ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN POST ORIF CLOSE FRAKTUR CRURIS 1/3 DISTAL DEXTRA
DI RUANG BOUGENVILLE RSUD RAA SOEWONDO PATI
Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik KMB II

Disusun Oleh :
Diah Candra Rukmana
P1337420419087
3A

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN BLORA

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2021
 LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Diah Candra Rukmana

Tempat Praktek : Ruang Flamboyan RSUD RAA Soewondo Pati
Tanggal : 22 November 2021 – 28 November 2021
A. Pengkajian
I. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Umur : 46 tahun 6 bulan 5 hari
Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dukuhmulyo 1/2 Jakenan, Jakenan, Pati, Jawa
tengah
Status perkawinan : kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Pekerjaan : Buruh tani
Tgl Masuk RS : 22-11-2021 06:07:25
Tgl Pengkajian : 22-11-2021 09:40:40
No RM : 285xxx
Sumber Informasi : Rekam medis dan keluarga
b. Identitas Penangguang Jawab
Nama : Ny. S
Umur :40 tahun
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh tani
Hubungan dengan klien : Istri
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Klien mengeluh sesa napas
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien (Tn. N) masuk Rumah Sakit RAA Soewondo Pati pada
22 November 2021 pukul 06.40 WIB. Klien mengeluh sesak nafas sejak
5 hari yang lalu dan merasakan nyeri pada bagian perut, pinggang dan
punggung bawah, P: Saat berdiri Q: tertusuk-tusuk R: pinggang kiri S:
Skala nyeri 4 T: hilang timbul, klien juga mengeluh mual muntah dan
pasien terlihat lemah. Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
didapatkan hasil Kesadaran Composmentis, TD: 180/80mmHg, S:
36,70C, N: 100x/menit, RR: 28 x/menit. Saat di IGD klien mendapat O 2
5 l/m, Nebulizer ventolin : flexotide 1:1, infus asering 10tpm, injeksi
Lasix 1 amp 2x1, Amlodipin 5mg 1x1, Bicnat 3x1, Calos 3x1, Asam
folat 3x1, injeksi ezola 1x1. Diagnosa awal masuk IGD Chronic renal
failure, unspecified dan disarankan untuk pendapatkan perawatan serta
pemeriksaan lanjutan rawat inap di Ruang Flamboyan.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat CKD, hipertensi, dan
asma
4. Diagnosa Medis : Chronic renal failure, unspecified

III. Pengkajian Tinjauan Sistem

1. Aktivitas / Istirahat
 Pekerjaan :
Sebelum sakit : Buruh tani
Selama sakit : Pasien tidak bekerja
 Aktivitas umum/Hobi :
 Sebelum sakit : klien mengatakan suka berkebun
Selama sakit : klien tidak menjalankan hobinya dan hanya terbaring
di tempat tidur
Keterbatasan karena kondisi badan : klien mengatakan memiliki
keterbatasan anggota gerak badan sebelah kiri
 Tidur malam
Sebelum sakit : klien mengatakan tidur pukul 22.00-04.45 WIB
Selama sakit : klien mengatakan tidak bisa tidur karena rasa sesak
yang dirasakan
 Tidur Siang
Sebelum sakit : klien mengatakan jarang tidur siang
Selama sakit : klien mengatakan tidak bisa tidur karena rasa sesak
yang dirasakan
 Insomnia : Klien mengalami insomnia berhubungan dengan sesak
(dyspnea)
 Segar kembali setelah bangun : klien merasa tetap merasakan sesak
setelah bangun tidur
2. Sirkulasi
 Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit CKD,
Hipertensi, dan asma
 Ekstremitas :
Atas: Keluarga klien mengatakan tangan kiri klien mengalami
kelemahan atau mati rasa pada tangan kiri
Bawah: Klien mengatakan tidak kuat berjalan dan telapak kaki klien
mengalami bengkak
 Tidak ada batuk darah.
 Jumlah Urine : 750 cc
3. Integritas Ego
  Faktor Stres : klien tampak cemas akan penyakitnya dan khawatir
dengan rasa sesak yang dideritanya
 Cara mengatasi stres : Perawat melakukan penkes agar klien tahu
dan mengerti akan kondisi yang sedang diderita dan tidak merasa
cemas atau khawatir.
 Masalah keuangan: Klien tidak dapat bekerja dan selama sakit
anaknya yang mencukupi kebutuhan klien dan istrinya.
 Faktor budaya : Klien berasal dari suku jawa
Agama : islam
Gaya hidup : Klien mengatakan memiliki kebiasaan merokok dan
selama sakit klien tidak merokok
Perasaan : Klien merasa takut dan khawatir serta cemas akan kondisi
yang dialami saat ini
4. Eliminasi
 Pola umum BAB :
- Sebelum sakit : klien mengatakan BAB 1x/hari, dengan
karakteristik feses berwarna kuning kecoklatan dan tekstur lunak
- Selama sakit : klien mengatakan sudah BAB 1x dengan
karakteristik feses berwarna kuning kecoklatan dan tekstur lunak
 Pola umum BAK :
- Sebelum sakit : klien mengatakan BAK 4x/hari sekitar 1300 cc
bau kas, warna kekuningan
- Selama sakit : klien BAK 3-4 x/hari dengan karakteristik warna
kekuningan,bau kas, tidak ada rasa nyeri dan frekuensi sekitar
700ml/hari. Klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit pada
saluran perkemihan.

5. Makanan / Cairan
 - Sebelum sakit : klien mengatakan makan teratur sehari 3x dengan
nasi, lauk pauk dan sayur
- Selama sakit klien mengatkan merasa mual saat ada makanan masuk
dan hanya bisa menghabiskan 3-4 sendok makanan dengan bentuk
makanan saring.
6. Higiene
- Sebelum sakit : klien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara
mandiri.
- Selama sakit semua aktivitas klien dibantu oleh keluarganya seperti
makan, bangun, ganti pakaian, sibin dll.
7. Neurosensori
Klien mengatkan tidak mengalami sakit kepala dan pandangan tidak
kabur , neurosensori dalam batas normal

8. Nyeri / Kenyamanan
Klien mengatakan nyeri pada pinggang kiri dari perut hingga punggung
P: saat berativitas
Q: tertusuk-tusuk
R: Pinggang kiri dari perut kiri hingga punggung kiri
S: Skala nyeri 4
T: hilang timbul
Klien merasa tidak nyaman dan sesak napas
9. Respirasi
Klien mengalami gangguan pernapasan (dyspneu) dan terpasang alat
bantu napas (kanul nasal).
10. Keamanan
Saat ini klien tergolong dalam resiko sedang jatuh karena klien tidak
kuat untuk berdir sendiri dan kaki kiri mengalami hemiparesis.
11. Seksualitas
Klien tidak mengalami gangguan seksualitas
12. Interaksi Sosial
Status perkawinan klien kawin, pasien tinggal dengan istri, 2 orang
anak. Peran klien dalam keluarga adalah kepala keluarga.
13. Belajar / Mengajar
Klien menggunakan bahsa jawa dalam komunikasi sehari-hari,
pendidikan terakhir klien SLTP, dan tidak memiliki keterbatasan
kognitif. Klien yakin bahwa sakit yang sedang dideritanya pasti bisa
disembuhkan dan klien menerima kondisi yang sedang dialaminya
sekarang dengan bersabar serta berdoa. Klien juga mengatakan bahwa
tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dan menular.
 Harapan pasien dari Hospitalisasi : Klien berharap agar segera sembuh
dan nyeri yang dirasakannya segera berkurang.
 Penyakit/hospitalisasi/pembedahan sebelumnya : Keluarga klien
mengatkan klien sudah pernah HD 2 kali dua bulan yang lali, dan
memiliki riwayat stroke serta hipertensi.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 180/80 mmHg, RR : 28x/menit , N : 142/menit, S : 36,7 0C,
SpO2: 97%
1. Kepala
Kepala : bentuk kepala normocepal dan tidak ada benjolan
dikepala
Rambut : dalam batas normal
Mata : dalam batas normal
 Hidung : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
2. Thoraks :
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi :
3. Abdomen
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : peristaltik usus 14/menit
4. Genital :
Terpasang DC
5. Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)
• Atas: Tangan kanan bawah siku terdapat luka lecet 10cm.
kekuatan otot tangan kiri skala 5 dan tangan kiri skala 4.
• Bawah: Klien mengatakan kaki kanan tidak bisa digerakkan
dan kaki kanan terdapat luka pasca tindakan ORIF serta masih
ditutup verban dari bawah lutut hingga tumit dengan kekuatan
otot 1.

V. PROGRAM TERAPI
Infus RL 20 tpm
Injeksi intravena ceftriaxone 2x1
Injeksi intravena esola 1x1
Injeksi intravena deketo 2x1
Injeksi intravena kaltrofen sup 2x2
 VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang
A. Hasil Radiologi
Tanggal : 15-11-2021
a. Foto Thorax PA
Hasil Pemeriksaan Radiologi
Cor : CTR > 50%
Elongatio aorta
Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal.
Tak Tampak bercak kesuraman pada kedua paru.
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan & kiri baik.
Kesan:
Cor : Kardiomegali
Pulmo : Tak tampak kelainan.

b. Exstermitas dextra AP dan LAT

Hasil Pemeriksaan Radiologi
Tampak diskontinuitas pada os tibia Dx 1/3 distal dan os fibula
Dx 1/3 proksimal.
Tak tampak dislokasi sendi.
Kesan :
Fraktur os tibia Dx 1/3 distal dan os fibula Dx 1/3 proksimal
B. Hasil Laboratorium
Waktu cetak : 15-11-21 14:05
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hematologi Analyser
Jumlah Leukosit H 13.6 10^3/ul 3.8 – 10.6
Jumlah Eritrosit 5.00 10^6/ul 4.7 – 6.1
Hemoglobin 13.2 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit L 39.3 % 40 – 52
MCV L 78.6 fL 80 – 100
MCH 26.4 Pg 26 – 34
MCHC 33.6 % 32 – 36
Jumlah Trombosit 261 10^3/ul 150 – 400
RDW-CV 13.3 % 11.5 - 14.5
RDW-SD 38.0 fL 35 – 47
PDW 11.2 fL 9.0 – 13.0
MPV H 10.1 fL 6.8 – 10.0
P-LCR 26,3 %

Hitung Jenis
Netrofil 54.10 % 50.0 – 70.0
Limfosit 34.30 % 25.0 – 40.0
Absolute Lymphocyte Count 4665 /mm3
NLR 1.6
Monosit 6.60 % 2.0 – 8.0
Eosinofil H 4.80 % 2–4
Basofil 0.20 % 0–1

Kimia Klinik
Glukosa ACC 110 mg/dL 70 – 160
Ureum 22.9 mg/dL 10 – 50
Creatinine 0.67 mg/dL 0.60 – 1.20
Natrium Darah 22.9 mmol/L 135 – 155
Kalium Darah 3.90 mmol/L 3,6 – 5,5
Chlorida Darah 101.8 mmol/ L 95 – 108

Waktu cetak : 15-11-2021 15:40

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
PT
PT 13.9 Detik 12 – 16,5
INR 0.98 Detik

APTT 25.8 Detik 20.0 – 40.0

Kontrol 34.4 Detik

Golongan Darah 0
BT 3’ Menit 2–7
CT 5’ Menit 4 – 10

Kimia KLinik
SGOT 23.4 U/L <35
SGPT/ALAT 22.9 U/L <45

SERO IMUNOLOGI
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif

Waktu cetak : 17-11-21 17:02

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hematologi Analyser
Jumlah Leukosit H 13.6 10^3/ul 3.8 – 10.6
Jumlah Eritrosit L 4.19 10^6/ul 4.7 – 6.1
Hemoglobin L 11.2 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit L 33.6 % 40 – 52
MCV 80.2 fL 80 – 100
MCH 26.7 Pg 26 – 34
MCHC 33.3 % 32 – 36
Jumlah Trombosit 233 10^3/ul 150 – 400
RDW-CV 13.7 % 11.5 - 14.5
RDW-SD 38.8 fL 35 – 47
PDW 11.9 fL 9.0 – 13.0
MPV H 10.2 fL 6.8 – 10.0
P-LCR 26.9 %

C. Hasil Radiologi
Tanggal Pemeriksaan : 17-11-2021
Kesan:
Tampak fraktur os tibia Dx 1/3 distal dalam internal fiksasi
Kedudukan tulang yang fraktur post internal fiksasi baik
Pertumbuhan kalus cukup baik
Tak tampak tanda-tanda osteomelitis