TUGAS KELOMPOK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“KonsepAsuhanKeperawatanKegawatdaruratanSyokHipovolemik”

DOSEN PENGAMPU :

Conny Tan, S. Kep., Ns.,M.Kep.

DISUSUN OLEH :

Kelompok 4

1. Ainun Rofiqoh
2. Mikha Iriantika
3. Rosye T.T Korwa
4. RiaLiwinKapitarau
5. Maria Marsyom
6. OyagemNimiangge

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS CENDERAWASIH

2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-Nya sehingga makalah ini
dapat tersusun hingga selesai. Tidak lupa kami mengucapkan terimakasih terhadap bantuan dari
pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan sumbangan baik pikiran maupun materinya.
Kami berharap semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman untuk
para pembaca. Bahkan kami berharap lebih jauh lagi agar makalah ini bisa pembaca praktekkan
dalam kehidupan sehari-hari.
Kami yakin masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini karena keterbatasan
pengetahuan dan pengalaman kami. Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Jayapura, Maret2020

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................................2
DAFTAR ISI.............................................................................................................................................3
BAB IPENDAHULUAN..........................................................................................................................4
1.1Latar Belakang Masalah....................................................................................................................4
1.2Tujuan.................................................................................................................................................5
1.3Ruang Lingkup...................................................................................................................................6
1.4Manfaat Penulisan..............................................................................................................................6
1.5Metode Penulisan...............................................................................................................................6
BAB IIPEMBAHASAN...........................................................................................................................7
2.1 Definisi Syok.....................................................................................................................................7
2.2Penilaian Awal Syok..........................................................................................................................8
2.3 Syok Hipovolemik.............................................................................................................................9
2.4Etiologi.............................................................................................................................................12
2.5Patofisiologi......................................................................................................................................13
2.6Manifestasi klinis.............................................................................................................................16
2.7Pemeriksaan Penunjang....................................................................................................................16
2.9Komplikasi.......................................................................................................................................19
2.10Penanganan Kegawatdaruratan......................................................................................................19
BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN SYOK HIPOVOLEMIK
..................................................................................................................................................................23
3.1Pengkajian........................................................................................................................................23
3.2Diagnosis Keperawatan....................................................................................................................25
3.3 Intervensi.........................................................................................................................................26
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................................27

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Gangguan sirkulasi yang paling dijumpai di Unit Gawat Darurat adalah shock, aritmia
jantung, dan henti jantung. Diagnosis syok (shock) secara cepat dapat ditegakkan dengan
tidak teraba atau melemahnya nadi radialis/ karotis, pasien tampak pucat, perabaan pada
ekstremitas teraba dingin, basah dan pucat serta memanjangnnya waktu pengisian kapiler
(capillary refill time > 2 detik). Syok merupakan salah satu penyebab utama meningkatnya
angka morbiditas dan mortalitas di Instalasi gawat darurat (IGD) maupun Intensive Care
Unit (ICU), mengakibatkan kematian lebih dari 30% Jutaan penderita tersebar diseluruh
dunia dan rata-rata sebanyak 1.400 klien meninggal setiap hari. Diperkirakan 6-20 juta
kematian bayi dan anak – anak setiap tahun di seluruh dunia diakibatkan oleh dehidrasi dan
syok (Dhilon and Bittner, 2010).

Syok adalah kondisi hilangnya volume darah sirkulasi efektif. Kemudian diikuti perfusi
jaringan dan organ yang tidak adekuat, yang akibat akhirnya gangguan metabolik selular.
Pada beberapa situasi kedaruratan adalah bijaksana untuk mengantisipasi kemungkinan syok.
Seseorang dengan cidera harus dikaji segera untuk menentukan adanya syok. Penyebab syok
harus ditentukan (hipovolemik, kardiogenik, neurogenik, atau septik syok).(Bruner &
Suddarth,2002).

Syok merupakan suatu gangguan sirkulasi akibat penghantaran oksigen ke jaringan atau
perfusi yang tidak adekuat, ditandai dengan penurunan tahanan vaskuler sistemik terutama di
arteri, berkurangnya darah balik, penurunan pengisian ventrikel dan sangat kecilnya curah
jantung (George et al., 2009; Guyton dan Hall, 2010; Sinniah, 2012; Schwarz et al., 2014).
Seseorang dikatakan syok bila terdapat ketidakcukupan perfusi oksigen dan nutrisi ke sel- sel
tubuh. Kegagalan memperbaiki perfusi sehingga menyebabkan kematian sel yang progressif,
gangguan fungsi organ dan akhirnya kematian penderita.

Mempertahankan perfusi darah yang memadai pada organ-organ vital merupakan

tindakan yang penting untuk menyelamatkan jiwa penderita. Syok bukanlah merupakan suatu

4
 diagnosis. Syok merupakan suatu sindrom klinis kompleks yang mencakup sekelompok
keadaan dengan berbagai manifestasi hemodinamik. Apabila perfusi jaringan tidak terpenuhi,
sel-sel akan kekurangan oksigen dan substrat, produksi energi secara aerobik tidak bisa
dipertahakan, akibatnya sel harus memasuki jalur metabolisme anaerob. Jalur metabolisme
anaerob akan dihasilkan 2 molekul Adenosine Triphosphate (ATP) per molekul glukosa dan
asam laktat.

Tanpa adanya energi yang cukup, fungsi sel normal tidak dapat dipertahankan,
akibatnya akan terjadi ketidakseimbangan pompa potasium sodium. Sel membengkak dan
permeabilitas membran sel meningkat. Aktivitas mitokondria menjadi turun dan membran
lisosom menjadi rusak, sel akan rusak dan selanjutnya terjadi kematian sel. Kematian seluler
akan meluas di seluruh tubuh sehingga terjadi nekrosis jaringan yang memengaruhi fungsi
organ. Akhirnya terjadi kerusakan di semua sistem organ dan kematian pada pasien syok.
(Barkman dan Pooler, 2009; Guyton dan Hall, 2010; Schwarz et al., 2014).

Asuhan keperawatan dengan kasus Syok memerlukan tindakan cepat sebab penderita
berada pada keadaan Gawat darurat, obat-obat emergensi dan alat bantu resusitasi gawat
darurat serta dilakukan secepat mungkin. Hal ini diperlukan karena kita berpacu dengan
waktu yang singkat agar tidak terjadi kematian atau cacat organ tubuh menetap. Oleh karena
itu penulis akan membahas mengenai Asuhan keperawatan kegawatdaruratan
syokkhususnyasyokhipovolemik.

1.2 Tujuan
.2.1. Tujuan Umum
Diharapkan mahasiswa mampu memahami konsep dasar Syok dan
mengaplikasikannya Asuhan keperawatan kegawatdaruratan pada klien
dengansyokhipovolemik.
.2.2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan
kegawatdaruratan syokhipovolemik.

5
 b. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosis keperawatan pada klien dengan
kegawatdaruratan syokhipovolemik.
c. Mahasiswa Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan
kegawatdaruratan syokhipovolemik.
d. Mahasiawa Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan
kegawatdaruratan syokhipovolemik.
e. Mahasiswa mampu Melaksanakan evaluasi keperawatan pada klien
dengankegawatdaruratan syokhipovolemik.

1.3 Ruang Lingkup

Ruang lingkup dalam makalah ini adalah konsep dasar syok dan Asuhan keperawatan pada
klien dengan kegawatdaruratan syokhipovolemik.

1.4 Manfaat Penulisan

Dengan makalah ini diharapkan agar para pembaca bisa memahami konsep dasar syok dan
mengaplikasikanya dalam Asuhan keperawatan pada klien dengan kegawatdaruratan
syokhipovolemik.

1.5 Metode Penulisan 

Metode yang digunakan dalam penulisan makalah ini adalah metode:
.5.1. Research library yaitu pengambilan sumber dari buku-buku yang berkaitan dengan
pembahasan atau studi pustaka.
.5.1. Web search yaitu pengambilan sumber dari internet mengenai materi tentang asuhan
keperawatan kegawatdaruratan syok.

6
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi Syok

Syok merupakan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang
adekuat organ-organ vital. Syok merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa dan
membutuhkan tindakan segera dan intensif untuk menyelamatkan jiwa klien
(BPPPKMN, 2010). Syok adalah suatu keadaan disebabkan gangguan sirkulasi darah
kedalam jaringan sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan
dan tidak mampu mengeluarkan hasil metabolisme (Sarwono, 2012).
Syok adalah sindroma yang ditandai dengan keadaan umum yang lemah, pucat,
kulit yang dingin dan basah, denyut nadi meningkat, vena perifer yang tak tampak,
tekanan darah menurun, produksi urine menurun dan kesadaran menurun. Tekanan darah
sistolik lazimnya kurang dari 90 mmHg atau menurun dari 50 mmHg dibawah tekanan
darah semula. Masalah utama adalah penurunan perfusi (aliran darah) yang efektif dan
gangguan penyampaian oksigen ke jaringan. Keadaan syok menandakan bahwa
mekanisme hemodinamik dan transport oksigen lumpuh. Jaringan menjadi rusak karena
tidak mendapat oksigen yang cukup untuk metabolism aerobic. Jika sel melakukan
metabolism aerobic maka akan dihasilkan asam laktat yang merugikan. Makin tinggi
kadar asam laktat makin tinggi risiko mati.
Syok yang berlangsung lama akan mengganggu oksigenasi miokard sehingga
menyebabkan syok kardiogenik sekunder. Pada tahap lanjut, terjadi gagal fungsi ginjal,
hati, paru, otak dan jantung. Angka kematian meningkat seiring dengan jumlah organ
yang mengalami gagal fungsi (MOF – Multiple Organ Failure). Kematian pada gagal 2
organ adalah > 60%, pada 3 organ mencapai > 90%.

2.2 Penilaian Awal Syok

Syok merupakan keadaan kekurangan suplai oksigen dan nutrisi Keadaan ini
disebabkan oleh menurunnya oksigenasi jaringan. Kekurangan oksigen akan
berhubungan dengan Asidosis Lactate Acid, dimana kadar lactat tubuh merupakan

7
indikator dari tingkat berat-ringannya syok. Terjadinya hambatan di dalam peredaran
darah perifer menyebabkan perfusi jaringan tak cukup untuk memenuhi kebutuhan sel
akan zat makanan dan membuang sisa metabolisme
Langkah pertama dalam pengelolaan penderita syok adalah dengan mengenali
adanya syok itu sendiri melalui gejala syok atau tanda-tanda klinis terjadinya syok,
Tidak ada tes laboratorium yang bisa mendiagnosa syok dengan segera. Diagnosa dibuat
berdasarkan pemahaman klinik tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan.
Diagnosis awal di dasarkan pada adanya gangguan perfusi organ dan oksigenasi
jaringan.
Langkah kedua adalah menentukan sebab dari syok. Pada penderita trauma,
semua jenis syok mungkin ditemukan. Kebanyakan penderita dalam hemoragik syok,
namun kardiogenik syok atau syok karena tension pneumotoraks harus dipertimbangkan
pada perlukaan diatas diafragma. Syok neurogenic dapat diakibatkan perlukaan luas
pada SSP atau medulla spinalis. Pada umumnya trauma kapitis tidak menyebabkan syok.
Penderita dengan trauma medulla spinalis pada keadaan awal dapat dalam keadaan syok
baik karena vasodilatasi (neurogenic) maupun karena hemoragik. Syok septik jarang
ditemukan, namun harus dipertimbangkan pada penderita yang datang pada keadaan
lebih lanjut. Dengan demikian langkah awal yang harus dilakukan adalah melakukan
penilaian terhadap penderita sehingga dengan cepat syok dapat diketahui. Terapi syok
dimulai sambil mencari sebab syok. Respon terhadap terapi awal, digabung dengan
penemuan klinis biasanya memberikan cukup informasi untuk dapat menentukan
penyebab syok. Perdarahan adalah sebab tersering dari syok pada penderita trauma.
Setiap keadaan syok pada penderita trauma memerlukan konsultasi bedah. Syok lanjut
yang ditandai oleh perfusi yang kurang ke kulit, ginjal dan SSP yang dengan mudah di
kenal.
Katergantungan pada tekanan darah sebagai satu-satunya indicator syok akan
menyebabkan terlambatnya diagnosis syok. INGAT : mekanisme kompensasi dapat
menjaga tekanan darah sampai penderita kehilangan 30% volume darah. Perhatian harus
di arahkan pada nadi, laju pernafasan, sirkulasi kulit, dan tekanan nadi (perbedaan antara
tekanan sistolik dan diastolic). Gejala paling dini adalah tachikardia dan vaso-kontriksi

8
 perifer. Dengan demikian setiap penderita trauma yang dalam keadaan tachikardia dan
kulit dingin dianggap dalam keadaan syok.
Pemeriksaan hematocrit atau kadar Hb tidak dapat dipakai untuk mengukur
kehilangan darah ataupun diagnosis syok. Kadar hematokirt yang rendah menunjukkan
kehilangan darah dalam jumlah cukup besar (anemia yang sebelum trauma sudah ada),
sedangkan hematocrit normal dapat saja terjadi walaupun sudah ada kehilangan darah
cukup banyak. (Theodore 1993).

2.3 Syok Hipovolemik

Syok hipovolemik merujuk keada suatu keadaan di mana terjadi kehilangan cairan
tubuh dengan cepat sehingga terjadinya multiple organ failure akibat perfusi yang tidak
adekuat. Syok hipovolemik ini paling sering timbul setelah terjadi perdarahan hebat (syok
hemoragik).
Syok hipovolemik terjadi apabila ada defisit volume darah ≥15%, sehingga
menimbulkan ketidakcukupan pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan dan
penumpukan sisa-sisa metabolisme sel. Berkurangnya volume intravaskular dapat
diakibatkan oleh kehilangan cairan tubuh secara akut atau kronik, misalnya karena
oligemia, hemoragi, atau kebakaran.
Syok hipovolemik merupakan tipe syok yang paling umum ditandai dengan penurunan
volume intravascular. Cairan tubuh terkandung dalam kompartemen intraselular dan
ekstraseluler. Cairan intra seluler menempati hamper 2/3 dari air tubuh total sedangkan
cairan tubuh ekstraseluler ditemukan dalam salah satu kompartemen intravascular dan
intersisial. Volume cairan interstitial adalah kira-kira 3-4x dari cairan intravascular.
Syok hipovolemik terjadi jika penurunan volume intavaskuler 15% sampai 25%.
1) Tahap Syok Hipovolemik
1. Tahap I :
a. terjadi bika kehilangan darah 0-10% (kira-kira 500ml)
b. Terjadi kompensasi dimana biasanya Cardiak output dan tekanan darah masih
dapat dipertahankan
1. Tahap II:
a. terjadi apabila kehilanagan darah 15-20%
b. tekanan darah turun, PO2 turun, takikardi, takipneu, diaforetik, gelisah, pucat.
9
 2. Tahap III
a. bila terjadi kehilengan darah lebih dari 25%
b. terjadi penurunan : tekanan darah, Cardiak output,PO2, perfusi jaringan secara
cepat
c. terjadi iskemik pada organ
d. terjadi ekstravasasi cairan

2) KlasifikasiSyokHipovolemik
1. Kehilangan cairan
Akibat diare, muntah-muntah atau luka bakar, bisa berakibat dehidrasi. Derajat
dehidrasi:
Tanda klinis Ringan Sedang Berat
Defisit 3-5% 6-8% >10%
Hemodinamik Takikardi, nadi Takikardi, nadi sangat Takikardi, nadi
lemah lemah, volume kolaps, tak teraba, akral
hipotensi ortostatik dingin, sianosis
Jaringan Lidah kering, Lidah keriput, turgor Atonia, turgor
turgor turun kurang buruk
Urine pekat Jumlah turun oliguria
SSP mengantuk apatis coma

Syok Hipovolemik (Dehidrasi, Muntah, Diare, Peritonitis)

Klasifikasi Klinis Pengelolaan

Dehidrasi ingan - Nadi normal atau Penggantian volume cairan
meningkat yang hilang dengan cairan
Kehilangan cairan - Selaput lendir kristaloid (NaCL 0,9% atau
tubuh sekitar 5 % kering Ringer Laktat atau Ringer
BB Asetat

Dehidrasi sedang - Nadi cepat Penggantian volume cairan

- Tekanan darah  yang hilang dengan cairan
Kehilangan cairan - Selaput kristaloid (NaCL 0,9% atau
tubuh sekitar 8 % lendirkering Ringer Laktat atau Ringer
BB - Oliguria Asetat
- Status mental
tampak lesu dan
lemas
10
 Dehidrasi berat - Nadi sangat Penggantian volume cairan
cepat, kecil, sulit yang hilang dengan cairan
Kehilangan cairan
diraba kristaloid (NaCL 0,9% atau
tubuh sekitar 10
- -Tekanan darah Ringer Laktat atau Ringer
% BB
turun Asetat
- Anuria
- Selaput lendir
pecah-pecah
- Kesadaran
menurun

Tabel 2.1 Syok Hipovolemik

2. Perdarahan
Syok yang diakibatkan oleh perdarahan dapat dibagai dalam beberapa kelas:

Variabel Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Sistolik (mmHg) >110 >100 >90 <90
Nadi (x/mnt) <100 >100 >120 >140
Napas (x/mnt) 16 16-20 21-26 >26
Mental Anxious Agitated Confused Lethargic
Kehilangan darah <750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml
<15% 15-30% 30-40% >40%

3. Penyebab
a. Dehidrasi karena berbagai sebab (muntah, diare yang sering/frekuensi,
peritonitis)
b. Luka bakar (grade II-III & luas luka bakar >30%)
c. Perdarahan (trauma dengan perdarahan, non-trauma (perdarahan post partum /
HPP massif, KET-kehamilan ekstra-uterina terganggu)).

4. Diagnosa
a. Perubahan perfusi perifer: Ekstremitas: dingin, basah dan pucat, Capillary
refill time memanjang > 2 detik
b. Tachikardia

11
 c. Pada keadaan lanjut: Takipneu,Penurunan tekanan darah,Penurunan
produksi urine dan Tampak pucat, lemah, apatis, kesadaran menurun

5. Tindakan
Pemasangan 2 jalur intravena dengan jarum besar dan berikan infus cairan
kristaloid, pada perdarahan diberikan sejumlah kristaloid melebihi yang hilang.

2.4 Etiologi
Menurut Toni Ashadi, 2006, Syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh
hilangnya cairan intravaskuler, misalnya terjadi pada:
1. Kehilangan darah atau syok hemorargik karena perdarahan yang mengalir keluar tubuh
seperti hematotoraks, ruptur limpa, dan kehamilan ektopik terganggu.
2. Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah yang
besar. Misalnya: fraktur humerus menghasilkan 500-1000 ml perdarahan atau fraktur
femur menampung 1000-1500 ml perdarahan.
3. Kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena kehilangan protein plasma
atau cairan ekstraseluler, misalnya pada:
a. Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritis
b. Renal: terapi diuretik, krisis penyakit addison
c. Luka bakar (kompustio) dan anafilaksis

2.5 Patofisiologi
Menurut patofisiologinya, syok terbagi atas 3 fase yaitu (Komite Medik, 2000):
2.5.1 Fase Kompensasi
Penurunan curah jantung (cardiac output) terjadi sedemikian rupa
sehingga timbul gangguan perfusi jaringan tapi belum cukup untuk menimbulkan
gangguan seluler. Mekanisme kompensasi dilakukan melalui vasokonstriksi untuk
menaikkan aliran darah ke jantung, otak dan otot skelet dan penurunan aliran darah
ke tempat yang kurang vital. Faktor humoral dilepaskan untuk menimbulkan
vasokonstriksi dan menaikkan volume darah dengan konservasi air. Ventilasi
meningkat untuk mengatasi adanya penurunan kadar oksigen di daerah arteri. Jadi
pada fase kompensasi ini terjadi peningkatan detak dan kontraktilitas otot jantung

12
 untuk menaikkan curah jantung dan peningkatan respirasi untuk memperbaiki
ventilasi alveolar. Walau aliran darah ke ginjal menurun, tetapi karena ginjal
mempunyai cara regulasi sendiri untuk mempertahankan filtrasi glomeruler. Akan
tetapi jika tekanan darah menurun, maka filtrasi glomeruler juga menurun.

2.5.2 Fase Progresif

Terjadi jika tekanan darah arteri tidak lagi mampu mengkompensasikebutuhan
tubuh. Faktor utama yang berperan adalah jantung. Curah jantung tidak lagi
mencukupi sehingga terjadi gangguan seluler di seluruh tubuh. Pada saat tekanan
darah arteri menurun, aliran darah menurun, hipoksia jaringan, metabolisme
terganggu, produk metabolisme menumpuk, dan akhirnya terjadi kematian sel.
Dinding pembuluh darah melemah dan tak mampu berkonstriksi sehingga terjadi
bendungan vena, vena balik (venous return) menurun. Relaksasi sfinkter prekapiler
diikuti dengan aliran darah ke jaringan tetapi tidak dapat kembali ke jantung.
Peristiwa ini dapat menyebabkan trombosis kecil-kecil sehingga dapat terjadi
koagulopati intravasa yang luas (DIC = Disseminated Intravascular Coagulation).
Menurunnya aliran darah ke otak menyebabkan kerusakan pusat vasomotor dan
respirasi di otak. Keadaan ini menambah hipoksia jaringan. Hipoksia dan anoksia
menyebabkan terlepasnya toksin dan bahan lainnya dari jaringan (histamin dan
bradikinin) yang ikut memperjelek syok (vasodilatasi dan memperlemah fungsi
jantung). Iskemia dan anoksia usus menimbulkan penurunan integritas mukosa
usus, pelepasan toksin dan invasi bakteri usus ke sirkulasi. Invasi bakteri dan
penurunan fungsi detoksikasi hepar Dapat timbul sepsis, DIC bertambah nyata,
integritas sistim retikuloendotelial rusak, integritas mikro sirkulasi juga rusak.
Hipoksia jaringan juga menyebabkan perubahan metabolisme dari aerobik menjadi
anaerobik. Akibatnya terjadi asidosis metabolik, terjadi peningkatan asam laktat
ekstraseluler dan timbunan asam karbonat di jaringan.

2.5.3 Fase Irevesibel

Karena kerusakan seluler dan sirkulasi meluas sehingga tidak dapat
diperbaiki. Kekurangan oksigen mempercepat timbulnya ireversibilitas syok. Gagal
13
sistem kardiorespirasi, jantung tidak mampu lagi memompa darah yang cukup, paru
menjadi kaku, timbul edema interstisial, daya respirasi menurun, dan akhirnya
anoksia dan hiperkapnea.

14
 Trauma, Luka
Bakardll

Pathway Kehilangandara
hdanelektrolit

Syok
hipovolemik

Penurunan
curah jantung

Pelepasan
O2 diarteri ↓ TD arteri ↓ Gangguan
humoral
metabolisme

Vasokonstriksi Ventilasi ↑ Alran darah

Metabolisme
pembuluh darah ↓
anaerobik
Takipneu
Lama kelamaan
PD lemah Hipoksia Asidosis
Ketidakefektifa jaringan metabolik
n pola nafas
Bendungan
vena
ginjal usus Perifer Pelepasan
histamin dan
Aliran darah tidak Vena balik ↓ Otak bradikinin
bisa kembali Filtrasi
Anoksia Mukosa
kejantung glomerulus
usus pucat, akral vasodilatasi
↓
↓ Gg dingin
kesadaran vasomotor
Timbul ↓produksi ↓integritas
urin usus Gg perfusi Kebutuhan
trombosis
jarinan oksigen dan
Intoleransi Resiko perifer darah
Gg eliminasi Bakteri usus
aktivitas cedera semakin↑
Koagulopati urin kesirkulasi
intravasa/DIC
Jantung tidak bisa
mengkompensasi
Resiko
infeksi
15
↑tek kapiler Jantung tidak bisa
Nyeri dada Edema paru/
Nyeri paru memindahkan cairan di
ALO
sirkulasi paru
2.6 Manifestasi klinis
Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia, kondisi
premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung. Kecepatan
kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis respon kompensasi. Pasian muda dapat
dengan mudah mengkompensasi kehilangan cairan dengan jumlah sedang vasokontriksinya
dan takikardia. Kehilangan volume yang cukup besar dalam waktu lambat, meskipun terjadi
pada pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir juga dibandingkan kehilangan dalam waktu
yang cepat atau singkat. (Toni Ashadi, 2006).
Apabila syok talah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan hipovolemia,
penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam beberapa menit.
Tanda-tanda syok adalah menurut Toni Ashadi, 2006 adalah:
1. Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian kapiler selalu
berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.
2. Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon homeostasis
penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke homeostasis penting
untuk hopovolemia.peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi
mengurangi asidosis jaringan.
3. Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah sistemik dan
curah jantung, vasokontriksi perifer adalah faktor yang esensial dalam mempertahankan
tekanan darah. Autoregulasi aliran darah otak dapat dipertahankan selama tekanan arteri
turun tidak dibawah 70 mmHg.
4. Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik. Oliguria pada
orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30ml/jam.

2.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Sel Darahh Puti : Ht mungkinmeningkat pada status hipovolemik karena
hemokonsentrasi. Leukopenia ( penurunan SDP ) terjadi sebelumnya, dikuti oleh
pengulangan leukositosis ( 15.000 – 30.000 ) dengan peningkatan pita ( berpiondah ke
kiri ) yang mempublikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.
2. Elektrolit serum ; berbagai ketidak seimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan
asidosis, perpindahan cairan, dan perubahan fungsi ginjal.

16
3. Pemeriksaan pembekuan : Trombosit terjadi penurunan ( trombositopenia ) dapat terjadi
karena agregasi trombosit. PT/PTT mungkin memanjang mengindentifikasikan
koagulopati yang diasosiasikan dengan iskemia hati / sirkulasi toksin / status syok.
4. Laktat serum meningkat dalam asidosis metabolic,disfungsi hati, syok.
5. Glukosa serum terjadi hiperglikemia yang terjadi menunjukan glukoneogenesis dan
glikogenolisis di dalam hati sebagai respon dari perubahan selulaer dalam metabolisme.
6. BUN/Kr terjadi peningkatan kadar disasosiasikan dengan dehidrasi , ketidakseimbangan /
gagalan hati.
7. GDA terjadi alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya dalam tahap
lanjut hioksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolic terjadi karena kegagalan
mekanismekompensasi.
8. Urinalisis adanya SDP / bakteri penyebab infeksi. Seringkali muncul protein dan SDM.
9. Sinar X film abdominal dan dada bagian bawah yang mengindentifikasikan udara bebas
didalam abdomen dapat menunjukan infeksi karena perforasi abdomen / organ pelvis.
10. EKG dapat menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T dan disritmia yang
menyerupai infark miokard.

2.8 Penatalaksanaan
a. Pastikan jalan nafas pasien dan nafas dan sirkulasi dipertahankan. Beri bantuan
ventilatortambahan sesuai kebutuhan.
b. Perbaiki volume darah sirkulasi dengan penggantian cairan dan darah cepat sesuai
ketentuan untuk mengoptimalkan preload jantung, memperbaiki hipotensi, dan
mempertahankan perfusi jaringan.
1) Kateter tekan vena sentra dimasukkan dalam atau didekat atrium kanan untuk
bertindak sebagai petunjuk penggantian cairan. Pembacaan tekanan vena sentral
kontinu (CVP) memberi petunjuk dan derajat perubahan dari pembacaan data dasar;
kateter juga sebagai alat untuk penggantian volume cairan darurat.
2) Jarum atau kateter IV diameter besar dimasukkan kedalam vena perifer. Dua atau
lebih kateter mungkin perlu untuk penggantiaqn cairan cepat dan pengembalian
ketidakstabilan hemodinamik; penekanan pada penggantian volume.

17
 a) Buat jalur IV diameter besar dimasukkan ke vena perifer. Dua tau lebih kateter
mungkin perlu untuk penggantian cairan cepat dan pengembalian ketidakstabilan
hemodinamik; penekanan pada penggantian volume.
b) Ambil darah untuk spesimen; garis darah arteri, pemeriksaan kimia, golongan
darah dan pencocokan silang, dan hemtokrit.
c) Mulai infus IV dengan cepat sampai CVP meningkat pada tingkat pada tingkat
yang memuaskan diatas pengukuran dasar atau sampai terdapat perbaikan pada
kondisi klinis pasien.
3) Infus larutan Ringer Laktat digunakan pada awal penangana karena cairan ini
mendekati komposisi elektrolit plasma, begitu juga dengan osmolalitasnya, sediakan
waktu untuk pemeriksaan golongan darah danm pencocockan silang, perbaiki
sirkulasi, dan bertindak sebgai tambahan terapi komponen darah.
4) Mulai tranfusi terapi komponen darah sesuai program, khususnya saat kehilangan
darah telah parah atau pasien terus mengalami hemoragi.
5)  Kontrol hemoragi; hemoragi menyertai status syok. Lakukan pemeriksaan hematokrit
sering bila dicurigai berlanjutnya perdarahan
6) Pertahankan tekanan darah sistolik pada tingkat yang memuaskan dengan memberi
cairan dan darah sesuai ketentuan.
c. Pasang kateter urine tidak menetap: catat haluaran urine setiap 15-30 menit, volume urine
menunjukkan keadekuatan perfusi ginjal.
d. Lakukan pemeriksaan fisik cepat untuk menentukan penyebab syok.
e. Pertahankan surveilens keperawatan terus menerus terhadap pasien total-tekanan darah,
denyut jantung, pernafasan, suhu kulit, warna, CVP, EKG, hematokrit, Hb, gambaran
koagulasi, elektrolit, haluaran urine-untuk mengkaji respon pasien terhadap tindakan.
Pertahankan lembar alur tentang parameter ini; analisis kecenderungan menytakan
perbaikan atau pentimpangan pasien.
f. Tinggikan kaki sedikit untuk memperbaiki sirkulasi serebral lebih baik dan mendorong
aliran darah vena kembali kejantung (posisi ini kontraindikasi pada pasien dengan cidera
kepala). Hindarkan gejala yang tidak perlu.
g. Berikan obat khusus yang telah diresepkan (misalnya inotropik seperti dopamen) untuk
meningkatkan kerja kardiovaskuler.
18
h. Dukung mekanisme devensif tubuh
a) Tenangkan dan nyamankan pasien: sedasi mungkin perlu untuk menghilangkan rasa
khawatir.
b) Hilangkan nyeri dengan kewaspadaan penggunaan analgesik atau narkotik.
c) Pertahankan suhu tubuh.
1) Terlalu panas menimbulkan vasodilatasi yang merupakan mekanisme kompensasi
tubuh dari vasokontriksi dan meningkatnya hilangnya caiiran karena perspirasi.
2) Pasien yang  mengalami septik harus dijaga tetap dingin: demam tinggi
meningkatkan efek metabolik selular terhadap syok.

2.9 Komplikasi
1. Kegagalan multi organ akibat penurunan alilran darah dan hipoksia jaringan yang
berkepanjangan.
2. Sindrom distress pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus kapiler karena
hipoksia.
3. DIC (Koagulasi intravascular diseminata) akibat hipoksia dan kematian jaringan yang
luas sehingga terjadi pengaktifan berlebihan jenjang koagulasi.

2.10 PenangananKegawatdaruratan
1. Primari survay
Pemeriksaaan jasmaninya diarahkan kepada diagnosis cidera yang mengancam
nyawa dan meliputi penilaian dari A,B,C,D,E. Mencatat tanda vital awal (baseline
recordings) penting untuk memantau respon penderita terhadap terapi. Yang harus
diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan
penderita yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita mengijinkan.
1) Airway dan Breathing
Prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya
pertukaran ventilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.
2) Sirkulasi - kontrol perdarahan
Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas terlihat,
memperoleh akses intra vena yang cukup, dan menilai perfusi jaringan.

19
 Perdarahan dari luka luar biasanya dapat dikendalikan dengan tekanan langsung
pada tempat pendarahan. PASG (Pneumatick Anti Shock Garment) dapat
digunakan untuk mengendalikan perdarahan dari patah tulang pelvis atau
ekstremitas bawah, namun tidak boleh menganggu resusitasi cairan cepat.
Cukupnya perfusi jaringan menentukan jumlah cairan resusitasi yang diperlukan.
Mungkin diperlukan operasi untuk dapat mengendalikan perdarahan internal.  
3) Disability – pemeriksaan neurologi
Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran,
pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik. Informasi ini
bermanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan
neurologi dan meramalkan pemulihan.perubahan fungsi sistem saraf sentral tidak
selalu disebabkan cidera intra kranial tetapi mungkin mencerminkan perfusi otak
yang kurang. Pemulihan perfusi dan oksigenasi otak harus dicapai sebelum
penemuan tersebut dapat dianggap berasal dari cidera intra kranial.
4) Exposure – pemeriksaan lengkap
Setelah mengurus prioritas- prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita
harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun sampai jari kaki sebagai bagian
dari mencari cidera. Bila menelanjangi penderita, sangat penting mencegah
hipotermia.
5) Dilatasi lambung – dikompresi.
Dilatasi lambung sering kali terjadi pada penderita trauma, khususnya pada anak-
anak dan dapat mengakibatkan hipotensi atau disritmia jantung yang tidak dapat
diterangkan, biasanya berupa bradikardi dari stimulasi saraf fagus yang
berlabihan. Distensi lambung membuat terapi syok menjadi sulit. Pada penderita
yang tidak sadar distensi lambung membesarkan resiko respirasi isi lambung, ini
merupakan suatu komplikasi yang bisa menjadi fatal. Dekompresi lambung
dilakukan dengan memasukan selamh atau pipa kedalam perut melalui hidung
atau mulut dan memasangnya pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung.
Namun, walaupun penempatan pipa sudah baik, masih mungkin terjadi aspirasi.
6) Pemasangan kateter urin

20
 Katerisasi kandung kenving memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria
dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urine. Darah pada
uretra atau prostad pada letak tinggi, mudah bergerak, atau tidak tersentuh pada
laki-laki merupakan kontraindikasi mutlak bagi pemasangan keteter uretra
sebelum ada konfirmasi kardiografis tentang uretra yang utuh.
2. Sekunderi survey
Harus segera dapat akses kesistem pembulu darah. Ini paling baik dilakukan
dengan memasukkan dua kateter intravena ukuran besar (minimun 16 gaguage)
sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral kecepatan aliran berbanding lirus dengan
empat kali radius kanul, dan berbanding terbalik dengan panjangnya (hukum
poiseuille). Karena itu lebih baik kateter pendek dan kaliber besar agar dapat
memasukkan cairan terbesar dengan cepat.
Tempat yang terbaik untuk jalur intravena bagi orang dewasa adalah lengan
bawah atau pembulu darah lengan bawah. Kalau keadaan tidak memungkunkan
pembulu darah periver, maka digunakan akses pembulu sentral (vena-vena femuralis,
jugularis atau vena subklavia dengan kateter besar) dengan menggunakan tektik
seldinger atau melakukan vena seksi pada vena safena dikaki, tergantung tingkat
ketrampilan dokternya. Seringkali akses vena sentral didalam situasi gawat darurat
tidak bisa dilaksanakan dengan sempurna atau pu tidak seratus persen steril, karena
itu bila keadaan penderita sedah memungkinya, maka jalur vena sentral ini harus
diubah atau diperbaiki.
Juga harus dipertimbangkan potensi untuk komplikasi yang serius sehubungan
dengan usaha penempatan kateter vena sentral, yaitu pneumo- atau hemotorak, pada
penderita pada saat itu mungkin sudah tidak stabil.
Pada anak-anak dibawah 6 tahun, teknik penempatan jarum intra-osseus harus
dicoba sebelum menggunakan jalur vena sentral. Faktor penentu yang penting untuk
memilih prosedur atau caranya adalah pengalaman dan tingkat ketrampilan
dokternya.
Kalau kateter intravena telah terpasang, diambil contoh darah untuk jenis dan
crossmatch, pemerikasaan laboratorium yang sesuai, pemeriksaan toksikologi, dan tes
kehamilan pada wanita usia subur. Analisis gas darah arteri juga harus dilakukan pada
21
 saat ini. Foto torak haris diambil setelah pemasangan CVP pada vena subklavia atau
vena jugularis interna untuk mengetahui posisinya dan penilaian kemungkinan
terjadinya pneumo atau hemotorak.
3. Tersieri survey
Terapi awal cairan
Larutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini mengisi
intravaskuler dalam wakti singkat dan juga menstabilkan volume vaskuler dengan
cara menggantikan kehilangan cairan berikutnya kedalam ruang intersisial dan
intraseluler. Larutan Ringer Laktat adalah cairan pilihan pertama. NaCl fisiologis
adalah pilihan kedua. Walaupun NaCL fisiologis merupakan pengganti cairan terbaik
namun cairan ini memiliki potensi untuk terjadinya asidosis hiperkloremik.
Kemungkinan ini bertambah besar bila fungi ginjalnya kurang baik.

Tabel 1. Jenis-jenis Cairan Kristaloid untuk Resusitasi

Cairan Na+ K+ Cl- Ca++ HCO3 Tekanan
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) Osmotik
mOsm/L
Ringer 130 4 109 3 28* 273
Laktat
Ringer 130 4 109 3 28: 273
Asetat
NaCl 154 - 154 - - 308
0.9%
* sebagai laktat, : sebagai asetat

22
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN SYOK HIPOVOLEMIK

3.1 Pengkajian
1. Pengkjian Primer
a. Airway
Jalan nafas dan prenafasan tetap merupakan prioritas pertama, untuk
mendapatkan oksigenasi yang cukup. Tambahan oksigen diberikan bila perlu
untuk menjaga tekanan O2 antara 80 – 100 mmHg.
b. Breathing
frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan, retraksi dinding
dada, adanya sesak napas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi suara napas,
kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan kaji adanya
trauma pada dada.
c. Sirkulasi dan kontrol perdarahan
Prioritas adalah : kontrol perdarahan luar, dapatkan akses vena yang cukup besar
dan nilai perfusi jaringan. Perdarahan dan luka eksternal biasanya dapat
dikontrol dengan melakukan bebat tekan pada daerah luka, seperti di kepala,
leher dan ekstremitas. Perdarahan internal dalam rongga toraks dan abdomen
pada fase pra RS biasanya tidak banyak yang dapat dilakukan. PSAG (gurita)
dapat dipakai mengontrol perdaran pelvis dan ekstermitas inferior, tetapi alat ini
tidak boleh mengganggu pemasangan infus. Pembidaian dan spalk-traksi dapat
membantu mengurangi perdarahan pada tulang panjang.
d. Disability – Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis singkat yang dilakukan adalah menentukan tingkat
kesadaran, pergerakkan bola mata dan reaksi pupil, fungsi motorik dan sensorik.
Data ini diperlukan untuk menilai perfusi otak

23
2. Pengkajian Sekunder
a. Identitas pasien
Pada anamnesis, pasien mungkin tidak bisa diwawancara sehingga riwayat sakit
mungkin hanya didapatkan dari keluarga, atau orang yang mengetahui
kejadiannya
b. Keluhan utama
Klien dengan syok mengeluh sulit bernafas, mengeluh muntah dan mual, kejang-
kejang.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Riwayat trauma (banyak perdarahan)
2) Riwayat penyakit jantung (sesak nafas)
3) Riwayat infeksi (suhu tinggi)
4) Riwayat pemakaian obat ( kesadaran menurun setelah memakan obat)
d. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah klien sbelumnya pernah mengalami penyakit yang sama
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah kelarga ada yang pernah mengalami sakit yang sama seperti klien
sebelumnya.
f. Pemeriksaan Fisik
1) Kulit: suhu raba dingin (hangat pada syok septik hanya bersifat
sementara, karena begitu syok berlanjut terjadi hipovolemia), Warna
pucat (kemerahan pada syok septik, sianosis pada syok kardiogenik dan
syok hemoragi terminal)dan Basah pada fase lanjut syok (sering kering
pada syok septik).
2) Tekanan darah: Hipotensi dengan tekanan sistole < 80 mmHg (lebih
tinggi pada penderita yang sebelumnya mengidap hipertensi, normal atau
meninggi pada awal syok septik)
3) Status jantung : Takikardi, pulsus lemah dan sulit diraba

24
 4) Status respirasi : Respirasi meningkat, dan dangkal (pada fase
kompensasi) kemudian menjadi lambat (pada syok septik, respirasi
meningkat jika kondisi menjelek)

5) Status Mental: Gelisah, cemas, agitasi, tampak ketakutan. Kesadaran dan

orientasi menurun, sopor sampai koma.
6) Fungsi Ginjal: Oliguria, anuria (curah urin < 30 ml/jam, kritis)
7) Fungsi Metabolik: Asidosis akibat timbunan asam laktat di jaringan
(pada awal syok septik dijumpai alkalosis metabolik, kausanya tidak
diketahui). Alkalosis respirasi akibat takipnea
8) Sirkulasi: Tekanan vena sentral menurun pada syok hipovolemik,
meninggi pada syok kardiogenik
9) Keseimbangan Asam Basa : Pada awal syok pO2 dan pCO2 menurun
(penurunan pCO2 karena takipnea, penurunan pO2 karena adanya aliran
pintas di paru)
g. Pemeriksaan Penunjang
1) Darah (Hb, Hmt, leukosit, golongan darah), kadar elektrolit, kadar
ureum, kreatinin, glukosa darah.
2) Analisa gas darah
3) EKG

3.2 Diagnosis Keperawatan

1.      Gangguan pola nafas tidak efektif  b/d penurunan ekspansi paru.
2.      Perubahan perfusi jaringn b/d penurunan suplay darah ke jaringan.
3.      Nyeri b/d trauma hebat.
4.      Gangguan keseimbangan cairan b/d mual, muntah.
5.      Gangguan pola eliminasi urine b/d Oliguria.
6.      Intoleransi aktivitas b/d menurunnya kesadaran

25
3.3 NOC dan NIC

Diagnosa Tujuan/Kriteria
No Tindakan/Intervensi (NIC) Rasional
keperawatan Evaluasi (NOC)
1. Ketidakefektifan Pasien akan 1. Manajemen Airway
pola perrnafasan 1. Menunjukkan batuk a. Bukajalannapas, menggunakan Membukajalannafas
berhubungan yang efektif dan teknik mengangkat dagu atau
dengan suara napas yang dorong rahang jika perlu
gangguan bersih, tidak ada b. Posisi pasien untuk Ventilasipasienterjaga
pertukaran gas sianosis dan dyspneu memaksimalkan ventilasi Menentukan alat bantu nafas
ditandai dengan (mampu c. Mengidentifikasi kebutuhan yang cocokbagipasien
sesak nafas, menghilangkan pasien untuk instalasi sebuah Menjagalidahpasientidakjatuh
peningkatan dahak, bisa bernapas perangkat saluran napas buatan Memobilisasi sekret
frekuensi dengan mudah, tidak d. Tempatkan Mayo jika
pernafasan, mengerutkan bibir) diperlukan Menjagakepatenanjalannafaspas
batuk-batuk. 2. Menunjukkan jalan e. Lakukan fisioterapi dada jika ien
napas paten (pasien diperlukan Menentukanletak secret
tidak merasa tercekik, f. Keluarkan sekresi oleh batuk Mengeluarkan sekret
ritme napas, frekuensi atau suction Membantu proses pengeluaran
pernapasan dalam g. Auskultasi bunyi nafas, catat secret
rentang normal, tidak adanya suara tambahan Menjagapasiendaridehidrasi
ada suara napas yang h. Lakukan hisap pada Mayo

26
abnormal) i. Berikan bronkodilator jika perlu
Tanda-tanda vital
dalam batas normal j. Mengatur asupan untuk
(tekanan darah, nadi, mengoptimalkan keseimbangan
respirasi) cairan.
2. Terapi oksigen
a. Bersihkan hidung, mulut dan
trakea pasien
b. Mempertahankan jalan
napas paten
c. Atur peralatan oksigenasi
d. Monitor aliran oksigen
e. Menjaga posisi pasien
f. Amati tanda-tanda
hipoventilasi
g. Memantau kecemasan
pasien untuk oksigenasi
3. Pemantauan Tanda Vital
a. Memantau tekanan darah,
nadi, suhu, dan kecepatan
pernapasan
b. Perhatikan adanya fluktuasi
Menjagakepatenanjalannafas
Menjagapasientetapbernafas
Mempermudahperawatmelakuk
antindakan
Menjagaaliran O2 tetapsesuai
Mencegahpasiendarijatuh
Mencegahhipoventilasipadapasi
en
Mencegahturunnyakopingpasien
Mengetahui TTV pasien
Tekanan
darahturunmenyebabkan IABP
terganggu
Perawatdapatmembandingkanef
ektivitastindakan yang diberikan
Denyutnadilemahmenandakanpe
nurunan CO
Mengetahuiventilasipasien
Mengetahuiefektivitas tindakan
Turgor
kulitburukmenandakancairanele
27
 tekanan darah ktrolitsedikit
c. Memantau tekanan darah, CRT > 2
nadi, frekuensi pernapasan, detikmenandakanperfusijaringan
sebelum, selama, dan setelah terganggu
kegiatan
d. Memantau kualitas
denyutnadi
e. Memantau tingkat
pernapasan dan irama
f. Memantau pola abnormal
pernapasan
g. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
h. Memantau sianosis perifer
2. Tidak efektifnya Pasien akan 1. PERAWATAN SIRKULASI Mengetahui kondisi sirkulasi perifer
jaringan perfusi menunjukkan a. Kaji secara komprehensif sirkulasi
Hasil evaluasi dapat menunjukkan
berhubungan keefektifan pompa perifer (nadi perifer, edema,
penurunan atau perkembangan
dengan jantung, perfusi jaringan kapillary refill, warna dan
sirkulasi perifer
gangguan aliran jantung, dan perfusi temperatur ekstremitas)
Luka dapat menyebabkan
darah sekunder jaringan perifer b. Evaluasi nadi perifer dan edema
infeksi/kerusakan/
akibat gangguan
1. Setelah dilakukan kehilangan jaringan
vaskuler
tindakan keperawatan
ditandai dengan
28
nyeri, cardiac selama 2x24 jam c. Inspeksi kulit adanya luka
sensasi nyeri indikator trombosis
out put tidak ada gangguan
untuk meningkatkan venous return
menurun, pada status sirkulasi
sianosis, edema pasien dengan d. Kaji tingkat nyeri
(vena). indikator:
mengetahui intake dan output cairan
a. Tekanan darah e. Elevasi anggota badan 20 derajat
pasien yang berpengaruh pada volume
sistolik dbn atau lebih tinggi dari jantung Ubah
sirkulasi
b. Tekanan darah posisi pasien minimal setiap 2 jam
memudahkan perubahan posisi pasien
diastolik dbn sekali
menurunkan stasis vena,
c. Kekuatan nadi dbn f. Monitor status cairan masuk dan
meningkatkan aliran balik vena
d. Rata-rata tekanan keluar
meningkatkan aliran balik vena dan
darah dbn
sirkulasi perifer
e. Nadi dbn
untuk mencegah peningkatan
f. Tekanan vena sentral g. Gunakan therapeutic bed
viskositas darah
dbn
mencegah penggumpalan darah bila
g. Tidak ada bunyi hipo h. Dorong latihan ROM selama
tirah baring lama
jantung abnormal bedrest
memantau kondisi lebih lanjut pasien
h. Tidak ada angina
i. AGD dbn
indikator penurunan atau
j. Kesimbangan intake i. Dorong pasien latihan sesuai
perkembangan kondisi pasien
dan output 24 jam kemampuan
k. Perfusi jaringan j. Jaga keadekuatan hidrasi

29
 perifer
l. Kekuatan pulsasi k. Kolaborasi pemberian antiplatelet
perifer atau antikoagulan
m. Tidak ada pelebaran l. Monitor laboratorium Hb, Hmt
vena mengetahui intake dan output cairan
n. Tidak ada distensi 2. MONITOR TANDA VITAL pasien yang berpengaruh pada volume
vena jugularis a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu sirkulasi
o. Tidak ada edema dan RR
perifer b. Monitor jumlah dan irama jantung
p. Tidak ada asites c. Monitor bunyi jantung
2. Setelah dilakukan d. Monitor suhu, warna dan
tindakan keperawatan kelembaban kulit
selama .......x24 jam 3. MANAJEMEN CAIRAN
tidak ada gangguan a. Catat intake dan output cairan
pada perfusi jaringan b. Monitor status hidrasi
perifer pasien dengan c. Monitor tanda-tanda vital
indikator: d. Monitor status nutrisi
a. Pengisian kapiler
b. Warna kulit normal
i.
c. Kekuatan fungsi otot
d. Kekuatan kulit
e. Suhu kulit hangat

30
 f. Tidak ada nyeri
ekstremitas

3. Nyeri akut Pasien akan 1. MANAJEMEN NYERI

berhubungan menunjukkan teknik Intervensi :
berguna dalam pengawasan keefektifan
dengan trauma relaksasi secara a. lakukan pengkajian nyeri secara
obat, kemajuan penyembuhan
jaringan dan individual yang efektif komprehensif termasuk lokasi,
spasme reflek untuk mencapai karakteristik, durasi, frekuensi, mengetahui rasa nyeri yang dirasakan
otot sekunder kenyamanan kualitas dan faktor presipitasi pasien
akibat gangguan 1. Setelah b. observasi reaksi non verbal dari
pasien merasa percaya dan mau
viseral jantung dilakukan ketidaknyamanan
bercerita mengenai nyerinya pada
ditandai dengan tindakan c. gunakan teknik komunikasi
perawat
nyeri dada, keperawatan terapeutik untuk mengetahui
dispnea, gelisah, selama 1x24 jam pengalaman nyeri pasien mengetahui riwayat kesehatan pasien
meringis. pasien dapat d. evaluasi pengalaman nyeri masa
mengurangi kecemasan pasien dan
mengontrol lampau
keluarga akan kondisi pasien
nyeri dengan e. bantu pasien dan keluarga untuk
indikator: mencari dan menemukan meningkatkan relaksasi pasien
a. Mengenali dukungan
faktor f. kontrol lingkungan yang dapat
penyebab mempengaruhi nyeri seperti penanganan yang tepat mempercepat
b. Mengenali suhu ruangan, pencahayaan dan penyembuhan pasien
onset (lamanya kebisingan
31
 sakit) g. pilih dan lakukan penanganan menentukan intervensi yang tepat bagi
c. Menggunakan nyeri (farmakologi, non pasien
metode farmakologi dan inter personal)
pasien dapat mandiri untuk merelaksasi
pencegahan h. kaji tipe dan sumber nyeri untuk
rasa nyerinya
d. Menggunakan menentukan intervensi
metode i. ajarkan tentang teknik non mengurangi rasa nyeri pasien
nonanalgetik farmakologi
meningkatkan relaksasi pasien
untuk j. berikan analgetik untuk
mengurangi mengurangi nyeri
nyeri k. tingkatkan istirahat
e. Menggunakan
analgetik
sesuai 2. ANALGETIC
kebutuhan ADMINISTRATION
f. Mencari Intervensi :
bantuan tenaga a. tentukan lokasi, karakteristik,
kesehatan kualitas, dan derajat nyeri
g. Melaporkan sebelum pemberian obat
gejala pada b. cek instruksi dokter tentang
berguna dalam pengawasan keefektifan
tenaga jenis obat, dosis dan frekuensi
obat, kemajuan penyembuhan
kesehatan c. cek riwayat alergi
h. Menggunakan prinsip 6 benar pemberian obat

32
 sumber-sumber d. monitor vital sign sebelum dan menghindari pemberian obat yang
yang tersedia sesudah pemberian analgetik merupakan alergen bagi pasien
i. Mengenali pertama kali
indikator efektivitas pemberian
gejala-gejala e. berikan analgetik tepat waktu
analgetik
nyeri terutama saat nyeri hebat
j. Mencatat f. evaluasi efektifitas analgetik, mengurangi rasa nyeri pasien dengan
pengalaman tanda dan gejala (efek samping) cepat
nyeri
mengetahui efektivitas dan efek
sebelumnya
samping analgetik
k. Melaporkan
nyeri sudah
terkontrol
2. Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1 x24 jam pasien
dapat mengetahui
tingkatan nyeri
dengan indikator:
a. melaporkan
adanya nyeri
b. luas bagian tubuh

33
 yang terpengaruh
c. frekuensi nyeri
d. panjangnya
episode nyeri
e. pernyataan nyeri
f.ekspresi nyeri pada
wajah
g. posisi tubuh
protektif
h. kurangnya
istirahat
4. Intoleransi Pasien akan 1. TERAPI AKTIVITAS
aktivitas berpartisipasi dalam
Intervensi :
berhubungan aktivitas fisik yang
a. Kaji tanda dan gejala yang Respon pasien terhadap aktivitas dapat
dengan dibutuhkan dengan
menunjukan ketidaktoleransian mengkaji respon terhadap stres
ketidakseimban peningkatan yang
terhadap aktivitas dan memerlukan aktivitas
gan suplai memadai pada denyut
pelaporan terhadap perawat dan
oksigen dan jantung, frekuensi
dokter Penghematan energi menurunkan
kebutuhan pernapasan, dan
b. Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif penggunaan energi tubuh
(penurunan/terb tekanan darah dan pola
sesuai indikasi
atasnya curah yang dipantau dalam
Penghematan energi menurunkan
jantung) batas normal
penggunaan energi tubuh,
ditandai dengan 1. Setelah dilakukan
34
kelelahan, tindakan keperawatan c. Buat jadwal latihan aktivitas secara menghindari kerja jantung berlebihan
kelemahan, selama 3x24 jam daya bertahap untuk pasien dan berikan
pucat, tidak tahan pasien akan periode istirahat Memotivasi pasien untuk beraktivitas
bergairah. meningkat dengan d. Berikan support dan libatkan
Menghargai pencapaian pasien serta
indikator: keluarga dalam program terapi
lebih memotivasinya
a. Menunjukkan e. Berikan berikan reinforcement
kebiasaan rutin untuk pencapaian aktivitas sesuai
Mengetahui terapi yang tepat bagi
b. Aktivitas program latihan
pasien
c. Konsentrasi f. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
d. Tertarik dengan Melibatkan pasien dalam pemilihan
lingkungan 2. PENGELOLAAN ENERGI/ aktivitas yang akan dilakukannya
e. Pola makan MANAJEMEN ENERGI sendiri
f. Tidak ada letargi Intervensi:
Kemajuan aktivitas bertahap mencegah
g. Hb normal a. Bantu pasien untuk
peningkatan kerja jantung tiba-tiba
h. Ht normal mengidentifikasi pilihan-pilihan
i. Gula darah normal aktivitas
Mendorong kemandirian dalam
j. Elektrolit serum normal
melakukan aktivitas
2. Setelah dilakukan b. Rencanakan aktivitas untuk periode
tindakan keperawatan dimana pasien mempunyai energi Mendorong pasien lebih terbuka dengan
selama 3x24 jam paling banyak perawat
toleransi aktivitas
pasien akan c. Bantu dengan aktivitas fisik teratur Menurunkan kerja

35
 meningkat dengan d. Dorong verbalisasi perasaan
miokardium/konsumsi oksigen,
indikator : keterbatasan
menurunkan risiko komplikasi
a.Saturasi oksigen dalam e. Batasi stimulus lingkungan
rentang yang f. Batasi pengunjung
Pembicaraan yang panjang
diharapkan dalam g. Dorong bedrest
mempengaruhi kondisi pasien,
respon aktivitas h. Gunakan ROM pasif atau aktif
pembicaraan tenang bersifat terapeutik
b. Heart rate dalam
rentang yang Menurunkan kerja
diharapkan dalam miokardium/konsumsi oksigen,
respon aktivitas menurunkan risiko komplikasi
c.RR dalam rentang yang
untuk mengurangi ketegangan otot
diharapkan dalam
respon aktivitas
d.Tekanan darah dalam
rentang yang
diharapkan dalam
respon aktivitas
5 Gangguan NOC Fluid management
keseimbangan  Untuk mencegah dehidrasi berat
cairan b/d mual, 1. Fluid balance  Timbang pokok/pembalut jika pada pasien
2. Hydration diperlukan
muntah. 3. Nutrition Status : Food  Pertahankan catatan intake dan output  Untuk mengetahui kondisi klien
and Fluid yang akurat lebih lanjut
4. Intake  Monitor status hidrasi (kelembaban
membrane mukosa, nadi adekuat,
36
 tekanan darah ortostatik), jika  Memberikan motivasi kepada pasien
diperlukan
Kriteria Hasil:  Monitor vital sign  Mencegah terjadinya hemoglobin
 Monitor masukan makanan/cairan dan berat pada pasien
Mempertahankan urine hitung intake kalori harian
output sesuai dengan usia  Kolaborasi pemberian cairan IV
dan BB, BJ urin normal,  Monitor status nutrisi  Mencegah terjadinya dehidrasi berat
HT normal  Berikan cairan IV pada suhu ruangan pada pasien
 Dorong masukan oral
Tekanan darah, nadi, suhu  Berikan penggantian nesogatrik sesuai
tubuh dalam batas normal output
 Dorong keluarga untuk membantu
Tidak ada tanda tanda pasien makan
dehidrasi,  Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
Elastisitas turgor kulit baik,  Kolaborasi dengan dokter
membrane mukosa lembab,  Atur kemungkinan transfuse
tidak ada rasa haus yang  Persiapan untuk transfusi
berlebihan Hypovolemia Management:

 Monitor status cairan termasuk intake

dan output cairan
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake
oral
 Pemberian cairan IV monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal

37
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi Revisi 3. Jakarta: EGC.

Doenges, E Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Kusuma, Hardhi dan Amin Huda N. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC-NOC Edisi Revisi Jilid 2 2013.
Yogyakarta: Media hardy.
Mansjoer, arif. Dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media aesculapius.

Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC.
Zmerman J L, Taylor R W, Dellinger R P, Farmer J C. 1997. Diagnosis and Management of Shock, dalam buku: Fundamental Critical
Support. Society of Critical
https://www.academia.edu/9746397/Syok. syifana.aqullia.2010.laporanpendahuluan syok.

38