MAKALAH ASKEP STROKE

OLEH:

KELOMPOK 6

1. FEMI TAFUI
2. STEFANUS KENDA
3. PAU FANCE TON
4. RUT SELEGANI
5. CLARETIA OBE
6. GABRIEL ALMEIDA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG
2020

KATA PENGANTAR
1
 Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena telah memberikan
kesempatan dan kesehatan sehingga kami dapat menyelesaikan “Makalah
Asuhan Keperawatan dengan Pasien Stroke” ini tepat pada waktunya.
Salawat dan salam kami ucapkan kepada junjungan alam nabi besar
Muhammad SAW yang telah mengantarkan ilmu, iman, akhlaq dan islam,
sehingga kami dan semua manusia berada dalam lindungan Allah SWT.
Kami menyadari bahwa penulisan Makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu segala kritik, saran serta masukan perbaikan demi sempurnanya Makalah ini kami terima
dengan tangan terbuka.
Terima kasih kami ucapkan kepada Ibu Devi Syafiawati, S.Kep sebagai dosen
pembimbing dalam pembuatan Makalah ini. Dan kepada semua pihak yang telah membantu
dalam pembuatan Makalah ini.
Akhirnya kami sekali lagi mengucapkan terima kasih serta maaf, kepada semua
kalangan yang telah mendukung penulisan dan selesainya Makalah ini. Semoga apa yang
ditulis ini sebagai amal shaleh disisi Allah SWT. Amin ya Rabbal Alamin.

Kupang,07Desember
2020

Fance ton

DAFTAR ISI
i
KATA PENGANTAR...............................................................................i
DAFTAR ISI.............................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..................................................................................................1
B. Tujuan...............................................................................................................3

2
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Medis........................................................................................4
1. Pengertian...........................................................................................4
2. Anatomi fisiologi................................................................................4
3. Klasifikasi...........................................................................................6
4. Etilogi.................................................................................................7
5. Patofisiologi........................................................................................9
6. Manifestasi Klinis...............................................................................10
7. Pemeriksaan Penunjang......................................................................11
8. Penatalaksanaan..................................................................................12
9. Komplikasi..........................................................................................16

B. Askep...............................................................................................................16
1. Pengkajian..........................................................................................16
2. Diagnosa Keperawatan.......................................................................18
3. Intervensi dan Rasional......................................................................19
4. Pathway..............................................................................................22

BAB III TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian..........................................................................................22
II. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan..........................................23
III. Perencanaan.......................................................................................38
IV. Tindakan............................................................................................42
V. Evaluasi..............................................................................................44

BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan........................................................................................47
B. Saran..................................................................................................47
C.
DAFTAR PUSTAKA

ii

BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke merupakan penyakit pembuluh darah otak (cerebrovacular) yang ditandai

dengan kematian jaringan otak, hal ini disebabkan karena adanya penyempitan,

3
penyumbatan serta pecahnya pembuluh darah ke otak sehingga pasokan nutrisi dan

oksigen ke otak berkurang dan menimbulkan reaksi biokimia yang merusak atau

mematikan sel-sel saraf (neuron) otak. Stroke dapat juga terjadi akibat dari gangguan

fungsi sistem saraf yang terjadi mendadak dan akibat gangguan peredaran darah otak.

Gangguan fungsi saraf akan terganggu bila aliran darah otak turun. Bila gangguan aliran

darah berkepanjangan dapat terjadi kematian jaringan saraf yang disebut infark (Pinzon,

2010).

Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan

kanker, dan merupakan penyebab kecacatan nomor satu di dunia. Data WHO

menunjukkan bahwa lebih dari 60% pasien stroke di dunia dan di negara berkembang.

Peningkatan kejadian stroke di beberapa negara Asia (China, India, dan Indonesia)

ditengarai akibat pengaruh perubahan pola hidup, polusi, dan perubahan pola konsumsi

makanan (Barr, 2006).

Angka kejadian stroke meningkat akibat peningkatan faktor risiko stroke

misalnya hipertensi, merokok, kadar kolesterol darah yang tinggi, dan diabetes.

Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan bahwa ada 3 juta warga Amerika yang

terkena penyakit pembuluh darah (penyakit jantung, stroke, dan pembuluh darah tepi)

dan 150.000 diantaranya meninggal setiap tahunnya. Kejadian stroke berulang umum

pula dijumpai, 33% pasien stroke yang selamat akan mengalami stroke ulang dalam

waktu 5 tahun (Pinzon, 2010).

Penelitian di Thailand menunjukkan bahwa hanya 20,2% pasien stroke yang

datang ke RS dalam waktu kurang dari 24 jam. Penelitian di Australia memperlihatkan

bahwa 41% datang ke RS kurang dari 3 jam setelah gejala muncul, dan 15% antara 3-6

jam. Ada sekitar 25% pasien yang datang lewat dari 24 jam setelah serangan stroke.

Jumlah ini sudah relatif lebih baik setelah adanya kampanye nasional tentang brain

attack' (Barr, 2006). Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk

4
 terkena serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat

ringan maupun berat (Pinzon, 2010).

Berdasarkan data yang diperoleh di ruang Merak II RSUD Arifin Achmad

Pekanbaru, jumlah pasien stroke pada tahun 2009 sebanyak 227 orang (33,89%), tahun

2010 sebanyak 286 (47,81%) dan tahun 2011 sebanyak 397 orang (55,75%). Berbagai

fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, Stroke masih merupakan masalah utama di

bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi masalah krusial

ini diperlukan strategi penangulangan Stroke yang mencakup aspek preventif, terapi

rehabilitasi, dan promotif.

Keberadaan unit Stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapi sudah

menjadi keharusan, terlebih bila melihatangka penderita Stroke yang terus meningkat dari

tahun ke tahun di Indonesia. Karena penanganan Stroke yang cepat, tepat dan akurat akan

meminimalkan kecacatan yang ditimbulkan. Untuk itulah penulis menyusun makalah

mengenai Stroke yang menunjukan masih menjadi salah satu pemicu kematian tertinggi di

Indonesia. Menurut data dasar rumah sakit di Indonesia, seperti diungkapkan Yayasan

Stroke Indonesia, angka kejadian stroke mencapai 63,52 per 100.000 pada kelompok usia

65 tahun ke atas. Secara kasar, setiap hari dua orang Indonesia terkena stroke.

Berdasarkan latarbelakang diatas maka penulis merasa tertarik untuk mengambil

judul tentang asuhan keperawatan pada Tn.I dengan stroke di Ruangan Merak II (Syaraf)

RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami dan mengetahui konsep dasar medis stroke, dan
mampu melaksanakanasuhan keperawatan pada Tn.I dengan stroke.
2. Tujuan Khusus

5
a. Mahasiswa dapat mengetahui konsep dasar medis stroke meliputi Pengertian,

Anatomi fisiologi Klasifikasi, Etiologi, Patofisiologi, Manefestasi Klinis,

Pemeriksaan Penunjang, Penatalaksanaan, Komplikasi

b. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian pada klien dengan stroke

c. Mahasiswa dapat menegakkan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien

dengan stroke

d. Mahasiswa mengetahui intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan

yang didapat pada klien dengan stroke

e. Mahasiswa dapat melakukan implementasi keperawatan pada klien dengan stroke

f. Mahasiswa mengetahui evaluasi pada pasien dengan stroke.

6
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara
tiba-tiba dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Stroke atau
Cerebro Vasculer Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Brunner dan Suddarth, 2002 ).
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
( Elizabeth J. Corwin, 2002 ).
Stroke adalah sindrom yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat,
berupa deficit neurologis fokal atau global yang langsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan
peredaran otak non traumatic (Mansjoer 2002)
Stroke adalah gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari
proses patologis pada pembuluh darah serebral, misal: Trombosis, embolis, ruptura
dinding pembuluh atau penyakit vaskuler dasar (Prince, 2002).
Menurut WHO stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral,
baik fokal maupun menyeluruh yang berlangsung dengan cepat. Berlangsung lebih
dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa ditemukannya penyebab selain daripada
gangguan vaskuler. Persoalan pokok pada stroke adalah gangguan peredaran darah
pada daerah otak tertentu.
2. Anatomi fisiologi
a. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100
triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar),
serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. Serebrum terdiri
dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing
hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer
yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang
berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang
lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk
impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan

7
 primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna (Fransisca.
B, 2008).
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater
yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian
posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang
mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan
kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh (Fransisca.
B, 2008).
Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons
dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang
penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan,
pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang
penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan
serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat
stimulus saraf pendengaran dan penglihatan (Widagdo, 2008).
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan
hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal
yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi
lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan
gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus
berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan
dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang
menyertai ekspresi tingkah dan emosi (Widagdo, 2008).
b. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi
oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh
dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam
rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem
anastomosis, yaitu sirkulus Willisi (Lukman, 2011).
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis
kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak
dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior
dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur

8
 seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus
kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri,
termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai
darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri (Lukman,
2011).
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang
sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi
perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri
basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini
bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-
cabang sistem vertebrobasilaris ini jmemperdarahi medula oblongata, pons,
serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan
cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis
dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. Darah di dalam
jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-venula (yang tidak mempunyai
nama) ke vena serta di drainase ke sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena
emisaria akan dialirkan ke vena-vena ekstrakranial (Widagdo, 2008).
3. Klasifikasi
Menurut Lumbantobing (2002) kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran
darah. Stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
a. Infark Iskemik (Stroke non Hemoragi). Hal ini terjadi karena adanya penyumbatan
pembuluh darah otak. Infark iskemic terbagi menjadi dua yaitu : stroke trombotik,
yang disebabkan oleh thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh
embolus.
Harsono (2002) membagi stroke non haemoragi berdasarkan bentuk klinisnya
antara lain :
1) Serangan Iskemia sepintas atau transient ischemic Attack (TIA).
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah
di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
2) Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/ Reversible Ischemic Neurologik Defisit
(RIND). Gejala neurologik timbul ± 24 jam, tidak lebih dari seminggu.
3) Stroke Progresif (Progresive Stroke/ Stroke in evolution).
Gejala makin berkembang ke otak lebih berat.

9
 4) Completed Stroke
Kelainan saraf yang sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.
b. Perdarahan (Stroke Hemoragi)
Terjadi pecahnya pembuluh darah otak. Stroke yang disebabkan oleh

pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada

penderita hipertensi. Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu :

1) Hemoragik Intraserebral : Pendarahan yang terjadi di dalam jaringan otak.

2) Hemoragik Subaraknoid : Pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid

(ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).

(Harsono, 2002)

4. Etiologi
Stroke non haemoragi merupakan penyakit yang mendominasi kelompok usia
menengah dan dewasa tua karena adanya penyempitan atau sumbatan vaskuler otak
yang berkaitan erat dengan kejadian.
a. Trombosis Serebri
Merupakan penyebab stroke yang paling sering ditemui yaitu pada 40% dari semua
kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologis. Biasanya berkaitan erat
dengan kerusakan fokal dinding pembuluh darah akibat anterosklerosis.
b. Embolisme
Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu flowess dalam jantung sehingga
masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan dari penyakit jantung.
Sedangkan menurut price (2002) mengatakan bahwa stroke haemoragi
disebabkan oleh perdarahan serebri. Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh
ruptura arteria serebri. Ekstravasali darah terjadi dari daerah otak dan atau
subaracnoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser. Perdarahan
ini dibedakan berdasarkan tempat terjadinya perdarahan.
Menurut Harsono ini dibedakan berdasarkan tempat terjadinya perdarahan antara
lain:
a. Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Kira-kira ¾ harus perdarahan sub arachnoid disebabkan oleh pecahnya seneusisma
5-6% akibat malformasi dari arteriovenosus.
b. Perdarahan Intra Serebral (PIS)

10
 Penyebab yang paling sering adalah hipertensi, dimana tekanan diastolik pecah.
Harsono (2002) membagi faktor risiko yang dapat ditemui pada klien dengan
Stroke yaitu:
1) Faktor risiko utama
a) Hipertensi
Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh
darah otak. Apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke
otak akan terganggu dan sel-sel otak akan mengalami kematian.
b) Diabetes Mellitus
Debetes mellituas mampu ,menebalkan dinding pembuluh darah otak yang
berukuran besar. Menebalnya pembuluh darah otak akan menyempitkan
diameter pembuluh darah yang akan menggangu kelancaran aliran darah ke
otak, pada akhirnya akan menyebabkan kematian sel- sel otak.
c) Penyakit Jantung
Beberapa Penyakit Jantung berpotensi menimbulkan strok. Dikemudian hari
seperti Penyakit jantung reumatik, Penyakit jantung koroner dengan infark
obat jantung dan gangguan irana denyut janung. Factor resiko ini pada
umumnya akan menimbulkan hambatan atau sumbatan aliran darah ke otak
karena jantung melepaskan sel- sel / jaringan- jaringan yang telah mati ke
aliran darah.
c. Transient Ischemic Attack (TIA)
TIA dapat terjadi beberapa kali dalan 24 jam/ terjadi berkali- kali dalam seminggu.
Makin sering seseorang mengalami TIA maka kemungkinan untuk mengalami
stroke semakin besar.
d. Faktor Resiko Tambahan
1) Kadar lemak darah yang tinggi termasuk Kolesterol dan Trigliserida.
Meningginya kadar kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya
asterosklerosis atau menebalnya dinding pembuluh darah yang diikuti
penurunan elastisitas pembuluh darah.
2) Kegemukan atau obesitas

3) Merokok

11
 Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah
terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan
darah.
4) Riwayat keluarga dengan stroke
5) Lanjut usia
Penyakit darah tertentu seperti polisitemia dan leukemia. Polisitemia dapat
menghambat kelancaran aliran darah ke otak. Sementara leukemia/ kanker
darah dapat menyebabkan terjadinya pendarahan otak.
6) Kadar asam urat darah tinggi
7) Penyakit paru- paru menahun.
5. Patofisiologi
a. Stroke Hemoragik
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus
gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater
(hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural),
diruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau di dalam substansi otak
(hemoragi intraserebral).
1) Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang
memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan
robekan arteri dengan arteri meningea lain.
2) Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama
dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya
jembatan vena robek. Karenanya, periode pembentukan hematoma lebih lama
( intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa
pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda
dan gejala.
3) Hemoragi subrachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi
penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi
dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat
menjadi tempat aneurisma.
4) Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan
aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini
biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada orang yang lebih muda
dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi

12
 arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi
arteri tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral,
amfetamin dan berbagai obat aditif).
Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia.
Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar,
makin jelas defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan
abnormalitas pada tanda vital. Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi
mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.
b. Stroke Non Hemoragic
Terbagi atas 2 yaitu :
1) Pada stroke trombotik, oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan lumen
pembuluh darah otak karena thrombus yang makin lama makin menebal,
sehingga aliran darah menjadi tidak lancer. Penurunan aliran arah ini
menyebabakan iskemi yang akan berlanjut menjadi infark. Dalam waktu 72 jam
daerah tersebut akan mengalami edema dan lama kelamaan akan terjadi
nekrosis. Lokasi yang tersering pada stroke trombosis adalah di percabangan
arteri carotis besar dan arteri vertebra yang berhubungan dengan arteri basiler.
Onset stroke trombotik biasanya berjalan lambat.
2) Sedangkan stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang lepas dari bagian
tubuh lain sampai ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di pembuluh darah
otak yang lebih kecil dan biasanya pada daerah percabangan lumen yang
menyempit, yaitu arteri carotis di bagian tengah atau Middle Carotid Artery
( MCA ). Dengan adanya sumbatan oleh emboli akan menyebabkan iskemik.
(Hurlock, 2004)
6. Manefestasi Klinis
Stroke ini menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat,
dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
a. Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada
sesi otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
b. Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara
defektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang dipelajari sebelumnya)

13
 c. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-spasial,
kehilangan sensori
d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
e. Disfungsi kandung kemih(Harsono, 2003).
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke
antara lain adalah:
a. Angiografi
Angiografi adalah tehnik pemberian zat kontras.Sedangkan angiografi koroner
adalah prosedur diagnostik dengan tehnik pemberian zat kontras ke arteri koroner
yang dilakukan untuk mendapatkan hasil / kelainan dari pembuluh darah arteri
koroner baik itu presentase, letak lumen, jumlah kondisi dari penyempitan lumen,
besar kecilnya pembuluh darah, ada tidaknya kolateral dan fungsi ventrikel kiri.
b. CT-Scan
CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan.
c. EEG (Elektro Encephalogram)
Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat di daerah
yang mengalami gangguan.
d. Pungsi Lumbal
Menunjukan adanya tekanan normal, Tekanan meningkat dan cairan yang
mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
e. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
f. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal(Harsono, 2003)
8. Penatalaksanaan
a. Perawatan umum stroke
1) Penatalaksanaan awal selama fase akut dan mempertahankan fungsi tubuh
Mengenai penatalaksanaan umum stroke, konsensus nasional pengelolaan stroke
di Indonesia, 2001 mengemukakan hal-hal berikut:
a) Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat, bila perlu berikan
oksigen 0-2 L/menit sampai ada hasil gas darah.
b) Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi
intermiten.

14
2) Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus.
Asia Pacific Consensus on Stroke Manajement, 2001, mengemukakan bahwa
peningkatan tekanan darah yang sedang tidak boleh diobati pada fase akut
stroke iskemik. Konsensus nasional pengelolaan stroke di Indonesia, 2002,
mengemukakan bahwa tekanan darah diturunkan pada stroke iskemik akut bila
terdapat salah satu hal berikut :
a) Tekanan sistolik > 220 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit.
b) Tekanan diastolik > 120 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit.
c) Tekanan darah arterial rata-rata > 130-140 mmHg pada dua kali pengukuran
selang 30 menit.
d) Disertai infark miokard akut/ gagal jantung atau ginjal akut.\
Pada umumnya peningkatan tekanan darah pada fase akut stroke diakibatkan
oleh:
 Stress daripada stroke
 Jawaban fisiologis dari otak terhadap keadaan hipoksia
 Tekanan intrakranial yang meninggi.
 Kandung kencing yang penuh
 Rasa nyeri.
Tekanan darah dapat berkurang bila penderita dipindahkan ke tempat yang
tenang, kandung kemih dikosongkan, rasa nyeri dihilangkan, dan bila
penderita dibiarkan beristirahat.
e) Hiperglikemia atau hipoglikemia harus dikoreksi.
Keadaan hiperglikemia dapat dijumpai pada fase akut stroke, disebabkan
oleh stres dan peningkatan kadar katekholamin di dalam serum. Dari
percobaan pada hewan dan pengalaman klinik diketahui bahwa kadar
glukosa darah yang meningkat memperbesar ukuran infark. Oleh karena itu,
kadar glukosa yang melebihi 200 mg/ dl harus diturunkan dengan pemberian
suntikan subkutan insulin. Konsensus nasional pengelolaan stroke di
Indonesia mengemukakan bahwa hiperglikemia ( >250 mg% ) harus
dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu sekitar 150 mg% dengan insulin
intravena secara drips kontinyu selama 2-3 hari pertama. Hipoglikemia harus
diatasi segera dengan memberikan dekstrose 40% intravena sampai normal
dan diobati penyebabnya.
f) Suhu tubuh harus dipertahankan normal.

15
 Suhu yang meningkat harus dicegah, misalnya dengan obat antipiretik atau
kompres. Pada penderita iskemik otak, penurunan suhu sedikit saja, misalnya
2-3 derajat celsius, sampai tingkat 33ºC atau 34 °C memberi perlindungan
pada otak. Selain itu, pembentukan oxygen free radicals dapat meningkat
pada keadaan hipertermia. Hipotermia ringan sampai sedang mempunyai
efek baik, selama kurun waktu 2-3 jam sejak stroke terjadi, dengan
memperlebar jendela kesempatan untuk pemberian obat terapeutik.
g) Nutrisi peroral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik,
bila terdapat gangguan menelan atau penderita dengan kesadaran menurun,
dianjurkan melalui pipa nasogastrik.
h) Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan. Pemberian cairan
intravena berupa cairan kristaloid atau koloid, hindari yang mengandung
glukosa murni atau hipotonik.
i) Bila ada dugaan trombosis vena dalam, diberikan heparin dosis rendah
subkutan, bila tidak ada kontra indikasi.
Terapi farmakologi yang dapat diberikan pada pasien stroke :
a) Antikoagulasi dan dekstran dapat diberikan pada stroke non haemoragic,
diberikan sdalam 24 jam sejak serangan gejala-gejala dan diberikan secara
intravena seperti : Aspirin, sulfinpirazon, dipiridamol, tiklopidin.
b) Obat antiplatelet obat ini untuk mengurangi pelekatan platelet. Obat ini
kontraindikasi pada stroke haemorhagic, seperti : aspirin, Thienopyridine
derivatives, cilostazol, dipyridamole, dan yang terakhir adalah Glycoprotein.
c) Bloker kalsium untuk mengobati vasospasme serebral, obat ini merilekskan
otot polos pembuluh darah Seperti : Atenolol, Metoprolol, Propanolol,
Karvedilol, Labetalol.
d) Trental dapat digunakan untuk meningkatkan aliran darah kapiler
mikrosirkulasi, sehingga meningkatkan perfusi dan oksigenasi ke jaringan
otak yang mengalami iskemik.
1) Kebutuhan psikososial
Gangguan emosional, terutama ansietas, frustasi dan depresi merupakan
masalah umum yang dijumpai pada penderita pasca stroke. Korban stroke
dapat memperlihatkan masalah-masalah emosional dan perilakunya mungkin
berbeda dari keadaan sebelum mengalami stroke. Emosinya dapat labil,
misalnya pasien mungkin akan menangis namun pada saat berikutnya

16
 tertawa, tanpa sebab yang jelas. Untuk itu, peran perawat adalah untuk
memberikan pemahaman kepada keluarga tentang perubahan tersebut.
Hal-hal yang bisa dilakukan perawat antara lain memodifikasi perilaku
pasien seperti seperti mengendalikan simulasi di lingkungan, memberikan
waktu istirahat sepanjang siang hari untuk mencegah pasien dari kelelahan
yang berlebihan, memberikan umpan balik positif untuk perilaku yang dapat
diterima atau perilaku yang positif, serta memberikan pengulangan ketika
pasien sedang berusaha untuk belajar kembali satu ketrampilan.
2) Rehabilitasi selama di rumah sakit
Rehabilitasi di rumah sakit memerlukan pengkajian yang sistematik dan
evaluassi dari defisit dan perbaikan fungsi pasien. Fokus perawatan adalah
langsung membantu pasien belajar kembali kehilangan keterampilan yang
dapat membentu kembali kemungkinan kemandirian pasien. Pada fase ini
pasien dimonitor secara hati-hati untuk mencegah berkembangnya
komplikasi yang lebih lanjut. Adapun intervensi yang dapat kita lakukan
adalah sebagai berikut :
a) Anjurkan pasien untuk mengerjakan sendiri ”personal Hygiene”
semampunya.
b) Ajarkan aktivitas kehidupan sehari-hari dengan menghargai cara pasien
mengkompensasi ketidakmampuan pasien.
c) Anjurkan pasien untuk latihan di tempat tidur.
d) Berikan spesial perawatan kulit.
e) Berikan privacy dengan menggunakan penutup jika ia belajar keahlian
baru seperti belajar makan sendiri.
f) Berikan support emosional.
g) Berikan empati pada perasaan klien.anjurkan keluarga untuk
berpartisipasi.
3) Perencanaan pasien pulang
Untuk mencegah kembalinya klien ke rumah sakit, diperlikan suatu program
untuk membimbing klien dan keluarga yang tercakup dalam perencanaan
pulang. Perencanaan pulang dilakukan segera setelah klien masuk rumah
sakit, yang dilakukan oleh semua anggota tim kesehatan. Perencanaan pulang
yang baik adalah perencanaan pulang yang tersentralisasi, terorganisir, dan
melibatkan berbagai anggota tim kesehatan.

17
 Perawat sebagai salah satu tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan melalui asuhan keperawatan mutlak harus mengikuti dan berperan
aktif dalam mementukan rencana pemulangan klien, sehingga klien
mendapatkan pelayanan yang holistik dan komprehensif.
Tujuan perencanaan pulang :
a) Mempersiapkan klien untk menyesuaikan diri dengan rumah dan
masyarakat.
b) Agar klien dan keluarga mempunyai pengetahuan dan ketrampilan serta
sikap dalam memperbaiki dan mempertahankan status kesehatannya.
c) Agar klien dan keluarga dapat menerima keadaan diri klien jika terdapat
gejala sisa ( cacat )
d) Membantu merujuk klien ke pelayanan kesehatan lain.
Mengingat banyaknya informasi dan pendidikan yang harus diterima oleh
klien selama perawatan maupun dalam persiapan untuk pulang, maka prinsip
belajar mengajar juga harus diperhatikan dalam proses rencana pemulangan.
Informasi untuk klien dan keluarga :
a) Gunakan bahasa yang sederhana, jelas dan ringkas.
b) Jelaskan langkah-langkah dalam melaksanakan perawatan.
c) Perkuat penjelasan lisan dengan instruksi tertulis, jika klien bisa
membaca.
d) Motivasi klien mengikuti langkah-langkah tersebut selama perawatan dan
pengobatan.
e) Kenali tanda-tanda dan gejala komplikasi yabg harus dilaporkan kepada
tim kesehatan.
f) Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam pengawasan dan
perawatan klien.
g) Berikan keluarga nomor penting yang dapat dihubungi bila klien perlu
pertolongan medis.

9. Komplikasi
Komplikasi utama pada stroke menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002 yaitu :
a. Hipoksia Serebral
b. depresi

18
 Inilah dampak yang paling menyulitkan penderitaan dan orang-orang yang
berada di sekitarnya.oleh karena itu terbatasnya akibat lumpuh sulit berkomunikasi
dan sebagianya,penderita stroke sering mengalami depresi.
c. darah beku
Darah beku mudah berbentuk pada jaringan yang lumpuh terutama pada kaki
sehingga menyebabkan pembengkakan yang menggangu,selain itu pembekuaan
darah juga dapat terjadi pada arteri yang mengalirkan darah ke paru-paru(embelio
paru-paru)sehingga penderita sulit bernafas dan dalam beberapa kasus mengalami
kematian.
d. otot mengerut dan sendi kaku
Kurang gerak dapatr menyebabkan sendi menjadi kaku dan nyeri.misalnya
jika otot-otot betis mengerut kaki terasa sakit ketika harus berdiri dengan rumit
menyentuh lantai.hal ini biasanya di tangani fisiotrapi.
B. ASKEP
1. Pengkajian
o Aktivitas/Istirahat
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu ditemukannya
kelemahan. Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus
yaitu Terjadinya gangguan penglihatan sedangkan pada klien tidak hal ini
dikarenakan karena stroke yang terjadi pada pasien tidak mengenai pada nervus
kranial pada klien dan ditemukan nyeri sedangkan pada pasien tidak hal ini
dikarenakan pada anggota tubuh pasien.
o Sirkulasi
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu Sama-sama
terdapat gejala hipertensi dan sama-sama terjadi kelemahan otot. Sedangkan pada
teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus yaitu Ditemukannya penyakit
jantung sedangkan pada pasien tidak mengalami akan apa terjadi (penyakit
jantung) hal ini dikarenakan tidak ada faktor penujang yang mengrahkan
kepenyakit itu, baik dilihat dari riwayat kesehatan sekarang,dahulu maupun
keluarga.
o Integritas Ego
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu Sama-sama
adanya rasa putus asa dari exspresi/ raut wajah klien. Sedangkan pada teoritis
ditemukannya perbedaan dengan teori kasus yaitu Pada pasien emosinya tidak

19
 terkontrol sedangakan dari tanda dan gejalanya dalam teory tidak, hal ini
dikarenakan pola pikir pasien yang selalu positif ( possitive thinking ).
o Eliminasi
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu Sama-sama
mengalami pola berkemih inkontenesia urine sehingga dipasang DC/ kateter.
Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus Tidak ada
perbedaan.
o Makanan/Cairan
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu Jika dilihat dari
tandanya sama-sama sulit menelan hal ini ditemukan sesuai dengan kondisi pasien.
Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus yaitu Jika
dilihat dari gejalanya tidak sama, hal ini dikarenakan pada kasus Tn. I kerusakan
nervus bukan karena dari TIK.
o Neuronsesori
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu Sama-sama
terdapatnya kelemahan dan sama-sama ditemukan Sinkope/pusing. Sedangkan
pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus yaitu Dalam teory
didapatkan penglihatan menurun, sedangkan pada pasien tidak ditemukan karena
pada pasien tidak didapatkannya kerusakan nervus.
o Nyeri/Kenyamanan
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu Tidak ada
persamaan. Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus
yaitu Pada teory didapatkan nyeri sedangkan pada pasien tidak hal ini dikarenakan
ambang nyeri pasien tidak terkaji, atau dengan kata lain tidak ditemukan nyeri
pada diri pasien itu sendiri.
o Pernapasan
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu Tidak ada
persamaan. Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus
yaitu didalam teory didapatkan pola nafasnya mengalami hambatan, sedangkan
pada kasus Tn. I tidak hal ini dikarenakan pola nafasnya lancar tidak adanya
hambatan dan masih dalam keadaan normal.
o Keamanan
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu Sama-sama sulit
untuk menelan sesui dengan teory. Sedangkan pada teoritis ditemukannya

20
 perbedaan dengan teori kasus yaitu Dalam teory didapatkan kerusakan penglihatan,
ketidak mampuan mengenali objek ,warna, sedangakan pada pasien tidak
ditemukan hal ini dikarenakan syaraf kranial/ nervus masih dalan keadaan normal
sehingga tidak ditemukan.
o Interaksi Sosial
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu Sama-sama
mempunyai masalah tidak dapat bicara, serta ketidak kemampuan berkomunikasi.
Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan dengan teori kasus yaitu Tidak
ada.
o Penyuluhan/Pembelanjaran
Pada teoritis ditemukan persamaan dengan teori kasus yaitu Sama-sama
mempunyai riwayat hipertensi. Sedangkan pada teoritis ditemukannya perbedaan
dengan teori kasus yaitu Tidak ada.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai
darah serebral, meningkatnya tekanan intrakranial, menurunnya oksigenisasi
serebral
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, meningkatnya
tekanan intrakranial
c. Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas, reflek batuk
tidak adekuat.
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan menurunnya kesadaran,
paresis/plegia.
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan disfagia, kesulitan
menelan dan menurunnya nafsu makan.
f. Gangguan menelan berhubungan dengan hilangnya fungsi motorik.
g. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik, immobilisasi,
inkontensia, perubahan status nutrisi.
h. Perubahan pola eliminasi urin: inkontinen fungsional berhubungan dengan
kerusakan motorik, immobilisasi, kerusakan komunikasi.
i. Perubahan pola eliminasi feses: konstipasi, diare, inkontinen berhubungan dengan
pemasukan cairan dan makanan, hilangnya pengontrolan volunteer, gangguan
komunikasi, perubahan peristaltik, intoleran terhadap makanan.
3. Intervensi dan Rasional

21
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tiak adekuatnya suplai
darah serebral, meningkatnya tekanan intracranial, menurunnya oksigenisasi
serebral.
Rasional : Klin akan memperlihatkan perfusi jaringan yang adekuat
Intervensi :
 Observasi status neurologi klien meliputi status mental, pupil, gerakan mata,
fungsi sensorik dan motorik, respon verbal setiap 1-4 jam untuk mendeteksi
perubahan-perubahan yang berindikasi adanya gangguan fungsi serebral.
 Monitor tanda-tanda vital setiap 1-4 jam
 Berikan obat antihipertensi dan pantau pengaruhnya
 Pertahankan jalan napas dan ventilasi secara adekuat.
Kriteria Evaluasi :
 Mendemonstrasikan perubahan atau memperbaiki status neurologi
 Mempertahankan tekanan darah dalam batas normal
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, meningkatnya
tekanan intracranial
c. Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas, reflek batuk
tidak adekuat
Rasional : klien akan mepertahankan potensi jalan napas dengan ventilasi paru
yang adekuat; akan mengeluarkan sekresi bronchial yang terakumulasi,
akan terhindar dari hipoksia kongestio paru.
Intervensi :
 Observasi kemampuan klien untuk mempertahankan jalan nafas yang terbuka
 Jaga jalan napas yang adekuat dengan memberikan posisi semo fowles dan
penghisapan sekresi.
 Monitor frekuensi pernafasan, irama dan kedalaman setiap 1-4 jam
 Auskultasi suara napas setiap 4 jam untuk mennetukan adekuat tindakan
penghisapan sekresi.
Kriteria Evaluasi :
 Memiliki pertukaran udara dalam paru kanan dan kiri adekuat
 Memiliki frekuensi pernapasan antara 12-14 kali/menit
 Memiliki nilai gas arteri dalam batas normal
 Tidak terjadi tanda-tanda hipoksia

22
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan menurunnya kesadaran,
paresis/plegia.
Rasional : klien akan mepertahankan kekuatan otot klien, akan terhindar dari
komplikasi immobilisasi.
Intervensi :
 Observasi fungsi motorik klien, sensasi dan reflek pada seluruh ekstremitas
untuk menetapkan kemampuan dan keterbatasan.
 Pertahankan sikap tubuh yang terapeutik yang meliputi kepala, bahu, dan sendi
panggung pada mattress dengan papan tempat tidur
 Berikan footboard dan mattress untuk mecegah penekanan dan mencegah
footdrop dan kerusakan kulit.
 Letakkan sendi-sendi pada posisi fungsional: siku sedikit fleksi, pergelangan
tangan ekstensi, handroll untuk menjaga posisi menggenggam dan untuk
mengontrol spasme, lengan ditinggikan untuk mencegah edema.
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan disfagia, kesulitan
menelan dan menurunnya nafsu makan
f. Gangguan menelan berhubungan dengan hilangnya fungsi motorik.
Rasional : klien akan mempertahankan status nutrisi, pemasukan cairan dan
keseimbangan cairan secara optimal.
Intervensi :
 Observasi gag reflek. Kemampuan menelan, adanya praralisis wajah, fungsi
sensorik dan motorik ekstremitas atas klien untuk menetapkan kemampuan
fungsional klien untuk makan.
 Monitor pemasukan dan pengeluaran dan pemasukan diet untuk menetapkan
deficit
 Monitor elektrolit (pemasukan secara peroral yang buruk dan kurangnya cairan
dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit)
 Berikan cairan IV
Kriteria Evaluasi :
 Berat badannya lebih kurang 10% dari berat badan ideal
 Mentoleransi terhadap nutrisi parenteral, makanan cair dengan residu minimal,
tidak diare, elektrolit seimbang.
 Menelan makanan yang lunak tanpa aspirasi

23
 g. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik, immobilisasi,
inkontensia, perubahan status nutrisi
h. Perubahan pola eliminasi urin: inkontinen fungsional berhubungan dengan
kerusakan motorik, immobilisasi, kerusakan komunikasi
i. Perubahan pola eliminasi feses: konstipasi, diare, inkontinen berhubungan dengan
pemasukan cairan dan makanan.

BAB III
TINJAUAN KASUS

TANGGAL PENGKAJIAN: 16 Februari 2012

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien

Nama : Tn. I
Umur : 32 Tahun
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Pedagang Buah
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jalan Melur No.24
No. Telp/HP : 0852 7172 4539
No. Medical Record : 6633351
Ruang Rawat : Merak II (Syaraf)
Golongan Darah : B

B. Penanggung Jawab

24
 Nama : Ny. A
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan Melur No. 24
No. Telp/HP : 081365323196

C. Data Saat Masuk RS

Tanggal Masuk RS : 2 Februari 2012

Jam Masuk Rs : 10.00 WIB
Yang Mengirim/Merujuk : Keluaraga
Cara Masuk : IGD (kursi roda)
Alasan Masuk/Chief Complain : Pasien merasa sakit pada ekstremitas
kanan
Diagnosa medis saat masuk : Stroke Non Hemoragik

D. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama/Gejala : Klian Mengeluh Sulit menggerakkan an
ggota bagian tubuh sebelah kanan dan
tidak bisa menelan makanan dan minu
man.
2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian (menggunakan alat bantu,jelaskan)

: Lemah,Terpasang Infus RL 20 tts/mnt.

Masalah keperawatan :....

E. RIWAYAT PENGOBATAN TERAKHIR

Apakah sudah berobat? ( √)Ya ( )Belum

Bila Berobat Kemana? : Dirumah Sakit Air Molek
Penanganan yang diterima ( √ )Dirawat ( )Obat-obatan
( )Berobat jalan( )...................
Bila dirawat dimana : _
Berapa lama : 1 minggu
Bila berobat jalan,obat obt yang diterima?........

F. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Penyakit yang pernah diderita : sesak nafas dan batuk

2. Penyebab penyakitnya : _
3. Apakah sudah berobat? ( )Ya ( )Tidak

Bila sudah kemana :

Penanganan yang di terima (√ )Dirawat ( )Berobat jalan
( )Obat-obatan
Bila berobat jalan : Obat-obatan yang diterima

Bila dirawat :Alasan dirawat

Pasian mengeluh sering batuk- batuk dan sesak nafas
Tindakan yang dilakukan :
Sembuh ( )Ya ( )tidak

25
4.pernah di operasi ( )Ya ( )tidak
Bila pernah ,
Kapan :
Tempat :
Lokasi Operasi :
5.Alergi : ( )ya (√ )tidak
Jika ya pada : ( )Makanan ( )obat
( ) dan lain-lain,
Jelaskan : pasien tidak pernah alergi dengan makanan apapun

G. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1) Kejadian penyakit keturunan/
Menular /lain-lain : Tidak ada
2) Genogram keluarga :

Keterangan : = Wanita
= Laki-laki = Garis Satu Keluarga
= Garis Keturunan
H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a) PSIKOLOGIS

Suasana hati/mood : tidak mood

Karakter : pendiam
Keadaan emosionil : Tidak Stabil
Konsep Diri : Kurang Baik
Persepsi pasien terhadap penyakit nya:
 Hal amat yang difikirkan saat ini

: Penyakit Yang Dideritanya

 Harapan setelah menjalani perawatan

: Ingin Cepat Sembuh Dan Cepat Pulang

 Perubahan yang dirasakan setelah sakit

: Aktifitas Terganggu
Mekanisme koping :

26
 b) SOSIAL
 Orang yg terdekat dengan pasien : istri(keluarga)
 Hubungan antar keluarga : baik
 Hubungan dengan orang lain : baik
 Perhatian trhdp org lain : baik
 Perhatian trhdp lawan bicara : baik
 Kegemaran/hobi :-

c) SPIRITUAL
 Pelaksanaan ibadah : terganggu
 Kepercayaan/keagamaan dan aktifitas keagamaan yg ingin dilakukan
 Keyakinan kepada tuhan : yakin
 Lain lain,jelaskan :-

Keluhan lain :
Masalah Keperawatan :
1. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1) Pola Nutrisi dan Cairan
a. Makan
1. Sehat

Pola makan : 3 × sehari

Makan pantangan : tidak ada
Makanan kesukaan :Bubur Kacang Hijau
Diet khusus :-

2. Sakit

Pola makan : 3× sehari kurang porsi

Diet : MC
Keluhan ( )Anoreksia ( )Nausea ( )Vomitus
( √ )Disphagia
Makanan pantangan :
Perubahan berat badan ( )Tetap ( )Meningkat (√ )Menurun
Jelaskan: pasian kurang makan. Sulit tuk ngabiskan makanan nya.
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

b. Cairan dan Minum

1. Sehat

Pola minum : 7-8 gelas / hari

Minuman kesukaan : air putih
2. Sakit

Intake cairan (√ )oral :

( √ )NGT :
( )Parenteral :

27
 ( )Total :
Keluhan lain : Pasien Sulit Untuk Bernapas Dada Nya Terasa
Sakit.

Masalah keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri.

2) POLA ELIMINASI
A. BAK
a.Sehat
Jumlah urine : 1200-1500 cc
Warna : kuning bening
Bau : khas
Pola Bak :
( )Urgency ( )Dysuria
(√ )Polyuria ( )Anuria
( )Olygouria ( )Olygouria
Masalah eliminasi urine ( )Retensi Urine ( )Enuresis
( )Inkontinensia urine( )nokturia
( )hematuri
B. BAB
a.Sehat
konsistensi : 1-2 × sehari
warna : kuning
Bau : khas
Pola defekasi :-
Bentuk : padat
Lendir ( )Ada (√ )Tidak
Darah ( )Ada ( √ )Tidak
Masalah eliminasi Bowel ( )Tidak ada
( )Melena
( )Diare
( )Konstipasi
( )Fecal Imfaction
( )Inkontinensia alvi
( )Kembung
( )Hemoroid/nyeri saat BAB

Pemakaian laksatif( )Ya ( )tidak

Keluhan lain : Tidak ada

Masalah keperawatan : ganggun pemenuhan nutrisi

3) Pola aktifitas/latihan
a.sehat
pola aktifitas sehari-hari : bekerja
Latihan fisik
Jenis :-
Frekuensi :-
Lama :3-4 Jam

28
 Aktifitas yang membuat lelah : Terlalu Lama Bekerja
Lelah :
Gangguan pergerakan :-
Penyebab :-
Gejala :Pegal-Pegal
Efek :Lemas

b.sakit
pola aktifitas sehari hari : Terbaring
Latihan fisik :-
Jenis :-
Frekuensi :-
Lama :
Akifitas yg membuat lelah :-
Gangguan pergerakan :
Penyebab :-
Gejala :-
Efek :-
Tingkat ketergantungan :

Keluhan lain :

Masalah keperawatan :

4) Pola istirahat tidur

a.Sehat
Pola tidur : 8 Jam
Malam(jam) : 6 jam
Siang (jam) : 2 jam
Total (jam) : 8 jam
Gangguan tidur ( )insomnia ( )hipersomnia
( )parasomnia ( )narcolepsy
( )mendengkur dan apnoe tidur
( )mengigau
Dampak pola tidur (√ )segar ( )..............................
Alat bantu tidur ( )obat ( )..............................

b.Sakit
Pola tidur : 5 jam
Malam : 3 — 4 jam
Siang : 1 jam
Total : 5 jam
Gangguan tidur (√ )Insomnia ( )Hipersomnia
( )Parasomnia ( )Narcolepsy
( )mengigau
Dampak pola tidur ( )Segar ( )....................
Alat Bantu tidur ( )Obat ( )....................

Keluhan lain : Tidak Ada

Masalah keperawatan : Gangguan Pola Istirahat

29
 6. Personal hygiene
a. Sehat
Mandi : 2 x sehari
Gosok gigi : 3 x sehari
Cuci rambut : 1 x sehari
Potong kuku : 1 x seminggu
Hambatan pemenuhan
Personal hygiene : Tidak Ada

b. Sakit
Mandi : 1 x sehari
Gosok gigi : 1 x semnggu
Cuci rambut : 1 x seminggu
Potong kuku : 1 x seminggu
Hambatan pemenuhan
Personal hygiene

Keluhan lain : Tidak Ada

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

7. Keselamatan dan keamanan

Kebisingan : Tidak Ada Kebisingan
Peralatan medik : Terpasang Infus RL
Pasien gelisah : Tidak
Tabung O2 : Tidak
Identitas klien : Tn.I
Keluhan lain : tidak ada

J . CATATAN KHUSUS
1. Apa pasien mengerti tentang
Penyakit yang di deritanya ( √ )ya ( )tidak
2. Bila dulu pernah dirawat,
Macam kegiatan perawatan
Apa yang dirasakan terganggu : tidak ada

3. Bagaimana hubungan suami istri

Sebelum dan sesudah sakit :

4. Apakah ada pertanyaan

Yang diajukan ( )ya (√ )tidak
5. Bila ada :

Masalah keperawatan : tidak ada

30
 K. PEMERIKSAAN FISIK

1.Tingkat kesadaran ( √ )komposmentis ( )apatis

( )somnolen ( )delirium
( )sopor ( )koma
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 49 kg
Masalah keperawatan : Gangguan Nutrisi

2.Tanda tanda vital

Suhu : 36,7oC
Nadi : 89 x/menit
Pernafasan : 30 x/menit
Tekanan darah : 130 / 90 mmHg

Masalah keperawatan :

3.integumen
Kulit
Inspeksi :
Kebersihan kulit ( )Bersih ( )kotor
(√ )normal ( √ )coklat
( )pucat ( )ikterik
( )merah ( )albinisme
( )sianosis ( )ptechie
Lesi ( )ya (√ )tidak
Jaringa parut ( )ya (√ )tidak
Edema ( )ya (√ )tidak
Kelembaban (√ )lembab ( )berminyak
( )kering ( )normal
Lain-lain :
Palpasi :suhu ( )dingin (√ )hangat
Tekstur ( )halus (√ )kasar
Turgor (√ )baik ( )menurun

Lain —lain :

Masalah keperawatan : tdak ada

4.Kuku
Inspeksi : Warna ( √ ) normal ( )sianosis ( )pucat
Bentuk ( √ )normal ( )tidak
Lesi ( )ada ( √ )tidak
Keadaan (√ )bersih ( )kotor
Palpasi Capillary Refill (√ )normal ( )lambat

Lain lain : tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada

31
5.Rambut dan kepala
Inspeksi :kuantitas (√ )tipis ( )lebat
Distribusi (√ )normal ( )jarang ( )alopesia
Palpasi :tekstur ( √ )halus ( )kasar
Kulit kepala ( √ )normal ( )peradangan
( )tumor/pembengkakan
( )lesi ( )nyeri tekan
Keadaan rambut (√ )bersih ( )pecah-pecah
( )pediculosa ( )ketombe
( )kotor ( )rontok
Tekstur ( )halus ( )kasar

Lain lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

6.Wajah/Muka
Inspeksi :Simetris (√ )ya ( )tidak
Ekspresi wajah ( )emosi (√ )tidak ( )meringis
Kelainan ( )jerawat ( )kanker ( )pucat

Lain-lain :
Masalah keperawatan : tidak ada

7.Mata
Inspeksi : kesejajaran (√ )normal ( )strabismus
Palpebra (√ )normal ( )ptosis ( )oedema
( )peradangan ( )lagophatalmus
Sclera ( √ )normal ( )icterik
Conjunctiva (√ )normal ( )anemis ( )pus
Pupil ( √ )isokor ( )an isokor
Reaksi pupil terhadap cahaya ( )mengecil ( )melebar
Keadaan mata (√ )bersih ( )kotor
Palpasi :Nyeri tekan ( )ya ( √ )tidak

Lain-lain :
Masalah keperawatan : tidak ada

8.Telinga
Inspeksi ( √ )normal ( )lesi ( )massa
Keadaan telinga ( √ )bersih ( )kotor
Palpasi belakang telinga ( )nyeri ( √ )tidak

Lain lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

9.Hidung dan sinus

Inspeksi :simetris ( √ )ya ( )tidak
Kesulitan bernafas (√ )ya ( )tidak
Warna kulit hidung : normal

32
Pembengkakan ( )ya (√ )tidak
Mukosa ( √ )lembab ( )kering
Perdarahan ( )ya (√ )tidak
Keadaan hidung (√ )bersih ( )kotor
Palpasi sinus terhadap nyeri tekan
Frontal ( )nyeri (√ )tidak
Maxilaris ( )nyeri (√ )tidak

Lain lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

10.Mulut
Inspeksi : Bibir ( √ )normal ( )labioschisis
( )ulkus ( )sianosis
( )lesi ( )pucat
Gusi ( √ )normal ( )gingivitis
( )perdarahan
Gigi ( √ )normal ( )caries ( )karang gigi
( )ompong ( )sisa makanan
Lidah (√ )simetris ( )tidak
( )ulkus ( )lesi ( )edema
( )bercak putih ( )hiperemis
Keadaaan mulut(√ )bersih ( )kotor
Palpasi palatum (√ )normal ( )pembengkakan
( )fisura ( )palatoschisis
Lain lain :
Masalah keperawatan : tidak ada

11.Leher
Inspeksi : warna (√ )normal ( )icterus
( )jaringan parut( )merah
( )pembengkakan
Palpasi :leher (√ )panas ( )nyeri tekan
Kelenjar limfe submandibula ( )membesar (√ )tidak
Kelenjer tiroid ( )membesar/gondok (√ )tidak
JVD ( )ya ( )tidak

Lain lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

12.Thorax/Dada dan paru paru

Inspeksi :Postur (√ )Normal ( )Elevasi Klavikula
Bentuk (√ )Normal ( )Pigeon Chest
( )Funnel Chest ( √ )Barel Chest
Pola Nafas ( )Eupnea ( )Cheyne Stokes
(√ )Takipnea ( )Biots
( )Bradipnea ( )Kusmaul
( )Apnea ( )Apneustik
( )Hiperventilasi

33
Sifat Pernafasan (√ )Dada ( )Perut
Retraksi Interkostalis ( √ )Ada ( )Tidak
Batuk (√ )Ya ( )Tidak
( √ )Sputum ( )Darah
Palpasi ( )Normal ( )Nyeri tekan
( )Massa ( √ )Peradangan
Ekspansi Paru pd ( )Simetris ( )Asimetris
Sisi kanan dan kiri
Taktil fremitus : Anterior (√ )Normal ( )Keras
( )lemah
Posterior (√ )Normal ( )Keras
(√ )lemah
Perkusi Paru ( )Resonan/normal
(√ )Pekak ( )Timpani
Auskultasi: Bunyi Nafas ( )Vesikuler ( )Bronkovesikuler
( )Bronkeal ( )Trakeal
( )Ronchi kering ( )Wheezing
( √)Ronchi Basah/Rales

Lain —lain :

Masalah Keperawatan : kerusakan organ tubuh

13.Payudara
Inspeksi (√ )Normal ( )Tidak
Palpasi ( √ )Normal ( )Pembengkakan

Lain lain :

Masalah keperawatan:

14.Kardiovaskuler

Inspeksi Jantung :Pulsasi Apikal (√ )Terlihat ( )Tidak Terlihat

Inspeksi dan Palpasi :Pulsasi Apikal ( √ )Normal ( )Bergeser
JVP (√ )Normal ( )Meninggi
Palpasi :Irama Jantung ( √ )Teratur ( )Tidak Teratur
Perkusi ( )Redup
Auskultasi :Murmur ( )Ya (√)Tidak
Bunyi Jantung :S1 ( √ )Normal ( )Tidak
S2 (√ )Normal ( )Tidak
Bunyi Tambahan ( )S3 ( )S4
Lain lain :

Masalah Keperawatan : tidak ada

15.Abdomen/Perut
a. Abdomen
Inspeksi ( √ )Normal ( )pembesaran
( )Jaringan Perut ( )Vena-Vena
Auskultasi:bising usus (√ )Terdengar ( )Sangat Lambat

34
( )Tidak ada ( )Hiperaktif
Perkusi Hepar (√ )Pekak ( )...................
Limpa (√ )Redup ( )...................
Abdomen (√ )Timpani ( )..................
Palpasi Ringan ( √ )Normal ( )Massa
( )Nyeri Tekan ( )Distensi bladder
b.Anus (√ )Normal ( )Hemoroid
( )Lesi ( )Kemerah-merahan

Lain-lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

16.Genitalia
Inspeksi ( √ )Normal ( )Tidak,Sebutkan:
Kateter( )Terpasang (√ )Tidak
Palpasi ( √ )Normal ( )Hernia
( )Lesi ( )Nyeri Tekan

Lain-lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

17.Muskuloskeletal
Inspeksi
Otot:Ukuran (√ )Normal ( )Atrofi ( )Hipertrofi
Kontraktur ( )Ya ( √ )Tidak
Tremor ( )Ya ( √ )Tidak
Tulang ( √ )Normal ( )Deformitus
Tulang belakang ( √ )Normal ( )Kifosis ( )Skoliosis
( )Lordosis ( )Fraktur
Sendi ( √ )Normal ( )Bengkak ( )Krepitasi
ROM (√ )Normal ( )Terbatas
Palpasi:
Otot ( √ )Normal ( )Flasiditas ( )spastisitas
Tulang ( √)Normal ( )Nyeri Tekan
( )Pembengkakan
Sendi (√ )Normal ( )Nyeri Tekan ( )Bengkak
Lingkar Lengan atas Laki :...........................(N=28,3 cm)
Perempuan :............................(N=28,5 cm)
Uji Kekuatan otot(0-5) :3
Lain-lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

18.Persarafan/Neurologi
GCS (3-15) :
Orientasi (√ )Orang ( )Tempat ( )Waktu
Atensi ( √ )Baik ( )Tidak
Berbicara ( √ )Normal ( )Tidak
Sensasi (√ )Nyeri ( √ )Sentuhan

35
( √ )Tekanan ( √ )Suhu
Penciuman ( √ )Baik ( )Tidak Berfungsi
Pengecapan (√)Baik ( )Tidak Berfungsi
Ingesti-Digesti:Mengunyah ( √ )Mampu ( )Tidak
:Menelan (√ )Mampu ( )Tidak
Gerakan:Berjalan ( )Mampu (√ )Tidak Mampu
Parestesia pada :
Kejang ( )Ya ( √ )Tidak

Lain —lain :

Masalah Keperawatan :

L. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Hasil labor

PH 7,43 7,35-7,45
PCO2 (mmHg) 38 35-45
PO2 241 80-104
HCO3 25,2 18-23

M.PROGRAM DOKTER
a). Captopril 3 x 25 mg
b). Nifedipin 2 x 10 mg
c). Ranitidin 2 x 50 mg
d). B1,B6,B12 3 x 1

N. CATATAN TAMBAHAN

Hasil MSCT Kepala

Tampak lesi hipodens batas tegas pada preventrikuler lateralis kanan, corona radiata kanan
kiri, lobus temporal kiri.

II. ANALISA DATA DAN DIANGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA

N DATA FOKUS Etiologi masalah

O (SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF)
1 DS: Penyumbatan lumen Gangguan perfusi
klien mengatakan tidak bisa bicara pembuluh darah otak jaringan
klien mengatakan klien mempunyai karena thrombus
riwayat hipertensi yang makin lama
keluarga mengatakan klien makin menebal.
mengalami kelemahan pada
ekstremitas kanan.
DO:
Mulut klien tampak merot
Klien mengalami disfagia
Kesadaran klien komposmetis

36
 TTV :
TD : 170/100 mmHg
N : 84 x/ mnit
RR : 22 x/ mnit
S : 36 C
Klien tampak tidak bisa menelan
makanan dan minuman

Kekuatan otot : 2 2 2 555

222 555
2 DS : Kerusakan tonus Ganggguan nutrisi
a). Keluarga klien mengatakan klien otot/kontrol otot
tidak bisa menelan makan fasial/oral
menggunakan mulut sejak 5 hari
yang lalu.
b). Keluarga klien mengatakan
makanan yang dapat masuk
makanan yang berupa makanan cair

DO :
a). Konjungtiva anemis
b). Klien terpasang NGT untuk
makan dan minum
c). Pasien tampak kurus
d). BB klien mengalami penurunan
dari 40 kg menjadi 38 kg.
e). Diet klien : MC

TTV :
a). TD : 170/100 mmHg
b). N : 84 x/mnit
c). RR : 22 x/mnit
d). S : 36 C

3 DS : Kelemahan Gangguan mobilitas

a). Keluarga klien mengatakan klien ekstremitas kanan fisik dengan
hanya bisa berbaring di tempat tidur. kelemahan
b). Keluarga klien mengatakan klien ekstremitas kanan.
mengalami kelemahan ditangan dan
kaki kanan.
c). Keluarga klien mengatakan
aktivitas klien terganggu

DO :

37
 a). Klien tampak terbaring di tempat
tidur
b). Kelemahan di ekstremitas kanan
c). Kekuatan otot 2 2 2 5 5 5
222 555

d). Klien kelihatan kurang nyaman

TTV :
TD: 170/100 mmHg
N : 84 x/mnit
RR : 22 x/mnit
N : 36 C

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penyumbatan lumen pembuluh darah

ke otak
2. Gangguan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas kanan.

III. PERENCANAAN
Nama Pasien : Tn.I Nomor Registrasi : 6633351
Umur : 32 Tahun Diagnosa Medis : Stroke non hemoragik
Ruangan/Kamar : Merak II (Syaraf)

No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi dan Rasional

Hasil
1. Gangguan Setelah dilakukan a. Berikan penjelasan kepada
perfusi tindakan keperawatan keluarga klien tentang sebab-
jaringan 1 x 24 jam , masalah sebab peningkatan TIK dan
berhubunga gangguan perfusi akibatnya
n dengan jaringan berhubungan
penyumbata dengan adanya rasional : Keluarga lebih
n lumen pendarahan intra berpartisipasi alam proses
pembuluh serebral dengan penyembuhan
darah ke kriterial hasil : b. Anjurkan kepada klien untuk
otak  Klien tidak gelisah bed rest total

 Tidak ada keluhan rasional : Untuk mencegah

nyeri kepala, mual, perdarahan ulang
kejang. c. Observasi dan catat tanda-
tanda vital dan kelain tekanan

38
  GCS 456 intrakranial tiap dua jam

 Pupil isokor, reflek rasional : Mengetahui setiap

cahaya (+) perubahan yang terjadi pada
klien secara dini dan untuk
 Tanda-tanda vital menerapkan tindakan yang
normal(nadi : 60- tepat
100 kali permenit, d. Berikan posisi kepala lebih
suhu: 36-36,7 C, tinggi 15-30 dengan letak
pernafasan 16-20 jantung ( beri bantal tipis)
kali permenit)
rasional : Mengurangi
tekanan arteri dengan
meningkatkan drainage vena
dan memperbaiki sirkulasi
serebral.
e. Anjurkan klien untuk
menghindari batuk dan
mengejan berlebihan
rasional : Batuk dan
mengejan dapat
meningkatkan tekanan intra
cranial dan potensial terjadi
perdarahan ulang.

f. Ciptakan lingkungan yang

tenang dan batasi pengunjung
rasional : Rangsangan
aktivitas yang meningkat
dapat meningkatkan kenaikan
TIK. Istirahat total dan
ketenangan mungkin
diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam
kasus stroke/perdarahan
lainnya
g. .Kolaborasi dengan tim
dokter dalam pemberian obat
neuroprotektor
rasional : Memperbaiki sel
yang masih variabel

2. Gangguan Setelah dilakukan a. Tinjau ulang

nutrisi tindakan keperawatan patologi/kemampuan menelan
berhubunga 1 x 24 jam, masalah pasien secara individual, catat
n dengan gangguan nutrisi luasnya paralisis
kurangnya berhubungan dengan fasial,gangguan lidah,
intake yang kurangnya intake yang kemampuan untuk
tidak tidak adekuat melindungi jalan napas.
adekuat dibuktikan dengan Timbang berat badan secara

39
 kriteria hasil: teratur sesuai kebutuhan.
mendemonstrasika
n metode makan Rasional : Intervensi
tepat untuk situasi nutrisi/pilihan rute makan
individual dengan ditentukan oleh faktor-faktor
aspirasi tercegah. ini.
mempertahankan b. Letakkan pasien pada posisi
berat badan yang duduk/tegak selama dan
ideal. setelah makan.
Rasional : Menggunakan
gravitasi untuk memudahkan
proses menelan dan
menurunkan risiko terjadinya
aspirasi.
c. Stimulasi bibir untuk
menutup dan membuka mulut
secara manual dengan
menekan ringan diatas
bibir/di bawah dagu jika
dibutuhkan
rasional : Membantu dan
melatih kembali sensori dan
meningkatkan kontrol
muskular
d. Sentuh pipin bagian dalam
dengan spatel
lidah/tempatkan es untuk
mengetahui adanya
kelemahan lidah.
Rasional : Memberikan
stimulasi sensori (termasuk
rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk
menelan dan meningkatkan
masukan.
a. Berikan makan dengan
perlahan pada lingkungan
yang tenang.
Rasional : Pasien dapat
berkonsentrasi pada
mekanisme makan tanpa
adanya distraksi/gangguan
dari luar.

3. Gangguan Setelah dilakukan Intervensi mandiri

mobilitas tindakan keperawatan a. Melakukan ROM aktiv pada
fisik selama 1 X 24 jam, ekstremitas yang tidak lemah,
berhubunga masalah gangguan pasiv pada yang lemah

40
n dengan mobilitas fisik Rasional: ROM aktiv dan pasif
kelemahan berkurang dibuktikan sangat penting untuk
ekstremitas dengan kriteria hasil: mobilisasi klien
a. Pergerakan pasien b. Kaji dan identifikasi tingkat
bertambah luas kekuatan otot pada kaki
b. Ada sedikit pasien.
gerakan dari Rasional : Untuk mengetahui
ekstremitas yang derajat kekuatan otot-otot kaki
lemah pasien.
c. Gerakan yang c. Beri penjelasan tentang
adekuat dari pentingnya melakukan
ekstremitas yang aktivitas untuk menghindari
tidak lemah timbulnya luka di bagian
bawah yang tertekan serta
mencegah kelemahan menetap
Rasional : Pasien mengerti
pentingnya aktivitas sehingga
dapat kooperatif dalam
tindakan keperawatan.
d. Melakukan ROM aktiv pada
ekstremitas yang tidak lemah,
pasiv pada yang lemah
e. Rasional: ROM aktiv dan pasif
sangat penting untuk
mobilisasi klien
f. Observasi TTV
R: Untuk mengetahui status
kesehatan umum klien
g. Libatkan keluarga dalam setiap
intervensi.
Rasional: Keluarga adalah
yang paling dekat dengan klien
Intervensi kolaboratif
a.Kerja sama dengan tim kesehatan
lain: tenaga fisioterapi.
Rasional: fisioterapi untuk
melatih pasien melakukan
aktivitas secara bertahap dan
benar.

41
 IV. TINDAKAN

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. I

Ruangan/Kamar : Merak II (Syaraf)

Tanggal Jam No. Dx Tindakan keperawatan Nama jelas

06 JUNI 08:00 I  Memberikan penjelasan
2011 kepada keluarga klien tentang
sebab-sebab peningkatan TIK
dan akibatnya
10.00  Menganjurkan kepada klien
untuk bed rest total
12.00  Mengobservasi dan catat
tanda-tanda vital dan kelain
tekanan intrakranial tiap dua
jam .
o TTV :
 TD :170/100 mmHg
 N : 84(x/menit)
 RR:22 (x/menit)
 S : 36OC
 Memberikan posisi kepala
13.00
lebih tinggi 15-30 dengan
letak jantung (dengan
memberi bantal tipis)
13.30
 Menganjurkan klien untuk
menghindari batuk dan
mengejan berlebihan

14.00  Menciptakan lingkungan yang

tenang dan batasi pengunjung
yang menemui klien
 Melaakukan Kolaborasi
15.00 dengan tim dokter dalam
pemberian obat
 neuroprotektor
08:00 II Menininjau ulang
patologi/kemampuan menelan
pasien secara individual, catat
luasnya paralisis
fasial,gangguan lidah,
kemampuan untuk melindungi
jalan napas. Timbang berat
badan secara teratur sesuai
kebutuhan.
09.00 Mengatur letak pasien pada
posisi duduk/tegak selama dan
setelah makan dengan posisi
semi fowler
11.00 Membantu stimulasi bibir
untuk menutup dan membuka
mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/di
bawah dagu jika dibutuhkan
12.00 Memberikan sentuh pipi
bagian dalam dengan spatel
lidah/tempatkan es untuk
mengetahui adanya kelemahan
lidah.
14.00 Memberikan makan dengan
perlahan pada lingkungan yang
tenang.

08:00 III Mengubah posisi klien tiap 2

jam dengan mika-miki
09.30 Mengajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak aktif
pada ekstremitas yang tidak
sakit dengan ekstensi-fleksi dll
12.00 Melaakukan gerak pasif pada
 ekstremitas yang sakit
14.00 Melakukan Kolaborasi dengan
ahli fisioterapi untuk latihan
fisik klien

V. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn I Nomor Registrasi : 74-78-55

Umur : 57 tahun Diagnosa Medis : Ca.Paru
Ruangan/Kamar : Merak II ( Syaraf)

Tanggal No.Dx SOAP Paraf

I S : Keluarga klien mengatakan
mulut klien tidak ada lagi terlihat
merot, bisa menelan makanan
maupun minuman, dan sudah bisa
berbicara.
O : TTV normal
 TD :120/80 mmHg
 N : 84(x/menit)
 RR:22 (x/menit)
 S : 36OC
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Tindakan dihentikan

II S : Keluarga klien mengatakan

klien menghabisakan makan,
makanan yang diberikan, bisa
melan makanan dan minuman
O : Klien mengalamai peningkatan
BB dari 38 kg menjadi 39 kg
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Tindakan dihentikan
III S : Keluarga klien mengatakan
klien sudah ada kemajuan
 dalam pergerkan tidak hanya
ditempat tidur, tidak adanya
kelemahan pada anggota
tubuhnya.
O : Klien dapat menggerakkan
ekstrimitasnya
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Tindakan dihentikan

BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN

Berdasarkan pembuatan makalah ini saya dapat menyimpulkan bahwa didalam

dunia kesehatan itu, khususnya dalam keperawatan medikal bedah sangat banyak sekali
yang dilakukakan apalagi dalam melakukan tindakan dan pemberian asuhan keperawatan
khususnya dalam oprerasi dan dalam keperawatan medikal bedah ini pun beraneka ragam
kasus yg ditangani.
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler.
Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai
dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran
darah dan oksigen ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan
adanya sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah.
 Berbagai fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, Stroke masih merupakan
masalah utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi
masalah krusial ini diperlukan strategi penangulangan Stroke yang mencakup aspek
preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif.
B. SARAN

Semoga dengan adanya makalah ini bisa menambah wawasan dan bisa digunakan
sebagai acuan dalam melakukan tindakan keperawatan medik bedah pemilihan secara
tepat dan baik dikalangan dunia kesehatan khususnya dibagian keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Ancowitz, A. 2002. The Stroke Book. New York : William Morrow and Company,
inc.

Depkes. 2002. Menjaga hidup sehat. Jakarta: Salemba medika

Elizabet, j, corwin. 2001. Seputar stroke. Jakarta: Paradigma

Harsono. 2002. Penyakit stroke. Jakarta: Hipokrates

Hudak Gallo. 2002. Keperawatan Kritis. Edisi VI Volume II. Jakarta : EGC.

Lumbantobing. 2002. Neurogeriatri. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Mansjor. 2002. Stroke. Jakarta: Binarupa aksara

49