Asuhan Keperawatan pada Tn.

U dengan Diagnosa hipetensi + cephalgia

di Ruang Perawatan bedah RSUD Daya Makassar

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Medikal Bedah 1

Di susun oleh:

M.REZKI AULIA RAHMAN

14420231010

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………………………………….) (……………………………………….)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA
2023
 Nama Mahasiswa yang mengkaji : M.rezki aulia rahman
NIM : 14420231010

No. RM : 270809
Tanggal : 21/09/2023
Tempat : RSUD Daya Makassar
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. U
Umur : 40 thn
Tempat/Tanggal lahir : Makassar/30-10-1982
Jenis kelamin : L
Status perkawinan : M / BM / J / D
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Suku : Makassar
Pekerjaan : Wirasuwasta
Lama bekerja : -
Alamat : jln. Kapaso raya
Tanggal masuk RS : 21/09/2023
Ruangan : Perawatan bedah
Golongan darah : -
Sumber info : istri

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : minasa
Umur : 38 thn
Pendidikan terakhir : -
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien : istri
Alamat : jln.kapaso raya
Telp 085309991511

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri kepala

2. Alasan masuk RS : Pasien masuk igd dengan keluhan nyeri kepala sampai belakang leher
sejak 1 minggu SMRS

3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : Ketika beraktivitas
Quality : Pasien merasakan nyeri tumpul dan tajam
Region : kepala belakang
Severity : Pasien mengeluh nyeri yang dirasakan pada skala 6 (nyeri sedang )
Timing : Sekitar 1-2 kali dalam semenit (nyeri hilang timbul)
 4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk hipertensi :

o Saat pengkajian hipertensi + cephalgia

:

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Tidak
ada Penyebab :-
Riwayat perawatan : Tidak ada
Riwayat operasi : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada

2. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan serta minuman
3. Riwayat immunisasi : Lengkap
4. Lain-lain :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat
ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya
mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada.
Singkatan harus diberikan keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mat

40
38

9
 Keterangan:

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Garis keturunan

X : Meninggal dunia--------------------------------Tinggal serumah

: Garis perkawinan

G1 : Orang tua dari istri meninggal dan bapak pasien sudah meninggal karena sakit
G2 : Pasien anak ke 6 dari 8 bersaudara, 2 saudara pasien sudah meninggal. Sedangkan istri pasien
anak ke 3 dari 4 bersaudara, 2 saudara istri pasien sudah meninggal.
G3 : Anak pasien ada 1 dan sehat semua. Pasien tinggal bersama anaknya.

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Pasien tidak memiliki masalah dengan keluarganya.
2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya: Pasien berharap dapat kembali sehat
beraktivitas seperti biasanya.
3. Faktor stressor : Pasien cemas, dengan adanya batasan gerak sebab
nyeri dari penyakit dialaminya.
4. Konsep diri : Pasien mematuhi anjuran Perawat dan Dokter
terhadap perawatan dan pengobatannya.
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Pasien mengetahui penyakit yang sementara dialaminya.
6. Adaptasi : Pasien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan
sekitarnya,
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Pasien mempunyai hubugan yang sangat baik
dengan anggota keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat : Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan
masyarakat di lingkungannya.
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara: Pasien merespon dengan baik orang yang sedang berada
Disekitar rumah sakit
10. Aktifitas sosial : Pasien selalu berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
11. Bahasa yang sering digunakan : Pasien berkomunikasi dengan menggunakan Bahasa
Indonesia.
12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar pasien nampak bersih dan
nyaman.
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Pasien mengatakan tidak melaksanakan sholat 5 waktu.
14. Keyakinan tentang kesehatan : Pasien percaya bahwa segala musibah datangnya dari Allah
SWT dan semua ada obatnya.

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Teratur 3x/hari, porsi makan dihabiskan, nasi + lauk
Setelah MRS : Porsi makan 2x sehari, tapi makanan dihabiskan hanya setengah porsi dari
biasanya
 2. Minum
Sebelum MRS : 2 Liter/hari atau 8
gelas/hari Setelah MRS : Kurang lebih 4-5
gelas/hari

3. Tidur
Sebelum MRS : Lama tidur malam (8 jam), tidur siang (1 jam)
Setelah MRS : Sering terjaga saat pasien merasa gelisah

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS: BAB normal 1 kali/hari, warna kuning, konsistensi lunak
Setelah MRS : BAB lancar

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS: BAK 4-5 kali/hari, warna kuning terang, mandiri di toilet
Setelah MRS : BAK lancar

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS: Aktifitas bergerak tidak mengalami hambatan
Setelah MRS : Mengalami sedikit kesulitan saat nyeri

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Penampilan rapi
Setelah MRS : Penampilan rapi

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Selasa, tanggal 13/08/2023, jam 09:05
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : BB sebelum masuk RS dan saat di RS tidak terjadi perubahan
Kelemahan : pasien sulit beraktivitas seperti semula sebab nyeri yang dialaminya
Perubahan mood : Saat pasien merasa bisa melakukan aktivitas sendiri, tetapi dibantu oleh
keluarga
Vital sign : TD 150/80mmHg, frekuensi nadi 82x/i, frekuensi napas 23x/i, suhu
36,8°C
Tingkat kesadaran : Composmentis
Ciri-ciri tubuh :-

2. Head to toe Head to Toe

o Kulit/Integumen:
- Inspeksi : Kulit berwarna kuning langsat, tidak terdapat lesi, tidak

terdapat edema, turgor kulit baik

- Palpasi : Kulit teraba hangat
o Kepala dan Rambut:
 - Inspeksi : Bentuk kepala normal, tidak tampak adanya benjolan, tidak ada

lesi dikepala, rambut tampak lurus berwarna hitam, tidakada

hydrocephalus/mikrocephalus, tidak tampak hematoma di kulit

kepala.
- Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan di kepala, tidak ada fraktur,tidak
ada nyeri tekan di kepala
o Kuku:
- Inspeksi: Kuku tampak bersih, tidak tampak clubbing finger
- Palpasi: Capilary refill time < 2 detik
o Mata/Penglihatan:
- Inspeksi : Konjungtiva berwarna merah muda, mata tampak simetris kiri

dan kanan, kelopak mata tidak ada dropping danptosis, sklera

mata tampak putih, pupil bereaksi dengan normal ketika

terkena cahaya, gerakan bola mata normal, tidak tampak lesi

pada kedua mata, refleks kedip baik, tidak ada strabismus

- Palpasi : Tidak ada peningkatan TIK, tidak tampak edema periorbital, tidak
ada nyeri tekan
o Hidung/Penciuman:
- Inspeksi : Bentuk hidung normal, septum normal, tidak ada sekret,potensi

hidung normal, tidak ada lesi pada hidung, tidak ada polip
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maxsilaris dan
sinus etmodialis
o Telinga/Pendengaran:
- Inspeksi : Telinga tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun

telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada

telinga, pasien dapat mendengar dengan baik, tidak ada luka daerah

telinga
- Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan
 o Mulut dan Gigi:
- Inspeksi : Bibir tampak berwarna merah muda, tidak ada luka, tidak ada

karies gigi, mulut tampak bersih, lidah klien tampak bersih,

tidak ada stomatitis.

- Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan
o Leher:
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi
vena jugularis
- Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terdapat
adanya nyeri tekan
o Dada:
- Inspeksi : Bentuk dada normal chest ekspansi dada simetris kiri dan kanan
saat inspirasi dan ekspirasi, frekuensi napas normal 20x/i,
ritme napas normal, tidak tampak jejas, terdengar suara ronkhi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat inspirasi,
tidak ada massa

- Perkusi : Sonor pada paru, pekak pada jantung, redup pada hati, tidak ada

cardiomegali, tidak ada hepatomegali

- Auskultasi : Suara nafas vesikular
o Abdomen:
- Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya pembengkakan

pada abdomen, elastisitas kulit normal, tidak tampak striae alba, tidak
tampak hernia umbilikalis.
- Auskultasi : Peristaltik (+) terkesan normal
- Palpasi : tidak teraba adanya pembengkakan pada abdomen, adanya nyeri tekan
di daerah epigastrium
- Perkusi : Suara abdomen saat di perkusi terdengar bunyi timpani
o Perineum & Genitalia:
- Inspeksi : Tidak ada kelainan pada genitalia
o Ekstremitas Atas & Bawah
 a. Ekstremitas Atas & Bawah
- Inspeksi : kekuatan otot dan rentang gerak (ROM) menurun disebabkan
pengaru dan respon nyeri di kepala belakang, tidak
tampak atrofi, terpasang infus pada ekstremitas atas.

- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

3. Klasifikasi Data
DS
o Pasien mengeluh nyeri pada
kepala
o Pasien mengeluh sulit tidur
o Pasien mengeluh batuk tetapi
jarang
o Pasien mengeluh tidak nyaman
o Pasien mengatakan sulit
beraktifitas
o Pasien mengatakan sakit diarea
mata
DO
o Pasien tampak meringis
o Pasien bersikap protektif dalam
menghindari nyeri
o Pasien tampak gelisah
o Ttv: TD: 150/80 mmHg, P: 23x/i,
N: 78x/i, S: 36,8˚C
o P : ketika beraktivtas
Q: Pasien merasakan nyeri tumpul
dan tajam
R: kepala belakang
S: Nyeri yang
pada skala 6 (nyeri sedang)
T: sekitar 1-2x
kali dalam semenit (hilang timbul)

4. Pengkajian Data Fokus

Kebutuhan Dasar Masalah Keperawatan

o Pasien mengeluh nyeri pada kepala

o Pasien mengeluh sulit tidur
o Pasien mengeluh batuk tetapi jarang Nyeri akut b.d pencedera fisiologis
o Pasien mengeluh tidak nyaman ditndai dengan pasien mengeluh
nyeri,meringis dan susah tidur
o Psien mengatakan sulit beraktivitas
o Psien mengatakan sakit daerah mata
Ttv: TD: 150/80 mmHg,P: 22x/i,N: 80x/i,
S: 36,8˚C
o P: Ketika beraktifitas
Q: Pasien merasakan nyeri tumpul dan
tajam
R: kepala belakang
S: skala 6 (nyeri sedang)
T: sekitar 1-2x dalam semenit (hilang
timbul)
VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)
PROSES KEPERAWATAN
ANALISA DATA

Nama: Tn. U No.RM: 270809

Umur: 40 thn Dx.Medis: Hipertensi + cephalgia
Ruang Rawat: Perawatan bedah Alamat: Makassar

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

18/9/2023 DS:
- Pasien mengeluh nyeri pada
kepala
- Pasien mengeluh tidak dapat
beraktivitas
- Pasien mengeluh sakit mata
- Sulit tidur Agen pencedara Nyeri akut
fisiologis
DO:
- Pasien tampak meringis
o Ttv: TD: 150/80 mmHg, P: 23x/i,
N: x/79i, S: 36,8˚C
o P : ketika beraktivtas
Q: Pasien merasakan nyeri
tumpul dan tajam
R: kepala belakang
S: Nyeri yang
pada skala 6 (nyeri sedang)
T: sekitar 1-2x
kali dalam semenit (hilang timbul

18/09/2023 FAKTOR RESIKO

- Pasien masih mengeluh nyeri
kepala
- Pasien masih mengeluh sulit Kelemahan tubuh Resiko intoleransi
tidur
aktivitas
- Psien mudah lelah ketika
beraktivitas
- Pola nafas abnormal Ketika
beraktivitas berat
- Hipertensi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan pencedera fisiologis (D.007)
2. Resiko intoleransi aktifitas b.d kelemahan tubuh (D0056)
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan pencedera fisiologis (D.007)
 INTERVENSI

Nama: Tn.U No.RM: 270809

Umur: 40 thn Dx.Medis: Hipertensi + cephalgia
Ruang Rawat: Perawatan bedah Alamat: Boddia, makassar

TGL/ NO. Dx RENCANA

JAM Tujuan/Kriteria Hasil
26/09/203 1. Tujuan: Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
2x8 jam, diharapkan dengan
kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun.
- Sikap protektif menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Tekanan darah membaik
Intervensi
MANAJEMEN NYERI
Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik dan durasi nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik
Rasional
1. Mengetahui lokasi,
karakteristik dan durasi nyeri
dalam penentuan program terapi
2. Mengetahui skala nyeri
3. Mengetahui faktor nyeri
4. Mengajarkan pengobatan
farmakologis untuk membantu
menggurangi rasa nyeri (mis.
teknik relaksasi napas dalam)
5. Memfasilitasi istirahat tidur pasi
6. Menambah informasi tentang
penyebab, periode dan pemicu
nyeri
7. Istirahat tidur perlu difasilitasi
khususnya pada kondisi nyeri
guna meningkatkan
kenyamanan
8. Golongan obat analgetik
berfungsi mengurangi rasa nyeri

26/09/2023 2. Tujuan: Setelah dilakukan Observasi 1. Agar dapat diketahui

tindakan keperawatan selama  Monitor nyeri penyebab,lokasi, dan
2x8 jam, diharapkan dengan
kriteria hasil :  Monitor TTV frekuensi nyeri
 - Nyeri kepala berkurang  Monitor kelehan fisik 2. Mengetahui tanda vital
- Kemudahan melakukan  Identifikasi kemampuan pasien
aktivitas sehari-hari
meningkat berpartisipasi dalam aktivitas 3. Mengetahui kegiatan yang
- Keluhan Lelah membaik fisik memperberat kesehatan
- Kekuatan tubuh bagian Terapeutik pasien
atas dan bawah
 Ciptakan lingkungan tenang 4. Untuk mengetahui
meningkat
dan tanpa gangguan dengan kemampuan aktifitas pasien
pencahayaan dan suhu ruangan 5. Untuk memberikan rasa
yang nyaman nyaman pada pasien
Edukasi 6. Agar pasien mengetahui
 Menejelaskan penyebab dan penyebab dan dampak
dampak dari intolransi aktifitas masalah yang dialami

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama: Tn. U No.RM: 270809

Umur: 40 thn Dx.Medis: hipertensi + cephalgia
Ruang Rawat: Perawatan bedah Alamat: makassar

TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

25/09/2023 Observasi S : pasien mengeluh kepala masih sakit, hingga ke
09.55 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi nyeri, skala leher dan mata
nyeri dan faktor nyeri O: KU pasien composmentis, pasien tampak
Hasil : gelisah, pasien tampak cemas, pasien tampak
P: jika aktivitas lemas
Q: Pasien merasakan nyeri tumpul dan tajam - TTV: TD 160/90 mmHg, frekuensi nadi
R: kepala belakang 84x/i, frekuensi napas 24x/i, suhu 36,2°C
S: Pasien mengeluh nyeri yang dirasakan pada skala 6 dengan
 nyeri sedang seperti ditusuk-tusuk A: masalah belum teratasi
T: sekitar 1-3 kali dalam semenit (nyeri hilang timbul)
2. Monitor ttv P: lanjutkan intervensi
Hasil : TTV: TD 160/90 mmHg, frekuensi nadi 84x/i,
frekuensi napas 24x/i, suhu 36,2°C
3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Nyeri berkurang
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : Menganjurkan pasien semifowler
5. Berkolaborasi pemberian analgetic
Hasil : Memberikan obat anakgetik anti
nyeri (ketorolac,antrain)
6. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
Hasil : Memberikan penjelasan teknik yang pernah
digunakan untuk mengurangi nyeri.
Terapeutik
- Berikan posisi senyaman mungkin hasil : posisi semi fowler
- Berikan lingkungan yang nyaman dengan tempat tidur
bersih dan suhu ruangan yang terjaga
Edukasi
- Jelaskan dan ajarkan cara mengurangi nyeri : pasien diajarkan
relaksasi nafas dalam sebagai upaya mengurangi rasa nyeri
- Menjelaskan penyebab klemahan fisik, seperti penyakit yang
masih dialami, seperti nyeri, hipertensi.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat anti nyeri (ketorolac,antrain) dan
hipertensi (amlodipine) dengan berkolaborasi dengan dokter

26/09/2023 Observasi S : pasien mengeluh kepala masih sakit, hingga ke

18.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi nyeri, skala leher dan mata
nyeri dan faktor nyeri O: KU pasien composmentis, pasien tampak
Hasil : gelisah, pasien tampak cemas, pasien tampak
P: jika aktivitas lemas
 Q: Pasien merasakan nyeri tumpul dan tajam - TTV: TD 150/90 mmHg, frekuensi nadi
R: kepala belakang 80x/i, frekuensi napas 23x/i, suhu 36,5°C
S: Pasien mengeluh nyeri yang dirasakan pada skala 5 dengan
nyeri sedang seperti ditusuk-tusuk A: masalah belum teratasi
T: sekitar 1-3 kali dalam semenit (nyeri hilang timbul)
7. Monitor ttv P: lanjutkan intervensi
Hasil : TTV: TD 150/90 mmHg, frekuensi nadi 74x/i,
frekuensi napas 20x/i, suhu 36,6°C
8. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Nyeri berkurang
9. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : Menganjurkan pasien semifowler
10.Berkolaborasi pemberian analgetic
Hasil : Memberikan obat anakgetik anti
nyeri (ketorolac,antrain)
11. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
Hasil : Memberikan penjelasan teknik yang pernah
digunakan untuk mengurangi nyeri.
Terapeutik
- Berikan posisi senyaman mungkin hasil : posisi semi fowler
- Berikan lingkungan yang nyaman dengan tempat tidur
bersih dan suhu ruangan yang terjaga
Edukasi
- Jelaskan dan ajarkan cara mengurangi nyeri : pasien diajarkan
relaksasi nafas dalam sebagai upaya mengurangi rasa nyeri
- Menjelaskan penyebab klemahan fisik, seperti penyakit yang
masih dialami, seperti nyeri, hipertensi.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat anti nyeri (ketorolac,antrain) dan
hipertensi (amlodipine) dengan berkolaborasi dengan dokter.

27/09/2023 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi nyeri, skala S: Pasien mengatakan tekanan darah membaik,
19.00 masihlemas, nyeri , asupan makan dan minum
nyeri dan faktor nyeri sudah baik
O : kondisi pasien composmentis, ttv normal
Hasil : Skala nyeri yang dirasakan pasien dengan nyeri ringan
-TD: 120/80 mmHg, frekuensi nadi 75x/i,
pada skala 4 nyeri frekuensi napas 20x/i, suhu 36,6°C
A : Masalah belum teratasi
2. Berkolaborasi pemberian analgetic
P : lanjutkan intervensi
Hasil : Memberikan obat anakgetik anti nyeri - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi dan
3.Memonitor respon terhadap terapi relaksasi aktivitas

Hasil : Nyeri yang dirasakan pasien mulai berkurang