FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE

POSTNATAL

Pada Klien D Dengan Preeklamsia Berat (PEB)

I. Data Demografi
a. Nama klien : Ny. D.P
b. Umur klien : 42 tahun
c. Alamat : Hamadi
d. Status : Menikah
e. Agama : Kristen (Adven)
f. Suku : Mambramo
g. Pendidikan : Tidak sekolah
h. Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
i. Diagnose medis : G3P1A2 PEB Post SC
j. Tgl masuk RS : 11 Mei 2022
k. No RM : 49 60 43
l. Tgl pengkajian : 11 Mei 2022

II. Keluhan Utama Saat Ini

Nyeri abdomen post SC

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien memiliki riwayat abortus 2 kali berturut-turut

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien tidak memiliki riwayat penyakit herediter pada keluarga

V. Riwayat Kesehatan

Komponen Hasil
 Pola persepsi kesehatan – pemeliharaan Klien mengatakan pada kehamilan pertama
kesehatan dan kedua tidak pernah dilakukan ANC.
Pada kehamilan ketiga klien mengatakan
memeriksakan kehamilan di puskesmas
secara rutin.
Pola nutrisi – metabolisme Klien mengatakan frekuensi makan 1-2x
sehari, makan sayur dan ikan
Pola aktivitas – istirahat Klien mengatakan aktivitas sehari-hari
dikebun
Pola istirahat – tidur Klien mengatakan istirahat dan tidur pada
malam hari, tidak ada tidur siang
Pola persepsi – kognitif Klien terlihat bingung saat ditanya tentang
kehamilan, dan jawaban terkadang jawaban
tidak sesuai
Pola persepsi terhadap diri
Pola hubungan – peran Klien mengatakan sedang dipanggil dengan
sebutan mama. Klien siap menjadi ibu
Pola seksualitas – reproduksi Klien mengatakan masih berhubungan
seksual selama hamil
Pola stres – koping Klien mengatakan kekebun jika merasa
stres
Pola kepercayaan – nilai-nilai Klien mengatakan tidak minder saat
mengalami 2 x keguguran

VI. Profil Keluarga

Pendukung keluarga : Suami
Tipe rumah dan komunitas : permanen
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Tingkat pendidikan : tidak sekolah
Tingkat ekonomi : baik
VII. Keluarga Berencana
Klien tidak menggunakan kontrasepsi KB

VIII. Riwayat Ginekologi

IX. Riwayat obstetric

Komplikasi /
masalah yang
Masalah
Lama Tempat / terjadi
Tahun Tipe Kondisi Nifas
No Proses Penolong BBL selama
Lahir Persalinan Saat Lahir dan
Persalinan Persalinan kehamilan
Laktasi
Tri Tri Tri
I II III
1 Abortus - - - Meninggal - - - -
2 Abortus - - - Meninggal - - - -
3 2022 SC 59 menit RSUD 1.300 Hidup Produksi - - -
Jayapura gr ASI
DOK II menurun

X. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini

Lamanya persalinan : 59 menit
Posisi fetus :
Tipe kelahiran : Sectio Caesarea
Penggunaan analgetik dan anastesi : Spinal Anastesi

XI. Data bayi saat ini

Hari : Rabu
Tanggal : 11 Mei 2022
Jam : 13.09 WIT
 Jenis kelamin : Laki-laki
Berat badan : 1.300 gr
Panjang badan : 40 cm

XII. Keadaan psikologis ibu

Ibu tidak nampak sedih dan gelisah, mengatakan senang memiliki anak

XIII. Pemeriksaan fisik

Penampilan umum:
a. Tanda vital:
- Tekanan darah : 169/102 mmHg
- Frekuensi nadi : 70 x/m
- Temperature : 37,2 c
- Respirasi rate : 20 x/m

BB:

TB:

b. Kepala dan leher

- Kepala : normosefali, rambut berwarna hitam ikal, tidak ada lesi dan tidak ada
nyeri tekan
- Mata: konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan seperti kacamata

c. Telinga
Simetris, tidak ada gangguan pendengaran

d. Mulut, hidung, dan tenggorokan

- Mulut: tidak ada lesi
- Hidung: simetris, tidak ada gangguan penciuman
- Tenggorokam: tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri menelan, tidak ada
pembengkakan kelenjar getah bening
e. Thoraks dan paru-paru
- Thorax dan paru
Inspeksi : normochest, ekspansi simetris.
Perkusi : suara paru sonor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : bunyi napas vesikuler
- Payudara
Inspeksi : Payudara membengkak , hiperpigmentasi pada aerola mamae,
bentuk putting menonjol, ASI ibu tampak sedikit menetes, Klien
nampak memerah payudaranya sendiri.
Palpasi : puting menonjol, penurunan produksi ASI, tidak ada benjolan,
terdapat nyeri tekan.
DS:
 Klien mengatakan belum pernah menyusui
 Klien mengatakan kurang mengetahui cara memberikan asi yang baik dan
benar
 Klien mengatakan ingin mengetahui cara menyusui yang baik dan benar.

f. Jantung
Inspeksi : klien kurus, pulpasi terlihat
Perkusi : klien kurus, pulpasi teraba
Palpasi : bunyi pekak
Auskultasi : bunyi jantung s1 dan s2

g. Abdomen
- Terdapat luka post SC kurang lebih sepanjang 8cm
- Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah umbilicus
- Terdapat darah pada luka post SC

h. Genetalia
 Terdapat lokhea yang keluar pervagina berwarna rubra sebanyak 20 cc.
Redness : tampak kemerahan pada daerah penjahitan
Edema : tidak ada edema
Ecchymosis : tidak ada bercak perdarahan
Discharge : tidak ada ekskresi atau pengeluaran dari daerah penjahitan
Approximation : tidak ada jaringan yang terpisah

i. Vaskularisasi
Wajah nampak pucat, terdapat edema pada ekstremitas bawah dengan pitting edema
skala 3 (8 detik)

j. Musculoskeletal
- Akral : dingin
- Gerakan : aktif
- Kekuatan otot : ekstremitas kiri 2, ekstremitas kanan 2
- Tonus otot : ekstremitas kiri: 0, ekstremitas kana 0
2 2
0 0

- Reflex patella baik

k. Neurologic
Tidak ada keluhan neurologic

l. Nyeri
P: nyeri hilang timbul dan muncul saat bergerak
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: abdomen (luka post SC)
S: skala nyeri 6
T: tidak lebih dari 15 menit
XIV. Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostic lainnya

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

10/05/2022 Trombosit 208 216 – 451 Rendah
Eritrosit 5.81 4.11 – 5.55 Tinggi
Eosinophil 4.3 2.0 – 4.0 Tinggi
Neutrophil 70.7 50.0 – 70.0 Tinggi
Limfosit 20.4 25.0 – 40.0 Rendah
Monosit 3.47 2.0 – 8.0 Tinggi
NLR 3.47 < 3.13 Tinggi
APTT 41.3 24.8 – 34.4 Tinggi

Urin
Berat jenis 1.015 1005 – 1030 Rendah

XV. Terapi medis yang diberikan

Tanggal Terapi Dosis / Rute Tujuan Cara kerja

11/5/2022 Cefazolin 2 gr Bekerja dengan
membunuh bakteri
atau mencegah
pertumbuhan
bekteri.
Kaltropen supp 2 x 200 mg Mengatasi nyeri Kaltropen bekerja
dengan
mengahalangi
enzim
cyclooxygenase
(COX), yakni
enzim yang
bertugas
 memproduksi
prostaglandin.
Dopamet 3x2 Menurunkan Mengendurkan
tekanan darah pembuluh darah
mengalir dengan
lancar, jika darah
mengalir dengan
lancar maka
tekanan darah
dalam tubuh
berangsur akan
menurun
Nifedopin 3x1 Mengatasi tekanan Menghambat
darah tinggi kalsium untuk
masuk ke dalam
sel-sel pembuluh
darah akan lebih
terelaksasi dan bisa
lebih melebar.
Dengan begitu,
aliran darah akan
lebih lancar dan
beban kerja
jantung juga
menjadi lebih
ringan

XVI. Rencana pendidikan kesehatan

Area: Laktasi
Implementasi:
- Mengajarkan cara menyusui yang baik dan benar
- Mengajarkan cara memerah ASI yang baik dan benar
- Menganjurkan makan makanan yang bergizi untuk memperlancar ASI
- Menganjurkan untuk mengompres payudara jika bengkak