ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN WAHAM

Mata kuliah : Keperawatan Jiwa II

Kelas: E

Dosen pengampu: Ns. Duma Lumban Tobing, M.Kep, Sp.Kep.J

Disusun oleh:

Hillalia Nurseha 1710711046

Natasya Dwiyustiani 1710711063

Ni Luh Gede Vidya G. 1710711106

Program Studi S1 Keperawatan

Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan

Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
segala karunia-Nya sehingga makalah “Asuhan Keperawatan pada Klien dengan
Waham” dapat terselesaikan.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Kami
sangat mengharapkan saran dan kritik dari teman-teman dan dosen mata kuliah
Keperawatan Jiwa II. Semoga makalah ini dapat bermanfaat. Terimakasih.

Depok, 4 September 2019

Kelompok 5

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................... i
DAFTAR ISI.......................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN.................................................................... 1
I. 1. Latar Belakang......................................................................... 1
I. 2. Perumusan Masalah................................................................. 1

BAB II TINJAUAN TEORI.............................................................. 2

II. 1. Pengertian............................................................................... 3
II. 2. Rentang Respon..................................................................... 3
II. 3. Fase terjadinya waham........................................................... 3
II. 4. Etiologi................................................................................... 5
II. 5. Tipe Tipe waham................................................................... 6
II. 6. Pengkajian.............................................................................. 7
II. 7. Intervensi keperawatan.......................................................... 10
II. 8. Implementasi.......................................................................... 21

BAB III ANALISIS KASUS............................................................. 32

III. 1. Pengkajian............................................................................. 32
III. 2. Analisa data........................................................................... 44
III. 3. Pohon masalah....................................................................... 46
III. 4. Intervensi keperawatan.......................................................... 46
III. 5. Implementasi dan Evaluasi.................................................... 69

BAB IV PENUTUP 74
IV. 1. Kesimpulan.............................................................................. 74
IV. 2. Saran......................................................................................... 74

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………….. 75

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

I. 1. Latar Belakang
Waham merupakan merupakan salah satu diagnosa keperawatan primer yang
dapat muncul pada pasien skizopernia (Silitonga, Riris O, dkk. 2014) . Waham
merupakan salah satu fungsi kognitif lebih khususnya pada isi pikir. Isi pikir adalah
daerah akhir untuk penialain fungsi kognitif. Salah satu fungsi utama pikiran adalah
untuk menghasilkan pikiran seperti memberi rasa identidas. Pikiran ini adalah hasil
darri skrining dan penyaringan stimulus internal dan eksternal serta sebagai umpan
balik di otak. Ketidakmampuan otak untuk memproses data secara akurat dapat
mengakibatkan waham. Waham muncul dari fisiologis otak seseorang, rangsangan
lingkungan saat ini, dan kerangka acuan seeorang mengenai dunia (Stuart, 2016).

Hasil penelitian di Rumah Sakit Jiwa ditemukan bahwa waham merupakan

masalah keperawatan utama ke lima setelah perilaku kekerasan, halusinasi, menarik
diri dan harga diri rendah (Wardani,Nuniek S, dkk. 2014).

Menurut Townsend (dalam Jalil, Abdul. 2015) waham dapat menimbulkan risiko
perilaku kekerasan dan peningkatan kecemasan. Dari hasil penelitian menunjukkan
adanya hubungan antara risiko perilaku kekerasan dengan penurunan kemampuan
perawatan diri dengan signifikan 0,004 dan analisis tabel silang menunjukan 94,8%
klien mempunyai risiko perilaku kekerasan. Waham juga merupakan salah satu faktor
yang memengaruhi penurunan kemampuan perawatan diri pada pasien skizopernia
dengan hasil penelitian isolasi sosial (p=0,001), waham (p=0,033), risiko perilaku
kekerasan(p=0,004), halusinasi(p=0,001) dengan OR =2,775 (Jalil, Abdul. 2015).

1
I. 2. Perumusan Masalah
I. 2. 1. Apa yang dimaksud dengan waham?
I. 2. 2. Apa saja hal yang dapat menyebabkan(etiologi) waham?
I. 2. 3. Apa saja tipe-tipe waham?
I. 2. 4. Bagaimana rentang respon neurobiologis pada waham?
I. 2. 5. Apa saja pengkajian yang diperlukan untuk klien dengan waham?

2
 BAB II

TINJAUAN TEORI

II. 1. Pengertian
Waham adalah keyakinan pribadi yang salah secara kokoh dipertahankan
walaupun yang lain tidak berkeyakinan sama dan kontradiksi dengan realitas sosial
(Stuart, 2016). Waham muncul dari fisiologi otak seseorang, rangsangan lingkungan saat
ini, dan kerangka acuan seseorang mengenai dunia. Waham dapat terhubung dengan
halusinasi.
Waham adalah keyakinan atau persepsi palsu yang tetap tidak dapat diubah
meskipun ada bukti yang membantahnya (Myers,dkk. 2017). Gangguan poses pikir
waham mengacu pada suatu kondisi seseorang yang menampilkan satu atau lebih khayalan
yang tidak realistis selama paling sedikit satu bulan.
Waham adalah suatu keyakinan kokoh yang salah dan tidak sesuai dengan fakta
dan keyakinan tersebut mungkin “aneh” (misal, mata saya adalah komputer yang dapat
mengontrol dunia) atau bisa pula “tidak aneh” (hanya sangat tidak mungkin, misal “FBI
mengikuti saya”) dan tetap dipertahankan meskipun telah diperlihatkan bukti-bukti yang
jelas untuk mengoreksinya.
Waham merupakan gejala spesifik psikosis. Psikosis sendiri merupakan gangguan
jiwa yang berhubungan dengan ketidakmampuan seseorang dalam menilai realita dan
fantasi yang ada dalam dirinya. Terlepas dari khayalan mereka, orang waham mungkin
terus bersosialisasi, bertindak secara normal, dan perilaku mereka tidak selalu tampak
aneh.

II. 2. Rentang Respon Neurobilogi

Rentang respons neurobiologi waham (stuart,2016)

Adaptif Maladaptif

3
 Berpikir logis Pikiran sesekali terdistorsi Gangguan
Persepsi akurat Reaksi emosional berlebihan proses pikir :
Emosi konsisten atau kurang bereaksi waham
dengan Ilusi Halusinasi
pengalaman Perilaku aneh atau tak lazim Kesulitan
Perilaku sesuai Menarik diri mengolah emosi
Berhubungan Perilaku kacau
sosial Isolasi sosial

II. 3. Fase terjadinya waham

Proses terjadinya waham melibatkan fase-fase berikut ini:
a. Fase kurangnya kebutuhan manusia (lack of human need)
Waham dimulai dengan terbatasnya kebutuhan fisik maupun psikis klien dalam status
sosial dan ekonomi dapat membuat klien ingin memenuhi kebutuhan hidupnya
sehingga mendorong klien untuk mencari kepuasan dengan cara yang salah. Selain itu,
kesenjangan atara realita dan ideal diri yang sangat tinggi juga dapat membuat klien
merasa bahwa pengakuan atas keeksisan atau kehadirannya adalah suatu hal yang
penting. Gangguan waham ini juga terjadi akibat minimnya penghargaan saat tumbuh
kembang.
b. Fase kurangnya kepercayaan diri (lack of self esteem)
Ketiadaan pengakuan dari lingkungan, tingginya kesenjangan antara realita dan ideal
diri, dan kebutuhan yang tak terpenuhi sesuai dengan standar lingkungan membuat
seseorang merasa menderita, malu, dan merasa tidak berharga.
c. Fase kendali internal dan eksternal (Control internal and external)
Bagi klien dengan waham, menghadapi kenyataan adalah hal yang sulit. Saat klien
mencoba berpikir secara logis bahwa apa yang diyakini dan apa yang dikatakannya
adalah suatu kebohongan yang dilakukan untuk menutupi kekurangan. Dalam hal ini,
kebutuhan akan oengakuan dan penerimaan di lingakungan menjadi prioritas utama
dan mendominasi dalam hidupnya. Disisi lain, lingkungan sekitar menjadi pendengar
pasif dan kurang memberikan koreksi secara memadai kepada klien dengan alasan
toleransi dan menjaga perasaan.

4
d. Fase dukungan lingkungan (environment support)
Kepercayaan beberapa orang dalam lingkungannya terhadap klien membuat klien
merasa didukung. Hal ini menyebabkan klien terus menerus mengulang hal itu dan
membuatnya kehilangan kendali diri dan mengakibatkan tidak berfungsinya
norma(super ego sehingga dia tidak merasa bedosa saat berbohong.
e. Fase kenyamanan (comforting)
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya. Ia juga menganggap
semua orang akan memercayai dan mendukungnya. Keyakinan ini sering dsiertai
dengan halusinasi dan terjadi ketika klien menyendiri dari lingkungannya. Pada tahap
selanjutnya klien lebih sering menyendiri dan menghindari interaksi sosial.
f. Fase peningkatan (improving)
Tidak adanya koreksi dapat meningkatkan keyakinan yang salah pada klien. Disini
penting ekali untuk mengguncang keyakinan klien dengan cara konfrontatif dan
memperkaya keyakinan religiusnya.

II. 4. Etiologi
Etiologi pasti waham belum diketahui secara pasti namun ada beberapa faktor
risiko yang dapat meningkatkan risiko waham
a. Isolasi sosial
b. Stress berlebih
c. Kelemahan status sosio-ekonomi yang menyebabkan individu merasa
didiskriminasi atau tidak berguna
d. Harga diri rendah

Selain faktor-faktor diatas, waham juga dapat berasal akibat penyakit neurologis
yang menyebabkan terganggunya fungsi sistem limbik dan basal ganglia.

II. 5. Tipe-Tipe Waham

a. Waham kebesaran (Grandiosity)
Klien meyakini bahwa ia memiliki suatu kebesaran atau kekuasaan istimewa dan
spesial(Stuart, 2016). Keyakinannya ini diucapkan secara berulang-ulang tetapi
tidak sesuai dengan realita yang ada. Contoh: “saya sudah mejadi anggota

5
 kepresidenan sejak era Soekarno. Tidak ada presiden yang dapat menjalankan
kekuasaannya tanpa saya. Jika bukan karena saya, mungkin kita akan mengalami
perang berkepanjangan dengan Belanda.”
b. Waham agama (Religious)
Keyakinan seseorang bahwa ia disukai oleh mahluk yang maha tinggi atau
menjadi alat bagi makhluk tersebut (Stuart, 2016). Klien memiliki keyakinan
berliebihan terhadap suatu agama yang tidak sesuai dengan realita dan terus-
menerus diulanginnya. Contoh: “selama saya menggunakan medali religius ini,
tidak ada hal yang buruk akan menimpa saya.”
c. Waham somatik (somatic)
Waham jenis ini merupakan keyakinan bahwa tubuhnya atau bagian dari tubuhnya
sakit atau terdistorsi (Stuart, 2016). Klien meyakini bahwa tubuh atau bagian dari
tubuhnya terganggu atau terserang suatu penyakit adn hal tersebut tak sesuai
dengan realitas. Klien mengatakan hal tersebut berulang-ulang. Contoh:
“Kerongkongan saya rasanya tercabik-cabik. Ada tikus di perut saya dan kadang-
kadang dia sampai ditenggorokanku. Lihatlah ke tenggorokan saya sekarang dan
mungkin anda bisa melihat tikus itu.”
d. Waham paranoid
Waham jenis ini dimana klien memilki kecurigaan berlebihan dan tidak rasional
serta tidak mempercayai orang lain, dicirikan dengan waham yang tersistem
bahwa orang lain “di luar akan menangkap dia” atau memata-matai mereka
(Stuart, 2016).

II. 6. Pengkajian
a. Faktor Predisposisi
1) Faktor Biologis
Waham dapat terjadi karena adanya atrofi otak, pembesaran ventrikel otak, atau
perubahan sel kortikal dan limbik. Abnormalitas menyebabkan respon
neurologis yang maladaptif.
2) Faktor Psikologis

6
3) Keluarga merupakan penyebab yang memicu waham disini dapat disebabkan
oleh perbedaan perlakuan dari keluarga. Misalnya sosok ibu yang pencemas
dan ayah yang kurang peduli.
4) Faktor Sosial Budaya
Menurut Yosep (dalam Sutejo, 2009) Kebudayaan turut memengaruhi
pertumbuhan dan perkembangan kepribadian seseorang. Unsur-unsur dalam
sosial-budaya ini mencakup kestabilan keluarga, pola mengasuh anak, tingkat
ekonomi, perumahan, masalah kelompok minoritas yang merupakan prasangka,
fasilitas keehatan, pendidikan dan kesejahteraan yang tidak memadai, pengaruh
rasial dan keagamaan, serta nilai-nilai.

b. Faktor stresor/presipitasi
1) Faktor biologis
Berbagai zat dan kondisi edis non-psikiatrik dapat menyebabkan waham.
Timbulnya waham bisa merupakan respon normal terhadap pengalaman
abnormal pada sistem saraf pusat.
2) Faktor psikodinamik
Banyak klien dengan gangguan waham memiliki suatu kondisi sosial terisolasi
dan pencapaian sesuatu dalam kehidupannya tidak sesuai dengan apa yang
mereka harapkan.

c. Penilaian stressor
1) Kognitif : mencakup ketidakmampuan dalam membedakan realita dan fantasi,
kepercayaan yang sangat kuat terhadap keyakinan palsunya, memiliki kesulitan
dalam berpikir realita, dan ketidakmampuan dalam mengambil keputusan.
2) Afektif : mencakup situasi yang tidak sesuai dengan kenyataan dan afek
tumpul. Karakter khas dari afek tumpul adalah tidak mengekspresikan
perasaan, baik secara verbal-dengan membicarakan kejadian emosional dengan
cara emotif – atau secara nonverbal – dengan menggunakan bahasa tubuh
emosional, ekspresi wajah atau gerak tubuh.

7
3) Perilaku dan hubungan sosial : mencakup hipersensitifitas, depresid, ragu-ragu,
hubungan interpersonal dengan orang lain yang bersifat dangkal, mengancam
secara verbal, aktivitas tidak tepat, impulsif, curiga, dan pola pikir sterotip.
4) Fisik : kebersihan diri yang kurang, muka pucat, sering menguap, turunnya
berat badan dan nafsu makan, serta sulit tidur.

d. Sumber koping
1) Personal ability
a. Keterampilan dalam menyelesaikan masalah meliput kemampuan
mencari informasi, mengidentifikasi masalah, mempertimbangkan
alternatif dan mengimplementasikan rencana tindakan.
b. Pengetahuan dan intelegensi merupakan sumber koping yang
memungkinkan seseorang mengidentifikasi berbagai cara yang berbeda
dalam mengatasi stress.
c. Keterampilan sosial seperti membantu menyelesaikan masalah dnegan
melibatkan orang lain, meningkatkan kemungkinan untuk bekerjasama
dan memperoleh dukungan dari orang lain, dan memberikan pada
individu kontrol sosial yang lebih besar.
2) Sosial support
a) Hubungan antar individu, keluarga dan kelompok masyarakat
b) Budaya yang stabil
c) Komitmen dengan jaringan sosial
3) Material assets
a) Penghasilan individu/finansial
b) Benda-benda atau barang yang dimiliki
c) Pelayanan kesehatan
4) Positive beliefs dapat berguna sebagai sumber harapan dan dapat
mempertahankan upaya koping seseorang dalam dituati yang paling tidak
diharapkan

e. Mekanisme koping

8
 Mekanisme koping secara umum dibagi menjadi tiga yaitu berfokus secara
kognitif, berfokus pada ego dan berfokus pada masalah (Stuart,2016). Klien
dengan gangguan waham biasanya menggunakan mekanisme koping berupa
proyeksi, penyangkalan, dan pembentukan reaksi(Sutejo, 2009).

f. Pohon masalah

Risiko kerusakan komunikasi verbal

Perubahan proses pikir : waham

Gangguan konsep diri: Harga Diri Rendah

g. Diagnosa
a. Perubahan proses pikir : Waham
b. Risiko kerusakan komunikasi verbal
c. Gangguan konsep diri : Harga diri Rendah

II. 7. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan

A.Individu

a. Tujuan
a. Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap.
b. Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar.
c. Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan .

d. Pasien menggunakan obat dengan prinsip lima benar.

9
 b. Tindakan
a. Bina hubungan saling percaya
- Mengucapkan salam terapeutik
- Berjabat tangan
- Menjelaskan tujuan interaksi
- Membuat kontrak topic, waktu, dan setiap kali bertemu pasien.
b. Bantu orientasi realitis

- Tidak mendukung atau membantah waham pasien

- Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman

- Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari
- Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya, dengarkan
tanpa memberikan dukungan atau menyangkal sampai pasien
berhenti membicarakannya.
- Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan
realities.
c. Diskusikan kebutuhan psikologis atau emosional yang tidak terpenuhi
sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut, dan marah.
- Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional pasien.
- Berdiskusi tentang kemampuan positif yang dimiliki.
- Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki.

- Berdiskusi tentang obat yang dinminum.

- Melatih minum obat yang benar.

B. Keluarga

a. Tujuan
a. Keluarga mampu mengidentifikasi waham pasien.

b. Keluarga mampu memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhan

yang dipenuhi oleh wahamnya.

10
 c. Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan pasien
secara optimal.
b. Tindakan
a. Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami pasien
b. Diskusikan dengan keluarga tentang hal berikut:
- Cara merawat pasien dirumah
- Follow up dan keteraturan pengobatan
- Lingkungan yang tepat untuk pasien

c. Diskusikan dengan keluarga tentang obat pasien

d. Diskusikan dengan keluarga kondisi pasien yang memerlukan

konsultasi segera.

1.Strategi pelaksanaan

a. Individu

1.SP I
- Membantu orientasi realita
- Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
- Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
- Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
2. SP II
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
- Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur
- Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
3. SP III

- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian

- Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki

- Melatih kemampuan yang dimiliki
- Masukkan kedalam jadwal aktivitas

11
 b.Keluarga

1.SP I
- Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien

- Menjelaskan pengertian, tanda gejala waham, dan jenis

waham yang dialami pasien beserta proses terjadinya

- Menjelaskan cara-cara merawat pasien waham

2. SP II
- Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan waham
- Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien waham
3. SP III
- Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah
termasuk minum obat
- Mendiskusikan sumber rujukan yang bisa dijangkau
keluarga

12
1
 TAK ORIENTASI REALITA

Sesi 1 : Pengenalan Orang

A. Tujuan
1. Klien mampu mengenal nama-nama perawat
2. Klien mampu mengenal nama-nama klien lain

B. Setting
1. Terapis dan klien duduk bersama dalam lingkaran
2. Ruangan nyaman dan tenang

C. Alat
1. Papan nama sejumlah klien dan perawat yang ikut TAK
2. Spidol
3. Bola tenis
4. Tape recorder/CD player
5. Kaset/CD berirama riang ( sesuaikan dengan kondisi klien )

D. Metode
1. Dinamika kelompok
2. Diskusi dan tanya jawab
E. Langkah Kegiatan
1. Persiapan
a. Memilih klien sesuai dengan indikasi
b. Membuat kontrak dengan klien
c. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan
2. Orientasi
a. Salam terapeutik

2
 Salam dari terapis kepada klien
b. Evaluasi/validasi
Menanyakan perasaan klien saat ini
c. Kontrak
1) Terapis menjeskan tujuan kegiatan, yaitu mengenal orang
2) Terapis menjelaskan aturan main berikut:
a) Jika ada klien yang ingin meninggalkan kelompok, harus
meminta izin kepada terapis
b) Lama kegiatan 45 menit
c) Setiap klien mengikuti kegiatan dari awal sampai selesai
3. Tahap kerja
a. Terapis membagikan papan nama untuk masing-masing klien
b. Terapis meminta masing-masing klien menyebutkan nama lengkap,
nama panggilan, dan asal
c. Terapis meminta masing-masing klien menuliskan nama panggilan di
papan nama yang dibagikan
d. Terapis meminta masing-masing klien memperkenalkan diri secara
berurutan, searah jarum jam dimulai dari terapis, meliputi
menyebutkan: nama lengkap, nama panggilan, asal, dan hobi
e. Terapis menjelaskan langkah berikutnya: tape recorder/CD player
akan dinyalakan, saat musik terdengar bol tanis dipindahkan dari satu
klien ke klien lain. Saat musik dihentikan, klien yang sedang
memegang bola tenis menyebutkan nama lengkap, nama panggilan,
asal, dan hobi dari klien yang lain ( minimal nama panggilan ).
f. Ulangi langkah e sampai semua klien mendapatkan giliran
g. Terapis memberikan pujian untuk setiap keberhasilan klien dengan
mengajak klien lain bertepuk tangan
4. Tahap terminasi
a. Evaluasi
1) Terapis menanyakan perasaan klien setelah mengikuti TAK
2) Terapis memberikan pujian atas keberhasilan kelompok
b. Tindak lanjut

3
 Terapis menganjurkan klien menyapa orang lain sesuai dengan nama
panggilan
c. Kontrak yang akan datang
1) Terapis membuat kontrak untuk TAK yang akan datang, yaitu “
mengenal tempat”
2) Menyepakati waktu dan tempat

F. Evaluasi dan Dokumentasi

1. Evaluasi
Evaluasi dilakukan saat proses TAK berlangsung, khususnya pada
tahap kerja. Aspek yang dievaluasi adalah kemampuan klien sesuai
dengan tujuan TAK. Untuk TAK orientasi realita orang, kemampuan
klien yang diharapkan adalah dapat menyebutkan nama, panggilan, asal,
dan hobi klien lain. Formulir evaluasi sebagai berikut :

Kemampuan mengenal orang lain:

Nama Pasien
No Aspek yang dinilai

1 Menyebutkan nama klien lain

2 Menyebutkan nama panggilan klien lain
3 Menyebutkan asal klien lain
4 Menyebutkan hobi klien lain

Petunjuk :
1) Tulis nama panggilan klien yang ikut TAK pada kolom nama klien
2) Untuk tiap klien, beri penilaian tentang kemampuan klien untuk
mengetahui nama, panggilan, asal, dan hobi klien lain. Beri tanda ( V )
jika klien mampu dan tanda ( - ) jika klien tidak mampu

2. Dokumentasi
Dokumentasikan pada catatan proses keperawatan tiap klien.

4
 TAK ORIENTASI REALITA

Sesi 2 : Pengenalan Tempat

A. Tujuan
1. Klien mampu mengenal nama rumah sakit
2. Klien mampu mengenal naa ruangan tempat dirawat
3. Klien mampu mengenal kamar tidur
4. Klien mengenal tempat tidur
5. Klien mengenal ruangan perawat, ruang istirahat, ruang makan, kamar
mandi, dan WC

B. Setting
1. Terapis dan klien duduk bersama dalam lingkaran
2. Ruangan tempat perawatan klien

C. Alat
1. Tape recorder/CD player
2. Kaset/CD lagu berirama riang ( sesuaikan dengan kondisi klien )
3. Bola tenis

D. Metode
1. Diskusi kelompok
2. Orientasi lapangan

E. Langkah Kegiatan
1. Persiapan
a. Mengingatkan kontrak pada klien peserta sesi 1 TAK orientasi realita
b. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan
2. Orientasi
a. Salam terapeutik

5
 1) Salam dari terapis kepada klien
2) Terapis dan klien memakai papan nama
b. Evaluasi/validasi
1) Menanyakan perasaan klien saat ini
2) Menanyakan apakah klien masih mengigat nama-nama klien yang
lain
c. Kontrak
1) Terapis menjelaskan tujuan kegiatan, yaitu mengenal tempat yang
biasa dilihat
2) Terapis menjelaskan aturan main berikut :
a) Jika ada klien yang ingin meninggalkan kelompok, harus
minta izin kepada terapis
b) Lama kegiatan 45 menit
c) Setiap klien mengikuti kegiatan dari awal sampai selesai
3. Tahap kerja
a. Terapis menanyakan kepada klien nama rumah sakit, nama ruangan:
klien diberi kesempatan menjawab. Beri pujian pada klien yang
mampu menjawab dengan tepat
b. Terapis menjelaskan dengan menyalakan tape recorde/CD player
lagu, sedangkan bola tenis diedarkan dari satu peserta ke peserta yang
lain searah jarum jam. Pada saat lagu berhenti, klien yang sedang
memegang bola tenis akan diminta menyebutkan nama rumah sakit
dan nama ruangan tempat klien dirawat
c. Terapis menyelakan tape recorder, menghentikan lagu, dan meminta
klien yang memegang bola tenis untuk menyebutkan nama ruangan
dan nama rumah sakit. Kegiatan ini diulang sapai semua peserta
mendapat giliran.
d. Terapis memberikan pujian saat klien telah menyebutkan dengan
benar
e. Terapis mengajak klien berkeliling serta menjelaskan nama dan
fungsi ruangan yang ada. Kantor perawat, kamar mandi, WC, ruang
istirahat, ruang TAK, dan ruangan lainnya.

6
 4. Tahap terminasi
a. Evaluasi
1) Terapis menanyakan perasaan klien setelah mengikuti TAK
2) Terapis memberikan pujian atas keberhasilan kelompok
b. Tindak lanjut
Terapis menganjurkan klien untuk menghapal nama-nama tempat
c. Kontrak yang akan datang
1) Menyepakati kegiatan TAK yang akan datang, yaitu mengenal
waktu
2) Menyepakati waktu dan tempat

F. Evaluasi dan Dokumentasi

1. Evaluasi
Evaluasi dilakukan saat proses TAK berlangsung, khususnya pada
tahap kerja. Aspek yang dievaluasi adalah kemampuan klien sesuai
dengan tujuan TAK. Untuk TAK orientasi realitas tempat, kemampuan
klien yang diharapkan adalah mengenal tempat di rumah sakit.

Kemampuan mengenal tempat di rumah sakit

Nama pasien
NO Aspek yang dinilai

1 Menyebutkan nama rumah sakit

2 Menyebutkan nama ruangan
3 Menyebutkan letak kantor perawat
Menyebutkan letak kamar mandi dan
4
WC
5 Menyebutkan letak kamar tidur
Petunjuk :
1) Tulis nama panggilan klien yang ikut TAK pada kolom nama klien

7
 2) Untuk tiap klien, beri penilaian tentang kemampuan mengenal tempat-
tempat di ruangan rawat dan nama rumah sakit. Beri tanda R jika klien
mampu dan tanda S jika klien tidak mampu
2. Dokumentasi
Dokumentasikan kemampuan yang dimiliki klien saat TAK pada
catatan proses keperwatan tiap klien

TAK ORIENTASI REALITA

Sesi 3 : Pengenalan Waktu

A. Tujuan
1. Klien dapat mengenal waktu secara tepat
2. Klien dapat mengenal tanggal secara tepat
3. Klien dapat mengenal hari secara tepat
4. Klien dapat mengenal tahun secara tepat

B. Setting
1. Terapis dan klien duduk bersama dalam lingkaran
2. Klien berapa di ruangan yang ada kalender dan jam dinding

C. Alat
1. Kalender
2. Jam dinding
3. Taper recorder/CD player
4. Kaset/CD lagu berirama riang ( sesuaikan dengan kondisi klien )
5. Bola tenis

D. Metode
1. Diskusi
2. Tanya jawab

8
E. Langkah Kegiatan
1. Persiapan
a. Mengingatkan kontrak kepada klien peserta sesi 2 TAK orientasi
realita
b. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan
2. Orientasi
a. Salam terapeutik
1) Salam dari terapis kepada klien
2) Terapis dan klien memakai papan nama
b. Evaluasi/validasi
1) Menanyakan perasaan klien saat ini
2) Menanyakan apakah klien masih mengingat nama-nama ruangan
yang sudah dipelajari.
c. Kontrak
1) Terapis menjelskan tujuan kegiatan, yaitu mengenal waktu
2) Terapis menjelaskan aturan main berikut :
a) Jika ada klien yang ingin meninggalkan kelompok, harus minta
izin kepada terapis’
b) Lama kegiatan 45 menit
c) Setiap klien mengikuti kegiatan dari awal sampai selesai
3. Tahap kerja
a. Terapis menjelaskan kegiatan yang akan dikerjakan
b. Terapis menjelasakan akan menghidupkan tape recorder/CD player.
Sedangkan bola tenis diedarkan dari satu klien ke klien lain. Pada
saat musik berhenti,klien yang memegang bola menjawab pertanyaan
dari terapis
c. Terapis menghidupkan musik, dan mematikan musik. Klien
mengedarkan bola tenis secara bergantian searah jarum jam. Saat
musik berhenti, klien yang memegang bola siap menjawab
pertanyaan terapis tentang tanggal, bulan, tahun, hari, dan jam saat
itu. Keiatan ini diulang sampai semua klien mendapatkan giliran

9
 d. Terapis memberikan pujian kepada klien setelah memberikan
jawaban dengan tepat
4. Tahap terminasi
a. Evaluasi
1) Terapis menanyakan perasaan klien setelah mengikuti TAK
2) Terapis memberikan pujian atas keberhasilan kelompok
b. Tindak lanjut
Terapis meminta klien memberi tanda/mengganti kalender setiap hari
c. Kontrak yang akan datang
1) Menyepakati TAK yang akan datang sesuai dengan indikasi klien
2) Menyepakati waktu dan tempat

F. Evaluasi dan Dokumentasi

1. Evaluasi
Evaluasi dilakukan saat proses TAK berlangsung, khususnya pada
tahap kerja. Aspek yang dievaluasi adalah kemampuan klien sesuai
dengan tujuan TAK. Untuk TAK orientasi realitas waktu, kemampuan
klien yang diharapkan adalah mengenal waktu, hari, tanggal, bulan, dan
tahun. Formulir evaluasi sebagai berikut :

Kemampuan mengenal waktu:

Nama pasien
No Aspek yang dinilai

1 Menyebutkan jam
2 Menyebutkan hari
3 Menyebutkan tanggal
4 Menyebutkan bulan
5 Menyebutkan tahun

Petunjuk :

1) Tulis nama panggilan klien yang ikut TAK pada kolom nama klien

10
 2) Untuk tiap klien, beri penilaian tentang kemampuan mengenal waktu,
hari, tanggal, bulan, dan tahun. Beri tanda R jika klien mampu dan
tanda S jika klien tidak mampu

2. Dokumentasi
Dokumentasikan kemampuan yang dimiliki klien saat TAK, pada catatan
proses keperawatan tiap klien.

11
 BAB III
ANALISIS KASUS

III.1. Kasus
Tn K, laki-laki berusia 40 tahun di bawa ke RSJ,pasien BPJS,
karena sering mengamuk, berteriak, berbicara dan tertawa sendiri, dan
melukai istrinya. Keluarga mengatakan klien mulai seperti itu sejak 6
bulan lalu karena bisnis yang digarapnya bangkrut. Semenjak bisnisnya
bangkrut klien tidak mau berkumpul atau bertemu dengan teman dan
saudaranya karena malu. Saat pengkajian Dia mengatakan bahwa dia
adalah malaikat dan semua orang harus tunduk kepadanya. Klien marah
jika ada orang lain yang tidak percaya dengan apa yang dikatakannya.
Saat di ruangan klien selalu mengatakan hal tersebut pada teman-teman
nya. Istri klien mengatakan pada saat kecil klien sering dikucilkan di
lingkungannya karena ayahnya seorang narapidana. Selama di rawat istri
klien sering mengunjungi.

III.2. Pengkajian
a. Faktor Predisposisi
- Faktor sosial budaya:
Pada saat kecil klien pernah mengalami penolakan berupa
dikucilkan oleh lingkungan sekitarnya karena ayahnya seorang
narapidana

b. Faktor stresor/presipitasi
- Faktor psikodinamik:
Bisnis yang digarap oleh klien bangkrut

c. Penilaian stressor
1) Kognitif

12
 - Klien mengatakan bahwa dia malaikat, semua orang harus
tunduk kepadanya
2) Afektif
- Klien marah jika ada orang lain yang tidak percaya dengan
apa yang dikatakannya
3) Perilaku
- Mengamuk, melukai istrinya, tertawa sendiri, berbicara, dan
berteriak
4) Sosial
- klien tidak mau berkumpul atau bertemu dengan teman dan
saudaranya karena malu

d. Sumber koping
1) Sosial support
a) Klien dibawa oleh keluarga ke RSJ
b) Selama dirawat istri klien sering mengunjungi

2) Material assets
a) Klien merupakan pasien BPJS

e. Mekanisme koping
- Berfokus pada ego: penyangkalan/denial
Klien marah jika ada orang lain yang tidak percaya dengan apa
yang dikatakannya bahwa dirinya adalah malaikat.

13
 f. Pohon masalah

Risiko Perilaku Kekerasan

Perubahan Proses Pikir: Waham

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

g. Analisa Data

Data Fokus Masalah Keperawatan

Data subjektif Gangguang proses berfiki

1. 1. Klien mengatakan bahwa dia malaikat dan semua orang harus
tunduk kepadanya.
2. Keluarga pasien mengatakan klien marah jika ada orang lain yang
tidak percaya dengan apa dikatakannya.
Data objektif
1. klien marah jika ada orang lain yang tidak percaya dengan apa
dikatakannya.

Data subjektif : Risiko perilaku kekerasan

-
Data objektif :
1. klien mengamuk , berteriak, berbicara , dan tertawa sendiri dan melukai
istrinya

14
 1. Data subjektif :Keluarga pasien mengatakan klien mulai seperti Harga diri rendah
itu sejak 6 bulan yang lalu bisnis digarapnya bangkrut.
2. Semenjak bisnisnya bangkrut klien tidak mau berkumpul atau
bertemu dengan teman dan saudaranya karena malu.
3. Istri klien mengatakan pada saat kecil klien sering dikucilkan
dilingkungannya karena ayahnya narapidana
Data objektif
1. Saat diruangan klien selalu mengatakan hal tersebut pada teman-temannya.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Perubahan Proses Pikir : Waham

2. Risiko perilaku kekerasan
3. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah

1) Intervensi

15
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosis Rencana Tindakan Rasional

Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
Gangguan TUM: 1.1 Setelah ... x interaksi 1. Bina hubungan saling Melakukan pendekatan
Proses Pikir: 1. Pasien dapat klien: percaya dengan klien: terapetik dengan klien
Waham berorientasi kepada 1. 1. Mau 1. 1. Beri salam dan membina hubungan
realitas secara menerima kehadiran 1. 2. Perkenalkan diri, saling percaya
bertahap perawat di tanyakan nama serta merupakan hal terpenting
2. Pasien mampu sampingnya. nama panggilan yang dan utama untuk dapat
berinteraksi secara 1. 2. Mengatakan disukai. melakukan intervensi
realistis dengan mau menerima 1. 3. Jelaskan tujuan lebih lanjut.
orang lain dan bantuan perawat interaksi
lingkungan 1. 3. Mengijinkan 1. 4. Yakinkan klien
duduk disamping dalam keadaan aman dan
TUK : perawat siap menolong
1. Klien dapat dan mendampinginya
membina 1. 5. Yakinkan bahwa

16
 hubungan saling kerahasiaan klien akan
percaya dengan tetap terjaga
perawat 1. 6. Tunjukkan sikap
terbuka dan jujur
1. 7. Perhatikan
kebutuhan dasar dan beri
bantuan untuk
memenuhinya
2. Klien dapat 2.1 Setelah .... x interaksi 2. Bantu klien untuk Dengan menceritakan ide
mengidentifikasi klien : mengungkapkan perasaan dan perasaan klien bisa
perasaan yang 1. Klien menceritakan dan pikirannya. mengurangi beban yang
muncul secara ide-ide dan perasaan a. Diskusikan dengan klien dirasakannya.
berulang dalam yang muncul secara pengalaman yang dialami
pikiran klien. berulang dalam selama ini termasuk
pikirannya. hubungan dengan orang
yang berarti, lingkungan
kerja, sekolah, dsb.
b. Dengarkan pernyataan
klien dengan empati tanpa

17
 mendukung / menentang
pernyataan wahamnya.
c. Katakan perawat dapat
memahami apa yang
diceritakan klien.
3. Klien dapat 3.1 Setelah .... x interaksi 3. Bantu klien untuk Mengetahui stressor
mengidentifikasi klien : mengidentifikasi kebutuhan waham sangat penting
stressor / pencetus 1. Dapat menyebutkan yang tidak terpenuhi serta untuk melakukan
wahamnya. kejadian-kejadian kejadian yang menjadi factor intervensi selanjutnya.
(Triggers Factor) sesuai dengan urutan pencetus wahamnya.
waktu serta harapan / 3.1. Diskusikan dengan
kebutuhan dasar yang klien tentang kejadian-
tidak terpenuhi seperti kejadian traumatik
: Harga diri, rasa yang menimbulkan
aman dsb. rasa takut, ansietas
2. Dapat menyebutkan maupun perasaan tidak
hubungan antara dihargai.
kejadian 3.2. Diskusikan
traumatis/kebutuhan kebutuhan/harapan

18
 tidak terpenuhi dengan
wahamnya.
4. Klien dapat 4.1 Setelah … x interaksi
mengidentifikasi klien: Menyebutkan
yang belum terpenuhi.
3.3. Diskusikan dengan
klien cara-cara
mengatasi kebutuhan
yang tidak terpenuhi
dan kejadian yang
traumatis.
3.4. Diskusikan dengan
klien apakah ada
halusinasi yang
meningkatkan pikiran /
perasaan yang terkait
wahamnya.
3.5. Diskusikan dengan
klien antara kejadian-
kejadian tersebut
dengan wahamnya.
4. Bantu klien mengidentifikasi Dengan mengidentifikasi
keyakinannya yang salah keyakinan yang salah
19
wahamnya perbedaan pengalaman tentang situasi yang nyata akan memudahkan untuk
nyata dengan (bila klien sudah siap) pengobatan klien karena
pengalaman wahamnya. 4.1. Diskusikan pada intervensi ini klien
dengan klien pengalaman dan perawat akan diskusi
wahamnya tanpa mengenai realitas.
berargumentasi
4.2. Katakan kepada
klien akan keraguan
perawat terhadap
pernyataan klien
4.3. Diskusikan
dengan klien respon
perasaan terhadap
wahamnya
4.4. Diskusikan
frekuensi, intensitas dan
durasi terjadinya waham
4.5. Bantu klien
membedakan situasi

20
 nyata dengan situasi
yang dipersepsikan salah
oleh klien
5. Klien dapat 5.1 Setelah … x interaksi : 5.1 Diskusikan dengan klien Mengidentifikasi
mengidentifikas Klien menjelaskan pengalaman-pengalaman kosekuensi klien akan
i konsekuensi gangguan fungsi hidup yang tidak menguntungkan membuat klien berpikir
dari wahamnya sehari-hari yang sebagai akibat dari lei rasional dan realistis
diakibatkan ide-ide / wahamnya seperti : sehingga dapat
fikirannya yang tidak 1 Hambatan dalam mempertimbangkan dan
sesuai dengan kenyataan berinteraksi dengan memiliki keinginan
seperti : keluarga untuk sembuh
1. Hubungan dengan 2 Hambatan dalam
keluarga berinteraksi dengan
2. Hubungan dengan orang lain
orang lain 5.2 Ajak klien melihat bahwa
3. Aktivitas sehari-hari waham tersebut adalah
4. Pekerjaan masalah yang membutuhkan
5. Sekolah bantuan dari orang lain
6. Prestasi, dsb 5.3 Diskusikan dengan klien

21
 orang/tempat ia minta
bantuan apabila wahamnya
timbul / sulit dikendalikan.

6. Klien dapat 6.1 Setelah … x interaksi 6.1.Diskusikan hobi/aktivitas Teknik distraksi

melakukan klien : yang disukainya. membantu klien untuk
teknik distraksi Klien melakukan 6.2.Anjurkan klien memilih dan menghentikan pikiran
sebagai cara aktivitas yang konstruktif melakukan aktivitas yang atau wahamnya.
menghentikan sesuai dengan minatnya membutuhkan perhatian dan
pikiran yang yang dapat mengalihkan ketrampilan fisik
terpusat pada fokus klien dari 6.3.Ikut sertakan klien dalam
wahamnya wahamnya. aktivitas fisik yang
membutuhkan perhatian
sebagai pengisi waktu luang.
6.4.Libatkan klien dalam TAK
orientasi realita
6.5.Bicara dengan klien topik-
topik yang nyata
6.6.Anjurkan klien untuk

22
 bertanggung jawab secara
peronal dalam
mempertahankan/menungkat
kan kesehatan dan
pemulihannya.
6.7.Beri penghargaan bagi setiap
upaya klien yang positif
7. Klien mendapat 7.1 Setelah .... X interaksi 7.1. Diskusikan pentingnya Dukungan yang positif
dukungan keluarga. Keluarga dapat peran serta keluarga sebagai dari keluarga akan
menjelaskan tentang : pendukung untuk mengatasi membuat klien merasa
o Pengertian waham waham. berharga dan
o Tanda dan gejala 7.2.Diskusikan potensi keluarga diperhatikan
waham untuk membantu klien
o Penyebab dan akibat mengatasi waham.
waham 7.3.Jelaskan pada keluarga
o Cara merawat klien tentang :
waham 1. 8. Pengertian
7.2 Setelah ... X interaksi waham
keluarga dapat 1. 9. Tanda dan gejala

23
 mempraktekkan cara waham
merawat klien waham. 1. 10. Penyebab dan
akibat waham
1. 11. Cara merawat
klien waham
7.4. Latih keluarga cara merawat
waham.
7.5. Tanyakan perasaan keluarga
setelah mencoba cara yang
dilatihkan
7.6. Beri pujian kepada keluarga
atas keterlibatannya
merawat klien di rumah sakit

8. Klien dapat 8.1 Setelah ……x interaksi 8.1.Diskusikan dengan klien Penggunaan obat yang
memanfaatkan obat klien menyebutkan; tentang manfaat dan baik dapat membantu
dengan baik.  Manfaat minum obat kerugian tidak minum obat, dalam pemulihan klien
 Kerugian tidak minum nama , warna, dosis, cara ,
obat efek terapi dan efek samping

24
  Nama,warna,dosis, penggunan obat
efek terapi dan efek
samping obat 8.2. Pantau klien saat
8.2.Setelah ……..x interaksi penggunaan obat
klien mendemontrasikan Beri pujian jika klien
penggunaan obat dgn menggunakan obat dengan
benar benar
8.3.Setelah ….x interaksi
klien menyebutkan akibat 8.3.Diskusikan akibat berhenti
berhenti minum obat minum obat tanpa konsultasi
tanpa konsultasi dokter dengan dokter
Anjurkan klien untuk
konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi
hal – hal yang tidak di
inginkan .

Risiko TUM:
Perilaku Klien tidak melakukan 1. Setelah … X interaksi 1. Bina hubungan saling percaya Kepercayaan dari klien

25
Kekerasan perilaku kekerasan klien: dengan: merupakan hal yang
TUK: 1. 1. Wajah cerah, 1. 1. Beri salam setiap akan memudahkan
1. Klien dapat tersenyum berinteraksi. perawat dalam
membina hubungan 1. 2. Mau berkenalan 1. 2. Perkenalkan nama, nama melakukan pendekatan
saling percaya 1. 3. Ada kontak mata panggilan perawat dan keperawatan atau
1. 4. Bersedia tujuan perawat intervensi selanjutnya
menceritakan perasaan berinteraksi terhadap klien
1. 3. Tanyakan dan panggil
nama kesukaan klien
1. 4. Tunjukkan sikap empati,
jujur dan menepati janji
setiap kali berinteraksi
1. 5. Tanyakan perasaan klien
dan masalah yang
dihadapi klien
1. 6. Buat kontrak interaksi
yang jelas
1. 7. Dengarkan dengan
penuh perhatian ungkapan

26

2. Klien dapat 2. Setelah … X interaksi
mengidentifikasi klien:
penyebab perilaku 2. 1. Menceritakan
kekerasan yang penyebab perasaan
dilakukannya jengkel/kesal baik
dari diri sendiri
maupun
lingkungannya
3. Klien dapat 3. Setelah … X interaksi
mengidentifikasi klien menceritakan tanda-
tanda-tanda perilaku tanda saat terjadi perilaku
kekerasan kekerasan
3. 1. Tanda fisik :
mata merah, tangan
mengepal, ekspresi
tegang, dan lain-lain.
perasaan klien
2. Bantu klien mengungkapkan Menentukan
perasaan marahnya: mekanisme koping
2. 1. Motivasi klien untuk yang dimiliki oleh
menceritakan penyebab klien dalam
rasa kesal atau jengkelnya menghadapi masalah.
2. 2. Dengarkan tanpa Selain itu, juga
menyela atau memberi sebagai langkah awal
penilaian setiap ungkapan dalam menyusun
perasaan klien strategi berikutnya.
3. Bantu klien mengungkapkan Deteksi dini dapat
tanda-tanda perilaku mencegah tindakan
kekerasan yang dialaminya: yang bisa
3. 1. Motivasi klien membahayakan klien
menceritakan kondisi fisik dan lingkungan
(tanda-tanda fisik) saat sekitar.
perilaku kekerasan terjadi
3. 2. Motivasi klien
27
 3. 2. Tanda menceritakan kondisi
emosional : perasaan emosinya (tanda-tanda
marah, jengkel, bicara emosional) saat terjadi
kasar. perilaku kekerasan
3. 3. Tanda sosial : 3. 3. Motivasi klien
bermusuhan yang menceritakan kondisi
dialami saat terjadi hubungan dengan orang
perilaku kekerasan. lain (tanda-tanda sosial)
saat terjadi perilaku
kekerasan
4. Klien dapat 4. Setelah … X interaksi 4. Diskusikan dengan klien Melihat mekanisme
mengidentifikasi klien menjelaskan: perilaku kekerasan yang koping klien dalam
jenis perilaku 4. 1. Jenis-jenis dilakukannya selama ini: menyelesaikan masalh
kekerasan yang ekspresi kemarahan 4. 1. Motivasi klien yang dihadapi
pernah dilakukannya yang selama ini telah menceritakan jenis-jenis
dilakukannya tindak kekerasan yang
4. 2. Perasaannya selama ini pernah
saat melakukan dilakukannya.
kekerasan 4. 2. Motivasi klien

28
 4. 3. Efektivitas menceritakan perasaan
cara yang dipakai klien setelah tindak
dalam menyelesaikan kekerasan tersebut terjadi
masalah 4. 3. Diskusikan apakah
dengan tindak kekerasan
yang dilakukannya
masalah yang dialami
teratasi.
5. Klien dapat 5. Setelah … X interaksi 5. Diskusikan dengan klien Membantu klien melihat
mengidentifikasi klien menjelaskan akibat akibat negatif (kerugian) cara dampak yang
akibat perilaku tindak kekerasan yang yang dilakukan pada: ditimbulkan akibat
kekerasan dilakukannya 5. 1. Diri sendiri perilaku kekerasan
5. 1. Diri sendiri : 5. 2. Orang lain/keluarga yang dilakukan klien
luka, dijauhi 5. 3. Lingkungan
teman, dll
4. 4. Orang
lain/keluarga : luka,
tersinggung,
ketakutan, dll

29
 4. 5. Lingkungan :
barang atau benda
rusak dll
6. Klien dapat 6. Setelah … X interaksi 6. Diskusikan dengan klien:
mengidentifikasi klien : 6. 1. Apakah klien mau Menurunkan perilaku
cara konstruktif 6. 1. Menjelaskan cara- mempelajari cara baru yang destruktif yang
dalam cara sehat mengungkapkan marah berpotensi menciderai
mengungkapkan mengungkapkan yang sehat klien dan lingkungan
kemarahan marah 6. 2. Jelaskan berbagai sekitar
alternatif pilihan untuk
mengungkapkan marah
selain perilaku kekerasan
yang diketahui klien.
6. 3. Jelaskan cara-cara sehat
untuk mengungkapkan
marah:
1) Cara fisik: nafas
dalam, pukul bantal
atau kasur, olah raga.

30
 2) Verbal:
mengungkapkan
bahwa dirinya sedang
kesal kepada orang
lain.
3) Sosial: latihan asertif
dengan orang lain.
4) Spiritual:
sembahyang/doa,
zikir, meditasi, dsb
sesuai keyakinan
agamanya masing-
masing
7. Klien dapat 7. Setelah … X interaksi 7. 1. Diskusikan cara yang Keinginan untuk marah
mendemonstrasikan klien memperagakan cara mungkin dipilih dan yang tidak bisa
cara mengontrol mengontrol perilaku anjurkan klien memilih cara diprediksi waktunya
perilaku kekerasan kekerasan: yang mungkin untuk serta siapa yang
7. 1. Fisik: tarik nafas mengungkapkan akan memicunya
dalam, memukul kemarahan. meningkatkan

31
 bantal/kasur 7.2. Latih klien memperagakan kepercayaan diri
7. 2. Verbal: cara yang dipilih: klien serta
mengungkapkan a. Peragakan cara ketegasan klien saat
perasaan kesal/jengkel melaksanakan cara yang marah.
pada orang lain tanpa dipilih.
menyakiti b. Jelaskan manfaat cara
7. 3. Spiritual: zikir/doa, tersebut
meditasi sesuai c. Anjurkan klien
agamanya menirukan peragaan yang
sudah dilakukan.
d. Beri penguatan pada
klien, perbaiki cara yang
masih belum sempurna
7.3. Anjurkan klien
menggunakan cara yang
sudah dilatih saat
marah/jengkel
8. Klien mendapat 8. Setelah … X interaksi 8.1. Diskusikan pentingnya Keluarga merupakan
dukungan keluarga keluarga: peran serta keluarga sebagai sistem pendukung

32
untuk mengontrol 8. 1. Menjelaskan pendukung klien untuk utama bagi klien
perilaku kekerasan cara merawat klien mengatasi perilaku dan merupakan
dengan perilaku kekerasan. bagian penting dari
kekerasan 8.2. Diskusikan potensi keluarga rehabilitasi klien.
8. 2. Mengungkapk untuk membantu klien
an rasa puas dalam mengatasi perilaku
merawat klien kekerasan
8.3. Jelaskan pengertian,
penyebab, akibat dan cara
merawat klien perilaku
kekerasan yang dapat
dilaksanakan oleh keluarga.
8.4. Peragakan cara merawat
klien (menangani perilaku
kekerasan)
8.5. Beri kesempatan keluarga
untuk memperagakan ulang
8.6. Beri pujian kepada keluarga
setelah peragaan

33
 8.7. Tanyakan perasaan keluarga
setelah mencoba cara yang
dilatihkan

9. Klien menggunakan 9.1. Setelah ...X pertemuan 9.1. Jelaskan manfaat Mensukseskan progam
obat sesuai program klien menjelaskan: menggunakan obat secara pengobatan klien
yang telah ditetapkan o Manfaat minum obat teratur dan kerugian jika Obat dapat mengontrol
o Kerugian tidak tidak menggunakan obat resiko perilaku
minum obat 9.2. Jelaskan kepada klien: kekerasan klien dan
o Nama obat a. Jenis obat (nama, warna dapat membantu
o Bentuk dan warna dan bentuk obat) penyembuhan klien
obat b. Dosis yang tepat untuk Mengontrol kegiatan
o Dosis yang diberikan klien klien minum obat
kepadanya c. Waktu pemakaian dan mencegah klien
o Waktu pemakaian d. Cara pemakaian putus obat
o Cara pemakaian e. Efek yang akan dirasakan
o Efek yang dirasakan klien
9.2. Setelah … X pertemuan 9.3. Anjurkan klien:
klien menggunakan obat a. Minta dan menggunakan

34
 sesuai program obat tepat waktu
b. Lapor ke perawat/dokter
jika mengalami efek yang
tidak biasa
c. Beri pujian terhadap
kedisiplinan klien
menggunakan obat.
Harga Diri TUM: Klien Setelah x interaksi, klien:
Rendah mengungkapkan 1. 1. menunjukkan 1. Bina hubungan saling Hubungan saling percaya
pandangan positif eskpresi wajah percaya dengan meng- merupakan dasar untuk
untuk masa depan dan bersahabat gunakan prinsip kelancaran hubungan
melanjutkan tingkat 1. 2. menun-jukkan komunikasi terapeutik : interaksi selanjutnya
fungsi sebelumnya rasa senang, 1. 1. Sapa klien
1. 3. ada kontak dengan ramah baik
mata, mau berjabat verbal maupun non
tangan, mau verbal.
TUK: menyebutkan nama, 1. 2. Perkenalkan diri
1. Klien dapat membina mau menjawab dengan sopan.
hubungan saling salam, 1. 3. Tanyakan nama

35
 percaya dengan 1. 4. klien mau lengkap dan nama
perawat. duduk berdampingan panggilan yang disukai
dengan perawat, mau klien.
mengutarakan 1. 4. Jelaskan tujuan
masalah yang pertemuan.
dihadapi. 1. 5. Jujur dan
menepati janji.
1. 6. Tunjukan sikap
empati dan menerima
klien apa adanya.
1. 7. Beri perhatian
dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
2. Klien dapat 2. Setelah x interaksi klien 2.1. Diskusikan dengan klien Diskusikan tingkat
mengidentifikasi menyebutkan: tentang: kemampuan klien seperti
aspek positif dan 2. 1. Aspek positif 1. Aspek positif yang menilai realitas, kontrol
kemampuan yang dan kemampuan yang dimiliki klien, keluarga, diri atau integritas ego
dimiliki. dimiliki klien. lingkungan. sebagai dasar asuhan
2. 2. Aspek positif 2. Kemampuan yang keperawatan.

36
 keluarga. dimiliki klien.
2. 3. Aspek positif
lingkung-an klien. 2.2 Bersama klien buat daftar
tentang:
1. Aspek positif klien,
keluarga, lingkungan.
2. Kemampuan yang
dimiliki klien.
2.3.Beri pujian yang realistis,
hindarkan memberi penilaian
negatif.
3. Klien dapat me-nilai 3. Setelah x interaksi klien 3.1. Diskusikan dengan klien
kemampuan yang menyebutkan kemampuan kemampuan yang dapat
dimiliki un-tuk yang dapat dilaksanakan. dilaksanakan.
dilaksanakan 3.2. Diskusikan kemampuan
yang dapat dilanjutkan
pelaksanaannya.
Reinforcement positif
akan meningkatkan
harga diri.
Pujian yang realistis
tidak menyebabkan
melakukan kegiatan
hanya karna ingin
mendapat pujian.
Keterbukaan dan
pengertian tentang
kemampuan yang
dimiliki adalah prasyarat
untuk berubah.
Pengertian tentang
37
 kemampuan yang
dimiliki diri motivasi
untuk tetap
mempertahankan
penggunaannya

4. Klien dapat 4. Setelah x interaksi klien 4.1. Rencanakan bersama klien Klien adalah individu
merencanakan membuat rencana kegiatan aktivitas yang dapat yang bertanggung jawab
kegiatan sesuai harian dilakukan setiap hari sesuai terhadap dirinya sendiri.
dengan kemampuan kemampuan klien:
yang dimiliki 1. kegiatan mandiri. Klien perlu bertindak
2. kegiatan dengan secara realistis dalam
bantuan sebagian. kehidupannya.
3. Kegiatan yang
membutuhkan bantuan Contoh peran yang
total dilihat klien akan
4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai memotivasi klien untuk
kondisi klien. melaksanakan kegiatan.
4.3. Beri contoh cara

38
 pelaksanaan kegiatan yang
dapat klien lakukan.
5. Klien dapat 5. Setelah x interaksi klien 5.1. Anjurkan klien untuk
melakukan kegiatan melakukan kegiatan sesuai melaksanakan kegiatan yang
sesuai rencana yang jadwal yang dibuat. telah direncanakan.
dibuat. 5.2. Pantau kegiatan yang
dilaksanakan klien.
5.3. Beri pujian atas usaha yang
dilakukan klien.
5.4. Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan kegiatan setelah
pulang.
6. Klien dapat 6. Setelah x kali interaksi 6.1. Beri pendidikan kesehatan
memanfaatkan klien memanfaatkan pada keluarga tentang cara
sistem pendu-kung sistem pendukung yang merawat klien dengan harga
yang ada. ada di keluarga. diri rendah.
Memberikan kesempatan
kepada klien mandiri di
rumah
Memberikan kesempatan
kepada klien untuk tetap
melakukan kegiatan yang
biasa dilakukan.
Reinforcement positif
akan meningkatkan
harga diri.
Mendorong keluarga
untuk mampu merawat
klien mandiri di rumah.
39
6.2. Bantu keluarga memberikan Support sistem keluarga
dukungan selama klien di akan sangat berpengaruh
rawat. dalam mepercepat proses
6.3. Bantu keluarga menyiapkan penyembuhan.
lingkungan di rumah.
Meningkatkan peran
serta keluarga dalam
merawat klien di rumah.

40
41
 2) Implementasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Nama : Tn.K Ruangan : Karsa RM No : 201810

DIAGNOSIS IMPLEMENTASI TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATN

Gangguan Proses Hari/tanggal : S:

Pikir: Waham
Jam : “saya adalah malaikat
dan semua orang harus
tunduk kepadaku”
SP I Pasien
“saya sedang berada di
1. Membantu orientasi realita RSJ, saya dibawa kesini
2. Mendiskusikan kebutuhan karena dikira gila sama
yang tidak terpenuhi keluarga saya”
3. Membantu pasien
“saya biasa membaca
memenuhi kebutuhannya
koran di pagi hari “
4. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal “besok saya akan
kegiatan harian membaca koran”

O:kontak mata ada, klien

mau berjabat tangan,
ekspresi bersahabat, mau
menjawab salam, klien

69
mau berbincang-bincang,
klien mau membuat
jadwal harian, klien
tampak marah kalau
orang lain tidak percaya
dengan apa yang ia
katakan.

A:SP 1 Pasien tercapai

P:

Pasien : malakukan
kegiatan baca koran
disetiap pagi dan
memasukan ke dalam
jadwal kegiatan harian

Perawat : mengevaluasi
jadwal kegiatan harian,
memberikan pendidikan
kesehatan tentang
penggunaan obat secara
teratur, berdiskusi
tentang kemampuan diri
yang dimiliki dan
memasukannya ke dalam
jadwal kegiatan harian.

70
 (nama Tanda tangan
Perawat)

Risiko Perilaku Hari/tanggal : S:

Kekerasan
Jam : “saya marah kalau
mereka tidak percaya
SP1P
dengan yang saya
1. Mengidentifikasi penyebab PK katakan “
2. Mengidentifikasi tanda dan
“iya sus, saya mau
gejala PK
diajarkan teknik nafas
3. Mengidentifikasi PK yang
dalam “
dilakukan
4. Mengidentifikasi akibat PK
5. Menyebutkan cara mengontrol
O: kontak mata ada,
PK
klien mau menjawab
6. Membantu pasien
sapaan perawat, klien
mempraktekkan latihan cara
mau menceritakan
mengontrol fisik I : tarik napas
perasaannya, tatapan
dalam
mata tajam, klien terlihat
7. Menganjurkan pasien
memerhatikan perawat
memasukkan dalam kegiatan
saat mempraktekan
harian
teknis nafas dalam

A: SP 1 Pasien tercapai

P:

Pasien : melakukan
teknik nafas dalam 2x
sehari dan memasukan
kedalam jadwl kegiatan

71
 harian

Perawat : mengevaluasi
jadwal kegiatan harian,
menggali kemampuan
diri klien, menganjurkan
klien memasukan
kegiatan dalam jadwal
kegiatan harian

Gangguan Hari/tanggal : S:
Konsep Diri :
Jam : “saya dulu sebenarkan
Harga Diri
pandai melukis suster”
Rendah 1. Mengidenfikasi kemampuan
dan aspek positif yang dimiliki “tapi sepertinya sekarang
pasien saya sudah tidak bisa”
2. Membantu pasien menilai
kemampuan pasien yang
masih dapat digunakan O: klien dapat menjawab

3. Membantu memilih sapaan perawat, klien

pasien
kegiatan yang akan dilatih mau bersalaman dengan
sesuai dengan kemampuan perawat, kontak mata
pasien ada, klien mau

4. Melatih pasien sesuai berbincang-bincang

kemampuan yang dipilih dengan perawat

5. Memberikan pujian yang

wajar terhadap keberhasilan
A: SP 1 Pasien tercapai
pasien
6. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
P:
kegiatan harian
Pasien : melakukan

72
 kegiatan melukis 1x
sehari dan memasukkan
kedalam jadwal kegiatan
harian

Perawat : mengevaluasi
jadwal kegiatan harian
klien, melatih
kemampuan kedua,
menganjurkan klien
untuk memasukan
kedalam jadwal kegiatan
harian

Hasil Penelitian Jurnal

1. Judul : Penerapan Strategi Komunikasi terapeutik pada pasien

skizofrenia dengan masalah keperawatan waham somatic di ruang Falmboyan
Rumah Sakit Jiwa Menur Surabay.

2. Penulis : Anita Agustin

3. Tahun : 2015

4. Perlakuan ` : strategi Komunikasi Terapeutik

5. Sampel : 57 orang

6. Metode : destruktif

7. Hasil yang diukur : kemampuan menilai realita

8. Hasil yang diterima : peningkatan kemampuan pasien dalam menilai

realita pasien

73
 BAB IV

PENUTUP

IV.1. Simpulan
Waham adalah keyakinan pribadi yang salah secara kokoh
dipertahankan walaupun yang lain tidak berkeyakinan sama dan

74
 kontradiksi dengan realitas sosial. Waham berada dalam respon
maladaptif pada rentang respon neurobiologis. Penyebab dari waham
ini belum diketahui secara pasti namun banyak faktor yang dapat
memicu dan meningkatkan risiko waham terjadi seperti penolakan di
lingkungan atau stress berlebih dan koping yang tidak adaptif. Terdapat
empat jenis atau waham, yaitu waham kebesaran, waham agama,
waham somatik dan waham paranoid
IV.2. Saran
Dalam mengatasi waham klien, perawat diharapkan berpartisipasi
langsung untuk menunjukkan bukti-bukti secara riil kepada klien bahwa
apa yang diyakininya adalah sesuatu yang salah. Selain itu, peran
keluarga disini sangat membantu dalam penyembuhan klien dengan
waham. Oleh karena itu, perawat juga perlu pendekatan pada keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

Sutejo. 2017. Keperawatan Jiwa Konsep dan Praktik Asuhan Keperawatan

Kesehatan Jiwa Gangguan Jiwa dan Psikososial. Yogyakarta : Pustaka
Baru Press
Stuart, Gail W. 2016. Prinsip dan Praktik Keperawatan Kesehatan Jiwa.

75
 ELSEVIER

Jalil, Abdul. 2016. Faktor yang Mempengaruhi Penurunan Kemampuan Pasien

Skizofrenia dalam Melakukan Perawatan di Rumah Sakit Jiwa. Jurnal
Keperawatan Jiwa Vol 3 No 2
Keliat, Budi Anna dan Akemat Pawirowiyono. 2015. Keperawatan Jiwa Terapi
Aktivitas Kelompok Edisi 2. Jakarta: EGC
Wulan, Winda Ratna. 2015. Terapi Spesialis Keperawatan Jiwa Terhadap Klien
dan Keluarga. Jurnal Keperawatan Indonesia Vol 18 No 1 pISSN 1410-
4490, eISSN 2354-9203
Salmawati, dkk. 2013. Pengaruh Penerapan Asuhan Keperawatan Terhadap
Kemampuan Klien Mengontrol Waham di Rumah Sakit Khusus Daerah
Provinsi Sulawesi Selatan. Volume 2 No 5 ISSN : 2302-1721
Wardani, Nuniek Setyo, dkk. 2014. Faktor – Faktor yang Mempengaruhi
Kekambuhan Pasien dengan Perilaku Kekerasan di Ruang Rawat Jalan
Rumah Sakit Khusus Provinsi Kalimantan Barat. Jurnal Keperawatan
dan Kesehatan Vol I No 3 pISSN 2086-8375
Shives, Louise Rebraca. 2008. Basic Concepts of Psychiatric-Mental Health
Nursing Seventh Edition. Philadephia : Wolters Kluwer Lippincott
Williams & Wilkins

76