ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A DENGAN POST PARTUM

SPONTAN DI RUANG PONED PUSKESMAS DORO 1

AFAN SAPUTRA

18.2048.P

DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN

2021

PENGKAJIAN
 Tanggal masuk : 7 Mei 2021

Jam masuk : 11.30 WIB

Ruang /kelas : PONED Puskesmas Doro

Tanggal pengkajian : 7 Mei 2021

Jam pengkajian : 11.30 WIB

Diagnosa :

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama : Ny A
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Kasocikal, Doro, Pekalongan
2. Biodata pennaggung jawab
Nama : Tn
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kasocikal, Doro, Pekalongan
Hub dg klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan Umum
1. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu.
2. Keluhan utama
Pasien mengatakan jalan lahir nya mengeluarkan lendir darah

3. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

 v

c c

Ket :

: perempuan
c

: laki – laki

/ : menikah
c

: pasien
: Meninggal

4. Alergi
klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.
5. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang mengganggu kesehatan nya
6. Riwayat sosial (menggambarkan interaksi klien dengan masyarakat)
klien mengatakan berinteraksi baik dengan tetangga dan lingkungan sekitarnya
7. Personal hygine

Personal hygine Saat hamil Setelah melahirkan

Mandi 2x sehari 1x sehari
Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
Cuci rambut 1 hari sekali -
Potong kuku 1 minggu sekali 2 mingu sekali
Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
Masalah/keluhan Tidak ada Tidak ada
8. Riwayat kepera/watan untuk pola nutrisi – metabolik (porsi dan jenis)

Pola nutrisi metabolik Saat hamil /Setelah melahirkan

Makan pagi Habis 1/2porsi Habis 1 porsi
Makan siang Habis 1 porsi Ha/bis 1 porsi
Makan malam Habis 1/2porsi Habis 1 porsi
Kudapan Buah buahan, pisang Buah pisang
Minum Susu, air putih Susu, air putih
Masalah/keluhan Makan sering tidak Mudah merasa lapar
habis
9. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

Pola eliminasi Saat ha/mil Setelah melahirkan

BAK
Frekuensi - 6x sehari -5x sehari
Jumlah urine - -
Warna Kuning agak bening Kuning
Bau Khas khas
BAB
Frekuensi 2 hari 1 x -
Warna Kuning kecoklatan Belum BAB
Konsistensi Lembek -
Masalah/keluhan Tidak ada Tidak ada

10. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan

Saat hamil : klien mengatakan dirinya sering berjemur dipagi hari, ± 10 menit
Setelah melahirkan : Klien mengatakan masih sulit melakukan aktivitas secara
mandiri, aktivitasnya dibantu oleh suami dan keluarganya.

11. Riwayat keperatan untuk pola istirahat dan tidur

Saat hamil
Tidur siang 1-2 jam
Tidur malam 6-7 jam
Setelah melahirkan
Tidur siang 1-2 jam
Tidur malam 4-5jam
Masalah/keluhan Jam tidur terganggu karena anaknya
sering menangis pada saat malam
hari
12. Pengetahuan tentang nifas
 Klien mengatakan sudah mengetahui gambaran tentang masa nifas karena
kehamilan ini merupakan kehamilan yang ketiga.
13. Adaptasi psikologis terhadap kelahiran bayi, meliputi :
 Masuk dalam fase afiksia berat lahir tidak menangis dan gerakan bayi
lambat.
 Bonding attachment : -
 Dukungan suami/keluarga : ada
14. Riwayat keperawatan untuk nilai kepercayaan
Klien mengatakan percaya terhadap agama yang dianutnya, klien menjalankan
ibadah sesuai anjuran agamanya dan berdoa sebagai bentuk koping stresnya.
C. Riwayat Kebidanan/Obstetrik
Status Obstetrikus : G 3 P2 A0 jumlah anak hidup 2
1. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun
Lama haid : 7 hari
Siklus haid : lancar
Jumlah :-
Keluhan :-
2. Riwayat pernikahan
Status : Menikah
Umur waktu menikah pertama kali : 21 tahun
Berapa kali menikah : 1x
Lama menikah dengan suami sekarang : 8 tahun
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : -
4. Riwayat KB : -
5. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 1 agustus2020
TP : 8 mei 2021
Umur kehamilan : 38 minggu
BB sebelum hamil: 53 kg

ANC (antenatal care)

No ANC TI TII TIII

 1. Frekuensi - - -
2. Tempat Bpm Bpm Bpm
3. Keluhan Klien Kilen Klien mengatakan
mengatakan mual mengatakan mudah lelah
sering merasa melakukan
pusing aktifitas yang
terlalu berat
4. Hasil Hb : 12,7 Hb: 11 Hb : 12
HbsAg (-)
DCT
Syptilus
5. Pesan ANC terpadu ANC terpadu Persiapan
Tetap jaga tidak melakukan persalinan
kebutuhan gizi aktivitas yang Tanda tanda
terlalu berat persalinan
6. Imunisasi TT TT 1 TT 2
Asam float Asam float
Kalk Kalk
7. Tablet Fe Fe kalk Fe kalk Fe kalk

6. Riwayat persalinan sekarang

Jenis persalinan : spontan
Penolong : Bidan
Tempat : Ruang PONED Puskesmas Doro
Proses dan lama persalinan : 1.jam 30 menit
Masalah persalinan :
Kondisi bayi : APGAR baik

PEMERIKSAAN FISIK
1. Parameter Umum
Keadaan umum
 Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Suhu : 36oC
Nadi : 95x/menit
Rr : 20x/menit
BB sekarang : 53 kg
BB saat hamil : 58 kg
TB : 153 cm
2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
Kepala/rambut
Inspeksi : bentuk kepala simetris, bersih, tidak ada lesi
tidak ada kutu
Palpasi : tidak ada oedem, tidak nyeri tekan
Muka
Inspeksi : muka bulat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema
Mata
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada kemerahan, sklera
normal konjungtiva merah muda
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Penglihatan : normal tidak (-)
Hidung
Inspeksi : normal,tidak ada pembengkokan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema
Penciuman :normal
Telinga
Inspeksi : simetris kanan dan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan lesi serta oedem
Pendengaran :normal
Mulut dan gigi
Inpeksi :bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada gigi emas
Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfa & jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan oedem
Dada
Inspeksi : pola napas teratur
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi paru &
Jantung : bunyi paru normal
Auskultasi paru &
Jantung : tidak terdapat suara tambahan
Payudara
Inspeksi : payudara bersih, payudara normal, putting menonjol
Palpasi : tidak nyeri tekan
Abdomen
Inspeksi : teraba keras, tidak ada massa, tidak ada trauma
Auskultasi : ada bising usus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda asites
Perkusi : tidak ada suara tambahan
Genetalia dan anus
Inspeksi :terdapat lendir darah dari jalan rahim, rambut pubis ada
Palpasi : nyeri saat ditekan karena bekas keluarnya janin
Ekstremitas
Atas : tangan sebelah kiri terpasang infus,
Bawah : tidak terdapat oedema
Kulit
Inspeksi : tidak terdapat linea nigra pada perut
Palpasi : turgor kulit baik

PEMERKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

HEMATOLOGI
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
Hemoglobin 12,7 g/dl 13.2-17.3
 11.7-15.5
2. Foto Rontgen : -
3. USG : -
4. Terapi
- Infus RL + oksi 20 tpm
- Tablet FE
- Vit A

Asuhan Keperawatan Periode Post partum

Analisa data Diagnosis Keperawatan

1. DS : Nyeri persalinan berhubungan
- Klien mengatakan nyeri pada dengan pengeluaran janin
bagian perineum
- P : Nyeri post partum
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : nyeri terletakdi perineum
- S : skalanyeri 6
- T : pada saat berjalan
DO :
- PasienTampak
gelisahdantidaknyaman
2. DS : Klien mengatakan takut Hambatan mobilitas fisik b.d
melakukan pergerakan karena keenganan memulai pergerakan
nyeri
Do :
- Pasien tampak lemas

Perencanaan

Diagnosis Tujuan Rencana Rasional

keperawatan tindakan
Nyeripersalina Setelah 1. Identifikasisk 1. Untukmenen
nberhubungan dilakukan alanyeri tukaninterve
denganpengelu tindakan 2. Berikantekni nsiselanjutn
aranjanin keperawatan k non ya
 selama 1x6 farmakologis 2. Sebagai
jamdiharapkan sepertiterapir tindakanuntu
nyeripasienber elakssi kmembantu
kurang. 3. Anjurkanme mengatasiny
Dengan monitornyeri eri
kriteria hasil : secaramandir 3. Agar
1. Skalan i nyeridapatte
yeripas 4. Kolaborasipe ridentifikasi
ienberk mberiananalg 4. Untukmemb
urang etik antumeredak
2. Pasient anpenyembu
ampakl hannyeri
ebihny
aman
Hambatan Setelah 1. Monitoring 1. Membantu
mobilitas fisik dilakukan ttv sebelum mengidentifi
b.d tindakan dan sesudah kasi faktor
keengganan keperawatan latihan serta resiko
memulai selama 1x6 lihat respon adanya
pergerakan, jam pasien saat kontra
cemas diharapkan berpindah indikasi
pasien dapat : 2. Ajarkan dilakukan
1. mening pasien dan mobilisasi
katkan keluarga 2. Membantu
dalam tentang untuk
aktifita teknik melakukan
s fisik mobilisasi teknik
2. Menge dini mobilisasi
rti 3. Ajarkan dengan
tujuan pasien dalam benar
dari pemenuhana 3. Memudahka
pening n kebutuhan n pasien
katan ADL nya melakukan
mobilit 4. Libatkan mobilisasi
 as keluarga sesuai
3. Mengu dalam standar
ngkapk pemenuhan operasional
an mobilisasi prosedur
perasaa pasien 4. Keluarga
n orang paling
dalam terdekat
mening dengan
katkan pasien,
kemam memudahka
puan n terpenuhi
berpin kebutuhan
dah pasien