LAPORAN INDIVIDU

KASUS HARIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN

ADENOCARSINOMA RECTI DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUP dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

OLEH :

Nama : Burman Hedi, S.Kep

NIM : 04021481518018

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2017

1
 LAPORAN INDIVIDU
KASUS HARIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama : Tn M Umur : 50 tahun Tanggal MRS : 10-10-2017 Pukul : 03.35 wib
Alamat : Kandang Dua Puluh Agama : Islam Tgl Pengkajian : 10-10-2017 Pukul :15.30 wib
Sorolangun Jambi No.Med Rec : 1028079
Penanggumg Jawab :
Nama : Tn H
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Kandan duapuluh sorolangun Jambi.
Telp :
Diagnosa Medik : Adenocarsinoma Recti

Datang ke RS dengan kendaraan : Ambulan 118 Mobil Pribadi Lain-lain

B. Pengkajian Primer
Keluhan Utama : Nyeri pada daerah anus

+- 3 Bulan SMRS Klien mengeluh timbul kembali benjolan disekitar anus yang dirasakan menetap, bab sering
berdarah, nyeri hilang timbul, skala nyeri 4- 6 dengan durasi nyeri 5-10 menit. Klien sudah menjalani pengobatan
kemoterapi di RS Padang sejak 7 Desember 2016. Klien dirujuk dari RS raden Mataher Jambi ke RSMH
PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
A. Airway Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Paten
Tidak Paten
Pangkal lidah jatuh
Sputum
Darah
Spasme
Benda Asing
Suara Nafas :
Normal
Stridor
Tidak ada suara nafas
Lain-lain :

B. Breathing Tidak ada masalah Tidak ada masalah

1. Pola Nafas
Apneu
Dyspneu
Bradipneu
Takhipneu
Orthopneu

2
 2. Bunyi Nafas :
Vesikuler
Whezing
Stridor
Ronchi

3. Irama Nafas
Teratur Tidak teratur

4. Frekuensi Nafas : 20 .X/Menit

5. Penggunaan otot bantu nafas

Retraksi dada
Cuping Hidung

6. Jenis Pernafasan
Pernafasan Dada
Pernafasan Perut

Lain-lain :

C. Circulation Tidak ada Masalah Tidak ada masalah

1. Akral
Hangat Dingin

2. Pucat
Ya Tidak

3. Sianosis
Ya Tidak

4. Pengisian Kapiler
< 2 detik > 2 detik

5. Nadi
teraba Tidak teraba

6. Tekanan Darah1 10/70 mmHg

7. Perdarahan
Ya Tidak
Jika Ya .cc
Lokasi perdarahan
. ..
8. Kelembaban Kulit
Lembab Kering

9. Turgor
Elastis Tidak Elastis
Lain-lain

3
 ..
10. Adanya riwayat kehilangan
cairan dalam jumlah besar :
Diare
Frekuensix/hari
Jumlah
Muntah
Frekuensi : .. x/hari

Luka Bakar
Luas luka bakar .%
Grade : ..
Lain-lain :


D. Disability.
1. Tingkat Kesadaran : Nilai GCS
a. Dewasa
E : 4. M :6. V : 5.

b. Anak
A :... V : ... P : U :

2. Pupil
a. respon cahaya +/-

b. Ukuran pupil
Isokor
An Isokor

c. Diameter
1 mm 2 mm
3 mm 4 mm

3. Penilaian Ekstremitas
Sensorik Ya Tidak
Motorik Ya Tidak

Kekuatan otot / Skala Lovetts
5 5
5 5
Lain lain :
.

E. Exposure Nyeri Kronis 1) Mengukur tanda-tanda vital

Trauma 2) Mengkaji karakteristik nyeri klien
Lokasi Trauma : secara komprehensif dengan PQRST,
. factor pencetus nyeri, kualitas yeri,
. daerah / lokasi nyeri, sekala dan
lamanya nyeri
Adanya Jejas/luka 3) Mengobservasi reaksi verbal dan non

4
Lokasi : .. verbal klien terhadap ketidak
. nyamanan
Ukuran Luas : .cm2 4) Mengatur posisi yang nyaman dan ama
5) Menghindari presipitasi
Kedalaman Luka cm nyeri/meminimalisir mobilitas
ekteremitas yang cedera
Keluhan Nyeri 6) Mengajarkkan klien tehnik manajemen
Lokasi : Daerah Anus nyeri ( relaksasi nafas dalam dan tehnik
Intensitas : hilang timbul. Nyeri disrtaksi bercerita
seperti terbakar dan panas 7) Menganjurkan klien untuk bedrest total
Skala Nyeri 4. 8) Berkolaborasi dan memberikan obat
Durasi nyeri 5-10 menit analgetik sesuai dengan indikasi
Lain-lain:. . 9) Memberikan Injeksi Ketorolac
.
.

5
 PRIORITAS ANALISA PEMBAHASAN
MASALAH MASALAH
Nyeri Akut DS : Klien mengatakan Nyeri Pertumbuhan jaringan abnormal/tumor
pada daerah anus,Nyeri
terasa hilang timbul dengan Menekan jaringan sekitar, menyebabkan gangguan fungsi
skala nyeri 4 sirkulasi seluler pada daerah anus

DO : Aktivasi mekanisme pertahanan seluler

1. Klien tampak lemah
Merangsang mediator inflamasi jaringan
2. Klien tampak meringis
menahan sakit
Inflamasi daerah anus/penyempitan lubang anus
3. Tampak massa pada
region Recti Pelepasan mediator nyeri (histamine, prostaglandin,
4. Massa menutupi lubang bradikinin, serotonin dll)
anus
5. Skala nyeri 4 Ditangkap reseptor nyeri perifer
6. Hilang timbul, makin
terasa nyeri bila Impuls keotak
digerakkan
7. TTV Persepsi nyeri
TD : 110 / 70 mmhg
Nadi : 76 x / menit Nyeri kronis
RR : 18 x / menit
Temps : 36.2 oC Saat dilakukan pengkajian didapatkan data, klien mengeluh
sakit pada daerah anus, terdapat massa/tumor pada anus
yang menutupi lubag anus, nyeri akan semakin terasa
apabila klien bergerak, nyeri yang dirasakan klien sudah
berlangsung lama +- 1 tahun sejak klien menjalani operasi
yang pertama di RS Padang. Klien telah menjalani
perawatan dan kemoterapi di rumah saki Raden Mataher
Jambi sebanyak 6 kali. Klien rirujuk ke RSMH untuk
mendapatkan penanganan yang lebih lanjut.
Prioritas masalah keperawatan yang diangkat adalah nyeri
kronis berhubugan dengan adanya infiltrasi tumor ( SDKI,
2017)
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang
berlangsung lebih dari 3 bulan (SDKI. 2017) di tandai
dengan adanya perubahan tekanan darah, nadi suhu,
pernapasan, perilaku atau ekspresi yang menunjukkan
ketidaknyamanan terhadap nyeri,, gangguan aktifitas
istirahat, tidur serta melaporkan secara verbal adanya
nyeri (Nanda, 2015).
Implementasi yag telah dilakukan untuk diagnose
keperawatan nyeri pada Tn M. A meliputi :Mengukur
tanda-tanda vital, mengkaji karakteristik nyeri klien secara
komprehensif dengan PQRST, factor pencetus nyeri,
kualitas yeri, daerah / lokasi nyeri, sekala dan lamanya
nyeri, mengobservasi reaksi verbal dan non verbal klien
terhadap ketidak nyamanan, mengatur posisi yang nyaman

6
dan aman, menghindari presipitasi nyeri/meminimalisir
mobilitas ekteremitas yang cedera, mengajarkkan klien
tehnik manajemen nyeri ( relaksasi nafas dalam dan tehnik
disrtaksi bercerita, menganjurkan klien untuk bedrest total
dan berkolaborasi dan memberikan obat analgetik sesuai
dengan indikasi. Memberikan terapi injeksi ketorolac.

7
 Daftar Pustaka

1. PPNI, (20117). Standar Disgnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta

2. Nurarif, A.H., & Kusuma,H. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan NANDA NIC-NOC. Panduan penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional.
Jilid 1. Jakarta. MediAction.
3. Nurarif, A.H., & Kusuma,H. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan NANDA NIC-NOC. Panduan penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional.
Jilid 2. Jakarta. MediAction.
4. Nurjanah, I.,(2010). Proses Keperawatan NANDA NIC-NOC. Jakarta. MokoMedika