Asuhan Keperawatan Pada Tn.

S Dengan Post Operasi Appendicitis

Di Ruang Assafii RS Ibnu Sina Kota Makassar

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah I

Di susun oleh:

AGIL MUHAMMAD SYAHRUL, S.Kep.

NIM. 14420212108

Preceptor Institusi Preceptor Lahan

(……………………………….) (……………………………….)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama mahasiswa yang mengkaji: Agil Muhammad Syahrul NIM: 14420212108

No. RM : 134947
Tanggal : 21 April 2022
Tempat : Ruang Assafii
I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 20 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Watampone,15/10/2001 Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA Suku : Bugis
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ujung pandang baru
Tanggal Masuk RS : 19/maret/2022 Ruangan : UGD
Golongan Darah :B Sumber Info : Pasien
2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Tn. A Umur : 31 Tahun
Pendidikan Terakhir : S1 Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dgn Pasien : Saudara
Alamat : Ujung Pandang baru
Nomor Telepon :

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri
2. Alasan masuk RS : pasien merasakan nyeri skala berat di area abdomen
3. Riwayat Penyakit : types dan dbd
Provocative/Palliative : post operasi app
Quality : kualitas nyeri seperti diremas remas
Region : area abdomen tidak menjalar ke area lain
Severity : skala nyeri 5 (sedang)
Timing : hilang timbul
4. Data medik
a. Dikirim oleh : Pasien dikirim dari UGD
b. Diagnosis Medik
1) Saat masuk : Appendicitis
2) Saat pengkajian : Appendicitis
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Tidak ada
Penyebab : Tidak diketahui
Riwayat perawatan : Pasien pernah dirawat di RS
Riwayat operasi : Pasien baru-baru menjalani operasi tanggal 20/03/2022
Riwayat pengobatan : ceftriaxone 1 gr
2. Riwayat alergi : Tidak ada
3. Riwayat imunisasi : Lengkap

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

31 20 ?

Keterangan :
G.I : Nenek dari ibu pasien telah meninggal dunia karena faktor usia
G.II : Seluruh generasi ke 2 masih hidup
G.III : Pasien sementara menjalani perawatan post op appendicitis

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
2. Harapan pasien thd penyakitnya
3. Faktor Stressor
4. Konsep diri
5. Pengetahuan pasien ttg penyakitnya : Pasien paham dengan kondisinya saat ini
6. Hubungan dgn anggota keluarga
7. Hubungan dgn masyarakat
8. Perhatian thd org lain
: Pasien mengatasi masalahnya dengan berbicara
kepada saudara, ibu dan bapak
: Pasien berharap penyakit yang diderita segera
sembuh dan dapat berkativitas dan berkumpul
kembali bersama keluarga
: Nyeri post op yang dialami menyebabkan
pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti
biasa
: pasien menganngap baik dengan dirinya
: Harmonis
: Harmonis
: Pasien berespon dengan baik pada perawat,

9. Aktivitas sosial
10. Bahasa yang sering digunakan
11. Keadaan lingkungan
12. Kegiatan keagamaan
13. Keyakinan tentang kesehatan
dokter dan orang sekitar
: Aktivitas selama di RS hanya istirahat di
tempat tidur dan dibantu oleh kerabat yang
menjaga
: Bahasa Indonesia dan bahasa daerah (Bugis)
: Keadaan lingkungan (ruang perawatan dan
sekitar tempat tidur) bersih dan rapi
: sebelum sakit pasien melaksanakan shalat 5
waktu
: Pasien percaya bahwa setiap penyakit
datangnya dari Allah sebagai bentuk tanda
kasih sayang dan yakin pasti Allah akan
memberikan jalan keluar.

V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Makan 3x /hari pada pagi dan sore hari
Setelah MRS : Pasien sementara puasa
2. Minum
Sebelum MRS : Kurang lebih 2 liter / hari
Setelah MRS : pasien sementara puasa
3. Tidur
Sebelum MRS : Kurang lebih 8 jam dalam satu hari (malam 6 jam, siang 2
jam)
Setelah MRS : Kurang lebih 8 jam dalam satu hari (malam 6 jam, siang 2
jam)
4. Eleminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : 2x / hari pada pagi dan malam hari
Setelah MRS : belum pernah
5. Eleminasi Urine
Sebelum MRS : Kurang lebih 4x/hari
Setelah MRS : Pasien BAK 1x/hari
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Aktivitas sebagai pekerja wiraswasta
Setelah MRS : Hanya berbaring dan aktivitas dibantu oleh kerabat yang
menjaga
7. Personal Hygiene
Sebelum MRS : 2x/hari pada pagi dan sore hari
Setelah MRS : Pasien hanya dibersihkan dengan menggunakan kain basah
bersih oleh kerabat yang menjaga
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Rabu, Tanggal 28 April 2021, Pukul 09.00 WITA
1. Keaadaan umum
BB : 65 Kg
TB : 173 CM
IMT : 21.7 (18,5-24,9 sehat)
Kehilangan BB : Tidak terjadi perubahan berat badan sebelum sakit dan setelah
sakit
Kelemahan : Pasien nampak kondisi baik
Perubahan mood : tidak terjadi perubahan mood
Vital sign : N: 92x/i RR: 22x/i T: 36°C TD: 140/90 mmHg
Tingat Kesadaran : Sadar penuh (compos mentis) / Skor GCS 15
2. Head to toe
a. Kulit/Intigumen
Inspeksi : kulit nampak lembab,tidak terdapat lesi, tampak terpasang infus
ditangan sebelah kiri, dan nampak luka post op area abdomen.
Palpasi : turgor kulit baik, terdapat nyeri tekan di area abdomen sekitar luka
b. Kepala & rambut
Inspeksi : Nampak simetris, rambu hitam bersih dan tidak terdapat ketombe
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan tidak ditemukan
c. Kuku
Inspeksi : Kuku klien tampak bersih, konsistensi baik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tekstur kuku halus
Inspeksi : Capilary refill time 2 detik
d. Mata/penglihatan
Inspeksi : Mata klien simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada dropping
dan ptosis, konjungtiva anemis (-), sklera mata putih, pupil bereaksi
dengan normal ketika terkena cahaya, gerakan bola mata normal,
tidak ada peningkatan TIK pada bola mata
e. Hidung/penghidung
Inspeksi : Hidung klien tampak normal, septum normal, sekret (-), patensi
hidung normal
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, maxsilaris dan sinus
etmodialis
f. Telinga/pendengaran
Inspeksi : Telinga klien tampak simestris kiri dan kanan, luka (-), daun telinga
Nampak kotor, cairan (-), serumen (+), klien mendengar dengan
baik, luka (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut & gigi
Inspeksi : Bibir klien tampak merah dan kering, luka (-), karies gigi (-), mulut
tampak bersih
h. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
 Jugularis
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
i. Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal barrel chest, pengembangan dada kiri dan kanan
simetris, frekuensi pernapasan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris
Perkusi : Suara perkusi sonor
Auskultasi: Suara napas normal (vesikuler)
j. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak adanya pelebaran pembuluh darah, umbilikus
tidak menonjol
Auskultasi : Suara bisung usus (peristaltic) 6x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : ada nyeri tekan pada perut bekas luka post op
k. Perineum & genetalia: tidak ada kelainan (Subjektif)
l. Ektremitas
Inspeksi : bentuk simetris, rentang gerak baik, tidak terdapat kekakuan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, reflex baik

1) Pada ekstremitas kiri Didapatkan gerakan dan dapat

444 444
mengadakan gerakan melawan gaya berat
444 444 2) Pada ekstremitas kiri Didapatkan gerakan dan dapat
mengadakan gerakan melawan gaya berat

m. Pengkajian Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif
a. Pasien mengeluh nyeri perut skala a. KU composmentis]
5 b. pasien nampak agak meringis
P = ketika bergerak penyebab luka ketika ingin bergerak
post op app terasa nyeri c. TTV
Q = nyeri seperti diremas-remas TD : 120/80 mmHg
R = sekitar area abdomen tidak P : 20 x/m
menyebar N : 97x/m
S = skala nyeri 5 (sedang) S : 37 derajat C
T = hilang timbul d. Nampak terpasang perban luka
b. Pasien mengatakan nyeri berkurang post op app di area abdomen
saat diberikan obat
VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan: 20/03/2022 Pukul 14:12 WITA
Tes Hasil Unit Nilai Rujukan
ALT/SGPT 55 U/L 10-41
AST/SGOT 45 U/L 10-37
UREA UV 24 mg/dL 15-40
CREATININE 1.2 mg/dL 0.5-1.3
GLUCOSE SEWAKTU 130 mg/dL 70-140
Waktu perdarahan 3 Menit <6
Waktu pembekuan 12 Menit 10-15
Elektrolit
Natrium 136.6 mmol/L 136-145
Kalium 3.2 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 102.1 mmol/L 94 – 110
Swab Antigen Negatif Negatif

Keterangan: Meningkat Menurun

2. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal Pemeriksaan 19/ 03/ 2022
Hasil Pemeriksaan USG Abdomen
- Hepar : ukuran dan echo parenkim normal. Tidak tampak dilatasi vascular, dan
bileduct intra dan ekstrahepatik. Tidak tampak echo mass
- GB : Ukuran normal, dinding tidak menebal. Tidak tampak echo
batu/sludge/mass
- Pancreas dan lien dalam batas normal
- Kedua ginjal : ukuran dan echo corthycomeduler baik. Tidak tampak dilatasi
system PCS, tidak tampak echo batu/cyst/mass
- Buli-buli : dinding tidak menebal, mukosa regular, tidak tampak echo
batu/mass
- Area mc burney : tampak pelebaran lumen appendix, target sign (+) disertai
nyeri tekan
- Tidak tampak echo cairan bebas pada cavum peritoneum
Kesan : Gambaran appendicitis akut

3. Pemeriksaan Foto Thorax

Tanggal pemeriksaan 19/03/2022
Hasil Pemeriksaan : Foto Thorax
- Corakan bronkovaskuler dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru
- Cor dan aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
 - Tulang-tulang intak
Kesan : foto thorax normal

VIII. TERAPI MEDIKASI

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Odansentron 1 amp / inj Untuk mencegah serta Odansentron bekerja
intravena mengobati mual dan dengan cara memblokir
muntah yang bia efek serotonin (5HT3).
disebabkan oleh efek Dengan begitu efek mual
samping operasi dan muntah pada kondisi-
kondisi diatas dapat diatasi
atau bahkan dicegah
Ranitidine 1 amp / inj Ranitidin adalah obat Ranitidin bekerja
intravena yang digunakan untuk dengan cara mengurangi
menangani gejala atau produksi asam lambung.
penyakit yang Sehingga, asam lambung
berkaitan dengan yang dilepaskan ke dalam
produksi asam berlebih sistem pencernaan Anda
di dalam lambung. menjadi berkurang.
Ceftriaxone 15/IV Obat ini bertujuan Antibiotik ini bekerja
(dalam Nacl menghambat dengan cara membunuh
100) pertumbuhan bakteri bakteri (bakteriosid).
atau membunuh Mekanisme kerja
bakteri, obat ini juga ceftriaxone yaitu
digunakan untuk menginhibisi sintesis
mencegah infeksi pada dinding sel bakteri
luka operasi
Ketorolac 20 mg Ketorolac adalah obat Ketorolac bekerja dengan
/intravena untuk meredakan nyeri cara menghambat produksi
dan peradangan. senyawa kimia yang bisa
menyebabkan peradangan
dan rasa nyeri.
IX. ANALISA DATA DAN RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN
Masalah
No Data Fokus
Keperawatan
Data Subjektif:
- Pasien mengeluh nyeri area abdomen skala 5
Provocative/Palliative : post operasi app
Quality : kualitas nyeri seperti
diremas remas
Region : area abdomen tidak
menjalar ke area lain
1 Severity : skala nyeri 5 (sedang) Nyeri Akut
- Timing : hilang timbul
Data Objektif:
- Terdapat luka pos op appendicitis
- Pasien nampak meringis ketika hendak bergerak
- TTV
: N: 92x/i RR: 22x/i T: 37°C TD: 120/80
mmHg
Data Objektif:
- Terdapat luka prosedur invasive
- Pasien nampak meringis
- TTV
2 Risiko Infeksi
TD : 120/80
P : 22x/m
N : 92x/m
S : 37.0 C

X. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. (D.0077) Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik prosedur operasi
2. (0142) Resiko Infeksi b.d efek prosedur invasif
XI. INTERVENSI KEPERAWATAN
Inisial Pasien : Tn. S
Usia : 20 tahun
Ruangan : Assafii RS Ibnu Sina Kota Makassar
No Diagnosis Keperawatan Outcome Intervensi
(PPNI, 2017) (SLKI, 2019) (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)
1 (D.0077) Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatanManajemen Nyeri (I.08238)
pencedera fisik prosedur operasi selama 3x24 jam, nyeri teratasi denganTindakan Observasi
Data Subjektif: kriteria:  Identifikasi lokasi, karakteristik,
- Pasien mengatakan nyeri pada 1. Pasien tidak mengeluh nyeri durasi dan respon non verbal nyeri
kaki kanan dan kiri 2. Ekspresi wajah tidak meringis  Identifikasi faktor pemberat dan
Data Objektif: 3. Skala nyeri: 0 NRS memperingan nyeri
- Ekspresi wajah meringis 4. Tanda-tanda vital dalam rentang  Monitor efek samping penggunaan
- Pengkajian nyeri normal: analgetik
 P: Luka pos op app TD: 140/90 mmHg Tindakan Terapeutik
 Q: diremas-remas N: 92 x/i  Menawarkan dan berikan teknik non-
 R: Abdomen farmakologis (terapi music)
 S: Skala 5 NRS Tindakan Edukasi
 T: hilang timbul  Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
- Tanda-tanda vital (pada keluarga/pasien, jika situasi
kondusif).
 TD: 120/80 mmHg
 Jelaskan srategi meredakan nyeri.
 N: 92 x/i
Tindakan Kolaborasi
 Kolaborasi pengobatan analgesik
2 (0142) Risiko Infeksi b.d efek Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 Pencegahan Infeksin (I.14539)
prosedur invasif jam diharapkan gangguan integritas Observasi
Data Objektif kulit/jaringan hilang dengan kriteria:  Monitor tanda dan gejala infeksi local
- Terdapat luka prosedur 1. Kemampuan mencari informasi dan sistemik
 invasive tentang faktor risiko meningkat Terapeutik
- Pasien nampak meringis 2. Kemampuan mengidentifikasi faktor  Batasi jumlah pengunjung
- TTV risiko meningkat  Berikan perawatan kulit pada area
TD : 120/80 3. Kemampuan melakukan strategi edema
P : 22x/m kontrol risiko meningkat  Cuci tangan sebelum dan sesudah
N : 92x/m kontak dengan pasien dan lingkungan
S : 37.0 C pasien
 Pertahankan tehnik aseptic pada
pasien beresiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan yang
benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
operasi yang benar
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Ajarkan meningkatkan asupan cairan

XII.IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan 1: Nyeri Akut
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Senin, 21 Maret 2022 Selasa, 22 Mareet 2022 Rabu, 23 Maret 2022
Pukul 13.00 Pukul 12.00 Pukul 11.00
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Monitor TTV 1. Monitor TTV
durasi dan respon non verbal nyeri Hasil Hasil
Hasil: TD 110/80 TD : 120/80
S : 36.5 S : 37.5 C
Lokasi nyeri berada di area abdomen
N : 61 N :72
 tepatnya disekitar luka pos operasi, SpO2 : 96% P : 20x/i
panjang luka ± 5 – 8 cm, pasien 2. Berikan posisi nyaman 2. Monitor Nyeri
merasakan nyeri hilang timbul, dan 3. Ajarkan terapi nonfarmakologis Hasil
mengatasi nyeri Pasien mengatakan nyeri ringan
nampak meringis.
Hasi: skala 2, nyeri hilang timbul, nyeri
2. Identifikasi faktor pemberat dan Pasien mampu melakukan tehnik tidak menyebar, nyeri terasa
memperingan nyeri relaksasi napas dalam, dan juga seperti diremas-remas.
Hasil tehnik distraksi dengan 3. Kolaborasi pemberian terapi
Pasien mengatakan nyeri akan lebih mendengarkan music farmakologi
terasa ketika melakukan gerakan, dan 4. Monitor Nyeri Hasil
juga ketika efek obat sudah Hasil Ranitidin 1 amp/ IV
Pasien mengatakan nyeri ringan Ketorolac 20 mg/IV
berkurang. Pasien mengatakan nyeri
skala 3, nyeri hilang timbul, nyeri 4. Kolaborasi ganti perban
akan berkuraang ketika tidak tidak menyebar, nyeri terasa seperti
melakukan gerakan dan setelah diremas-remas.
diberikan obat.
3. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Hasil
Tidak ada efek samping yang muncul
EVALUASI
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Senin, 21 Maret 2022 Selasa, 22 Maret 2022 Rabu, 23 Maret 2022
Pukul 13.30 Pukul 13.30 Pukul 11.30
S: S:
S: - Pasien mengatakan nyeri - Pasien mengatakan nyeri ringan
- Pasien mengatakan masih merasa berkurang, nyeri ringan skala 3 skala 2
nyeri sedang skala 5 O:
O: - Pasien tampak bisa mengontrol O:
- Pasien meringis nyeri - Pasien nampak bisa mengontrol
A: A: nyeri
A:
 - Masalah belum teratasi - Masalah belum teratasi - Masalah teratasi
P: P:
Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi P:
- Pasien Pulang

Diagnosis Keperawatan 2: Risiko Infeksi

Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Senin, 21 Maret 2022 Selasa, 22 Maret 2022 Rabu , 23 Maret 2022
Pukul 13.00 Pukul 13.00 Pukul 11.00
Observasi 1. Monitor TTV 1. Monitor TTV
1. Monitor tanda dan gejala infeksi Hasil Hasil
local dan sistemik Hasil Hasil
TD 110/80 TD : 120/80
Hasil
S : 36.5 S : 37.5 C
Tidak terdapat tanda dan gejala N : 61 N :72
infeksi pada luka operasi SpO2 : 96% P : 20x/i
Terapeutik 2. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Monitor tanda dan gejala infeksi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah local dan sistemik local dan sistemik
kontak dengan pasien dan Hasil Hasil
lingkungan pasien Tidak terdapat tanda dan gejala Tidak terdapat tanda dan gejala
2. Pertahankan tehnik aseptic pada infeksi pada luka operasi infeksi pada luka operasi
pasien beresiko tinggi 3. Kolaborasi pemberian cairan IV 3. Kolaborasi pemberian cairan IV
Edukasi Nacl 0,9 % 20 tpm Nacl 0,9 % 20 tpm
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 4. Kolaborasi pemberian obat 4. Kolaborasi pemberian obat
Hasil Ceftriaxone 15/IV (dalam Nacl 100) - Ceftriaxone 15/IV (dalam Nacl
Pasien dapat mengulangi tanda- 100)
tanda infeksi pada luka
2. Ajarkan cara mencuci tangan
yang benar
 Hasil
Pasien dapat memperagakan cuci
tangan yang baik dan benar
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka operasi yang benar
Hasil
Pasien mengetahui cara
memeriksa kondisi luka yaitu
tangan pemeriksa harus mencuci
tangan terlebih dahulu
4. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
5. Ajarkan meningkatkan asupan
cairan
EVALUASI
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Senin, 21 Maret 2022 Selasa, 22 April 2022 Rabu, 23 Maret 2022
Pukul 13.30 Pukul 13.30 Pukul 11.30
S: S: S:
- Pasien mengulangi tanda dan - Apa yang harus dilakukan ketika - Pasien menanyakan makanan
gejala infeksi pada luka muncul tanda-tanda infeksi apa yang perlu dikonsumsi
O: O: untuk cepat menyembuhkan
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi - Kemampuan pasien mencari luka
pada luka operasi informasi mengenai penyakitnya O:
A: meningkat dengan bertantanya - Tidak terdapat tanda-tanda
- Masalah teratasi mengenai luka operasinya infeksi pada luka
P: A: A:
Lanjutkan intervensi - Masalah teratasi - Masalah teratasi teratasi
P: P:
Lanjutkan intervensi - Pasien Pulang
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T. P. S. D. (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan

Keperawatan (Edisi 1). DPP PPNI.

Tim Pokja PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (2nd ed.). DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.).
DPP PPNI.