ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

J DENGAN PENYAKIT PIODERMA

DI RUANG PERAWATAN BEDAH
RSUD KOTA MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah I

OLEH:
Muh. Athal Aftal Sofhyan, S.Kep
14420202098

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………………….…….) (…………………….………)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang mengkaji: Muh. Athal Aftal Sofhyan, S.Kep NIM: 14420202098

No. RM : 28.81.57
Tanggal : 05 Mei 2021
Tempat : Ruang Perawatan Bedah
I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. J Umur : 33 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : 24-04-1988 Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Cerai Hidup Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA Suku : Makassar
Pekerjaan : Karyawan Lama Bekerja : 7 tahun
Alamat : Jl. Bentol-Kostrad
Nomor Telepon :-
Tanggal Masuk RS : 01-04-2021 Ruangan : Perawatan Bedah
Golongan Darah :- Sumber Info : Pasien
2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Ny. M Umur : 39 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dgn Pasien : Tante
Alamat : Jl. Moncong loe
Nomor Telepon :-
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri
2. Alasan masuk RS : Pasien datang ke RS dengan keluhan bisul pada leher
belakang yang sudah pecah
3. Riwayat keluhan
P : Nyeri di sebabkan oleh bisul
Q : Nyeri yang dirasakan oleh pasien seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri berpusat pada bagian belakang leher
 S : Nyeri paisen berada di skala 6 (sedang)
T : Nyeri yang dirasakan oleh pasien hilang timbul dan biasa berlangsung selama 5
menit
4. Data Medik
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa Medik
1) Saat masuk : Karbunkel
2) Saat pengkajian : Pioderma
III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Pasien tidak memiliki penyakit saat masih kanak-kanak
Penyebab :-
Riwayat perawatan : Pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit
Riwayat operasi : Pasien tidak pernah di operasi
Riwayat perawatan : Pasien tidak pernah menjalani perawatan
2. Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan
obat-obatan
3. Riwayat Imunisasi : Pasien memiliki riwayat imunisasi
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

X X X
X

X X X ?
X X ? ? ?

X ?

37

Keterangan:
G. I : Kakek dan nenek dari kedua orang tua pasien telah meninggal dunia
karena faktor usia
G. II : Ayah pasien telah meninggal dan ibu pasien masih hidup dan tidak
memiliki penyakit yang sama dengan pasien
G.III : Pasien anak kedua dan mengalami penyakit bisul pada bagian
 Belakang leher
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Pasien mengatasi masalahnya dengan
berdiskusi dengan keluarganya
2. Harapan pasien thd penyakitnya : Pasien berharap agar cepat membaik dan dapat
kembali beraktivitas seperti biasanya
3. Faktor Stressor : Pasien merasa cemas dengan penyakitnya yang
di alami saat ini
4. Konsep diri : Pasien mematuhi anjuran perawat dan
dokter terhadap perawatan dan pengobatannya
5. Pengetahuan pasien ttg penyakitnya : Pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang
di alaminya saat ini
6. Adaptasi : Pasien beradaptasi dengan baik terhadap
lingkungan sekitarnya
7. Hubungan dgn anggota keluarga : Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan
keluarganya
8. Hubungan dgn masyarakat : Pasien mempunyai hubungan baik dengan
anggota masyarakat
9. Perhatian thd org lain : Pasien merespon dengan baik orang yang
berada disekitarnya
10. Aktivitas sosial : Pasien sering aktif jika ada acara/ kegiatan di
masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan : Pasien berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa Makassar dan bahasa Indonesia
12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan pasien bersih dan rapi
13. Kegiatan keagamaan : Pasien jarang melaksanakan sholat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : Pasien percaya bahwa segala penyakit
Datangnya dari Allah dan semua penyakit ada
obatnya
VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : Makan pagi, siang, dan malam
Setelah MRS : tidak ada perubahan pola makan
2. Minum
 Sebelum MRS : kurang lebih 2 liter per hari
Setelah MRS : kurang lebih 2 liter per hari
3. Tidur
Sebelum MRS : Tidur 8 jam perhari
Setelah MRS : Kurang dari 8 jam
4. Eleminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : 1-2 kali sehari
Setelah MRS : 1 kali sehari
5. Eleminasi Urine
Sebelum MRS : 6-8 kali/ hari
Setelah MRS : 6-8 kali/ hari
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Dapat melakukan aktivitas secara mandiri
Setelah MRS : Pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti sebelumnya
7. Personal Hygiene
Sebelum MRS : Mandi 2 kali sehari
Setelah MRS : Pasien tidak mampu melakukan perawatan diri dan harus
dibantu oleh keluarganya
VII.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keaadaan umum
Kehilangan BB : Pasien tidak mengalami penurunan BB
Kelemahan : Pasien tampak lemah
Perubahan mood : Pasien mengatakan kurang bersamangat
Vital sign : N: 91x/i RR: 20 x/i T: 36,3˚C TD: 130/90 mmHg
Tingat Kesadaran : Composmentis (GCS: 15) E4 V5 M6
Ciri-ciri tubuh : Mempunyai tinggi badan 180 cm dan berat badan 96 kg, kulit
sawo matang, rambut lurus
2. Head to toe
a. Kulit/Integumen
Inspeksi : Kulit pasien berwarna sawo matang, tampak ada abses dibagian
belakang leher, luka tampak kemerahan, terlihat cairan berupa darah
merembes keluar dari balutan kasa
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada area luka
b. Kepala & rambut
 Inspeksi : Kepala klien berbentuk bulat, tidak ada benjolan, tidak ada lesi,
rambut kurang rapih dan bersih
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan dan nyeri tekan
c. Kuku
Inspeksi : Kuku pasien tampak bersih
Palpasi : Capilary refill time kurang dari 2 detik

d. Mata/penglihatan
Inspeksi : Mata pasien simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada
dropping dan ptosis, konjungtiva tidak anemis, sklera mata
putih, tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Hidung/penghidung
Inspeksi : Hidung pasien tampak normal, tidak ada sekret
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, maxsilaris dan
sinus etmodialis
f. Telinga/pendengaran
Inspeksi : Telinga pasien tampak simestris kiri dan kanan, tidak ada
luka, daun telinga tampak kurang bersih, tidak ada cairan,
tidak ada serumen, pasien mendengar dengan baik, tidak ada
luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut & gigi
Inspeksi : Bibir pasien tampak kecoklatan, tidak ada luka, mulut tampak
bersih
h. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada
distensi vena jugularis, terdapat abses di bagian belakang
leher pasien
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid dan
terdapat nyeri tekan
i. Dada
 Inspeksi : Bentuk dada normal, pengembangan dada kiri dan kanan
simetris, frekuensi pernapasan normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris
Perkusi : Suara pekusi sonor
Auskultasi : Suara napas normal
j. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada pelebaran pembuluh darah, tidak ada
pembengkakan pada abdomen, umbilicus tidak menonjol
Auskultasi : Peristaltik usus 5-10 x/i
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
k. Perineum & genetalia : Tidak ada kelainan (subyektif)
l. Ekstremitas atas dan bawah: Dapat bergerak dengan normal, tidak ada kelainan
Pada daerah eketermitas
5 5

5 5
3. Pemeriksaan Diagnostik:
a. Pemeriksaan Hematologi (02-05-2021)

Tes hematologi Hasil Unit Nilai Rujukan

Lengkap
Darah Rutin

Jumlah Leukosit H 18.0 10^3/ µI 4.0-10.0

Jumlah Eritrosit 5.92 10^6/ µL 4.50-6.20

Hemoglobin 14.5 g/ dL 13.0-17.0

Hematokrit 46.8 % 40.1-51.0

MCV 79.1 fL 79.0-92.0

MCH L 24.5 Pg 25.6-32.2

MCHC L 31.0 g/L 32.2-36.5

Jumlah Trombosit H 456 10^3/ µI 150-400

RDW-SD 45.1 fL 37-54

 RDW-CV H 16.8 % 10.0-15.0

PDW 10.1 fL 10.0-18.0

MPV 9.4 fL 9.0-13.0

P-LCR 20.5 % 13.0-43.0

PCT H 0.43 % 0.2-0.4

Hitung Jenis

Neutrofil H 87.7 % 50-70

Limfosit L 7.3 % 20-40

Monosit 4.6 % 2-8

Eosinofil 0.2 % 0-4

Basofil 0.2 % 0-1

Kimia Darah

Glukosa Sewaktu H 148 mg/dL <140

Imunologi

SARS-CoV-2 Antigen Negatif Negatif

4. Penatalaksanaan Medis/Terapis
a. Infus RL 20 TPM
b. Ranitidine 1 amp/8 jam/iv
c. Ketorolac 1 amp/8 jam/iv
d. Cetriaxone 2 rg/ 12 jam/iv
e. Carbazochrome sodium sulfonat 1 amp
f. Tranexamic acid 1 amp

PROSES KEPERAWATAN

I. ANALISA DATA
Nama : Tn. J No. RM : 28.81.57
Umur : 33 Tahun Dx Medis : Karbukel
Ruang Rawat : Perawatan Bedah
Alamat Pasien : Jl. Bentol-kostrad

No DATA FOKUS PROBLEM

1. DS: Nyeri akut
 Pasien mengatakan nyeri pada leher bagian
belakang, hilang timbul seperti tertusuk-
tusuk
DO:
 Palpasi: nyeri tekan saat di tekan
 Pengkajian nyeri
P: nyeri disebabkan oleh bisul
Q: tertusuk-tusuk
R: bagian belakang leher
S: skala 6 NRS
T: hilang timbul
 Tanda-tanda vital
TD: 130/90 mmHg
S: 36,3oC
P: 20 x/menit
N: 91 x/menit
2. DS: Gangguan integritas
kulit/jaringan
-
DO:
 Kulit tampak kemerahan/luka
 Tampak terjadi pendarahan di area luka dan
merembes keluar dari balutan kasa
 Tampak luas luka ± 6 cm
3. DS: Perdarahan
-
DO:
 Luka tampak kemerahan
 Tampak terjadi perdarahan di area luka dan
 merembes keluar dari balutan kasa
4. DS: Risiko infeksi
-
DO:
 Tampak ada luka terbuka pada bagian
belakang leher
 Leukosit: 18.0 (normal: 4.0-10.0)
 PCT: 0.43 (normal: 0.2-0.4)
 Tanda-tanda vital
S: 36,3oC

PRIORITAS DIAGNOSIS
1. Perdarahan
2. Gangguan integritas kulit/jaringan
3. Nyeri akut
4. Risiko infeksi
II. INTERVENSI
Nama : Tn. J No. RM : 28.81.57
Umur : 33 Tahun Dx Medis : Karbunkel
Ruang Rawat : Perawatan Bedah
Alamat Pasien : Jl. Bentol-kostrad

No. Diagnosis Keperawatan Luaran Intervensi

(Tim Pokja PPNI, 2017) (Tim Pokja PPNI, 2019) (Tim Pokja PPNI, 2018)
1. Perdarahan Setelah dilakukan Pencegahan perdarahan
DS: perawatan selama 3 x 24 Observasi
- perdarahan menurun  Monitor tanda dan
DO: pasien membaik dengan gejala perdarahan
 Luka tampak kemerahan kriteria hasil: Teraupetik
 Tampak terjadi 1. Tidak terjadi  Pertahankan bed rest
perdarahan di area luka perdarahan di area selama perdarahan
dan merembes keluar luka dan tidak Edukasi
dari balutan kasa merembes keluar dari  Anjurkan segera
balutan kasa melapor jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian obat
pengontrol
perdarahan
2. Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka
kulit/jaringan tindakan keperawatan Observasi
DS: selama 3 x 24 jam,  Monitor
- integritas kulit dan karakteristik luka
DO: jaringan meningkat Teraupetik
 Kulit tampak dengan kriteria hasil:  Lepaskan balutan
kemerahan/luka 1. Tidak nampak dan plester secara
 Tampak terjadi kemerahan/luka perlahan
perdarahan di area luka 2. Tidak terjadi  Bersihkan dengan
dan merembes keluar perdarahan di area cairan naCl
dari balutan kasa luka  Pasang balutan
3. Tidak ada luas luka (0 sesuai jenis luka
  Tampak luas luka ± 6 cm)  Pertahankan teknik
cm steril saat
melakukan
perawatan luka
Edukasi
 Anjurkan
mengkosumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian antibiotik
3. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
DS: tindakan keperawatan Observasi
 Pasien mengatakan selama 3 x 24 jam,  Identifikasi lokasi,
nyeri pada leher bagian tingkat nyeri menurun karakteristik, durasi
belakang, hilang timbul dengan kriteria hasil: dan respon non
seperti tertusuk-tusuk 1. Tidak ada keluhan verbal nyeri
DO: nyeri yang dirasakan  Identifikasi faktor
 Palpasi: nyeri tekan oleh pasien pemberat dan
pada area luka 2. Tidak ada nyeri tekan memperingan nyeri
 Pengkajian nyeri di area luka  Monitor efek
P: nyeri disebabkan oleh 3. Skala nyeri: 0 NRS samping
bisul 4. TD dalam rentang penggunaan
Q: tertusuk-tusuk normal: 120/80 analgetik (kondisi
R: bagian belakang mmHg lambung).
leher Nadi normal: 60-100 Terapeutik
S: skala 6 NRS x/menit  Menawarkan dan
T: hilang timbul berikan teknik non-

 Tanda-tanda vital farmakologis

TD: 130/90 mmHg Edukasi

S: 36,3oC  Jelaskan penyebab

P: 20 x/menit dan pemcu nyeri

N: 91 x/menit (pada
 keluarga/pasien, jika
situasi kondusif).
 Jelaskan srategi
meredakan nyeri.
Kolaborasi
 Kolaborasi
pengobatan
analgesik

4. Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi

DS: tindakan keperawatan Observasi
- selama 3 x 24 jam,  Monitor tanda dan
DO: tingkat infeksi menurun gejala infeksi local
 Tampak ada luka dengan kriteria hasil: dan sistemik.
terbuka pada bagian 1. Tidak ada luka Terapeutik
belakang leher terbuka  Jelaskan tanda,
 Leukosit: 18.0 (normal: 2. Leukosit normal: 4.0- gejala infeksi dan
4.0-10.0) 10.0 anjurkan
 PCT: 0.43 (normal: 0.2- 3. PCT menurun pasien/keluarga
0.4) kisaran: 0.2-0.4 melaporkan.

 Tanda-tanda vital 4. Tanda-tanda vital Edukasi

S: 36,3oC normal: 36,5oC  Anjurkan

meningkatkan
nutrisi sesuai
kebutuhan yang
telah ditentukan
petugas.
Kolaborasi
 Kolaborasi tim gizi
peningkatan
imunitas dan
mikronutrien sesuai
kebutuhan tubuh dan
prognosis penyakit.
  Kolaborasi dengan
dokter tentang
prognosis dan
pemberian antibiotik

III. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Diagnosa Keperawatan 1: Perdarahan

Catatan Implementasi

Hari 1 Hari 2 Hari 3

Selasa, 04 Mei 2021 Rabu, 05 Mei2021 Kamis, 06 Mei 2021

1. Monitor tanda dan gejala 1. Mempertahankan bed 1. Mempertahankan bed
perdarahan rest selama rest selama perdarahan
Hasil: perdarahan 2. Menganjurkan segera
Gejala: terdapat 2. Menganjurkan segera melapor jika terjadi
kemerahan pada area luka melapor jika terjadi perdarahan
Tanda: terjadi perdarahan perdarahan 3. Berkolaborasi
di area belakang leher 3. Berkolaborasi pemberian obat
2. Mempertahankan bed rest pemberian obat pengontrol perdarahan
selama perdarahan pengontrol perdarahan Hasil:
3. Menganjurkan segera Hasil: Memberikan
melapor jika terjadi Memberikan carbazocrhome sodium
perdarahan carbazocrhome sodium sulfonat 1 amp
4. Berkolaborasi pemberian sulfonat 1 amp Tranexamic acid 1 amp
obat pengontrol Tranexamic acid 1 amp
perdarahan
Hasil:
Memberikan obat
carbazocrhome sodium
sulfonat 1 amp
Tranexamic acid 1 amp

EVALUASI
Gangguan pola tidur
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Selasa, 04 Mei 2021 Rabu, 05 Mei 2021 Kamis, 06 Mei 2021
S: S: S:
- - -
O: O: O:
 Luka tampak  Luka tampak  Luka tampak
kemerahan kemerahan kemerahan
 Tampak perdarahan di  Tampak perdarahan  Tampak perdarahan
area luka dan di area luka dan di area luka dan
merembes keluar dari merembes keluar merembes keluar
balutan kasa dari balutan kasa dari balutan kasa
 A:
 Masalah belum
teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi
1-4
Diagnosa Keperawatan 2: Gangguan integritas kulit/jaringan
Hari 1
Selsa, 04 Mei 2021
1. Memonitor karakteristik
luka
Hasil:
Luka terlihat lembab,
luas luka ± 6 cm, tidak
ada bau, tampak
kemerahan
2. Melepaskan balutan dan
plester secara perlahan
3. Membersihkan dengan
cairan naCl
4. Memasang balutan sesuai
jenis luka
5. Mempertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
6. Menganjurkan
mengkosumsi makanan
tinggi kalori dan protein
7. Berkolaborasi pemberian
antibiotik
Hasil:
A: A:
 Masalah belum  Masalah belum
teratasi teratasi
P: P:
 Lanjutkan  Lanjutkan
intervensi 1-3 intervensi 1-3
Catatan Implementasi
Hari 2 Hari 3
Rabu, 05 Mei 2021 Kamis, 06 Mei 2021
1. Melepaskan balutan dan 1. Melepaskan balutan
plester secara perlahan dan plester secara
2. Membersihkan dengan perlahan
cairan naCl 2. Membersihkan dengan
3. Memasang balutan sesuai cairan naCl
jenis luka 3. Memasang balutan
4. Mempertahankan teknik sesuai jenis luka
steril saat melakukan 4. Mempertahankan
perawatan luka teknik steril saat
5. Menganjurkan melakukan perawatan
mengkosumsi makanan luka
tinggi kalori dan protein 5. Menganjurkan
6. Berkolaborasi pemberian mengkosumsi
antibiotik makanan tinggi kalori
Hasil: dan protein
Memberikan obat 6. Berkolaborasi
ceftriaxone 2 gr/24 jam/ pemberian antibiotik
IV Hasil:
Memberikan obat
ceftriaxone 2 gr/24
jam/ IV
 Memberikan obat
ceftriaxone 2 gr/24 jam/
IV

EVALUASI
Gangguan integritas kulit/jaringan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Selasa, 04 Mei 2021 Rabu, 05 Mei 2021 Kamis, 06 Mei 2021
S: S: S:
- - -
O: O: O:
 Kulit tampak  Kulit tampak  Kulit tampak
kemerahan/luka kemerahan/luka kemerahan/luka
 Tampak terjadi  Tampak terjadi  Tampak terjadi
perdarahan di area perdarahan di area perdarahan di area
luka dan merembes luka dan merembes luka dan merembes
keluar dari balutan keluar dari balutan keluar dari balutan
kasa kasa kasa
 Tampak lebar luka ±  Tampak lebar luka ±  Tampak lebar luka
6 cm 6 cm ± 6 cm
A: A: A:
 Masalah belum  Masalah belum  Masalah belum
teratasi teratasi teratasi
P: P: P:
 Lanjutkan intervensi  Lanjutkan intervensi  Lanjutkan
2-7 1-6 intervensi 1-6

Diagnosa Keperawatan 3: Nyeri akut

Catatan Implementasi

Hari 1 Hari 2 Hari 3

Selasa, 04 Mei 2021 Rabu, 05 Mei 2021 Kamis, 06 Mei 2021

1. Mengidentifikasi lokasi, 1. Menawarkan dan 1. Menawarkan dan

karakteristik, durasi dan berikan teknik non- berikan teknik non-
 respon non verbal nyeri. farmakologis (Terapi farmakologis (Terapi
Hasil: napas dalam) napas dalam)
Lokasi: belakang leher 2. Menjelaskan penyebab 2. Menjelaskan penyebab
Karakteristik: Seperti dan pemicu nyeri (pada dan pemicu nyeri (pada
tertusuk-tusuk, skala 6 keluarga/pasien, jika keluarga/pasien, jika
NRS kondusif) kondusif)
Durasi: Hilang timbul 3. Menjelaskan strategi 3. Menjelaskan strategi
2. Mengidentifikasi faktor meredakan nyeri meredakan nyeri
pemberat dan 4. Kolaborasi pengobatan 4. Kolaborasi pengobatan
memperingan nyeri. analgesik analgesik
Hasil: Hasil: Hasil:
Pemberat: Jika bergerak Memberikan obat Memberikan obat
Peringan: Jika bed rest Ceftriaxone 1 g/ 12 jam/ Ceftriaxone 1 g/ 12 jam/
total Intravena Intravena
3. Memonitor efek samping Memberikan obat Memberikan obat
penggunaan analgetik Ranitidine 25 mg Amp/ Ranitidine 25 mg Amp/
(kondisi lambung). 8 Jam/ Intravena 8 Jam/ Intravena
Hasil: Memberikan obat Memberikan obat
Tidak ada keluhan Ketorolac 10 mg/ 12 jam/ Ketorolac 10 mg/ 12 jam/
4. Menawarkan dan berikan Intravena Intravena
teknik non-farmakologis
(Terapi napas dalam)
5. Menjelaskan penyebab
dan pemicu nyeri (pada
keluarga/pasien, jika
kondusif)
6. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
7. Kolaborasi pengobatan
analgesik
Hasil:
Memberikan obat
Ceftriaxone 1 g/ 12 jam/
Intravena
 Memberikan obat
Ranitidine 25 mg Amp/ 8
Jam/ Intravena
Memberikan obat
Ketorolac 10 mg/ 12 jam/
Intravena

EVALUASI
Nyeri akut
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Selasa, 04 Mei 2021 Rabu, 05 Mei 2021 Kamis, 06 Mei 2021
S: S: S:
 Pasien mengatakan  Pasien mengatakan  Pasien mengatakan
nyeri pada leher nyeri pada leher nyeri pada leher
bagian belakang, bagian belakang, bagian belakang,
hilang timbul seperti hilang timbul seperti hilang timbul seperti
tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk
O: O: O:
 Palpasi: nyeri tekan  Palpasi: nyeri tekan  Palpasi: nyeri tekan
pada area luka pada area luka pada area luka
 Skala nyeri 6 NRS  Skala nyeri 5 NRS  Skala nyeri 4 NRS
 TTV  TTV  TTV
S: 36,3oC S: 36,3oC S: 36,3oC
A: A: A:
 Masalah belum  Masalah belum  Masalah belum
teratasi teratasi teratasi
P: P: P:
 Lanjutkan intervensi  Lanjutkan intervensi  Lanjutkan intervensi
1-4
4-7 1-4

Diagnosa Keperawatan 4: Risiko infeksi

Catatan Implementasi

Hari 1 Hari 2 Hari 3

 Selasa, 04 Mei 2021 Rabu, 05 Mei 2021 Kamis, 06 Mei 2021

1. Memonitor tanda dan 1. Memonitor tanda dan 1. Memonitor tanda dan

gejala infeksi local dan gejala infeksi local dan gejala infeksi local dan
sistemik. sistemik. sistemik.
Hasil: Hasil: Hasil:
Infeksi local: kulit Infeksi local: kulit Infeksi local: kulit
disekitar luka kemerahan, disekitar luka disekitar luka
luka terasa nyeri setelah kemerahan, luka terasa kemerahan, luka terasa
beberapa hari, bagian nyeri setelah beberapa nyeri setelah beberapa
yang terluka agak hari, bagian yang hari, bagian yang
membengkak. terluka agak terluka agak
Sistemik: pasien tidak membengkak. membengkak.
merasa menggigil, mual Sistemik: pasien tidak Sistemik: pasien tidak
muntah tidak ada, suhu merasa menggigil, mual merasa menggigil,
tubuh pasien 36.5oC. muntah tidak ada, suhu mual muntah tidak ada,
2. Menjelaskan tanda, tubuh pasien 36.5oC. suhu tubuh pasien
gejala infeksi dan 2. Menganjurkan 36.5oC.
anjurkan pasien/keluarga meningkatkan nutrisi 2. Menganjurkan
melaporkan. sesuai kebutuhan yang meningkatkan nutrisi
3. Menganjurkan telah ditentukan sesuai kebutuhan yang
meningkatkan nutrisi petugas. telah ditentukan
sesuai kebutuhan yang 3. Berkolaborasi dengan petugas.
telah ditentukan petugas. tim gizi untuk 3. Berkolaborasi dengan
4. Berkolaborasi dengan tim peningkatan imunitas tim gizi untuk
gizi untuk peningkatan dan mikronutrien peningkatan imunitas
imunitas dan sesuai kebutuhan tubuh dan mikronutrien
mikronutrien sesuai dan prognosis sesuai kebutuhan tubuh
kebutuhan tubuh dan penyakit. dan prognosis penyakit.
prognosis penyakit. 4. Berkolaborasi dengan 4. Berkolaborasi dengan
5. Berkolaborasi dengan dokter tentang dokter tentang
dokter tentang pemberian pemberian antibiotik. pemberian antibiotik.
antibiotik. Hasil: Hasil:
 Hasil: Memberikan obat Memberikan obat
Memberikan obat ceftriaxone 2 gr/ 12 ceftriaxone 2 gr/ 12
ceftriaxone 2 gr/ 12 jam/ jam/ iv jam/ iv
iv

EVALUASI
Risiko infeksi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Selasa, 04 Mei 2021 Rabu, 05 Mei 2021 Kamis, 06 Mei 2021
S: S: S:
- - -
O: O: O:
 Tampak ada luka  Tampak ada luka  Tampak ada luka
terbuka pada bagian terbuka pada bagian terbuka pada bagian
belakang leher belakang leher belakang leher
 Leukosit: 18.0  Leukosit: 18.0  Leukosit: 18.0
(normal 4.0-10.0) (normal 4.0-10.0) (normal 4.0-10.0)
 PCT: 0.43 (normal  PCT: 0.43 (normal  PCT: 0.43 (normal
0.2-0.4) 0.2-0.4) 0.2-0.4)
 Tanda-tanda vital  Tanda-tanda vital  Tanda-tanda vital
S: 36,3oC S: 36,3oC S: 36,3oC
A: A: A:
 Masalah belum  Masalah belum  Masalah belum
teratasi teratasi teratasi
P: P: P:
 Lanjutkan intervensi  Lanjutkan intervensi  Lanjutkan intervensi
1-4
1, 3, 4, 5 1-4