RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY.

DI POLI OBGYN KLINIK IBU DAN ANAK

HJ. TITIEK MAKASSAR

Disusun Dalam Rangka Memenuhi

Tugas Stase Keperawatan Maternitas

OLEH:
AGIL MUHAMMAD SYAHRUL, S.Kep

14420212108

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

( Tutik Agustini, S.Kep., Ns., M.Kep ) ( Sunarti, S.Kep., Ns., M.Kes )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2022
DATA UMUM KLIEN

1. Identitas Istri
a. Inisial Klien : Ny. R
b. Usia : 27 Tahun
c. Status Perkawinan : menikah
d. Pekerjaan : IRT
e. Pendidikan : SD
f. Alamat : Jl.Arwana III
2. Identitas Suami
a. Inisial Klien : Tn. A
b. Usia : 29 Tahun
c. Status Perkawinan : Menikah
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Pendidikan : SMA
f. Alamat : Jl.Arwana III

3. Keluhan Utama : klien mengeluh nafsu makan menurun diakibatkan mual muntah
4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Jenis Penolomg Jenis Keadaan bayi Masalah

persalinan kelamin waktu lahir kehamilan
1 2011 Normal Dokter L Sehat Tidak ada
dan bidan
2 2017 Normal Dokter P Sehat Tidak ada
dan bidan
Pengalaman menyusui : ada Berapa lama : 2 tahun
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. G. P. A. : G3P2A0
b. HPHT : 15-03-2022
c. Taksiran Partus : 22-12-2022
d. TBJ : 28 gram
e. Usia gestasi : 2 bulan 1 minggu / 9 minggu
6. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun
b. Klien mengatakan tidak ada riwayat operasi dan opname di rumah sakit
c. Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan tertentu.
7. Riwayat KB
Klien mengatakan menggunakan suntik KB 3 bulan
8. Riwayat Reproduksi
Riwayat haid :
a. Menarche : ± 13 Tahun
a. Siklus haid : 28-30 hari
b. Lama haid : 6-7 hari
c. Disminore : Tidak ada
9. Riwayat Genekologi
a. Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit kelamin dan kandungan
b. Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seksual
10. Riwayat Psikologis, Spiritual, dan Ekonomi
b. Adaptasi psikologis : Klien mengatakan ia menantikan kelahiran anak ke-
tiganya.
c. Adaptasi spiritual : Klien rajin melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan.
d. Adaptasi ekonomi : Klien dan keluarga mengatakan InsyaAllah mampu
untuk membiayai anak ke-tiga mereka.
11. Persiapan persalinan
a. Senam hamil : Tidak pernah
b. Rencana tempat melahirkan : Belum ada
c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Belum ada
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga : Klien dan keluarga tampak
bahagia dan menantikan kelahiran anak ke-tiga/ adik baru mereka.
e. Pengetahuan tentang tanda-tanda kehamilan : Klien mengetahui tanda-tandanya
karena ini adalah kehamilan atau anak ke-tiganya.
f. Perawatan payudara : Klien pernah melakukan
perawatan payudara ketika anak pertama dan keduanya, karena klien pernah
mendapatkan edukasi dari perawat atau bidan setempat.
12. Pola kebutuhan Dasar
a. Nutrisi

Sebelum Hamil Saat Hamil

1) Berat badan : 69 Kg
2) Tinggi badan : 163 cm
3) Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan
4) Makanan yang disukai : palekko
5) Porsi makan : 1-2 piring
6) Frekuensinya : 3 x/sehari
7) Pola makan : Teratur
8) Nafsu makan : Baik
9) Keluhan : Tidak ada
1) Berat badan : 71 Kg
2) Tinggi badan : 163 cm
3) Jenis makanan : Nasi, sayur,
ikan
4) Makanan yang disukai :
palekko, ayam rica-rica, dan
bakso
5) Porsi makan : 4 sdm (1/3 porsi)
6) Frekuensinya : 3 x/sehari
7) Pola makan : tidak teratur
8) Nafsu makan : menurun
9) Keluhan : Klien mengatakan
muntah sehabis makan dan
minum, Klien mengatakan
mengalami mual muntah 7x
sejak dari semalam sampai pagi
hari.

b. Eliminasi

Sebelum Hamil Sesudah Hamil

1) BAK 1) BAK
a) Frekuensi : 4-5 x/hari a) Frekuensi : 3-4 x/hari
b) Warna : Kuning b) Warna : Kuning
c) Bau : Amoniak c) Bau : Amoniak
d) Konsistensi : Encer d) Konsistensi : Encer
 e) Keluhan : Tidak ada
2) BAB
a) Frekuensi : 1 x/hari
b) Warna : Kuning kecoklatan
c) Konsistensi : Lunak
d) Keluhan : Tidak ada
e) Penggunaan Pencahar (-)
e) Keluhan : Tidak ada
f) BAB
a) Frekuensi : 1 x/hari
b) Warna : Kuning kecoklatan
c) Konsistensi : Lunak
d) Keluhan : Tidak ada
e) Penggunaan Pencahar (-)

c. Kebutuhan istirahat tidur

Sebelum Hamil Saat Hamil

1. Waktu tidur :
a. Tidur siang : Jarang tidur siang
2. Tidur malam : 23.00-05.00
3. Lamat tidur : ± 6 jam/hari
4. Kebiasaan tidur : Tidak ada
5. Kesulitan tidur : Tidak ada
1. Waktu tidur :
b. Tidur siang : 12.00-13.00
2. Tidur malam : 22.00-05.00
3. Lamat tidur : ± 8 jam/hari
4. Kebiasaan tidur : klien biasanya
nonton drama atau sinetron, lalu
tidur. Klien juga mudah terbangun
5. Kesulitan tidur : Tidak ada.

13. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg RR : 24 x/menit
S : 38,10C N : 84 x/menit
b. kepala dan Leher
1) Kepala : Rambut hitam dan panjang, Rontok (-).
2) Mata : Konjugtiva merah muda, sclera tidak ikterik, penglihatan baik.
3) Hidung : Tidak ada polip, fungsi penciuman baik.
4) Mulut : Mulut dan gigi bersih, mukosa bibir kering.
5) Telinga : Fungsi pendengaran baik.
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, distensi vena jugularis
c. Dada
1) Jantung : Tidak ada bunyi tambahan,.
2) Payudara : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan,
dispnea(-)
3) Putting susu : Putting susu terbentuk (Menonjol).
4) Pengeluaran ASI : Belum ada.
5) Keluhan : Klien mengatakan mengeluh nafsu makan menurun,
Klien mengatakan mengalami mual muntah 7x sejak dari semalam sampai
pagi hari, dan Klien mengatakan muntah sehabis makan dan minum
d. Abdomen
Inspeksi
1) Linea nigra : Tidak ada
2) Strie : Tidak ada
Auskultasi
1) DJJ : terdengar dengan jelas
Palpasi
1) Leopold I : TFU cm
2) Leopold II : belum teraba punggung kanan dan kiri janin
3) Leopold III : belum dapat dilakukan
4) Leopold IV : belum dapat dilakukan karna janin baru berusia 9
minggu.
e. Perineum dan genital
1) Vagina : Tidak ada varises
2) Kebersihan : pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan vaginanya
3) Masalah khusus : Tidak ada
f. Ekstermitas
1) Ekstermitas Atas : Tidak ada edema dan varises
2) Ekstermitas bawah: Tidak ada edema dan varises
g. Mobilisasi dan Latihan
1) Tingkat mobilisasi: Aktif
2) Latihan/senam : Tidak ada
3) Masalah khusus : Tidak ada
14. Obat-obatan
a. Folac 400 mcg / 1x1 / oral

15. Pemeriksaan Penunjang

Belum dilakukan pemeriksaan USG
 ANALISA DATA

DS DO Masalah Keperawatan
DS: DO: Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan - Kliean tampak mual nutrisi kurang dari
mengeluh nafsu - Bibir tampak kering kebutuhan tubuh
makan menurun - Suhu 38.1 C
- Klien mengatakan
mengalami mual
muntah 7x sejak dari
semalam sampai pagi
hari.
- Klien mengatakan
muntah sehabis
makan dan minum

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
1. Ketidakseimbangan Tujuan : Manajemen Nutrisi
Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan intervensi
kebutuhan edukasi keperawatan  Mengkaji pola makan klien
pemuenuhan nutrisi klien  Menganjurkan makan sedikit tapi
tercukupi sering
Kriteria hasil :  Menganjurkan makan dalam porsi
 Rencana makan sesuai dengan hangat
 Menganjurkan makanan kesukaan
diet yang ditentukan klien
Mengikuti rekomendasi dalam
tahap diet
Memakan makanan yang sesuai
dengan diet yang dianjurkan

IMPLEMENTASI

TANGGAL/ TANGGAL
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM /JAM
Ketidakseimbangan 24-05-2022/ 1. Mengkaji pola makan klien 24-05-2022/ S:
Nutrisi kurang dari 1. 10.20 Hasil : 10.30 - Klien mengatakan kurang nafsu
kebutuhan tubuh 2. 10.23 Klien mengatakan kurang nafsu makan, makan hanya 4 sendok
makan, makan hanya 4 sendok makan.
3. 10.18 makan.
2. Menganjurkan makan sedikit tapi O:
sering - Tampak bibir klien kering
Hasil :
Klien mengatakan kurang nafsu A:
makan dikarenakan sedikit- - Masalah belum teratasi
sedikit mual dan muntah
-
3. Menganjurkan makan dalam
porsi hangat
P : Pertahankan intervensi mandiri oleh
Hasil : klien dirumah
Pasien mengatakan akan
mencoba mengikuti anjuran
4. Menganjurkan makanan
kesukaan klien
Hasil :
Pasien mencoba akan
memakan makanan
kesukaanya