cairan serebrospinalis. Darah ini selain dapat
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, juga dapat melukai
jaringan otak secara langsung oleh karena tekanan yang tinggi saat
pertama kali pecah, serta mengiritasi selaput otak (Silva GS, 2011).
Stroke hemoragik dibagi menjadi 2 yaitu Intracerebral hemorage dan
Subarachnoid hemorage. Faktor resiko dari Intracereberal hemorage
dipengaruhi oleh usia, ras, jenis kelamin (laki-laki), tekanan darah tinggi,
konsumsi alkhohol. Sedangkan Subaracnhoid hemorage sering terjadi
sobek atau ruptur dari kongenital aneurysms atau vascular malformation
yang berada didalam permukaan subarachnoid, tekanan darah tinggi
(hipertensi) dan merokok (Harwood, et al., 2010).
2.4.2 Stroke Iskemik/ Non-Hemoragik

Stroke iskemik dapat diklasifikasikan sebagai akibat dari thrombotik

maupun emboli. Tandanya adalah akumulasi aliran menjadi lambat pada
arteri cerebral, memfasilitasi untuk membentuk terjadinya thrombi.
Thrombi ini sebagai penghubung dengan tanda arterosklerosis, yang dapat
menyebabkan penyempitan dan terhambatnya pembuluh darah arteri. Hasil
dari kerusakan terhadap aliran darah yang menuju pada tanda dan gejala
8
 iskemik, termasuk penurunan neurologik fokal. Infark iskemik serebri,
sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis (terbentuknya ateroma)
dan arteriolosklerosis. Embolus akan menyumbat aliran darah dan
terjadilah anoksia jaringan otak di bagian distal sumbatan. Di samping itu,
embolus juga bertindak sebagai iritan yang menyebabkan terjadinya
vasospasme lokal di segmen di mana embolus berada. Gejala kliniknya
bergantung pada pembuluh darah yang tersumbat (Hsieh FI,2014).
Ketika arteri tersumbat secara akut oleh trombus atau embolus, maka
area sistem saraf pusat (SSP) yang diperdarahi akan mengalami infark jika
tidak ada perdarahan kolateral yang adekuat. Di sekitar zona nekrotik
sentral, terdapat ‘penumbra iskemik’ yang tetap viabel untuk suatu waktu,
artinya fungsinya dapat pulih jika aliran darah baik kembali. Iskemia SSP
dapat disertai oleh pembengkakan.

2.5 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari stroke secara umum Menurut Junaidi (2011)
menyebutkan adalah sebagai berikut :
1) Nyeri kepala yang sangat hebat menjalar ke leher dan wajah
2) Mual dan muntah
3) Kaku kuduk
4) Penurunan kesadaran
5) Hilangnya kekuatan (atau timbulnya gerakan canggung) di salah satu bagian
tubuh, terutama di salah satu sisi, termasuk wajah, lengan atau tungkai.
6) Rasa baal (hilangnya sensasi) atau sensasi tak lazim di suatu bagian tubuh,
terutama jika hanya salah satu sisi.
7) Hilangnya penglihatan total atau parsial di salah satu sisi
8) Kerusakan motoric dan kehilangan control volunteer terhadap gerakan
motoric
9) Gangguan komunikasi seperti : disatria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia
(kerusakan komunikasi/ kehilangan fungsi biacara), apraksia (ketidak
mampuan melakukan tindakan yang dipelajari).
10) Gangguan persepsi
11) Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
12) Disfungsi kandung kemih

9
2.6 Penatalaksanaan
2.6.1 Penatalaksanaan Stroke Hemoragik
1) Stroke embolik dapat diterapi dengan antikoagulan.
2) Stroke hemoragik diobati dengan penekanan pada penghentian perdarahan
dan pencegahan kekambuhan mungkin diperlukan tindakan bedah.
3) Semua stroke diterapi dengan tirah baring dan penurunan rangsangan
eksternal/untuk mengurangi kebutuhan oksigen serebrum, dapat dilakukan
tindakan-tindakan untuk menurunkan tekanan dan edema intraktanium.
2.6.2 Penatalaksanaan Stroke Non Hemoragik
Menurut (Smeltzer & Bare, 2010) untuk penatalaksanaan penderita stroke
fase akut jika penderita stroke datang dengan keadaan koma saat masuk rumah
sakit dapat dipertimbangkan mempunyai prognosis yang buruk. Penderita sadar
penuh saat masuk rumah sakit menghadapi hasil yang dapat diharapkan. Fase akut
berakhir 48 sampai 72 jam dengan mempertahankan jalan napas dan ventilasi
adekuat adalah prioritas pada fase akut ini. Penatalaksanaan dalam fase akut
meliputi:

1) Penderita ditempatkan pada posisi lateral dengan posisi kepala tempat tidur
agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang.

2) Intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk penderita dengan

stroke masif, karena henti napas dapat menjadi faktor yang mengancam
kehidupan pada situasi ini.

3) Pantau adanya kompliaksi pulmonal seperti aspirasi, atelektasis, pneumonia

yang berkaitan dengan ketidakefektifan jalan napas, imobilitas atau
hipoventilasi.

4) Periksa jantung untuk mengetahui ada tidaknya abnormalitas dalam ukuran

dan irama serta tanda gagal jantung kongestif.

Tindakan medis terhadap penderita stroke meliputi pemberian diuretik

untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum tiga sampai
lima hari setelah infark serebral. Antikoagulan diresepkan untuk mencegah
terjadinya atau memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam
system kardiovaskular. Medikasi anti trombosit dapat diresepkan karena trombosit
berperan penting dalam mencegah pembentukan trombus dan embolisasi. Setelah
fase akut berakhir dan kondisi pasien stroke stabil dengan jalan nafas adekuat
pasien bisa dilakukan rehabilitasi dini untuk mencegah kekakuan pada otot dan
sendi pasien serta membatu memperbaiki fungsi motorik dan sensorik yang
10
mengalami gangguan untuk mencegah terjadinya komplikasi (Smeltzer & Bare,
2010).

2.7 Komplikasi
Pada umumnya pasien pasca stroke memiliki komorbiditas yang dapat
meningkatkan risiko komplikasi medis iskemik selama pemuliahn stroke,
komplikasi medis sering terjadi beberapa minggu pertama serangan stroke.Setelah
mengalami stroke klien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokkan berdasarkan: (Misbach J,2011)
1. Dalam hal imobilisasi : infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi dan
tromboflebitis
2. Dalam hal paralisis : nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi deformitas,
dan terjatuh
3. Dalam hal kerusakan otak: epilepsi dan sakit kepala
4. Hidrosepalus

11
 2.8 WOC

Stroke Non
Stroke Hemoragik
Hemoragik
BAB 3
Peningkatan
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN Thrombus/emboli
tekanan iskemik di serebral
1. Pengkajian
a. Identitas Klien Supalai darah ke jaringan
Aneurisma/APM
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia serebral tidak kelamin,
tua), jenis adekuat
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
Perdarahan
nomor register, diagnose medis. Resiko perfusi
arachnoid serebral tidak
b. Riwayat Penyakit Sekarang efektif (D.0017)
1) Keluhan utama
Hematoma serebral
Biasanya didapatkan kelemahan anggotaVasopasme arteri badan, bicara pelo,
gerak sebelah
serebral
dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 2011)
PTIK
2) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali Iskemik/infark
berlangsung sangat mendadak, pada
Penurunan
saat klien sedangPenekanan
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
kesadaran saluran
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, dis amping gejala kelumpuhan
pernafasan Defisit neurologi
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2010)
3) Riwayat penyakit dahulu
Pola nafas tidak Hemifer kanan Hemifer kiri
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
efektif (D.0005)
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat- obat
Hemiparase/plegi Hemiparase/plegi
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna
kiri kanan
Kerusakan fungsi
D. Ignativicius, 2015)
Area beracun
nervus VII dan XII
4) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
Gangguan Defisit perawatan Gangguan mobilitas
militus.
komunikasi verbal (Hendro Susilo, 2010) diri (D.0109) fisik (D.0054)
((D.0119)
5) Riwayat psikososial
Gangguan
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. integritas
Biaya untuk pemeriksaan,
kulit (D.0139) Defisit
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluargapengetahuan
sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran (D.0111)
klien dan keluarga.
Resiko aspirasi Risiko jatuh
6) Pola-pola fungsi kesehatan Defisist nutrisi
(D.0006) (D.0143) (D.0019)
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya ada riwayat
perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

12
 b) Pola nutrisi dan metabolisme Adanya keluhan kesulitan menelan,
nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.
c) Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
d) Pola aktivitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sens ori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.
e) Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk
istirahat karena kejang otot/nyeri otot
f) Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran
karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat
gangguan bicara.
g) Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
h) Pola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan
penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada
muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi
penurunan memori dan proses berpikir.
i) Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual
akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti
hipertensi, antagonis histamin.
j) Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kes ulitan
untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan
kesulitan berkomunikasi.
k) Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan
ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan
pada salah satu sisi tubuh.
c. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran Suara bicara :
kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak
bisa bicara
b) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
2. Pemeriksaan integumen
a) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol
karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu
13
 b) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
c) Rambut : umumnya tidak ada kelainan
3. Pemeriksaan kepala dan leher
a) Kepala : bentuk normocephalik
b) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
c) Leher : kaku kuduk jarang terjadi

4. Pemeriksaan dada
Pada pemafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing
ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan
refleks batuk dan menelan.
5. Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed
rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.
6. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau
retensio urine
7. Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu
sisi tubuh.
8. Pemeriksaan neurologi
a) Pemeriksaan nervus cranialis Umumnya terdapat gangguan nervus
cranialis VII dan XII central.
b) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan
pada salah satu sisi tubuh.
c) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi.
d) Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli
dengan refleks patologis
2. Diagnosa Keperawatan
a. Diagnosa Aktual
1) Pola nafas tidak efektif berhubunan dengan gangguan neuromuscular
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuro muskular
3) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
cerebral
4) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan hipoksia cerebral
5) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
6) Gangguan integritas kulit yang berhubungan perubahan sirkulasi.

14
 7) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
8) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
b. Diagnosa Risiko
1) Risiko perfusi cerebral tidak efektif dibuktikan dengan hipertensi.
2) Risiko aspirasi berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik.
3) Risiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun

15
 3. Rencana Keperawatan

No. SDKI SLKI SIKI

1. Resiko perfusi cerebral Kriteria hasil: Manajemen Peningkatan Tekanan
tidak efektif dibuktikan Perfusi Intra Kranial (I.06194)
dengan hipertensi Cerebral Observasi
(D.0017) (L.02014) 1. Identifikasi penyebab
Penyebab : 1. Tingkat peningkatan TIK (mis. lesi,
1. Keabnomalan masa kesadaran gangguan metabolisme, edema
protrombin dan/atau meningkat serebral)
masa tromboplastin 2. Tekanan 2. Monitor tanda/gejala
parsial intra kranial peningkatan TIK (mis. tekanan
2. Penurunan kinerja menurun darah meningkat, tekanan nadi
ventrikel kiri 3. Sakit kepala melebar, bradikardia, pola napas
3. Aterosklerosis aorta menurun ireguler, kesadaran menurun)
4. Diseksi arteri 4. Gelisah 3. Monitor MAP (Mean Arterial
5. Fibrilasi atrium menurun Pressure)
6. Tumor otak 5. Nilai rata- 4. Monitor CVP (Central Venous
7. Stenosis karotis rata tekanan Pressure), jika perlu
8. Miksoma atrium darah 5. Monitor PAWP, jika perlu
9. Aneurisma serebri menurun 6. Monitor PAP,. jika perlu
10. Koagulopati (mis. 6. Kesadaran 7. Monitor ICP (Intra Cranial
anemia sel sabit) meningkat Pressure), jika tersedia
11. Dilatasi kardiomiopati 8. Monitor CPP (Cerebral
12. Koagulasi Perfusion Pressure)
intravaskuler 9. Monitor gelombang ICP
diseminata 10. Monitor status pemapasan
13. Embolisme 11. Monitor intake dan ouput cairan
14. Cedera kepala 12. Monitor cairan serebro-spinalis
15. Hiperkolesteronemia (mis. wama, konsistensi)
16. Hipertensi Terapeutik
17. Endokarditis infektif 13. Minimaikan stimulus dengan
18. Katup prostetik menyediakan lingkungan yang
mekanis tenang
19. Stenosis mitral 14. Berikan posisi semi Fowler
20. Neoplasma otak 15. Hindari Maneuver Valsava
21. Infark miokard akut 16. Cegah terjadinya kejang
22. Sindrom sick sinus 17. Hindari penggunaan PEEP
23. Penyerapan zat 18. Hindari pemberian cairan IV
24. Terapi tombolitik hipotonik
25. Efek samping 19. Atur ventilator agar PACO:
tindakan optimal
20. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
21. Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan, jika perlu
22. Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
23. Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu
2. Gangguan mobilitas fisik Kriteria Hasil : Dukungan Mobilisasi (I.05173)
berhubungan dengan Mobilitas Fisik Observasi
gangguan neuro muskular (L.05042) 1. Identifikasi adanya nyeri atau
(D.0054) 1. Pergerakan keluhan fisik lainnya
Penyebab : ekstremitas 2. Identifikasi toleransi fisik

16
 1. Kerusakan integritas meningkat melakukan pergerakan
struktur tulang 2. Kekuatan 3. Monitor frekuensi jantung dan
2. Perubahan metabolism otot tekanan darah sebelum memulai
3. Ketidakbugaran fisik meningkat mobilisasi
4. Penurunan kendali 3. Rentang 4. Monitor kondisi umum selama
otot gerak (ROM) melakukan mobilisasi
5. Penurunan massa otot meningkat Terapeutik
6. Penurunan kekuatan 4. Kaku sendi 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
otot menurun dengan alat bantu (mis, pagar
7. Keterlambatan 5. Kelemahan tempat tidur)
perkembangan fisik 6. Fasilitasi melakukan
8. Kekakuan sendi menurun pergerakan, jika perlu
9. Kontraktur 7. Libatkan keluarga untuk
10. Malnutrisi membantu pasien dalam
11. Gangguan meningkatkan pergerakan
muskuloskeletal Edukasi
12. Gangguan 8. Jelaskan tujuan dan prosedur
neuromuskular mobilisasi
13. Indeks masa tubuh 9. Anjurkan melakukan mobilisasi
diatas persentil ke-75 dini
sesuai usia 10. Ajarkan mobilisasi sederhana
14. Efek agen yang harus dilakukan (mis.
farmakologis duduk di (tidur empuk, duduk di
15. Program pembatasan sisi tempat tidur, pindah dari
gerak tempat tidur ke kursi)
16. Nyeri
17. Kurang terpapar
informasi tentang
aktivitas fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan kognitif
20. Keengganan
melakukan pergerakan
21. Gangguan
sensoripersepsi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
1. Mengeluh sulit
menggerakkan
ekstremitas
Objektif :
1. Kekuatan otot
menurun
2. Rentang gerak (ROM)
menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif :
1. Nyeri saat bergerak
2. Enggan melakukan
pergerakan
3. Merasa cemas saat
bergerak
Objektif :
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak

17
 terkoordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
3. Gangguan komunikasi Kriteria Hasil : Promosi Komunikasi : Defisit
verbal berhubungan Komunikasi Komunikasi (I.13492)
dengan penurunan Verbal Observasi
sirkulasi cerebral (L.13118) 1. Monitor kecepatan, tekanan,
(D.00119) 1. Kemampuan kuantitas, volume, dan diksi
Penyebab : bicara bicara
1. Penurunan sirkulasi meningkat 2. Monitor proses kognitif,
serebral 2. Kemampuan anatomis, dan fisiologis yang
2. Gangguan mendengar berkaitan dengan bicara (mis.
neuromuskule meningkat memori, pendengaran, dan
3. Gangguan 3. Kesesuaian bahasa)
pendengaran ekspresi 3. Monitor frustrasi, marah,
4. Gangguan wajah/tubuh depresi, atau hal lain yang
musculoskeletal 4. Afasia mengganggu bicara
5. Kelainan palatum menurun 4. Identifikasi perilaku emosional
6. Hambatan fisik (mis, 5. Disfasia dan fisik sebagai bentuk
terpasang menurun komunikasi
trakheostomi, intubasi, Terapeutik
krikotiroidektomi) 5. Gunakan metode komunikasi
7. Hambatan individu alternatif (mis. menulis, mata
(mis. ketakutan, berkedip, papan komunikasi
kecemasan, merasa dengan gambar dan huruf,
malu, emosional, isyarat tangan, dan komputer)
kurang privasi) 6. Sesuaikan gaya komunikasi
8. Hambatan psikologis dengan kebutuhan (mis. berdiri
(mis. gangguan di depan pasien, dengarkan
psikotik, gangguan dengan seksama, tunjukkan satu
konsep diri, harga diri gagasan atau pemikiran
rendah, gangguan sekaligus, bicaralah dengan
emosi). perlahan sambil menghindari
9. Hambatan lingkungan teriakan, gunakan komunikasi
(mis. ketidakcukupan tertulis, atau meminta bantuan
informasi, ketiadaan keluarga untuk memahami
orang terdekat, ucapan pasien)
ketidaksesuaian 7. Modifikasi lingkungan untuk
budaya, bahasa asing) meminimalkan bantuan
Gejala dan Tanda Mayor 8. Ulangi apa yang disampaikan
Subjektif : pasien
(tidak tersedia) 9. Berikan dukungan psikologis
Objektif : 10. Gunakan juru bicara, jika perlu
1. Tidak mampu Edukasi
berbicara atau 11. Anjurkan berbicara perlahan
mendengar 12. Ajarkan pasien dan keluarga
2. Menunjukkan respon proses kognitif, anatomis, dan
tidak sesuai fisiologis yang berhubungan
Subjektif : dengan kemampuan berbicara
(tidak tersedia) Kolaborasi
Objektif : 13. Rujuk ke ahli patologi bicara
1. Afasia atau terapis
2. Disfasia
3. Apraksia
4. Disleksia

18
5. Disartria
6. Afonia
7. Dislalia
8. Pelo
9. Gagap
10. Tidak ada kontak mata
11. Sulit memahami
komunikasi
12. Sulit mempertahankan
komunikasi
13. Sulit menggunakan
ekspresi wajan atau
tubuh.

19
20
 BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 30 September 2021 Jam : 11.00

MRS tanggal :- No. RM :-
Ruang/Kelas :- Diagnosa Masuk : Stroke Hemorhagic

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. R Penanggung jawab biaya : -
Usia : 52 tahun Nama :-
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat :-
Suku : Jawa Hub. Keluarga :-
Agama : Islam Telepon :-
Pendidikan :-
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat :-

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dengan keluhan tangan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan
disertai penurunan kesadaran ±2 jam SMRS. Pasien mengalami penurunan kesadaran secara
mendadak.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular √ ya, jenis :Hipertensi sejak 2 thn tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya, sebutkan Hipertensi tidak, ..........

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Sosial interaksi pasien sulit dikaji karena terjadi penurunan kesadaran
2. Konsep Diri : Dukungan keluarga sangat besar, setiap hari klien ditunggui oleh istrinya
dan kadang-kadang bergantian dengan anak dan adik angkatnya
3. Spiritual : Menurut keluarga klien, klien beragama Islam taat beribadah dan
menganggapbahwa penyakit yang diderita klien merupakan cobaan yang harus dihadapi.

F. Pola Kegiatan Sehari-Hari (D.Orem)

1. Makan Minum
Frekuensi : NGT 3 x/hari Frekuensi : - /hari
Jenis : makanan cair Jenis : -
Diit : MC DD 1500kkal Diit ………………………………
Alergi - Alergi……………………………….
2. Eliminasi
BAK : DK 1500 /24 jam Warna : Kuning Volume : - ml/hari
BAB : - x/hari Warna : - Konsistensi : -
3. Kebersihan diri
Seka, 2 x/hari dibantu oleh perawat & keluarga
Keramas, - x/Minggu
Sikat gigi, - x/hari
Memotong kuku, - x/Minggu
4. Istirahat dan aktifitas
Tidur malam : tidak bisa dikaji karena kesadaran menurun jam -s/d -
Aktivitas : - jam/hari jenis, terbatas
5. Kebiasaan merokok/alkohol/jamu…………….............................................

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum : Lemah
2. Tanda –tanda vital :
Tensi : 200/100 Nadi : 50 x/hari Suhu : 37 ᵒC Respirasi : 24 x/menit
1
 H. PENGKAJIAN PERSISTEM (ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas, 24 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan, terlihat retraksi dinding dada

 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain

Perkusi : Sonor

Auskultasi :
Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di ………….
c. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Gurgling Lokasi, di kedua lapang paru
 Friction Rap Lokasi …………..
d. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ICS 5 mid clavicula line sinistra

2
 Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.

Perkusi : Pekak

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : Reguler
Bunyi Jantung II : Reguler
Bunyi Jantung III : tidak ada suara tambahan

Bising Jantung :

1. Nadi
Frekuensi, 50 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah

2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :

3. Tekanan Darah 200/100 mmHg

4. Bunyi Jantung :  Normal

Tambahan  Ada  Tidak, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada, ICS 5 mid clavicula line sinistra

6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak

7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 2 Verbal : 2 Motorik : 4
Total GCS : 8

2. Refleks
 Gordon kanan (+) Openhem kanan (+)  Caddok kanan (+)
 Babinskykanan  bludinsky II (+)  Patella kanan
(-)

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak

4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
3
 Eksoptalmus  Lain-lain

4
 b. Visus ……………....…
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly  keterangan ………….

b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak

4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese

 Lain-lain, sebutkan ………

5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 1500 ml/24 jam Frekuensi, -x/hari
Warna : Kuning Bau : khas Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab  Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain …………….
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
d. Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
e. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
g. Pembesaran Lien :  ya  tidak
h. Asites :  ya  tidak
i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB, - x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Menelan
5
  Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang 111 333
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas 111 333
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya  lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan …………..

Reproduksi
Laki-laki : (tidak dikaji)
Kelamin Bentuk :  normal  tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak

Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid....................................hari

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..

2. Pernah mendapat Imunisasi

 BCG  Polio  DPT  Hepatitis
Keterangan ………………………

3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

6
 I. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilai normal)

Pada pemeriksaan CT-Scan

 Didapatkan kesan Intraventricular Hemorhagic
Pada pemeriksaan Rontgen pada tgl 21 September 2021
 Pulmo : tampak infiltrat interstitial pada kedua lapang paru, dengan penebalan peri
hiller
 Kesimpulan : Cardiomegali dengan oedem pulmonum, CTR 69,2%
Hasil Laboratorium
1. Hb : 11,1 gr/dl
2. Leukosit : 19.330 mm3
3. Trombosit : 278.000 mm3
4. Ht : 33%
5. GDS : 256 mg/dl
6. Ureum : 67 mg/dl
7. Kreatinin : 1,9 mg/dl
8. Natrium 144 Mmol/L
9. Kalium 3,7 Mmol/L
10. Klorida serum 107 Mmol/L

J. TERAPI

Nama Obat Dosis (dalam Kandungan fungsi

mg atau
gram)
K. CA
IVFD Asering 12 jam/kolf Calcium clorida,potassium Memenuhi kebutuhan glukosa dalam TA
chloride, sodium asetat, tubuh ketika pasien tidak dapat
TA
anhydrous dextrose meminum cairan yang cukup
Mengurangi tekanan dalam otak
N
Drip mantol 500cc, 200-150-150 Mannitol 100 gr
Inj. Kalnex 3 x 1 atau per 8 jam Asam tranexamat Membantu menghentikan
100mg/ml perdarahan
Kaptopril 25 mg tab 2 x 1 Captopril 25 mg Menangani hipertensi
Citicolin 2 x 125 Citicolin 125 mg Mengatasi gangguan memori yang
disebabkan oleh stroke
Cefrtiaxon 2 x 1 gr Ceftriaxon 1 gr Mengobati infeksi bakteri
Inj. Prosogan 2x1 Prosogan 30mg Mengatasi gangguan sistem
pencernaan akibat produksi asam
lambung yang berlebihan
Aspilet 2 x 80 Acetylsalicylic Acid 80 Mengencerkan darah dan mencegah
mg penggumpalan di pembuluh darah
Simvastatin 1 x 20 Simvastatin 20 mg Menurunkan kadar kolesterol jahat
Nebul 4x Ipratropium bromide dan Mencegah dan mengontrol gejala
Combivent salbutamol sulfat dari sesak nafas.
LAIN-LAIN

7
 ANALISA DATA

NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

1. 30 Sept DS : Stroke non Hemoragik Penngkatan Tekanan
2021 - Intrakranial
DO : (D.0066)
1. Pasien mengalami Trombus/emboli di serebral
penurunan kesadaran
2. TD : 200/100 mmHg
3. Nadi : 50 x/menit Suplai darah ke jaringan
4. Pola napas irreguler terlihat serebral tidak adekuat
retraks dinding dada saat
bernafas.
5. RR : 24 x/menit Hipertensi ntrkranial
6. Pupil isokor 3mm/3mm idiopatik
7. Refleks neurlogis terganggu
Penngkatan Tekanan
Intrakranial

2. 30 Sept DS : Defisit neurologi Gangguan mobilitas

2021 Pasien dengan keluhan tangan fisik
dan tungkai kiri tidak bisa (D.0054)
digerakkan Hemifer kanan
DO :
1. ROM menurun
2. Kekuatan Otot menurun Hemiparase/plegi kiri
111 333

111 333 Gangguan mobilitas fisik

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. Peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan hipertensi intrakranial idiopatik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuro muskular dibuktikan dengan
mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas

8
 RENCANA KEPERAWATAN

No Dx No Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

(SLKI) (SIKI)
1. I Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan Tekanan Intra
keperawatan 2 x 24 jam Kranial (I.06198)
diharapkan kapasitas adaptif O:
intrakranial meningkat 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
(L.02014) 3. Monitor MAP
1. Tngkat kesadaran cukup
meningkat (4) T:
2. Tekanan darah cukup 4. Berikan posisi semi fowler
membaik (4) 5. Hindari pemberian caran IV Hipotonik
3. Tekanan darah nadi cukup
membaik (4) K:
4. Pola napas cukup 6. Kolaborasi dalam pemberian sedasidan
membaik (5) antikonvulsan, jika perlu
5. Respon pupil cukup 7. Kolaborasi pemberian deuretik osmotik
membaik (5)
6. Refleks neurologi cukup
membaik (5)
2. II Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
keperawatan 2 x 24 jam
O:
diharapkan mobilitas fisik
meningkat dengan kriteria 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
hasil:
pergerakan
1. Pergerakan ekstremitas
2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
meningkat
sebelum memulai mobilisasi
2. Kekuatan otot meningkat
3. Monitor kondisi umum selama melakukan
3. Rentang gerak (ROM)
mobilisasi
meningkat
T:
4. Gerakan terbatas menurun
4. Fasilitasi melakukan pergerakan
5. Kelemahan fisik menurun
5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
E:
6. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
7. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
8. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk di (tidur empuk, duduk
di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)

9
 IMPLEMENTASI

Dx. Paraf
Tgl Jam Implementasi Respon Pasien
Kep No Perawat
01 Okt 11.05 I 1. Mengidentifikasi Keluarga pasien
2021 penyebab peningkatan mengatakan terjadi
TIK hilang kesadaran secara
tiba-tiba

2. Memonitor tanda atau Pasien mengalami

11.20 gejala peningkatan TIK penurunan kesadaran
GSS : 8

3. Memonitor MAP (180+2(90)/3)= 120

mmHg
11.33
4. Memberikan posisi semi Pasien dalam posisi
fowler setengah duduk
11.45
5. Mengkolaborasikan Kesadaran pasien masih
pemberian deuretik menurun
osmotik
11.50 Drip manitol 500ccc,
200-150-150
01 Okt 12.00 II 1. Mengidentifikasi toleransi Tangan dan tungkai kiri
2021 pasien masih belum bisa
fisik melakukan
digerakkan
pergerakan

12.03
2. Memonitor frekuensi TD : 180/90 mmHg
jantung dan tekanan darah N : 63 x/menit
sebelum memulai
mobilisasi

12.06 3. Memonitor kondisi umum Kondisi umum pasien

selama melakukan lemah disertai
mobilisasi penurunan kesadaran,
dan terdapat kelemahan
anggota gerak pada
12.12 tangan dan tungkai kiri

4. Memfasilitasi melakukan Pasien masih belum bisa

pergerakan dilakukan mobilisasi
karena penurunan
kesadaran
02 Okt 09.05 I 1. Mengidentifikasi Keluarga mengatakan
2021 penyebab peningkatan kesadaran pasien mulai
TIK cukup membaik

09.20 2. Memonitor tanda atau Nilai GSS : 11

gejala peningkatan TIK

09.33 3. Memonitor MAP (165+2(85)/3)= 110

mmHg

09.45 4. Memberikan posisi semi Pasien dalam posisi

fowler setengah duduk

09.50 5. Mengkolaborasikan Kesadaran pasien cukup

10
 pemberian deuretik membaik
osmotik
Drip manitol 500ccc, 200-
150-150
02 Okt 10.00 II 1. Mengidentifikasi toleransi Tangan dan tungkai kiri
2021 fisik melakukan pergerakan pasien masih belum bisa
digerakkan

2. Memonitor frekuensi TD : 165/85 mmHg

10.03 jantung dan tekanan darah N : 74 x/menit
sebelum memulai
mobilisasi

3. Memonitor kondisi umum Kondisi umum pasien

selama melakukan lemah disertai
10.06 mobilisasi penurunan kesadaran,
dan terdapat kelemahan
anggota gerak pada
tangan dan tungkai kiri

10.12 4. Memfasilitasi melakukan Pasien masih belum bisa

pergerakan dilakukan mobilisasi
karena penurunan
kesadaran

11
 EVALUASI

Dx. Paraf
Tgl/ jam Evaluasi
Kep No Perawat
01 Okt I S: -
2021/12.30
O:
1. Pasien mengalami penurunan kesadaran
2. TD : 165/85 mmHg
3. Nadi : 74 x/menit
4. Pola napas cukup membaik
5. RR : 24 x/menit
6. Pupil isokor 3mm/3mm
7. Refleks neurologis terganggu

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan

01 Okt II S:
2021/12.45 Pasien dengan keluhan tangan dan tungkai kiri tidak bisa
digerakkan

O:
1. ROM menurun
2. Kekuatan Otot menurun
111 333

111 333

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1. Menganjurkan memberikan mobilisasi dini
2. Memberikan health education pada pasien

12
 01 Okt I S:
2021/12.30 -
DO :
1. Pasien mengalami penurunan kesadaran cukup membaik
2. TD : 165/85 mmHg
3. Nadi : 74 x/menit
4. Pola napas irreguler cukup menurun
5. RR : 24 x/menit
6. Pupil isokor 3mm/3mm
7. Refleks neurologis cukup membaik

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dihentikan

01 Okt II S:
2021/12.45 Pasien dengan keluhan tangan dan tungkai kiri tidak bisa
digerakkan

O:
1. ROM menurun
2. Kekuatan Otot menurun
111 333

111 333

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1. Menganjurkan memberikan mobilisasi dini

13
 DAFTAR PUSTAKA

Smith WS., Johnston SC., dan Hemphill JC. Cerebrovascular Disease, dalam
Braunwald, E., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., Jameson, J. L.,
dan Loscalzo, J. (Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine 19 th Ed.
United States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2015.
Gorelick PB., and Farooq MU. Stroke: an emphasis on guidelines. The Lancet
Neurology. 2015.
Silva GS, Koroshetz WJ, Gonzalez RG, et al. Causes of ischemic stroke. Acute
Ischemic Stroke, New York: Springer. 2011
Hsieh FI, and Chiou HY. Stroke : morbidity, risk factors, and care in Taiwan.
Journal of Stroke 2014
Misbach J, Lamsudin R, Allah A, Basyiruddin, Suroto, Alfa, AY, dkk. Guideline
Stroke Tahun 2011. Jakarta: Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia.
Umar S, Selim MH, Caplan LR. Medical complication after stroke. Lancet Neurol
2010
World Health Organizations. Noncommunicable Disease 2017
Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi: Yogyakarta.
Tim Pokja SDKI PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta:
DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawtan Indonesia. Jakarta:
DPP PPNI.

14