T DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN RASA NYAMAN DI RUANG
ASSYAFII RS IBNU SINA
Disusun dalam rangka memenuhi tugas
stase Keperawatan Dasar
OLEH :
NAMA NIM
ISMAWATI `14420222151
MILANA 14420222190
ZULFADILLAH DJ 14420222204
CI Lahan CI Institusi
Tanggal : 13-02-2023
I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Ny. N
Umur : 01-1-1981/42 Tahun
Jenis kelamin :P
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Katolik
Suku : Tionghoa
Alamat : Villa Mutiara
Tanggal masuk RS : 13 februari 2023
Ruangan : Assafii
Golongan darah :
2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Ny.Y
Umur : 41
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Hubungan dengan klien : Adik kandung
Alamat : Villa Permata
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri tangan kanan bawah
2. Alasan masuk RS : Klien masuk dengan keluhan nyeri tangan kanan
bawah pasca kecelakaan
3. Riwayat penyakit :-
4. Data medik
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa medik
Saat masuk : Clored fraktur ulna manus
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/anak-anak : Klien mengatakan tidak memiliki penyakit waktu
kecil
Riwayat perawatan : Klien mengatakan tidak ada riwayat perawatan
Riwayat operasi :-
Riwayat pengobatan : Klien mengatakantidak meminum obat
2. Riwayat alergi : Klien tidak memiliki alergi terhadap obat -obatan
3. Riwayat imunisasi : Imunisasi klien lengkap
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram
×
× × ×
GI
GII × × ×
× × × × × ×
III
45 42
? ?
16
Simbol Genogram:
: Laki-laki : Pasien
: perempuan : Garis pernikahan
x : meninggal : Garis keturunan
Keterangan genogram :
G1 : Klien mengatakan kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibunya telah meninggal yang disebabkan oleh faktor usia.
G2 : Kedua orang tua klien tidak pernah menderita penyakit sama dengan klien dan berbadan sehat. Kedua orangtua klien sudah meninggal
G3 : Klien merupakan anak pertama dan berusia 42 tahun.
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIOSPIRITUAL
1. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan
berdiskusi dengan anggota keluarganya.
2. Harapan klien terhadap penyakitnya : klien berharap cepat sembuh dan
dapat beraktifitas seperti biasanya
3. Faktor stresor : Klien merasa cemas dengan sakit
yang dialaminya.
4. Konsep diri : Klien berusaha mematuhi anjuran
perawat dan dokter terhadap pengobatannya
5. Pengetahuan klien tentang penyakit : Klien mengetahui penyakit yang
sementara dialaminya
6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik
dengan lingkungan sekitarnya
7. Hubungan dengan keluarga : Klien mengatakan mempunyai
hubungan yang baik dengan anggota keluarganya
8. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan mempunyai
hubungan yang baik dengan masyarakat di lingkungannya.
9. Perhatian terhadap lawan bicara : Klien merespon kurang baik orang
yang berada disekitarnya ataupun lawan bicaranya.
10. Aktifitas sosial : klien tidak ikut berpartisipasi dalam
kegiatan apapun karena pada saat memerlukan bantuan.
11. Bahasa yang digunakan : Klien berkomunikasi menggunakan
bahasa indonesia.
12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar pasien
nampak bersih dan nyaman.
13. Kegiatan keagamaaan : Klien mengatakan tidak melakukan
sholat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien percaya bahwa segala
penyakit datangnya dari Tuhan dan semua ada obatnya.
VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : Nafsu makan baik
Setelah MRS : Nafsu makan baik
2. Minum
Sebelum MRS : Klien minum dengan baik
3. Tidur
Sebelum MRS : Pola tidur teratur
Setelah MRS : Pola tidur teratur
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Klien BAB 2 kali dalam tiga hari
Setelah MRS : Klien BAB 1 kali dalam tiga hari
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Klien BAK dengan baik.
Setelah MRS : Klien mengatakan BAK baik
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Klien berjalan sendiri
Setelah MRS : Klien dibantu keluarga dalam beraktifitas
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Klien mandi dengan baik dan teratur
Setelah MRS : Penampilan kurang rapi
VII.PEMERIKSAAN FISIK
Hari Rabu, tanggal 15 Februari 2023
1. Keadaan Umum
Kehilangan BB: BB sebelum dan pada saat masuk RS tidak terjadi
perubahan.
Kelemahan: Klien tampak segar.
Perubahan mood: -
Vital sign: TD 130/90 mmHg, frekuensi nadi 90 x/menit, frekuensi
napas 20x/menit, suhu 36,5 °C.
Tingkat kesadaran: Tingkat kesadaran klien compos mentis atau
sadar penuh dengan nilai GCS 15.
Ciri-ciri tubuh: -
2. Head to toe
a. Kulit/integument
1). Inspeksi :
Kulit klien berwarna putih, terdapat jejas bagian lengan kanan
2). Palpasi :
Tidak terdapat adanya lesi, tidak terdapat adanya edema. Kulit
klien teraba normal.
b. Kulit kepala & rambut
1). Inspeksi :
Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan,
tidak ada lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna coklat
kekuningan,
2). Palpasi:
Tidak teraba adanya benjolan di kepala, tidak terdapat fraktur.
c. Kuku
1). Inspeksi:
Kuku klien nampak bersih
2). Palpasi
Capilary refill time kurang dari 2 detik
c. Mata/penglihatan
1). Inspeksi:
Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak
ada dropping atau ptosis, konjungtiva tampak anemis, sklera
mata tampak putih, pupil bereaksi dengan normal ketika terkena
cahaya, gerakan bola mata normal
2). Palpasi:
Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata.
d. Hidung/penciuman
1). Inspeksi:
Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada sekret,
potensi hidung normal
2). Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, maxilaris, dan sinus
etmoidalis.
e. Telinga/pendengaran
1). Inspeksi:
Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka,
daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, ada serumen pada
telinga, klien dapat mendengar dengan baik. Tidak ada luka di
daerah telinga,
2). Palpasi
Tidak terdapat adanya nyeri tekan.
f. Mulut dan gigi
1). Inspeksi:
Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, tidak ada
karies pada gigi, dan mulut tampak bersih.
g. Leher
1). Inspeksi:
Ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis.
2). Palpasi:
Teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
h. Dada
1). Inspeksi:
Bentuk dada: Barrel chest, ekspansi dada: simetris antara kiri
dan kanan pada saat inspirasi dan ekspirasi, frekuensi napas:
normal 20x/menit, ritme napas apnea/normal
2). Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris pada saat
inspirasi,
3). Perkusi:
Pada saat perkusi dihasilkan bunyi sonor
4). Auskultasi:
Pada saat auskultasi dihasilkan bunyi vesikuler.
i. Abdomen
1). Inspeksi:
Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak tampak adanya
pembengkakan pada abdomen
2). Auskultasi:
Bising usus 25x/menit pada kuadran kanan bawah
3). Perkusi:
Suara abdomen pada saat diperkusi terdengar bunyi timpani,
elastisitas kulit normal
4). Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan di daerah epigastrum.
j. Genetalia: -
k. Ekstremitas atas & bawah
1). Inspeksi:
Ekstermitas atas bagian lengan kanan tampak adanya luka post
operasi, tangan kanan klien tampak tidak dapat digerakan.
2). Palpasi
Ada nyeri tekan pada pada lengan tangan kanan
1. Pengkajian data fokus
Data Subjektif Data Objektif
3. Penatalaksanaan medis/terapi
a. Infus Rl 20 tetes/menit
b. Injeksi ranitidine
d. Injeksi ketorolac
c. ranitidine 50mg
d. paracetamol 500mg/oral
VIII. Patofisiologi Keperawatan
Cedera
Trauma
langsung
Fraktur
tertutup
Ketidakstab
Perdarahan
local
Fragmen tulang yang patah
Nyeri akut
Aliran
darah
kedaerah
Kerusakan
neuro
Gangguan
fungsi
Gangguan
PROSES KEPERAWATAN
mobilitas
ANALISA DATA
Nama : Ny. N No. RM :241573
Umur : 42 tahun Dx. Medis : Closed fraktur
Alamat : vila Mutiara Ruangan : R. Assafi
1. Jeleskan nyeri
Kolaborasi pemberian
analgetik
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
5. Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:klien
menggunakan teknik
relaksasi dalam bentuk
meringankan nyeri
6. Mengkolaborasikan
pemberian analgetik
Hasil: diberikan
injeksi
ranitidine,ketorolac.