LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN INTENSIF

PROGRAM PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN

STEMI INFERIOR DI RUANG CARDIOVASKULER CARE UNIT (CVCU)
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

OLEH :
BURMAN HEDI, S.Kep
04021481518018

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017

1
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lubuk Linggau
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal MRS : 3 Oktober 2017 pukul 14.00WIB
No RM : 1026796
Tanggal Pengkajian : 03 10 2017 Pukul : 14.10 wib
Sumber Informasi : Keluarga Pasien
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Ny. E

II.STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan : Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri
Utama

Faktor : Aktivitas fisik dan faktor psikologis (emosi)

Pencetus
Riwayat : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
penyakit seperti ini sebelumnya. Klien mengatakan tidak
dahulu memiliki riwayat hipertensi, penakit paru dan
penyakit lainnya.
Riwayat : Klien mengatakan 1 hari sebelum masuk RS, saat
penyakit sedang bekerja klien mengalami nyeri dada hebat di
Sekarang sebelah kiri, nyeri skala 3, nyeri seperti ditusuk benda
tajam, seperti diremas-remas, menjalar keleher dan ke
lengan kiri, kepala pusing keringat dingin pandangan
berkunang dan badan lemas, tidak hilang/berkurang
dengan istirahat, nyeri berlangsung selama +- 30

2
 menit, klien dibawa ke rumah Sakit Hasan Sobirin
Lubuk Linggau, diberi obat di bawah lidah, keluhan
berkurang dan klien diperbolehkan pulang.
Keesokannya pukul 4 sore klien kembali mengalami
nyeri dada hebat seperti serangan awal keluarga
kemudian memutuskan membawa klien berobat ke
RSMH, tanggal 3 oktober 2017 klien di rawat di
ruang CVCU
Diagnosa : Stemi Inferior
Medis

III. RIWAYAT BIOLOGIS

a) Pola nutrisi
Sebelum sakit: pasien mengatakan pola makannya tidak teratur
Selama sakit: Klien makan dibantu oleh keluarga dan perawat, jenis makanan yang di
sediakan RS diet Jantung II
b) Pola eliminasi
Sebelum sakit: pasien BAK 8x sehari , BAB: sehari sekali konsistensi lembek dan
berwarna kuning
Selama sakit : BAK, BAB ditempat tidur dan menggunakan urinal urine kuning
jernih, produksi urine lebih kurang 120 cc/ jam.
BAB: Klien belum BAB sejak 1 hari yang lalu.
c) Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit: Pasien tidur pukul 20.00-05.30 wib
Selama sakit: klien tidur pukul 21.30 – 05.00 wib
d) Pola aktivitas dan bekerja
Sebelum sakit: Pasien biasa melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Selama sakit: sebagian aktfitas pasien dibantu oleh perawat.
e) Kebutuhan Personal Hygine
Sebelum sakit: Pasien biasa mandi 2x sehari
Selama sakit: sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat.
Kebutuhan Personal Hygiene
Pola Sebelum Sakit Selama Sakit
Aktivitas

3
 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilisasi √ √
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Memerlukan Alat
2 = Memerlukan Bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Tergantung

IV.RIWAYAT KELUARGA
Genogram:

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: Perempuan meninggal
: Laki-laki meninggal
: Klien
: Anggota Keluarga meninggal dengan riwayat penyakit yang sama

Riwayat Penyakit Keluarga:

Klien mengatakan kakak laki-laki keduanya sebelum meninggal mengalami gejala
penyakit yang sama seperti yang di alami klien sebelum masuk RS.

V. ASPEK PSIKOSOSIAL

4
 1. Pola pikir dan persepsi : Baik, klien menceritakan saat ini kedua
anaknya sedang melanjutkan kuliah, dan
memerlukan biaya yang tidak sedikit, klien juga
disibukkan mengelolah usaha dagangnya, klien
mengatakan akhir-akhir ini selalu berfikir keras
untuk mencukupi kebutuhan keluarganya.
Sehingga kadang mengabaikan kesehatnnya,
tidur tidak teratur, makan tidak teratur. Klien
memiliki riwayat perokok berat dan meminum
minuman keras +- 1 tahun yang lalu sebelum
kakaknya meninggal.
2. Persepsi Diri : baik
3. Suasana Hati : Klien merasa cemas dan khawatir mengenai
penyakitnya
4. Hubungan / Komunikasi : baik
5. Pertahanan Koping : Baik, klien mau menceritakan keluhannya,
namun klien tampak sering mengalihkan
perhatian dan kurang fokus saat pengkajian,
ekpresi wajah terlihat tegang.
6. Sistem Nilai Kepercayaan : klien percaya Tuhan dapat membantu proses
kesembuhan penyakitnya dengan cara berobat
kerumah sakit

VI. PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Sekunder
a. Airways
Tidak ada sumbatan jalan nafas, klien bernafas spontan.
b. Breathing
Irama nafas teratur, RR 18 x/menit.
c. Circulation
TD 120/80 mmHg, MAP : 94 mmHg, HR = 88 x/menit, RR 18x/menit, suhu
37,4°C, SPO2 : 100 %, CRT< 3 detik
d. Kesadaran ( Disability)

5
 GCS E4M6V5

Pengkajian Sistem
1. Sistem Neurologi
Kesadaran : GCS E4M6V5 Compos mentis
Kejang : tidak ada.
Trauma Kepala : tidak ada
2. Sitem Penglihatan
Bentuk : simetris
Visus : normal 6/6
Konjungtiva : tidak anemis
Ukuran Pupil : 3 mm, isokor, refleks (+)
Akomodasi : klien dapat melihat dengan jelas benda atau objek
Tanda radang : tidak ada
Alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu melihat
Operasi : klien mengatakan tidak pernah operasi mata
3. Sistem Pendengaran (THT)
ABD : tidak menggunakan ABD, tidak ada kelainan telinga

4. Sistem Pernafasan
Pola Nafas : pola nafas teratur, klien lebih nyaman tidur posisi
kepala ditinggikan, tidur miring untuk meringankan
nyeri
Respirasi Rate : 18 x / menit
Suara paru : ronkhi (-)
Sesak nafas : tidak
Batuk : tidak
Sputum : tidak ada
Trauma dada : tidak ada
5. Sistem Kardiovaskuler
HR : 88 x / menit
TD : 120 / 80 mmHg
MAP : 94 mmHg

6
 CRT : < 3 detik
Suara Jantung : BJ I-II normal, gallop (-), murmur (-)
Edema : tidak
Nyeri : ada, dada sebelah kiri, skala 3, seperti ditusuk dan
diremas-remas, hilang timbul berlangsung +- 30
menit
Palpitasi : tidak ada
BAAL : tidak ada
Perubahan Warna Kulit : mulut dan mukosa bibir bersih, elastisitas kulit
Normal, tidak terdapat lesi pada kulit dan ektremitas.
Kuku : bersih
Akral : teraba hangat CRT < 3 detik
Clubbing finger : tidak ada
6. Sistem Pencernaan
Nutrisi :
Intake total 24 jam : 3080 ml
Output total 24 jam : 2920 ml
Balance : +160 ml
Nafsu Makan : Baik
Jenis Diet : diet Jantung II
BB : 69 kg
TB : 160 cm
Eliminasi :
BAB : belum BAB
BAK :Klien BAK menggunakan urinal, urin berwarna kuning
Sistem Reproduksi : Pengeluaran urine jernih, anus dan daerah genitalia
bersih
7. Sistem Muskuloskeletal :
Kekuatan Otot :
5 5

5 5

7
 Pergerakan ekstremitas :klien dapat menggerakkan kedua ekstremitas tangan
kanan dan kirinya, namun masih lemah
Edema : tidak terdapat edema
8. Sistem Integumen :
Warna kulit : sawo matang
Integritas : baik, elastisitas kulit baik, kebersihan kulit cukup bersih,
terdapat luka lecet pada punggung akibat dikerok saat
klien mendapat serangan jantung.
turgor kulit : baik, CRT< 3 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil EKG (03 Oktober 2017)
Interpretasi
Normal sinus Rhytm
Inferior Infarct, possibly acute, T wave abnormality consider anterolateral
ischemia
****Acute MI ****
Consider right ventricular involvement in acute inferior infarct
2. Data RM pengkajian awal status IGD TD : 150/100 mmHg / nadi 98 x/ menit /
suhu 36,8 oC
3. Hasil Lab
03 Oktober 2017
Jenis Pemeriksaan (Jam 00.52) Hasil Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 17.2 13.48-17.40 g/Dl
Eritrosit 5.68 4.40-6.30 103/mm3
Leukosit 16.0* 4.73-10.89 103/mm3
Hematokrit 46 41-51 %
Trombosit 197 170-396 103/µL

Hitung jens leukosit

Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0* 1-6%
Netrofil 86* 50-70 %
Limfosit 5* 20-40%

8
 Monosit 9* 2-8%

KIMIA KLINIK
HATI
AST/SGOT 306 * 0-32 U/L
ALT/SGPT 37* 0-31 U/L

GINJAL
Ureum 31 <50 mg/dl
Kreatinin 0.70 0.50-0.90 mg/dl

JANTUNG
Troponin T 1211* < 50 ng/L
CK-MB 145* 7-25

ELEKTROLIT
Natrium (Na) 142 135-155 mEq/L
Kalium (K) 4.1 35-55 mEq/L

VII. TERAPI SAAT INI

1. IVFD NaCl 0,9 % gtt x / menit
2. ISDN 5 Mg k/p
3. NRF 2x1
4. Aspilet 1 x 160 mg
5. CPG 1x 300g
6. Atrovastatin 20mg
7. Lansoprazole 1x 30mg
8. Laxadyn Syr 3x1
9. Inj Arixstra 1x25gr

9
VIII. ANALISA DATA
Data Analisa Data Masalah Keperawatan
DS : Faktor predisposisi Resiko penurunan
1. Klien mengatakan badannya Kebiasaan merokok,alkoholic, curah jantung
lemah, berkeringat dingin. hipertensi pola makan yang
2. Klien mengatakan kepala buruk, congenital, obesitas dan
pusing pandangannya hiperlipidemia
berkunag ↓
3. Klien mengatakan memiliki LDL teroksidasi
riwayat perokok berat, ↓
peminum alcohol dan Timbul bercak lemak/plak
memiliki pola makan yang halus pada pembuluh darah
tidak teratur jantung
DO : ↓
1. Perubahan EKG Penimbunan plak dan
Hasil EKG ST-Elevasi sumbatan
Miocard Infarck ↓
2. Hasil Laboratorium terjadi Thrombus
peningkatan enzim jantung, Oklusi arteri koroner
troponin dan CK-MB ↓
Troponin = 1211* Aliran darah koroner menurun
CK-MB = 45* ↓
3. Data pengkajian awal (status Suplay O2 ke otot jantung
masuk IGD) menunjukkan menurun
terjadinya peningkatan ↓
tekanan darah Penurunan curah jantung
TD : 150/ TD : 150/100
mmHg / nadi 98 x/ menit /
suhu 36,8 oC TB.
DS : Faktor predisposisi Nyeri akut
1. Klien mengatakan nyeri dada Kebiasaan merokok,alkoholik,
sebelah kiri, tembus hipertensi pola makan yang
kepunggung menjalar buruk, congenital, obesitas dan
keleher/rahang dan tangan hiperlipidemia
sebelah kiri, nyeri seperti ↓
ditusuk benda tajam, skala LDL teroksidasi
nyeri 3, hilang timbul dengan ↓
durasi +- 30 menit Timbul bercak lemak/plak
DO : halus pada pembuluh darah
1. Klien terlihat tegang jantung
2. Ekspresi wajah menahan nyeri ↓
3. Klien merubah posisi Penimbunan plak dan
tidur/miring untuk sumbatan

10
 meringankan nyeri ↓
4. Skala nyeri 3, nyeri sedang Thrombus
5. Berkeringat dingin Oklusi arteri koroner
6. TTV ↓
TD : 120/80mmHg Aliran darah koroner menurun
Nadi : 88 x/ menit ↓
Temp : 37,4 oC Kematian jaringan
↓
Nekrosis
↓
Stimulasi saraf
↓
Aktivasi mediator nyeri
↓
Nyeri akut
DS : Faktor predisposisi Ansietas
1. Klien mengatakan cemas Penyakit/riwayat keluarga
mengenai keadaannya ↓
2. Klien mengatakan telah Pengalaman mengalami
mengalami nyeri yang hebat. sensasi nyeri hebat, takut akan
3. Klien mengatakan kakaknya kematian
setahun yang lalu meninggal ↓
dengan gejala penyakit yang Riwayat saudara yang
sama. meninggal dengan gejala
4. Klien mengatakan akhir-akhir penyakit yang sama
ini sering berfikir keras ↓
mengenghadapi banyaknya Informasi yang tidak adekuat
persoalan didalam rumah tentang penyakit
tangganya terutama ↓
memikirkan usahanya dan Cemas
kedua anaknya yang kuliah.
DO :
1. Ekspresi wajah klien tampak
tegang saat dilakukan
pengkajian.
2. Pandangan mata tidak dapat
fokus
3. TTV
TD : 120/80mmHg
Nadi : 88 x/ menit
Temp : 37,4 oC
RR : 18 x / menit
SPo2 : 98%
DS : Faktor predisposisi Intoleransi aktivitas
11
 1. Klien mengatakan tubuhnya Penyakit
lemah, kepala pusing dan ↓
berkunang. Thrombus,
2. Klien mengatakan tidak dapat Oklusi arteri koroner
melakukan aktifitas ADL ↓
secara mandiri Aliran darah koroner menurun
DO : ↓
1. Klien badreast ditempat tidur Suplay O2 ke otot jantung
2. Klien terpasang alat monitor menurun
dan IVFD ↓
3. Klien tampak lemah Intoleransi aktivitas
4. Aktivitas klien dibantu
perawat dan keluarga
5. Kekuatan otot
5 5
5 5
IX. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya oklusi atherosklerosis
2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan sumbatan pada pembuluh darah koroner
jantung
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, stress ancaman kematian berkaitan
dengan penyakit jantung yang diderita.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan suplay oksigen ke otot jantung menurun.

12
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan (SMART) Intervensi Keperawatan
Rasional
Keperawatan
Nyeri akut NOC NIC
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan - Lakukan pengkajian nyeri secara - Pengkajian PQRST dilakukan untuk menilai skala,
adanya oklusi keperawatan 3x24 jam komperhensif. Penyebab nyeri, intensitas, durasi serta lokasinyeri yang dapat
atherosklerosis diharapkan nyeri hilang kualitas nyeri, lokasi nyeri, skala dan menjadi acuan untuk menentukan intervensi yang
atau berkurang dengan lamanya nyeri tepat
Kriteria Hasil : - Reaksi non verbal dapat menggambarkan tingkat
- Skala Nyeri berkurang - Observasi reaksi non verbal nyeri yang dirasakan klien terhadap agen pencetus
- Wajah klien - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk nyeri
mengekspresikan memberikan intervensi - Tipe dan sumber nyeri menjadi acuan untuk
berkurangnnya nyeri - Mengatur posisi klien pada posisi menentukan pilihan intervensi yang tepat
- Klien tampak nyaman nyaman - Nyeri kadang kala timbul pada saat klien
- Klien tidak meringis tidur/berbaring dalam posisi tertentu, mengatur
menahan sakit posisi tidur klien bersamaan dengan melihat
- Diaphoresis hilang atau ekspresi wajah merupakan cara tepat untuk
berkurang - Kurangi faktor prepitasi nyeri mengurangi nyeri.
- Gerakan tubuh - Berikan edukasi tentang nyeri yang - Menghindarkan klien dari fakto-faktor yang
mengidikasikan dialami memicu timbul serangan berulang
hilangnya nyeri - Mengajarkan klien manajemen nyeri - Tehnik distraksi dan relaksasi yang dilakukan
non farmakologi seperti tehnik dengan benar akan merangsang pengeluaran
relaksasi nafas dalam, dan distraksi hormone endorfrin sehingga menimbulkan rasa
nyaman dan tenang
Resiko penurunan NOC NIC
curah jantung Setelah dilakukan tindakan - Evaluasi adanya nyeri dada - Mengevaluasi nyeri dada yang meliputi lokasi,
berhubungan keperawaatan selama 2x24 ( intensitas, lokasi, durasi dan skala skala durasi serta tipe nyeri akan memberikan
sumbatan pada penurunan curah jantung nyeri kesimpulan pengambilan tindakan atau
pembuluh darah serangan MI tidak terjadi, - Catat adanya disritmia jantung, catat penatalaksanaan lanjutan yang tepat
koroner janrung dengan kriteria hasil : adanya tanda dan gejala peurunan - Disritmia jantung merupakan indicator awal
- Tanda-tanda vital dalam cardiac output jantung sebelum terjadinya serangan yang dapat
rentang normal - Monitor status pernafasan yang diantisipasi sedini mungkin
- Dapat mentoleransi menandakan gagal jantung - Status pernafasan akan memberikan gambaran

13
 aktivitas, tidak ada dampak dari tingkat gangguan yang terjadi pada
kelelahan - Monitor balance cairan jantung
- Tidak ada edema paru, - Balance cairan menjadi indicator tingkat gangguan
perifer dan tidak ada - Pasang monitor untuk sistem metabolic tubuh
asites mengobservasi adanya perubahan - Perubahan tekanan darah dapat menjadi parameter
- Tidak ada penurunan tekanan darah, SPo2, RR suhu dan adanya gangguan yang terjadi pada fungsi jantung
kesadaran MAP - Stress merupakan salah satu faktor utama pemicu
- Nilai enzzim jantung terjadinya gangguan fungsi sirkulasi normal dari
dalam batas normal - Anjurkan klien untuk menurunkan peredaran darah, stressor memicu meningkatnya
- Gambaran EKG normal stress kerja otot jantung
- Monitor adanya dyspneu, fatigue, - Tanda dyspneu, fatique, takipneu dan ortopneu
tekipneu dan ortopneu merupakan serangkaian gejala yang akan timbul
- Berikan oksigen sesuai posedur ketika jantung mengalami masalah
terapi - Peningkatan dari nilai normal pada hasil
- Kaji hasil laboratorium dan nilai pemeriksaan laboratorium merupakan indicator
kritis enzim jantung adanya gangguan pada jantung dan organ lain
- Kolaborasi diet dgn tim gizi dalam tubuh
Ansietas berhubungan NOC NIC
dengan krisis Setelah dilakukan tindakan - Gunakan pendekatan yang - Pendekatan yang menyenangkan serta komunikasi
situasional, stress keperawatan selama 3 x 24 menyenangkan, jalin komunikasi yang terapeutik akan menciptakan hubungan saling
ancaman kematian jam kecemasan klien yang terapeutik percaya antara perawat dank lien
berkaitan dengan berkurang atau hilang - Identifikasi tingkat kecemasan - Tingkat kecemasan klien menjadi acuan
penyakit jantung yang dengan kriteria hasil : - Berikan klien waktu menentukan intervensi yang tepat
diderita - Klien dapat mengontrol mengungkapkan perasaan yang - Memberikan banyak waktu, mendengarkan dengan
cemasnya membuatnya cemas seksama ungkapan kecemasan klien akan
- Klien dapat - Dengarkan penuh perhatian memudahkan perawat mengidentifikasi factor-
mengidentifikasi dan - Kaji factor yang memicu timbulnya faktor penting yang memicu timbulnya cemas klien
dapat mengungkapkan cemas sehingga memudahkan perawat memberikan
gejala cemasnya - Berikan edukasi mengenai penyakit informasi yang tepat menenai kecemasannya
- Mengidentifikasi dan yang diderita, tanda gejala, factor - Memberikan informasi pada klien dan keluarga
menunjukkan tehnik pencetus terjadinya penyakit, mengenai penyakit yang dideritanya, akan
untuk mengontrol cemas komplikasi serta kemungkinan memberikan pemahaman yang dapat menjadi dasar
- Tanda-tanda vital dalam terburuk bila penyakitnya tidak berfikir klien mengikuti pengobatan yang telah
batas normal ditangani dengan baik. diprogramkan untuk kesembuhannya
14
 - Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Intoleransi aktivitas NOC
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
suplay oksigen ke otot keperawatan selama 3x24
jantung menurun jam aktivitas klien dapat
terpenuhi dengan criteria
hasil :
- Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai dengan
peningkatan TD RR dan
nadi
- Mampu melaksanakan
aktivitas sehari-hari ADL
secara mandiri
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal
- Status sirkulasi baik
- Status respirasi baik
- Berikan edukasi pada klien
mengenai pengobatan yang sedang
dijalaninya.
- Beri klien support dan dorongan
semangat untuk sembuh dari
penyakitnya
- Yakinkan pada klien bahwa ia bisa
melewati fase-fase sulit sekarang ini
- Ajarkan klien tehnik relaksasi nafas
dalam, tehnik distraksi serta
imajinasi terbimbing untuk
menurunkan tingkat kecemasannya
NIC
- Identifikasi tingkat kemampuan
aktivitas mandiri klien
- Bantu ADL klien
- Bantu klien untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial.
- Berikan bantuan pemenuhan
kebutuhan personal hygiene
- Dekatkan alat minum, alat makan
yang digunakan ke dekat klien
- Bantu kebutuhan eliminasi BAB dan
BAK
- Informasi yang benar dan tepat mengenai tahapan
program pengobatan yang akan dijalani klien
diharapkan mampu mengurangi tingkat stressor
klien
- Dorongan untuk kesembuhan sangat dibutuhkan
oleh klien
- Membangkitkan semangat klien untuk sembuh
akan memberikan kekuatan serta ketenangan dalam
menghadapi penyakitnya
- Tehnik relaksai nafas dalam, tehnik distraksi
merupakan metode non farmakologi yang efektif
untuk memanajemen tingkat kecemasan pada klien
dengan gangguan jantung
- Tingkat kemampuan klien dalam melakukan
aktivitas ringan sehari-hari dapat menjadi tolak
ukur tinggat ketergantungan klien terhadap orang
lain
- Membantu klien dalam ADL akan melatih dan
membiasakan klien dalam aktivitasnya
- Melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan
fisik akan meminimalkan penggunaan energy serta
mencegah klien kelelahan
- Kebutuhan personal hygiene merupakan salah satu
aspek penting terhadap perawatan diri yang
mempercepat peroses penyembuhan penyakit
- Membantu klien BAB dan BAK di tempat tidur
akan mengurangi aktivitas dan beban kerja jantung
yang berlebihan
15
D. Catatan Perkembangan

Diagnosa
Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Rabu Nyeri akut Pukul 08.30 wib Jam 13.30 WIB
3-10-2017 berhubungan dengan 1) Makukan pengkajian nyeri secara komperhensif. S : Klien mengatakan nyeri hilang timbul
Pukul adanya oklusi Penyebab nyeri, kualitas nyeri, lokasi nyeri, skala Nyeri terasa saat klien menarik nafas dalam
08.30 atherosklerosis dan lamanya nyeri secara maksimal
Respons : Klien mengatakan nyeri dada secara O : - Pasien dalam posisi semi fowler (head up
tiba-tiba saat beraktivitas hilang timbul, nyeri 30°)
seperti ditusuk benda tajam, menjalar kepunggung, - skala nyeri 3
leher dan lengan kiri, skala nyeri 3, durasi nyeri +- - ekspresi wajah klien tampak tenang, rileks
30 menit, nyeri tidak hilang dengan istirahat - TD : 120/80 mmHg
2) Mengobservasi reaksi non verbal - HR : 87x/mnt
Respons : klien tampak tegang, muka meringis - RR : 18 x/mnt
menahan sakit. - Klien tampak gelisah
Pukul 08.40 wib A : Nyeri akut berhubungan dengan adanya oklusi
3) Mengatur posisi tidur klien pada posisi nyaman atherosclerosis
Respon : head up 300 P : Lanjutkan intervensi
4) Mengurangi faktor prepitasi nyeri - Lakukan ealuasi pengkajian nyeri
Respons : batasi pengunjung - Observasi respon verbal dan nonverbal
Pukul 09.00 wib terhadap nyeri
5) Mengajarkan klien manajemen nyeri non - Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
farmakologi seperti tehnik relaksasi nafas dalam,
dan distraksi
Respons : klen dapat mendemonstrasikan
manajemen nyeri non farmakologi dengan cara
relaksasi nafas dalam
Resiko penurunan Pukul 08.30 Jam 14.00 WIB
curah jantung 1) Mengevaluasi nyeri dada, intensitas, lokasi, durasi S : Klien mengatakan badannya masih lemah
berhubungan dan skala nyeri O : - GCS E4 M6 V5
sumbatan pada Respons : Klien mengatakan nyeri dada hilang - Nyeri masih ada skala 3
pembuluh darah timbul, nyeri seperti ditusuk benda tajam, menjalar - Terpasang monitor
koroner janrung kepunggung, leher dan lengan kiri, skala nyeri 3, - Irama jantung sinus rhytm
16
 durasi nyeri +- 30 menit, nyeri tidak hilang dengan - Elevasi Gel STpada sadapan EKG (-)
istirahat - Pernapasan O2 nasal kanul
Pukul 08.35 wib - Troponin T 1211*
2) Mencatat adanya kelainan irama jantung, disritmia - CK-MB 145*
jantung pada monitor, catat adanya tanda dan - Diet jantung II
gejala peurunan cardiac output jantung. - TD : 120/80 mmHg MAP 60
Resposn : gambaran EKG sinus Rhytm - HR : 88x/mnt
3) Monitor status pernafasan yang menandakan gagal - RR : 18 x/mnt
jantung - T : 37.4o C
4) Memonitor balance cairan - SaO2 :n100%
5) Memasang monitor untuk mengobservasi adanya - Balance cairan
perubahan tekanan darah, SPo2, RR suhu dan A : Resiko penurunan curah jantung
MAP P : Lanjutkan intervensi 1,2, 3, 4, 5
Pukul 09.00 wib - Observasi tanda-tanda vital, TD, Nadi, suhu,
6) Menganjurkan klien untuk menurunkan stress pernafasan dan perubahan irama jantung
Respons : memberikan edukasi pada klien - Observasi nyeri tiap 4 jam
bagaimana mekanisme stress dapat memperburuk - Kolaborasi pemberian obat Arixtra
keadaan penyakitnya serta menhajarkan - Kolaborasi pemeriksaan Echo
bagaimana cara memanajemen stress dengan baik
Pukul 09.20 wib
7) Memonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu.
Respons : tidak ada diyspneu,ortopneu dan
takipneu
8) Membrikan klien terapi oksigen sesuai posedur
terapi
Respons : Oksigen binasal 4-6 liter / menit
Pukul 10.00 wib
9) Mengkaji hasil laboratorium dan nilai kritis enzim
jantung
Respons : Troponin 1211* CK-MB 145*
10) Memberikan klien asupan gizi sesuai
penatalaksanaan diet
Respons : diet jantung II
17
Ansietas Pukul 08.50 wib Jam 13.30.WIB
berhubungan dengan 1) Menggunakan pendekatan yang menyenangkan, S : Klien mengatakan rasa cemasnya berkurang
krisis situasional, menjalin komunikasi yang terapeutik kepada klien Klien mengatakan akan mengikuti saran serta
stress ancaman Respons : melakukan komunikasi tepapeutik anjuran yang telah diberikan perawat untuk
kematian berkaitan kepada klien untuk mengali informasi mengenai mengurangi rasa takut terta cemasnya
dengan penyakit cemas yang dirasakan klien O : - GCS E4 M6 V5
jantung yang diderita 2) Mengidentifikasi tingkat kecemasan - Ekpresi wajah tampak tenang dan rileks
Resposn : klien mengatakan, merasa takut serta - TD : 120/80 mmHg
cemas dengan penyakitnya. - HR : 88 x/mnt
3) Memberikan klien waktu mengungkapkan - RR : 18 x/mnt
perasaan yang membuatnya cemas. A : Ansietas berhubungan dengan krisis
Respons : Klien menceritakan riwayat keluarga situasional, stress ancaman kematian terhadap
(kakak klien) yang meninggal dunia setahun yang penyakit yang diderita
lalu karena penyakit jantung, klien merasa takut P : Lanjutkan intervensi 1, 5,7,8,dan 9
kejadian akan menimpanya juga.
4) Mendengarkan penuh perhatian
Respons : klien juga mencemaskan usaha, keadaan
keluarga serta kebutuhan 2 anaknya yang saat ini
sedang kuliah
Pukul 09.00 wib
5) Memberikan edukasi mengenai penyakit yang
diderita, tanda gejala, faktor pencetus terjadinya
penyakit, komplikasi serta kemungkinan terburuk
bila penyakitnya tidak ditangani dengan baik.
Respons : klien memahami penjelasan perawat dan
akan mengikuti anjuran yang baik yang telah
diberikan perawat.
6) Memberikan edukasi pada klien mengenai
pengobatan yang sedang dijalaninya.
Respons : Klien dapat memahami dan akan
mengikuti anjuran perawat.
7) Memberikan klien support dan dorongan semangat
untuk sembuh dari penyakitnya
Respons : klien mengungkapkan keinginannya
18
 yang kuat untuk sembuh dari penyakitnya
8) Meyakinkan klien bahwa ia bisa melewati fase-
fase sulit sekarang ini
Pukul 09.00 wib
9) Mengjarkan klien tehnik relaksasi nafas dalam,
tehnik distraksi serta imajinasi terbimbing untuk
menurunkan tingkat kecemasannya
Respons : Klien dapat mendemonstrasikan
manajemen mengurangi atau menurunkan tingkat
kecemasan dengan tehnik relaksasi nafas dalam
dan tehnik distraksi.

Intoleransi aktivitas Pukul 08.30 WIB Jam 14.00 WIB

berhubungan dengan 1) Mengidentifikasi tingkat kemampuan aktivitas S : - Klien mengatakan dapat menlakukan ADL
suplay oksigen ke mandiri klien ringan secara mandiri
otot jantung Respons : Klien terbaring ditempat tidur, aktivitas - Klien mengatakan dapat melakukan ADL
menurun klien dibantu keluarga dan perawat dengan bantuan keluarrga dan perawat
2) Membantu ADL klien O : - klien terlihat
Respons : Membantu memenuhi ADL klien, - Klien terlihat dapat melakukan ADL ringan
mendekatkan peralatan makan/minum klien, Tanda-tanda vital dalam batas normal
membantu menyuapi klien. - TD : 120/80 mmHg
09.30 wib - HR : 88 x/mnt
3) Membantu klien untuk memilih aktivitas konsisten - RR : 18 x/mnt
yang sesuai dengan kemampuan fisik. - Kekuatan otot
Respons : mendekatkan alat alat makan/minum 5 5
pada tempat yang mudah dijangkau oleh klien 5 5
4) Memberikan bantuan pemenuhan kebutuhan A : intoleransi aktivitas
personal hygiene P : Lanjutkan intervensi 1, 2 , 3, 4 dan 5
Respons : Membantu klien membersihkan gigi dan
mulut
Pukul 10.00 wib
5) Membantu kebutuhan eliminasi BAB dan BAK
Respons : membantu pemenuhan kebutuhan
eliminasi BAB dan BAK
19
Kamis Nyeri akut Pukul 09.00 wib Jam 13.30 WIB
4-10-2017 berhubungan dengan 1) Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif,. S : Klien mengatakan nyerinya hilang timbul
Pukul adanya oklusi Respons : Klien mengatakan saat ini ia tidak lagi Saat ini klien mengatakan tidak merasakan
09.00 atherosklerosis merasakan nyeri nyeri
2) Mengobservasi reaksi non verbal O : - Pasien dalam posisi semi fowler (head up
Respons : klien tampak tenang, muka tampak 30°)
rileks. - skala nyeri 3
3) Mengatur posisi tidur klien pada posisi nyaman - ekspresi wajah klien tampak tenang, rileks
Respon : head up 300 - TD : 130/80 mmHg MAP 96 mmhg
- HR : 78 x/mnt
- RR : 18 x/mnt
A : Nyeri akut berhubungan dengan
atherosclerosis
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan ealuasi pengkajian nyeri tiap 12 jam
- Observasi respon verbal dan nonverbal
terhadap nyeri
- Anjurkan tehnik relaksasi dan distraksi jika
nyeri datang

Resiko penurunan Pukul 09.40 wib Jam 14.00 WIB

curah jantung 1) Mengevaluasi nyeri dada, intensitas, lokasi, durasi S : Klien mengatakan badannya masih lemah
berhubungan dan skala nyeri O : - GCS E4 M6 V5
sumbatan pada Respons : Klien mengatakan saat ini tidak - Nyeri masih ada skala 3
pembuluh darah merasakan nyeri dada. - Terpasang monitor
koroner janrung Pukul 09. 50 wib - Irama jantung sinus rhytm tacikardi (-)
2) Mencatat adanya kelainan irama jantung, disritmia - Bradikardi (-)
jantung pada monitor, catat adanya tanda dan - Elevasi Gel ST pada sadapan EKG (-)
gejala peurunan cardiac output jantung. - Pernapasan O2 nasal kanul
Resposn : gambaran EKG sinus Rhytm - Nilai lab Fibrinogen 874
Pukul 10.00 wib - TD : 130/80 mmHg MAP 96 mmhg
3) Memonitor balance cairan - HR : 78x/mnt
4) Memasang monitor untuk mengobservasi adanya A : Resiko penurunan curah jantung
perubahan tekanan darah, SPo2, RR suhu dan P : Lanjutkan intervensi
20
 MAP - Observasi tanda-tanda vital, TD, Nadi, suhu,
5) Menganjurkan klien untuk menurunkan stress pernafasan dan perubahan irama jantung
Respons : memberikan edukasi pada klien - Observasi nyeri tiap 4 jam
bagaimana mekanisme stress dapat memperburuk - Kesiapan untuk tindakan CAG setelah injeksi
keadaan penyakitnya serta menhajarkan Arixtra H3
bagaimana cara memanajemen stress dengan baik
Pukul 10.10 wib
6) Memonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu.
Respons : tidak ada diyspneu,ortopneu dan
takipneu
7) Mengkaji hasil laboratorium dan nilai kritis enzim
jantung
Respons : hasil laboratorium Fibrinogen 874
Ansietas Pukul 09.30 wib Jam 13.30.WIB
berhubungan dengan 1) Menggunakan pendekatan yang menyenangkan, S : Klien mengatakan rasa cemasnya sudah
krisis situasional, menjalin komunikasi yang terapeutik kepada klien Berkurang
stress ancaman Respons : melakukan komunikasi tepapeutik - Klien mengatakan akan mengikuti saran serta
kematian berkaitan kepada klien untuk mengali informasi mengenai anjuran yang telah diberikan perawat
dengan penyakit cemas yang dirasakan klien (relaksasi nafas dalam ketika cemas) untuk
jantung yang diderita 2) Memberikan edukasi mengenai penyakit yang mengurangi rasa takut terta cemasnya
diderita, tanda gejala, faktor pencetus terjadinya - Klien mengatakan akan mengikuti saran
penyakit, komplikasi serta kemungkinan terburuk terbaik yg diberikan oleh dokter RS terkait
bila penyakitnya tidak ditangani dengan baik. tindakan yang akan dilakukan
Respons : klien memahami penjelasan perawat dan O : - GCS E4 M6 V5
akan mengikuti anjuran yang baik yang telah - Ekpresi wajah tampak tenang dan rileks
diberikan perawat. - Klien mendapat dukungan dari istri dan
Pukul 09.45 wib anak-anaknya
3) Memberikan klien support dan dorongan semangat - TD : 130/80 mmHg 90mmhg
untuk sembuh dari penyakitnya - HR : 78 x/mnt
Respons : klien mengungkapkan keinginannya A : Ansietas berhubungan dengan krisis
yang kuat untuk sembuh dari penyakitnya situasional, stress ancaman kematian terhadap
4) Meyakinkan klien bahwa ia bisa melewati fase- penyakit yang diderita
fase sulit sekarang ini P : Lanjutkan intervensi
21
 Pukul 10. 00 wib
5) Mengjarkan klien tehnik relaksasi nafas dalam,
tehnik distraksi serta imajinasi terbimbing untuk
menurunkan tingkat kecemasannya
Respons : Klien dapat mendemonstrasikan
manajemen mengurangi atau menurunkan tingkat
kecemasan dengan tehnik relaksasi nafas dalam
dan tehnik distraksi.
Intoleransi aktivitas Pukul 08.30 WIB Jam 14.00 WIB
berhubungan dengan 1) Membantu ADL klien S : - Klien mengatakan dapat menlakukan ADL
suplay oksigen ke Respons : Membantu memenuhi ADL klien, ringan secara mandiri
otot jantung mendekatkan peralatan makan/minum klien, O:-
menurun membantu menyuapi klien. - Klien terlihat dapat melakukan ADL ringan
2) Membantu klien untuk memilih aktivitas konsisten makan/minum secara mandiri
yang sesuai dengan kemampuan fisik. - Menghabiskan porsi makan
Respons : mendekatkan alat alat makan/minum Tanda-tanda vital dalam batas normal
pada tempat yang mudah dijangkau oleh klien - TD : 120/80 mmHg
Pukul 08.40 wib - HR : 88 x/mnt
3) Memberikan bantuan pemenuhan kebutuhan - Kukuatan otot
personal hygiene 5 5
Respons : Membantu klien membersihkan gigi dan 5 5
mulut A : intoleransi aktivitas
Pukul 10.20 wib P : Lanjutkan intervensi
4) Membantu kebutuhan eliminasi BAB dan BAK - Observasi kemampuan ADL klien
Respons : membantu pemenuhan kebutuhan
eliminasi BAB dan BAK
Jum’at Nyeri akut Pukul 22.00 wib Jum’at 6-10-2017
6-10-2017 berhubungan dengan 1) Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif. Jam 06.00 WIB
adanya oklusi Respons : Klien mengatakan saat ini ia tidak lagi S : Klien mengatakan nyerinya hilang timbul
kamis atherosklerosis merasakan nyeri Saat ini klien mengatakan tidak merasakan
Pukul 2) Mengobservasi reaksi non verbal nyeri
22.00 Respons : klien tampak tenang, muka tampak O : - Pasien dalam posisi semi fowler (head up
rileks. 30°)
3) Mengatur posisi tidur klien pada posisi nyaman - skala nyeri 3
22
 Respon : head up 300 - klien dapat tidur dengan nyenyak
- ekspresi wajah klien tampak tenang, rileks
- TD : 110/76 mmHg MAP 83 mmhg
- HR : 82 x/mnt
A : Nyeri akut berhubungan dengan adanya oklusi
atherosklerosis
P : Lanjutkan intervensi
- Ealuasi pengkajian nyeri tiap 12 jam
- Observasi respon verbal dan nonverbal
terhadap nyeri
- Anjurkan tehnik relaksasi dan distraksi jika
nyeri datang
Resiko penurunan Pukul 22.00 wib Jum’at 6-10-2017
curah jantung 1) Mengevaluasi nyeri dada, intensitas, lokasi, durasi Jam 06.00 WIB
berhubungan dan skala nyeri S : Klien mengatakan badannya masih lemah
sumbatan pada Respons : Klien mengatakan nyeri sudah tidak O : - GCS E4 M6 V5
pembuluh darah dirasakan lagi - Nyeri masih ada skala 2
koroner janrung Pulul 22. 30 - Terpasang monitor
2) Mencatat adanya kelainan irama jantung, disritmia - Irama jantung sinus rhytm tacikardi (-)
jantung pada monitor, catat adanya tanda dan - Bradikardi (-)
gejala peurunan cardiac output jantung. - Elevasi Gel ST pada sadapan EKG (-)
Resposn : gambaran EKG sinus Rhytm - TD : 110/76 mmHg MAP 83 mmhg
3) Memonitor balance cairan - HR : 82x/mnt
4) Memasang monitor untuk mengobservasi adanya A : Resiko penurunan curah jantung
perubahan tekanan darah, SPo2, RR suhu dan P : Lanjutkan intervensi
MAP - Observasi tanda-tanda vital, TD, Nadi, suhu,
5) Memonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan pernafasan dan perubahan irama jantung
ortopneu. - Observasi nyeri
Respons : tidak ada diyspneu,ortopneu dan - Kesiapan untuk tindakan CAG setelah injeksi
takipneu Arixtra H4
Ansietas Pukul 21.30 wib Jum’at 6-10-2017
berhubungan dengan 1) Memberikan klien support dan dorongan semangat Jam 06.00 WIB
krisis situasional, untuk sembuh dari penyakitnya S : Klien mengatakan rasa cemasnya sudah
stress ancaman Respons : klien mengungkapkan keinginannya Berkurang
23
kematian berkaitan yang kuat untuk sembuh dari penyakitnya - Klien mengatakan telah siap untuk mengikuti
dengan penyakit 2) Meyakinkan klien bahwa ia bisa melewati fase- rencana program pengobatan sesuai yang
jantung yang diderita fase sulit sekarang ini telah ditentukan.
3) Mengjarkan klien tehnik relaksasi nafas dalam, O : - GCS E4 M6 V5
tehnik distraksi serta imajinasi terbimbing untuk - Ekpresi wajah tampak tenang dan rileks
menurunkan tingkat kecemasannya - Klien mendapat dukungan dari istri dan
Respons : Klien dapat mendemonstrasikan anak-anaknya
manajemen mengurangi atau menurunkan tingkat - TD : 110/76 mmHg 83 mmhg
kecemasan dengan tehnik relaksasi nafas dalam - HR : 82 x/mnt
dan tehnik distraksi. A : Ansietas berhubungan dengan krisis
situasional, stress ancaman kematian terhadap
penyakit yang diderita
P : Lanjutkan intervensi
Intoleransi aktivitas Pukul 21.20 wib Jum’at 6-10-2017
berhubungan dengan 1) Membantu ADL klien Jam 06.00 WIB
suplay oksigen ke Respons : Membantu memenuhi ADL klien, S : - Klien mengatakan dapat menlakukan ADL
otot jantung mendekatkan peralatan makan/minum klien ringan secara mandiri
menurun 2) Membantu klien untuk memilih aktivitas konsisten O : -
yang sesuai dengan kemampuan fisik. - Klien dapat makan dan minum sendiri
Respons : mendekatkan alat alat makan/minum ditempat tidur
pada tempat yang mudah dijangkau oleh klien - Klien tampak dapat melakukan ADL ringan
3) Memberikan bantuan pemenuhan kebutuhan makan/minum secara mandiri
personal hygiene - Menghabiskan porsi makan
Pukul 04.00 wib Tanda-tanda vital dalam batas normal
4) Membantu kebutuhan eliminasi BAB dan BAK - TD : 110/76 mmHg MAP 83 mmhg
Respons : membantu pemenuhan kebutuhan - HR : 82 x/mnt
eliminasi BAK - Kukuatan otot
5 5
5 5
A : intoleransi aktivitas
P : Lanjutkan intervensi

24