Asuhan Keperawatan Pada Ny.

“R” dengan Gangguan

Kebutuhan Oksigenasi

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

OLEH :

Nava Syafaat Arafat Usman

(14420231070)

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XII

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Nava Syafaat Arafat Usman

NIM : 14420231070

No. RM : ………………………..
Tanggal : 7/9/2023
Tempat : Ruang 3E
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny.R
Umur : 42 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Makassar/13-2-1981 Jenis kelamin :P
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Sinjai
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Lama bekerja :-
Alamat : Jln. Abu Bakar Lambogo
Tanggal masuk RS : 4-9-2023 Ruangan : Perawatan Interna
Golongan darah : - Sumber info : Pasien & Keluarga Pasien

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Iskandar Umur : 20 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Jln. Abu Bakar Lambogo
Telp : 081903885535

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Sesak Napas

2. Alasan masuk RS : Nyeri epigastrium terasa menjalar terus menerus hingga membuat pasien sesak
napas. Muntah lebih dari 3x dalam 24 jam.

3. Riwayat Penyakit : Hipertensi

4. Data Medik
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Epigastric Pain

o Saat pengkajian : Dispnea dan Dyspepsia

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami :
Saat kecil / kanak-kanak : -
 Penyebab :-
Riwayat perawatan :-
Riwayat operasi :-
Riwayat pengobatan :-

2. Riwayat alergi :-
3. Riwayat immunisasi :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mati

G1 : Nenek dari keluarga ibu memiliki riwayat Hipertensi

G2 : Ayah dan ibu pasien keadaan sehat dan tidak memiliki riwayat Hipertensi
G3 : Pasien memiliki riwayat Hipertensi

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping :
Pasien mengatasi masalahnya yaitu dengan berdiskusi bersama keluarga
 2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya:
Pasien berharap segera sembuh agar bisa kembali ke rumah
3. Faktor stressor :
Pasien mengatakan cemas terhadap penyakitnya
4. Konsep diri :
Pasien mengatakan berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap perawatan dan
pengobatannya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya :
Pasien tidak mengetahui penyakit yang sementara di alaminya
6. Adaptasi :
Pasien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya
7. Hubungan dengan anggota keluarga :
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik, tidak ada masalah antara pasien
dan keluarga
8. Hubungan dengan masyarakat :
Pasien mengatakan hubungan dengan masyarakat baik
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara:
Pasien merespon lawan bicara dengan baik
10. Aktifitas sosial :
Pasien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan :
Pasien berkomunikasi menggunakan bahasa indonesia
12. Keadaan lingkungan :
Lingkungan di sekitar pasien nampak bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah :
Pasien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu tapi selama sakit mengalami kesulitan
14. Keyakinan tentang kesehatan :
Pasien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah dan semua ada obatnya

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Pasien mengatakan Nafsu makan baik, makan 3x selama 24 jam, makan dengan
sehat nasi, sayur dan lauk-pauk
Setelah MRS : Pasien mengatakan Nafsu makan menurun, pola makan mengikuti makanan
di RS

2. Minum
 Sebelum MRS : Pasien mengatakan Sering minum air putih
Setelah MRS : Pasien mengatakan sering minum air putih apalagi dianjurkan oleh petugas
rumah sakit

3. Tidur
Sebelum MRS : Pasien mengatakan Pola tidur normal tidak begadang
Setelah MRS : Pasien mengatakan Terkadang begadang karena rasa nyeri

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAB lancar, konsistensi encer ke padat dan berwarna coklat
Setelah MRS : Pasien mengatakan BAB kurang lancar

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAK normal warna jernih
Setelah MRS : Pasien mengatakan BAK namun konsistensi pekat dan berwarna kuning
tua

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Pasien mengatakan sibuk menjadi Ibu rumah tangga dan mengasuh anak. Sering
berolahraga tiap disore hari.
Setelah MRS : Pasien mengatakan kebanyakan berbaring dan merasa lemah

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Pasien mengatakan mandi 2x sehari dan melakukannya dengan mandiri
Setelah MRS : Pasien mengatakan Dibantu keluarga.

V. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Selasa, tanggal 29 Agustus 2023 jam 07.45

1. Keadaan umum
Kehilangan BB :-
Kelemahan : Pasien nampak lemah dan gelisah
Perubahan mood : Pasien nampak meringis kesakitan saat bernapas
Vital sign :
S : 36,8 C
P : 28x/menit
N : 90x/menit
TD 130/90 mmHg
SpO2 : 93%
Tingkat kesadaran : Compos Mentis

1. Head to toe
a. Kulit/integumen:
kulit pasien berwarna kuning langsat, tidak terdapat adanya lesi, tidak terdapat adanya
edema, kulit pasien teraba hangat dan kurang lembab.
b. Kepala & rambut:
 Kepala pasien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak ada lesi di kepala,
rambut tampak lurus bergelombang berwarna hitam. Tidak teraba adanya benjolan di
kepala, tidak ada fraktur.
b. Kuku:
Kuku pasien nampak bersih, Capilary Refil Time kurang dari 2 detik.
c. Mata/penglihatan:
Mata pasien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada dropping dan
ptosis. Konjungtiva tampak merah. Sklera mata tampak putih. Pupil bereaksi dengan
normal ketika terkena cahaya. Gerakan bola mata normal. Tidak ada peningkatan
tekanan pada bola mata.
d. Hidung/penghiduan:
Ada pernapasan cuping hidung, septum normal, tidak ada sekret, potensi hidung
normal. Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maxsilaris dan sinus
etmodialis.
e. Telinga/pendengaran:
Telinga pasien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun telinga tampak
bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, klien dapat mendengar dengan
baik.Tidak ada luka daerah telinga, tidak terdapat adanya nyeri tekan.
f. Mulut dan gigi:
Bibir pasien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, gigi tidak ada karies gigi, dan
mulut tampak bersih.
g. Leher:
Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis. Tidak
teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid.
h. Dada
1) Paru-paru
Bentuk dada normal chest, ekspansi dada simetris kiri dan kanan saat inspirasi dan
ekspirasi. Frekuensi napas 28x/menit. Ritme napas takipnea. Tidak ada nyeri
tekan. Perkusi terdengar bunyi sonor, auskultasi terdengar suara paru ronkhi,
irama ireguleran. Batuk berdahak.
2) Jantung
BJ I-II teratur, tidak ada bunyi tambahan.
i. Abdomen:
 Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya pembengkakan pada abdomen,
bising usus normal, Peristaltik usus normal. Tidak teraba adanya pembengkakan pada
abdomen, elatisitas kulit normal, adanya nyeri tekan didaerah epigastrium.
j. Punggung:
Tidak ada keluhan
k. Genetalia:
Bersih, tidak terpasang kateter dan tidak ada kelainan
l. Ekstremitas Atas:
Bentuk simetris kiri dan kanan, terpasang infus NaCl
Eksremitas Bawah: Bentuk simetris kiri dan kanan
2. Pemeriksaan diagnostik
Diagnosa Medis: Kolelitiatis
7 September 2023
Pemeriksaan Hematologi Rutin

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

WBC 10.4 (H) 10∧3/L 4,00-10,00
RBC 4,08 (L) 10∧6/L 4,20-5,40
HGB 8,9 (L) g/dL 12,0-16,0
HCT 27,6 (L) % 34,0-45,0
MCV 67,6 (L) fL 80-95
MCH 21,8 (L) pg 25,6-32,2
MCHC 32,2 g/dL 32,2-35,5
PLT 258 10∧3/L 150-400
RDW-SD 46,1 fL 37-54
RDW-CV 18, 8 (H) % 10,0-15,0
PDW 9,7 (L) fL 10,0-18,0
MPV 9,4 fL 9,0-13,0
P-LCR 19,8 % 13,0-43,0
PCT 0,24 % 0,2-0,4
Neutrofil 85,4 (H) % 50-70
Limfosit 7,5 (H) % 20-40
Monosit 7,0 % 2-8
Eosinofil 0,0 % 0-4
Basofil 0,1 % 0-1
Glukosa Sewaktu 125 Mg/dL <140
SARS-CoV-2 Antigen Negatif Negatif

Pemeriksaan Urinalisa
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai rujukan
Urin Rutin
Warna Yellow Kuning
Glukosa Urin - Mg/dL Negatif
Protein urin - Mg/dL Negatif
Bilirubin - Mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal Mg/dL Normal (<1,0)
pH 7,5 4,5-8,0
Berat Jenis 1.010 1000-1030
Eritrosit 1+ Mg/dL Negatif
Keton 1+ Mg/dL Negatif
Nitrit 1+ Negatif
Leukosit - Leu/uL Negatif
Sedimen
Eritrosit sedimen 7-10 /HPF
Leukosit sedimen 3-5 /HPF
Sel Epitel 3-5 /lpk
Bakteri - Negatif
Lain-lain - Negatif

2. Penatalaksanaan Medis/Terapi
-Pemasangan Infus NaCL 0,95 20 tpm
-Pemberian Obat Injeksi:
Ranitidine
Ondansetron

PCT Drips
-Pemberian Obat Oral :
Amoldipine
VI. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
 PROSES KEPERAWATAN
KLASIFIKASI DATA

Nama: Ny.R No.RM:

Umur: 42 tahun Dx.Medis: Kolelitiasis
Ruang Rawat: Perawatan Interna Alamat: Jln.Abu Bakar Lambogo

Data Subyektif Data Obyektif

-Pasien Mengatakan Sesak Saat Bernapas -Pasien Nampak Gelisah

-Pasien Nampak Meringis Kesakitan Saat
-Pasien Mengatakan Muntah Lebih Dari 3x Bernapas
Dalam 24 Jam. S : 36,8 C
P : 28x/Menit
-Pasien Mengatakan Nafsu Makan Menurun N : 90x/Menit
Td 130/90 Mmhg
-Pasien Mengatakan Terkadang Begadang Spo2 : 93%
Karena Rasa Nyeri Ulu Hati -Kulit Pasien Teraba Hangat Dan
Kurang Lembab.
-Pasien Mengatakan Bab Kurang Lancar - Pernapasan Cuping Hidung
-Bibir Pasien Tampak Pucat Dan Kering
-Pasien Mengatakan Bak Namun Konsistensi -Perkusi Terdengar Bunyi Sonor,
Pekat Dan Berwarna Kuning Tua -Ritme Napas Takipnea.
-Auskultasi Terdengar Suara Paru Ronkhi,
-Pasien mengatakan mengalami batuk berdahak -Irama Ireguler,
-Adanya Nyeri Tekan Didaerah Epigastrium.

ANALISA DATA

Nama: Ny.R No.RM:

Umur: 42 tahun Dx.Medis: Kolelitiasis
Ruang Rawat: Perawatan Interna Alamat: Jln.Abu Bakar Lambogo

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

7 september 2023 DS : Iritasi dinding Pola Napas tidak
07.50 1. Pasien Mengatakan duktus sistikus efektif
Sesak Saat Bernapas ↓
(Dyspnea) Respon Inflamasi
↓
DO :
Perubahan
1. Pasien tampak
hemodinamik
meringis kesakitan
↓
saat bernapas
2. Frekuensi Penumpukan cairan
pernapasan 28x/menit intestisial
(takipneu) ↓
3. Frekuensi nadi Tekanan
90x/menit Intraabdomen
5. Irama pernapasan meningkat
ireguler ↓
6. Pernapasan Cuping Penekanan pada
Hidung
 lambung
↓
Iritasi daerah
kerongkongan
↓
Hambatan upaya
napas(nyeri)
↓
Pola napas tidak efektif
7 september 2023 Iritasi dinding Bersihan jalan napas
Ds:
07.50 duktus sistikus tidak efektif
1. Pasien ↓
mengatakan Respon Inflamasi
sedang batuk
↓
berdahak
Perubahan
hemodinamik
DO : ↓
1. Tanda-tanda vital
Penumpukan cairan
S : 36,8 C
P : 28x/Menit intestisial
N : 90x/Menit ↓
Td 130/90 Mmhg Tekanan
Spo2 : 93% Intraabdomen
2. Pasien nampak
meningkat
gelisah
↓
3. Suara napas
tambahan ronkhi Penekanan pada
4. Bibir pasien lambung
tampak pucat dan ↓
kering (sianosis Regurgitasi
ringan) ↓
Aspirasi
↓
Refluks ke Saluran
Pernapasan
↓
Hipersekresi jalan
napas
↓
Bersihan jalan
napas tidak efektif

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Pola napas tidak efektif b.d. hambatan upaya bernapas (nyeri epigastrium)
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. hipersekresi jalan napas
INTERVENSI

Nama: Ny.R No.RM:

Umur: 42 tahun Dx.Medis: Kolelitiasis
Ruang Rawat: Perawatan Interna Alamat: Jln.Abu Bakar Lambogo

TGL/ NO.DIAGNOS RENCANA

JAM A Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
7 Pola napas tidak Setelah Pemantauan 1. Mendeteksi
septemb efektif b.d. dilakukan respirasi
tanda awal
er 2023 hambatan upaya tindakan Observasi bahaya.
07.50 bernapas (nyeri keperawatan 2. Mengetahui
epigastrium) selama 2x24 1. Monitor
permasalaha
jam, diharapkan frekuensi, irama
napas n
pola napas ketidakefekt
2. Monitor pola
efektif napas (seperti ifan
Dengan kriteria bradypnea, pernapasan.
hasil: takipnea,
1. Dyspnea hiperventilasi,
menurun kussmaul,
2. Frekuensi Cheyne-stokes,
biot, ataksik)
dan
3. Auskultasi bunyi
kedalaman napas
napas 4. Monitor saturasi
membaaik oksigen
Terapeutik

1. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasikan
hasil pemantauan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan

2. Informasikan hasil
pemantauan

7 Bersihan jalan Setelah 1. untuk

Manajemen jalan membantu
septemb napas tidak dilakukan napas
er 2023 efektif b.d. tindakan bernapas
dan
07.50 hipersekresi keperawatan Observasi ekspansi
jalan napas selama 2x24 dada serta
jam, diharapkan  Monitor pola ventilasi
napas
bersihan jalan  Monitor bunyi
lapang paru
napas efektif, basilar.
 Dengan kriteria napas tambahan 2. . untuk
hasil: (misalnya: membantu
1. Batuk gurgling, mengi, mengeluar
wheezing, ronchi
efektif kan
kering)
meningkat  Monitor sputum sekresi
2. Produksi (jumlah, warna, dan
sputum aroma) memperta
menurun hankan
Terapeutik
patensi
 Posisikan semi- jalan
fowler atau fowler napas.
 Berikan minum
hangat
 Berikan oksigen
(nasal kanul)
Edukasi
 Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
 Ajarkan Teknik
batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama: Ny.R No.RM:
Umur: 42 tahun Dx.Medis: Kolelitiasis
Ruang Rawat: Perawatan Interna Alamat: Jln.Abu Bakar Lambogo

Waktu No.Dx Implementasi Keperawatan TTD

7 1 Pemantauan respirasi
  Memantau frekuensi, irama napas
Hasil : Frekuensi napas 24x/menit
Irama : reguler
 Memantau pola napas
Hasil : dyspneu
 Melakukan auskultasi bunyi napas
Hasil : tidak ada bunyi napas tambahan
 Memantau saturasi oksigen
Hasil : spO2 : 95%
Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Hasil : pemantauan dilakukan tiap 8 jam
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
Hasil : terpantau respirasi mulai membaik
 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Hasil : Pasien memahami tujuan dan prosedur pemantauan
 Menginformasikan hasil pemantauan
septembe Hasil : pasien mengetahui perkembangan respirasi yang
r 2023 sudah membaik
09.00 2
Manajemen jalan napas

 Memantau bunyi napas tambahan

Hasil : tidak ada bunyi napas tambahan
 Memantau sputum
Hasil : produksi sputum menurun
 Mengatur posisikan semi-fowler atau fowler
Hasil : Pasien berada di posisi semi-fowler
 Memberi minum hangat
Hasil : Pasien dianjurkan minum air hangat
 Memberi terapi oksigen
Hasil : terpasang selang oksigen nasal kanul 5 liter
 Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
Hasil : Pasien rutin minum sedikit dan rutin
 Mengajarkan Teknik batuk efektif
Hasil :Pasien mampu melakukan batuk efektif
 Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Hasil : Pemberian mukolitik (ranitidine injeksi 2ml/8 jam)
8 1 Pemantauan respirasi
septembe  Memantau frekuensi, irama napas
r 2023 Hasil : Frekuensi napas 20x/menit
09.00 Irama : reguler
 Memantau pola napas
Hasil : normal
 Melakukan auskultasi bunyi napas
Hasil : tidak ada bunyi napas tambahan
 Memantau saturasi oksigen
Hasil : spO2 : 98%
Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Hasil : pemantauan dihentikan
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
Hasil : terpantau respirasi mulai membaik
 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Hasil : Pasien memahami tujuan dan prosedur pemantauan
 Menginformasikan hasil pemantauan
Hasil : pasien mengetahui perkembangan respirasi yang
sudah membaik
2
Manajemen jalan napas

 Memantau bunyi napas tambahan

Hasil : tidak ada bunyi napas tambahan
 Memantau sputum
Hasil : produksi sputum menurun
 Mengatur posisikan semi-fowler atau fowler
Hasil : Pasien berada di posisi semi-fowler
 Memberi minum hangat
Hasil : Pasien dianjurkan minum air hangat
 Memberi terapi oksigen
Hasil : tidak terpasang oksigen nasal kanul
 Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
Hasil : Pasien rutin minum sedikit dan rutin
 Mengajarkan Teknik batuk efektif
Hasil :Pasien mampu melakukan batuk efektif
 Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Hasil : Pemberian mukolitik (ranitidine injeksi 2ml/8 jam)

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama: Ny.R No.RM:
Umur: 42 tahun Dx.Medis: Kolelitiasis
Ruang Rawat: Perawatan Interna Alamat: Jln.Abu Bakar Lambogo

NO.DX WAKTU EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

1 7 S : Klien mengatakan sesak sudah berkurang
Nafsu makan meningkat namun sulit dikarenakan perasaan
 septembe mual
r 2023 O:
18.00 Frekuensi napas : 24x/menit
Irama napas : reguler
Tidak ada bunyi napas tambahan
Tidak ada napas cuping hidung
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
2 S : Klien mengatakan batuk sudah berkurang dan mampu
melakukan batuk efektif
O:
Terpasang oksigen nasal kanul 5liter
A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1 8 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak
septembe Nafsu makan meningkat namun sulit dikarenakan perasaan
r 2023 mual
O:
18.00
Frekuensi napas : 20x/menit
Irama napas : reguler
Tidak ada bunyi napas tambahan
Tidak ada napas cuping hidung
A: Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2 S : Klien mengatakan batuk sudah berkurang dan mampu
melakukan batuk efektif
O:
Tidak terpasang oksigen nasal kanul
A : Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi