ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

H DENGAN CHF
DI RUANGAN TERATAI DI RS TK II PELAMONIA

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah II

OLEH :
YULI SAFIRA
14420212185

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
Nama Mahasiswa yang mengkaji : YULI SAFIRA NIM : 14420212185

No. RM : 705496
Tanggal : 21 April 2022
Tempat : Kamar 408 Ruangan Teratai
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. I Umur : 77 Tahun
TTL : 13-12-1945 Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja Lama Bekerja : -
Alamat : Jl.Langgau Ruangan : Teratai
Tgl Masuk RS : 19 April 2022 Sumber Info : Cucu klien
Golongan darah :-
2. Penanggung Jawab / Pengantar
Nama : Nn.N Umur : 21 tahun
Pendidikan Terakhir : S1 Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan dengan klien : Cucu
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Sesak nafas
2. Alasan masuk RS : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas selama
1 minggu di sertai demam sejak 2 hari yang lalu, pasien juga mengeluh
batuk dan perut terasa panas
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : klien mengeluh nyeri dada ketika batuk
Quality : nyeri seperti tertusuk tusuk
Region : nyeri pada dada
Severity : nyeri skala 3
Timing : hilang timbul
 4. Data Medik
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa Medik
1) Saat masuk : CHF
2) Saat pengkajian : CHF

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Klien mengatakan tidak mengingat
penyakit yang pernah dialami pada saat kanak-kanak
Riwayat perawatan : klien mengatakan pernah dirawat di RS
Wahidin karena sesak yang dialami
Riwayat operasi : Klien mengatakan klien tidak pernah di
operasi sebelumnya
2. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
baik obat maupun makanan
3. Riwayat imunisasi : Klien mengatakan tidak mengingat lagi
riwayat imunisasi yang pernah didapat
4. Lain-lain : Klien mengatakan memiliki penyakit
jantung
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

x x x

x x
x

77 x

x x

Simbol Genogram :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Klien
X : Meninggal
: Tinggal serumah
 Keterangan :
G1 : Orang tua dan mertua klien dan telah meninggal akibat faktor usia
G2 : klien merupakan anak ke tiga dari tiga bersaudara dan klien
berusia 74 tahun dan sementara di rawat karena sakit
G3 : Klien memiliki 8 orang anak, anak petama dan ke empat telah
meninggal dua
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : klien mengatasi mansalahnya dengan menduskusikn
tentang penyakitnya kepada keluarganya
2. Harapan klien thd keadaan penyakitnya : kalien mengatakan ingin
cepat sembuh agar bisa melakukan aktivitasnya kembali
3. Faktor stressor : klien merasa cemas dan tampak gelisa dan merasa
tidak nyaman saat bernapas sambil baring, tampak meringis
4. Konsep diri : klien menyadarari dirinya berada di RS dan
berusaha mendengarkan dan mematuhi anjuran perawat dan dokter terkait
perawatan dan pengobatannya
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : klien mengatakan mengetahui
tentang penyakitnya
6. Adaptasi : klien tampak beradaptasi dengan baik terhadap
lingkungannya, dan juga merespon dengan baik orang yang berada
disekitarnya
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Klien mempunyai hubungan yang
sangat baik dengan anggota keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat : Klien mempunyai hubungan yang
baik dengan masyarakat di lingkungannya.
 9. Perhatian thd orang lain & lawan bicara : Klien merespon dengan baik
orang yang berada disekitarnya
10. Aktifitas social : Klien mengatakan jarang ikut serta kegiatan sosial
hanya melakukan aktivitas di rumah saja
11. Bahasa yang sering digunakan : Klien menggunakan bahasa
indonesia
12. Keadaan lingkungan : keadaan lingkungan tampak nyaman
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien melaksanakan sholat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien percaya semua penyakit
datangnya dari Allah
VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : Sebelum masuk RS klien makan 3x/hari, makanan
yang di konsumsi klien nasi sayur dan lauk pauk, nafsu makan baik
Setelah MRS : Setelah masuk RS nafsu makan klien menurun,
porsi makanan tidak di habiskan
2. Minum
Sebelum MRS : Sebelum masuk RS klien sering minum air putih
5-7 gelas setiap harinya
Setelah MRS : Setelah masuk RS kebutuhan minum klien di
batasi 1 hari 1 botol aqua sedang atau 2 gelas/hari
3. Tidur
Sebelum MRS : Sebelum masuk RS jam tidur klien sekitar jam
22.00 – jam 05.00, sebelumnya tidur klien tidak terganggu
Setelah MRS : Setelah masuk RS klien mengeluh sulit tidur dan
sering terbangun akibat batuk dan sesak , klien mengeluh tidak puas tidur
4. Eliminasi Fekal / BAB
Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAB lancar 2 ×/hari,dengan
warna kuning kecoklatan, bau khas dan konsistensinya lunak
 Setelah MRS : klien mengatakan selama di rawat di RS belum
pernah BAB
5. Eliminasi Urine / BAK
Sebelum MRS : klien mengatakan BAK 4-5x/hari,warna kuning
jernih, pasien mengatakan tidak ada keluhan pada saat buang air kecil.
Setelah MRS : klien mengatakan BAK 1-2x/hari
6. Aktifitas dan Latihan
Sebelum MRS : Sebelum masuk RS klien jarang mengikuti acara
dimasyarakat dan hanya melakukan kegiatan dirumah saja
Setelah MRS : Setelah masuk RS klien mengatakan badanya
lemas, ADL dibantu oleh keluarga di tempat tidur, klien tampak lemah,
7. Personal Hygiene
Sebelum MRS : klien mengatakan mandi 2x sehari
Setelah MRS : Setelah masuk RS klien di bantu oleh keluarga di
tempat tidur
Status Kemandirian Mandiri di bantu
Aktifitas di tempat Berguling 
tidur
Higiene pribadi Wajah 
Rambut 
Tangan 

Batang tubuh
Ekstermitas bawah

Traktus digestivus 
Traktus urinalius

Berpakaian Ekstermitas atas 

Batang tubuh 
Ekstermitas bawah
Makan 
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Hari : Kamis Tanggal: /03/2022 Jam: 14.40
1. Keadaan Umum
Kehilangan BB : klien tidak mengalami penurunan berat badan
Kelemahan : Klien tampak lemah
Perubahan Mood : Terkadang klien mengalami perubahan mood
Vital Sign : TD (180/90 mmHg), N (84 x/menit), P (27
x/menit), S (36,4°C) SPO2 ( 98%)
Tingkat Kesadaran : Kesadaran klien Compos Mentid
2. Head to toe (IPPA)
a. Kulit / Integumen :
1) Inspeksi : Kulit klien berwarna sawo matang , tidak terdapat
lesi, tidak terdapat edema
2) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, teraba hangat
b. Kepala & Rambut :
1) Inspeksi : Kepala klien berbentuk lonjog, tidak nampak
adanya benjolan, tidak ada lesi, rambut tampak beruban dan
rambut sedikit berantakan
2) Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan di kepala, tidak ada
fraktur. Tidak terdapat nyeri tekan
c. Kuku :
1) Inspeksi : Kuku klien tampak bersih, CRT < 2 detik
d. Mata/Penglihatan :
1) Inspeksi : Mata klien tampak simestris kiri dan kanan,
konjungtiva tampak pucat. Sklera mata tampak putih, pupil bulat
isokor
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
e. Hidung/Penghiduan :
1) Inspeksi : Hidung klien tampak normal, tidak ada
cairan,tidak ada tanda-tanda radang
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
f. Telinga/Pendengaran :
1) Inpeksi : Telinga klien tampak normal dan simetris, tampak
bersih, tidak ada luka daerah telinga
2) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
g. Mulut dan Gigi :
1) Inspeksi : Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka
h. Leher :
1) Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
distensi vena jugularis.
2) Palpasi :Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
dan distensi vena jugularis.
i. Dada
1) Paru – Paru :
a) Inspeksi : secara umum bentuk simetris, pola nafas pasien
tidak teratur, menggunakan otot bantu pernapasan, sputum
berlebihan dan klien batuk tidak efektif,
b) Palpasi : adanya peregangan interiostas saat ekspirasi.
c) Auskultasi : suara napas tambahan ronchi
2) Jantung :
a) Inspeksi : simetris tidak tampak ictus cordis
b) Palpasi : ictus kordis teraba di ICS VI linea mid clavicula
 j. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk abdomen simetris kiri dan kanan, tidak
tampak adanya pembengkakan pada abdomen, elastisitas kulit
normal
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
3) Auskultasi : Peristaltik usus Normal
k. Perineum & Genitalia : Tidak ada kelainan pada daerah genital
klien
l. Extremitas atas dan bawah
1) Inspeksi : tampak simestris kiri dan kanan, tidak ada edema
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian KDM yang terganggu)

Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengeluh nyeri - KU lemah
dada ketika batuk - Klien tampak gelisah
- Klien mengeluh sesak - Klien tampak meringis
napas - Nyeri skala 3
- Klien mengatakan - Tampak penggunaan
selalu batuk otot bantu pernapasa
- Klien mengeluh sulit terpasang O2
tidur dan sering - Sputum berlebih
terbangun - Klien tidak mampu
batuk dengan efektif
- Suara napas tambahan
ronki
- TD (180/90 mmHg),
- N (84 x/menit),
- P (29 x/menit),
- SPO2 ( 98%)
4. Pemeriksaan Diagnostik :
Nama : Tn. I
Umur : 77 tahun
No RM : 705496
Tanggal periksa : 19-04-2022
a. Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 13.90 3.80-10.60 10^3/uL
HCT 37.7 40.0-52.0 %
MCV 79.2 84.0-97.0 fL
MCH 27.9 28-34 Pg
RDW-SD 33.1 37.0-54.0 %
PDW 8.1 11.5-14.5 fL
MPV 8.4 9.0-13.0 fL
P-LCR 12.6 13.0-43.0 %
NEUT# 11.50 1.5-7.0 10^3/uL
LYMPH# 0.95 1.00-3.70 10^3/uL
MONO# 1.20 0.00-0.70 10^3/uL
NEUT% 82.8 50-70 %
LYMPH% 6.8 25.0-40.0 %
MONO% 8.61 2-8 %
EO% 1.6 2-4 %
LED 120 0.0-10 mm
b. Pemeriksaan Radiologi
Foto thorax PA :
Kesan
1) Bronchopneumonia dextra
2) Aspek bronchitis
3) Atherosclerosis aorta
 4) Scoliosis minimal thoracalis dextroconvex

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi :
a. Lasix iv/12j
b. Combivent nebu/8j
c. Levofloxacin drips/24j
d. Amlodipin 10mg oral/ 1x1
e. Lisinopril 10mg oral/1x1
f. Fasorbid 5mg oral/3x1
g. N-ace oral/3x1
h. OBH oral/3x1

Kegunaan obat:
Nama Obat Kegunaan
Lasix Obat untuk mengatasi hipertensi biasa digunakan
dalam terapi pada pasien yang gagal jantung
Combivent Bermanfaat untuk meredakan dan mencegah
munculnya gejala sesak napas atau mengi akibat
penyempitan saluran napas
Levofloxacin Bermanfaat untuk mengobati penyakit akibat infeksi
bakteri
Amlodipin Bermanfaat untuk menurunkan tekanan darah tinggi
Lisinopril Obat untuk menurunkan tekanan darah tinggi pada
penderita hipertensi
Fasorbid Bermanfaat untuk mengatasi nyeri dada pada penyakit
jantung
N-ace Obat untuk penyakit pada saluran pernapasan yang
 ditandai dengan hipersekresi dahak atau mukus
OBH Bermanfaat untuk mengatasi batuk berdahak

VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

 PROSES KEPERAWATAN
A. Analisa Data
Nama : Ny.U
Umur : 64 Tahun
Ruang Rawat : Tulip
Data Fokus Etiologi Problem
Data subjektif
Gagal pompa
1. Klien mengeluh sesak napas
ventrikel kiri
( Dispnea)

2. Klien mengeluh batuk
Forward failure

Data objektif 

1. Batuk tidak efektif Back failure

2. Sputum berlebih 

3. Suara napas tambahan ronkhi LVED naik

4. Klien tampak gelisah 
Tekanan venep Brsihan jalan
5. P (29 x/menit)
napas tidak
Ulmonalis efektif

Tekanan kapiler paru

Bersihan jalan napas
Data Subjektif
1. Klien mengeluh sesak napas Gagal jantung kanan
(Dipsnea)
Data Objektif Darah kembali ke
atrium
2. Tampak penggunaan otot
bantu pernapasa
Jantung kanan
3. O2 4 liter/m nasal kanul
hipertropi
4. Klien tampak gelisah
5. Klien tampak lemas Pola napas
Tekanan pulmonal
6. P (29 x/menit) tidak efektif

Edema paru

Ekspansi paru

Sesak napas

Pola napas tidak

efektif

Data Subjektif Disfungsi Miokard Nyeri akut

1. P : Nyeri dada ketika batuk (AMI)
Q : nyeri seperti tertusuk 
tusuk Kontraktilitas 
R : Nyeri pada dada 
T : Nyeri hilang timbul Beban jantung
2. Klien mengeluh nyeri dada 
Gagal jantung

Gagal pompa
 Data objektif ventrikel kanan
1. Klien tampak meringis 
2. Klien tampak gelisah Tekanan diastole naik
3. Klien sulit tidur 
4. TD (180/90 mmHg), bendungan vena
5. N (84 x/menit), sistemik
6. P (29 x/menit), 
Hepar

Hepatomegali

Nyeri

B. Prioritas Diagnosa
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan di
tandai dengan
Data subjektif
5.
1. Klien mengeluh sesak napas
P
( Dispnea)
(2
2. Klien mengeluh batuk
9
Data objektif
1. Batuk tidak efektif
2. Sputum berlebih
3. Suara napas tambahan ronkhi
4. Klien tampak gelisah
x/menit)
2. Pola napas tidak efektif berhubungan degan hambatan upaya napas di tandai
dengan
Data Subjektif
1. Klien mengeluh sesak napas
(Dipsnea)
Data Objektif
1. Tampak penggunaan otot bantu pernapasa
2. O2 4 liter/m nasal kanul
3. Klien tampak gelisah
4. Klien tampak lemas

1. P (29 x/menit)

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis di tandai dengan

Data Subjektif
1. P : Nyeri dada ketika batuk
2. Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
3. R : Nyeri pada dada
4. T : Nyeri hilang timbul
5. Klien mengeluh nyeri dada
Data objektif
1. Klien tampak meringis
2. Klien tampak gelisah
3. Klien sulit tidur
4. TD (180/90 mmHg),
5. N (84 x/menit),
6. P (29 x/menit),
 B. Intervensi
Diagnose Tujuan dan kreteria Intervensi Rasional
hasil
Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Manejemen jalan napas 1. mengetahui status dan
tidak efektif tindakan keperawatan Observasi kemungkinan perubahan
selama 3x8 jam 1. Monitor pola Nafas pada pola nafas pasien
diharapakan bersihan ( frekuensi, kedalaman dan 2. adanya bunyi nafas
jalan napas meningkat usaha) tambahan biasanya
dengan kriteria hasil : 2. Monitor bunyi nafas tambahan berkaitan karena adanya
1. Batuk efektif 3. Monitor sputum hambatan pada jalan nafas
meningkat 3. adanya sputum yang
2. Produksi sputum Terapeutik berlebih dapat menjadi
menurun 4. posisikan semi-fowler atau hambatan dalam saluran
3. Dyspnea fowler pernapasan
menurun 5. berikan minum air hangat 4. mengurangi rasa
4. Frekuensi napas 6. lakukan fisioterapi dada sesak pada pasien
membaik 7. Berikan oksigen 5. melegahkan tenggorokan
dan mengencerkan dahak
yang ada
Edukasi
6. mengeluarkan secret pada
8. Ajarkan teknik batuk efektik
saluran nafas
7. membantu mengurangi
sesak pada pasien
8. mengeluarkan secret secara
maksimal
Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas : 1. Mengetahui keabnormalan
intervensi keperawatan Observasi pernafasan pasien.
selama 1x24 jam 1. Monitor pola napas 2. Bunyi nafas menurun atau
diharapkan Pola napas (frekuensi, kedalaman, tidak ada bila jalan nafas
pasien membaik dengan usaha napas) obstruksi
kriteria hasil : 2. Monitor bunyi napas 3. Membantu dalam
1. frekuensi napas tambahan (ronkhi) meningkatkan ekspansi
membaik Terapeutik paru
2. dyspnea menurun 1. Posisikan semi fowler 4. Membantu memenuhi
2. Berikan oksigen, jika perlu kebutuhan oksigen dan
Edukasi meringankan sesak nafas
1. Ajarkan teknik batuk efektif 5. Ventilasi maksimal
Kolaborasi membuka area atelektasis
1. Kolaborasi pemberian dan peningkatan gerakan
bronkodilator sekret agar mudah
dikeluarkan
6. Membantu memenuhi
kebutuhan oksigen dan
meringankan sesak nafas
Nyeri Akut Setelah dilakukan Observasi 1) Identifikasi karakteristik
tindakan keperawatan 1) Identifikasi lokasi , skala, nyeri dan faktor yang
selama 3x24 jam karakteristik, durasi, berhubungan merupakan
diharapkan tingkat nyeri frekuensi, kualitas dan suatu hal yang amat
menurun dengan kriteria intensitas nyeri penting untuk memilih
hasil : intervensi yang cocok dan
1. Gelisah menurun Terapeutik untuk mengevaluasi
2. Kesulitan tidur 1) Berikan tekhnik non keefektifan dari terapi yang
menurun farmakologis diberikan.
3. Keluhan nyeri 2) Kontrol lingkungan yang 2) Meningkatkan relaksasi
 menurun mempeberat nyeri dan membantu untuk
3) Fasilitasi istrahat dan tidur memfokuskan perhatian
ehingga dapat
Edukasi meningkatkan sumber
1) Jelaskan penyebab , periode, coping
dan pemicu nyeri 3) Meningkatkan
Kolaborasi kenyamanan
1) Kolaborasi pemberian 4) Membantu dalam
analgetik jika perlu mengidentifikasi derajat
ketidaknyamanan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Bersihan jalan napas tidak efektif Manejemen jalan napas S : Klien mengatakan batuk
berhubungan dengan sekresi yang Observasi berdahak berkurang.
tertahan di tandai dengan 1. Memonitor pola Nafas ( frekuensi, O:
Data subjektif kedalaman dan usaha) 1. Tampak batuk
1. Klien mengeluh sesak napas 2. Memonitor bunyi nafas tambahan berkurang
( Dispnea) 3. Memonitor sputum 2. Suara napas
2. Klien mengeluh batuk Terapeutik tambahan menurun
Data objektif 1. memposisikan semi-fowler atau fowler 3. Terapi nebulizer
1. Batuk tidak efektif berikan minum air hangat dihentikan
2. Sputum berlebih 2. melakukan fisioterapi dada A : Masalah teratasi
3. Suara napas tambahan ronkhi 3. memerikan oksigen P : Hentikan intervensi
4. Klien tampak gelisah
 Edukasi
5. P (29 x/menit)
1. mengajarkan teknik batuk efektik

Pola napas tidak efektif

berhubungan degan hambatan
S : Klien mengatakan sesak
upaya napas di tandai dengan Observasi
berkurang
Data Subjektif 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
O:
1. Klien mengeluh sesak napas usaha napas)
1. Tampak sesak
(Dipsnea) 2. Memonitor bunyi napas tambahan (ronkhi)
berkurang
Data Objektif Terapeutik
2. Frekuensi napas
1. Tampak penggunaan otot 3. Memberikan posisi semi fowler
membaik (24
bantu pernapasa 4. Memberikan oksigen
x/menit)
2. O2 4 liter/m nasal kanul Edukasi
3. Tampak nasal kanula
3. Klien tampak gelisah 5. Mengajarkan teknik batuk efektif
di lepas
4. Klien tampak lemas Kolaborasi
A : Masalah teratasi
5. P 29x/m 6. Mengkolaborasikan pemberian bronkodilator
P : Hentikan intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan Observasi S : Nyeri skala menurun 0

agen pencedera fisiologis di
tandai dengan
Data Subjektif
1. P : Nyeri dada ketika batuk
2. Q : nyeri seperti tertusuk tusuk Terapeutik
3. R : Nyeri pada dada
4. T : Nyeri hilang timbul
5. Klien mengeluh nyeri dada
Data objektif
1. Klien tampak meringis
1. mengidentifikasi lokasi , skala, O : - klien tidak meringis
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan - kualitas tidur membaik
intensitas nyeri - TD : 143/78 mmHg
- N : 89x/m
A : Masalah Teratasi
1. memerikan tekhnik non farmakologis P : Hentikan intervensi
2. mengkontrol lingkungan yang mempeberat
nyeri
3. memasilitasi istrahat dan tidur
Edukasi
1. menjelaskan penyebab , periode, dan
2. Klien tampak gelisah pemicu nyeri
3. Klien sulit tidur Kolaborasi
4. TD (180/90 mmHg), 1. mengkolaborasi pemberian analgetik jika
5. N (84 x/menit), perlu