PROSES KEPERAWATAN LANSIA

1. Pendekatan fisik
Perawatan yang memperhatikan kesehatan obyektif, kebutuhan, kejadian-kejadian yang
dialami klien lanjut usia semasa hidupnya, perubahan fisik pada organ tubuh, tingkat
kesehatan yang masih bisa dicapai dan dikembangkan, dan penyakit yang dapat dicegah
atau ditekan progresivitasnya.
Perawatan fisik secara umum bagi klien lanjut usia dapat dibagi atas dua bagian,
yakni :
1. Klien lanjut usia yang masih aktif, yang keadaan fisiknya masih mampu bergerak tanpa
bantuan orang lain sehingga untuk kebutuhan sehari-hari masih mampu melakukan
sendiri.
2. Klien lanjut usia yang pasif atau tidak dapat bangun, yang keadaan fisiknya mengalami
kelumpuhan atau sakit. perawat harus mengetahui dasar perawatan klien lanjut usia ini
terutama tentang hal-hal yang berhubunga dengan keberhasilan perorangan untuk
mempertahankan kesehatannya. kebersihan perorangan (personal hygiene) sanga
penting dalam usaha mencegah timbulnya peradangan, mengingat sumber infeksi dapat
timbul bila keberihan kurang mendapat perhatian.

2. Pendekatan psikis
Di sini perawat mempunyai peranan penting untuk mengadakan pendekatan adukatif
pada klien lanjut usia, perawat dapat berperan sebagai supporter, interpreter terhadap
segala sesuatu yang asing, sebagai penamung rahasia yang pribadi dan sebagai sahabat
yang akrab. Perawat hendaknnya memiliki kesabaran dan ketelitian dalam memberikan
kesempatan dan waktu yang cukup banyak untuk menerima berbagai bentuk keluhan agar
para lanjut usia merasa puas. Perawat harus selalu memegang prinsip “Triple S”, yaitu
sabar, simpatik, dan service.
Bila perawat ingin mengubah tingkah laku dan pandangan mereka terhadap kesehatan,
perawat bisa melakukannya secara perlahan dan bertahap, perawat harus dapat
mendukung mental mereka kea rah pemuasan pribadi sehingga seluruh pengalaman yang
dilaluinya tidak menambah beban, bila perlu diusahakan agar dimasa lanjut usia ini mereka
dapat merasa pua dan bahagia.

3. Pendekatan social
Mengadakan diskusi, tukar pikiran, dan bercarita merupakan salah satu upaya perawat
dalam pendekatan social. Memberi kesempatan untuk berkumpul bersama dengan sesama
klien lanjut usia berarti menciptakan sosialisasi mereka. Pendekatan social ini merupakan
suatu pegangan bagi perawat bahwa orang yang dihadapinya adalh mahluk social yang
membutuhkan orang lain. Dalam pelaksanaannya perawat dapat menciptakan hubungan
social antara lanjut usia dan lanjut usia maupun lanjut usia dan perawat sendiri.
Perawat memberikan kesempatan yang seluas-luasnya kepada para lajut usia untuk
mengadakan komunikasi dan melakukan rekreasi, misalnya jalan pagi, menonton film, atau
hiburan-hiburan lain.

22
 Para lanjut usia perlu dirangsang untuk mengetahui dunia luar, seperti menonton tv,
mendengar radio, atau membaca majalah dan surat kabar. Dapat disadari bahwa
pendekatan komunikasi dalam perawatan tidak kalah pentingnya dengan upaya pengobatan
medis dalam proses penyembuhan atau ketenangan para klien lanjut usia. 

4. Pendekatan spiritual
Perawat harus bisa memberikan ketenangan dan kepuasan batin dalam hubungannya
dengan Tuhan atau agama yang di anutnya, terutamabila klien lanjut usia dalam keadaan
sakit atau mendekati kematian.
Sehubungan dengan pendekatan spiritual bagi klien lanjut usia yang menghadapi
kematian, DR. Tony Setyabudhi mengemukakan bahwa maut seringkali menggugah rasa
takut. Rasa takut semacam ini didasari oleh berbagai macam factor, sepertitidakpastian
akan pengalaman selanjutnya, adanya rasa sakit / penderitaan yang sering menyertainya,
kegelisahan untuk tidak kumpul lagi dengan keluarga / lingkungan sekitarnya.

5. Tujuan Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

a. Agar lanjut usia dapat melakukan kegiatan sehari–hari secara mandiri dengan :
1) Peningkatan kesehatan (Health Promotion).
2) Pencegahan penyakit
3) Pemeliharaan kesehatan.
Dengan demikian lansia memiliki ketenengan hidup dan produktif sapai akhir hidup.
b. Mempertahankan kesehatan serta kemampuan dari mereka yang usianya telah lanjut
dengan jalan perawatan dan pencegahan. 
c. Membantu mempertahankan serta membesarkan daya hidup atau semangathidup klien
lanjut usia (Life Support ).
d. Menolong dan merawat klien lanjut usia yang menderita penyakit / mengalami 
gangguan tertentu ( kronis maupun akut ).
e. Merangsang para petugas kesehatan ( dokter, perawat )untuk dapat mengenal dan
menegakkan diagnosa yang tepat dan dini, bila mereka menjumpai suatu kelainan
tertent.
f. Mencari upaya semaksimal mungkin, agar para klien lanjut usia yang menderita suatu
penyakit / gangguan, masih dapat mempertahankan kebebasan yang maksimal tanpa
perlu suatu pertolongan (Memelihara kemandirian secara maksimal ). 

6. Fokus Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

a. Peningkatan kesehatan (health promotion)
b. Pencegahan penyakit (preventif)
c. Mengoptimalkan fungsi mental.
d. Mengatasi gangguan kesehatan yang umum.

7. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
Tujuan :
1) Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri.
2) Melengkapi dasar – dasar rencana perawatan individu.
3) Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien.
4) Memberi waktu kepada klien untuk menjawab.

23
Secara umum, pengkajian pada lansia meliputi:
1) Wawancara
Ø  Pandangan lanjut usia tentang kesehatan.
Ø  Kegiatan yang mampu di lakukan lanjut usia.
Ø  Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri.
Ø  Kekuatan fisik lanjut usia : otot, sendi, penglihatan, dan pndengaran.
Ø  Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, BAB/BAK.
Ø  Kebiasaan gerak badan / olahraga /senam lanjut usia.
Ø  Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan.
Ø  Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum
obat.
Ø  Masalah-masalah seksual yang telah di rasakan.

2) Pemeriksaan fisik
Ø  Pemeriksanaan di lakukan dengan cara inspeksi, palpilasi, perkusi, dan
auskultasi untuk mengetahui perubahan sistem tubuh.
Ø  Pendekatan yang di gunakan dalam pemeriksanaan fisik,yaitu :
a)      Head to toe
b)      Sistem tubuh

3) Psikologis
Ø  Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan.
Ø  Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak.
Ø  Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan.
Ø  Bagaimana mengatasi stress yang di alami.
Ø  Apakah mudah dalam menyesuaikan diri.
Ø  Apakah lanjut usia sering mengalami kegagalan.
Ø  Apakah harapan pada saat ini dan akan datang.
Ø  Perlu di kaji juga mengenai fungsi kognitif: daya ingat, proses pikir, alam
perasaan, orientasi, dan kemampuan dalam penyelesaikan masalah.

4) Sosial ekonomi
Ø  Darimana sumber keuangan lanjut usia
Ø  Apa saja kesibukan lanjut usia dalam mengisi waktu luang.
Ø  Dengan siapa dia tinggal.
Ø  Kegiatan organisasi apa yang di ikuti lanjut usia.
Ø  Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya.
Ø  Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain di luar rumah.
Ø  Siapa saja yang bisa mengunjungi.
Ø  Seberapa besar ketergantungannya.
Ø  Apakah dapat menyalurkan hoby atau keinginannya dengan fasilitas yang
ada.

5) Spiritual
Ø  Apakah secara teratur malakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
agamanya.

24
 Ø  Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan
keagamaan, misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir
miskin.
Ø  Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa.
Ø  Apakah lanjut usia terlihat tabah dan tawakal.

6) Pengkajian Dasar
a). Temperatur
 Ukur adanya hipertemia atai hipotermia.
 Lebih teliti di periksa di sublingual atau anal.
b). Pulse (denyut nadi)
 Kecepata, irama, volume.
 Apikal, radial, pedal.
c). Respirasi (pernapasan)
 Kecepatan, irama, dan kedalaman.
 Tidak teratutnya pernapasan.
d). Tekanan darah
 Saat baring, duduk, berdiri.
 Hipotensi akibat posisi tubuh.
e). Berat badan perlahan – lahan hilang pada tahun-tahun terakhir.
f). Tingkat orientasi.
g). Memori (ingatan).
h). Pola tidur.
i). Penyesuaian psikososial.

7) Sistem persyarafan
a). Kesemetrisan raut wajah
b). Tingkat kesadaran adanya perubahan-perubahan dari otak
c). Tidak semua orang menjadi senile
d). Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah
e). Mata : pergerakan, kejelasan melihat, adanya katarak
f). Pupil : kesamaan, dilatasi
g). Ketajaman penglihatan menurun karena menua :
 Jangan di tes depan jendela
 Pergunakan tangan atau gambar
 Cek kondisi mata
h). Sensory deprivation ( gangguan ssensorik )
i). Ketajaman pendengaran
j). Apakaah menggunakan alat bantu dengar
k). Tinutis
l). Serumen telinga bagian luar, jangan di bersihkan
m). Adanya rasa sakit atau nyeri.

8) Sistem kardiovaskuler
 Sirkulasi periper, warna, dan kehangatan
 Auskultasi denyut nadi apikal

25
  Periksa adanya pembengkakan veba jugularis
 Pusing
 Sakit
 Edema

9) Sistem Gastrointestinal
 Status gizi
 Pemasukan diet
 Anoreksia, tidak di cerna, mual, dan muntah
 Mengunyah dan menelan
 Keadaan gigi, rahang dan rongga mulut
 Auskultasi bising usus
 Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon
 Apakah ada konstipasi (sembelit), diare, dan inkontinensia alvi

10) Sistem Genitourinarius

 Warna dan bau urine
 Distensi kandung kemih, inkontinensia (tidak dapat menahan untuk BAK )
 Frekwensi, tekanan, desakan
 Pemasukan dan pengeluaran cairan
 Disuria
 Seksualitas
 Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks
 Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual

11) Sistem Kulit / Integumen

 Temperatur, tingkat kelembaban
 Keutuhan luka, luka terbuka, robekan
 Perubahan pigmen
 Adanya jaringan parut
 Keadaan kuku
 Keadaan rambut
 Adanya gangguan-gangguan umum

12) Sistem Muskuloskeletal

 Kontraktur
o Atrofi otot
o Mengecilkan tendo
o Ketidakadekuatan gerakan sendi
 Tingkat mobilisasi
o Ambulasi dengan atau tanpa bantuan / peralatan
o Keterbatasan gerak
o Kekuatan otot
o Kemampuan melangkah atau berjalan
 Gerakan sendi

26
  paralisis
 kifosis
13) Psikososial
 Menjauhkan tanda-tanda meningkatnya ketergantungan
 Fokus-fokus pada diri bertambah
 Memperlihatkan semakin sempitnya perhatian
 Membutuhkan bukti nyata akan rasa kasih sayang yang berlebihan

b. Diagnosa Keperawatan
Secara umum, diagnosa keperawatan lansia meliputi (tapi tidak terbatas) pada:
1) Fisik / Biologi
a). Gangguan nutrisi : kurang / berlebihan dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan pemasukan yang tidak adekuat.
Penyebab gangguan nutrisi pada lanjut usia :
 Penurunan alat penciuman dan pengecapan.
 Pengunyahan kurang sempurna.
 Gigi yang tidak lengkap.
 Rasa penuh pada perut dan susah buang air besar.
 Melemah otot-otot lambung dan usus.
Masalah gizi yang timbul pada lanjut usia :
 Gizi berlebihan
 Gizi kurang
 Kekurangan vitamin
  Kelebihan vitamin
Kebutuhan nutrisi pada lanjut usia :
 Kalori pada lansia : laki-laki = 2.100 Kal sedangkan perempuan : 1.700 kalori.
Dapat dimodivikasi tergantung keadaan lansia. Misalnya gemuk / kurus atau
disertai penyakit demam.
 Karbohidrat, 60% dari jumlah kalori yang dibutuhkan.
 Lemak, tidak dianjukan karena menyebabkan hambatan pencernaan dan
terjadi penyakit. 15%-20% dari total kalori yang dibutuhkan.
 Protein, untuk mengganti sel-sel yang rusak, 20%-25% dari total kalori yang
dibutuhkan.
 Vitamin dan mineral sama dengan usia muda kebutuhannya.
 Air, 6-8 gelas perhari.
Rencana makanan untuk lansia :
 Berikan makanan porsi kecil tapi sering
 Banyak minum dan kurangi makanan yang terlalu asin.
 Berikan makanan yang mengandung serat.
 Batasi pemberian makanan yang tinggi kalori.
 Batasi minum kopi dan teh.

b). Gangguan persepsi sensorik: pendengaran, penglihatan sehubungan dengan

hambatan penerimaan dan pengiriman rangsangan.

27
 Masalah yang sering muncul dari gangguan persepsi sensorik adalah masalah
leamanan, untuk itu focus tindakan untuk masalah persepsi adalah
meningkatkan keamanan pada klien
Penyebab kecelakaan pada lansia :
 Fleksibilitas kaki yang berkurang.
 Fungsi pengindraan dan pendengaran menurun.
 Pencahayaan yang berkurang.
 Lantai licin dan tidak rata.
 Tangga tidak ada pengaman.
 Kursi atau tempat tidur yang mudah bergerak.
Tindakan mencegah kecelakaan :
1) Klien (lansia)
 Biarkan lansia menggunakan alat bantu untuk meningkatkan
keselamatan.
 Latih lansia untuk pindah dari tempat tidur ke kursi.
 Biasakan menggunakan pengaman tempat tidur jika tidur.
 Bila mengalami masalah fisik misalnya reumatik latih klien untuk
menggunakan alat bantu berjalan.
 Bantu klien kekamar mandi terutama untuk lansia yang mrnggunakan
obat penenang / deuretik.
 Meggunakan kaca mata jika berjalan atau melakukan sesuatu.
 Usahakan ada yang menemani jika berpergian.
2) Lingkungan
 Tempatkan lansia diruangan yang mudah dijangkaui.
 Letakkan bel didekat klien dan aja rkan cara penggunaannya.
 Gunakan tempat tidur yang tidak terlalu tinggi.
 Letakkan meja kcil didekat tempat tidur agar lansia menempatkan alat-
alat yang biasa digunakannya.
 Upayakan lantai bersih, rata dan tidak licin/basah.
 Pasang pegangan dikamar mandi / WC
 Hindari lampu yang redup / menyilaukan, sebaiknya gunakan lampu 70-
100 watt.
 Jika pindah dari ruangan terang ke gelap ajarkan lansia untuk
memejamkan mata sesaat
c).  Kurangnya perawatan diri sehubungan dengan penurunan minat dalam merawat
diri.
Penyebab kurangnya perawatan diri pada lansia adalah :
 Penurunan daya ingat
 Kurangnya motivasi
 Kelemahan dan ketidak mampuan fisik
Tindakan yang dilakukan untuk kebersihan diri, antara lain :
 Mengingatkan / membantu lansia untuk melakukan upaya kebersihan diri
 Menganjurkan lansia untuk menggunakan sabun lunak yang mengandung
minyak atau berikan skin lotion
 Mengingatkan lansia untuk membersihkan telinga, mata, dan gunting kuku
 Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan atau nyeri.
d). Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan penyempitan jalan nafas atau
adanya sekret pada jalan nafas.

28
 2) Psikososial
 Isolasi sosial berhubungan dengan perasaan curiga.
 Menarik diri dari lingkungan berhubungan dengan perasaan tidak mampu.
 Depresi berhubungan dengan isolasi sosial.
 Harga diri rendah berhubungan dengan perasaan ditolak.
 Coping tidak adekuat berhubungan dengan ketidakmampuan mengemukakan
pendapat secara tepat.
 Cemas berhubungan dengan sumber keuangan yang terbatas.
3) Spiritual
 Reaksi berkabung / berduka berhubungan dengan ditinggal pasangan.
 Penolakan terhadap proses penuaan berhubungan dengan ketidaksiapan
menghadapi kematian.
 Marah terhadap Tuhan berhubungan dengan kegagalan yang dialami.
 Perasaan tidak tenang berhubungan dengan ketidakmampuan melakukan
ibadah secara tepat.
3. Rencana Keperawatan Meliputi :
a). Melibatkan klien dan keluarganya dalam perencanaan.
a). Bekerja sama dengan profesi kesehatan lainnya.
b). Tentukan prioritas :
c). Klien mungkin puas dengan situasi demikian.
d). Bangkitkan perubahan tetapi jangan memaksakan.
e). Keamanan atau rasa aman adalah utama yang merupakan kebutuhan.
f). Cegah timbulnya masalah-masalah.
g). Sediakan klien cukup waktu untuk mendapat input atau pemasukan.
h). Tulis semua rencana dan jadwal.

3. Tujuan
Tujuan tindakan keperawatan lanjut usia diarahkan pada pemenuhan kebutuhan
dasar, antara lain :
a). Pemenuhan kebutuhan nutrisi
b). Peningkatan keamanan dan keselamatan.
c). Memelihara kebersihan diri.
d). Memelihara keseimbangan istirahat/tidur.
e). Meningkatkan hubungan interpersonal melalui komunikasi efektif. 

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi ke-6.

Jakarta: EGC

Leeckenotte, Annete Glesler. 1997. Pengkajian Gerontologi, Edisi ke-2. Jakarta : EGC

Nugroho, Wahjudi. 2000. Keperawatan Gerontik, Edisi ke-2. Jakarta : EGC

29
Lampiran: Format penhgkajian lansia

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN LANSIA

A. FORMAT RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Klien/Data Biografis
Nama :
Alamat/Telephon :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Orang yang paling dekat yang dapat dihubungi :

2. Riwayat Keluarga
PASANGAN ANAK-ANAK
Hidup : Hidup :
Status kesehatan : Nama dan alamat :
Umur :
Pekerjaan :
Kematian :
Tahun meninggal : Tahun meninggal :
Penyebab kematian : Penyebab kematian :

3. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini: ________________________________________________________
Pekerjaan sebelumnya: __________________________________________________________
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan:
______________________________________________________________________________

4. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal: ____________________________________________________________
Jumlah kamar: _________________________________________________________________
Jumlah orang yang tinggal di rumah: _______________________________________________
Derajat privasi: ________________________________________________________________
Tetangga terdekat : _____________________________________________________________

5. Riwayat Rekreasi
Hobbi/minat : _________________________________________________________________
Keanggotaan organisasi : ________________________________________________________
Liburan/perjalanan : ____________________________________________________________

6. Sumber/Sistem Pendukung yang Digunakan

Dokter : ____________________________________________________________________
Rumah sakit/Klinik: ___________________________________________________________

7. Deskripsi Hari Khusus (termasuk kebiasaan ritual waktu tidur)

8. Status Kesehatan Saat Ini
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu:
_____________________________________________________________________________

30
 Status Kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu:
_____________________________________________________________________________
Keluhan-keluhan kesehatan utama:
_____________________________________________________________________________
Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis., diet khusus, mengganti
balutan): ___________________________________________________________
Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis:
____________________________________________________________________________
a. Obat-obatan:
Nama: _________________________________________
Dosis: __________________________________________
Bagaimana/kapan menggunakannya: _______________________________________
Dokter yang menginstruksikan: ____________________________________________
Tanggal resep: _________________________________________________________
Pada pengkajian obat-obatan yang diapakai, perlu dikaji Masalah-masalah dengan ketaatan
(aturan yang rumit dengan jumlah dab jenis obat yangbanyak, defisit penglihatan, efek samping
takmenyenangkan, persepsi keefektifan, kesulitan memperoleh clan kemampuan menghasilkan)
b. Alergi (catatan agen clan reaksi spesifik)
Obat-obatan: ___________________________________________________________
Makanan : _____________________________________________________________
Kontak substansi: _______________________________________________________
Faktor-faktor lingkungan: _________________________________________________
c. Nutrisi
Catat kembali diet 24 jam (termasuk masukan cairan):
Diet khusus, pembatasan makanan, atau makanan pilihan:
______________________________________________________________________
Riwayat peningkatan/penurunan berat badan:
______________________________________________________________________
Pola konsumsi makanan dan minuman (mis., frekuensi, sendiri atau dengan orang lain):
______________________________________________________________________
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan dan minuman (mis., pendapatan tidak
adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional):
______________________________________________________________________
Kebiasaan yang mempengaruhi pola makan dan minum:
______________________________________________________________________

9 Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa kanak-kanak: _______________________________________________________
Penyakit serius atau kronik: ________________________________________________________
Trauma: ________________________________________________________________________
Perawatan di rumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter):
_______________________________________________________________________________
Operasi (perhatikan jenis, tanggal, tempat, alasan, dokter):
_______________________________________________________________________________
Riwayat obstetric: _______________________________________________________________

10. Riwayat Keluarga

Gambarkan silsilah (identifikasi kakek/nenek, orangtua, paman, bibi, saudara kar dung, pasangan,anak-anak)
Survai hal berikut ini: kanker, diabetes, penyakitjantung, hipertensi, ganggguan ke jang, penyakit ginjal,
artritis, alkoholisme, masalah kesehatan mental, anemia.

11. Tinjuan Sistem

Beri tanda cek ya atau tidak untuk setiap gejala dan termasuk analisis gejala penul pada respons-respons
positif pada akhir setiap system dan beri keterangan untuk setiap system yang mengalami gangguan

31
a. umum
MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK
Kelelahan
Perubahan berat badan setahun yang lalu
Perubahan napsu makan
Demam
Keringat malam
Kesulitan tidur
Sering pilek, infeksi

Penilaian diri terhadap seluruh status kesehatan:

____________________________________________________________________________
Kemampuan untuk melakukan AKS (aktivitas kehidupan sehari-hari):
____________________________________________________________________________

Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)

________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b. integumen

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Lesi/luka
Pruritus
Perubahan pigmentasi
Perubahan tekstur
Perubahan nevi
Sering memar
Perubahan rambut
Perubahan kuku
Katimumul pada jari-jari kaki, kalus
Pemajanan lama terhadap matahari

Pola penyembuhan lesi: _______________________________________________________

Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

c. Hemopoetik

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Perdarahan/memar abnormal
Pembengkakan kelenjar limfa
Anemia

Riwayat transfusi darah: ______________________________________________________

Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

32
d. Kepala

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Sakit kepala
Trauma berarti pada masa lalu
Pusing
Gatal kulit kepala

Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)

________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

e. Perubahan penglihatan

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Kaca mata/lensa kontak
Nyeri
Air mata berlebihan
Pruritus
Bengkak sekitar mata
Floater
Diplopia
Kabur
Fotofobia
Skotomata
Riwayatinfeksi

Tanggal pemeriksaan paling akhir: ______________________________________________

Tanggal pemeriksaan glaukoma paling akhir: _____________________________________
Dampak pada penampilan AKS: ________________________________________________
Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

f. Telinga

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Perubahan pendengaran
Tinitus
Vertigo
Sensitivitas pendengaran
Alat-alat prostesa
Riwayat infeksi

Tanggal pemeriksaan paling akhir: _______________________________________________

Kebiasaan perawatan telinga: ___________________________________________________
Dampak pada penampilan AKS: __________________________________________________
Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

33
g. Hidung dan Sinus

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Rinorea
Epistaksis
Obstruksi
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Drip postnasal
Alergi

Riwayat infeksi: ______________________________________________________________

Penilaian diri pada kemampuan olfaktori: __________________________________________
Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

h. Mulut dan Tenggorok

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Sakit tengorok
Lesi/ulkus Serak
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Perdarahan gusi
Karies
Kesulitan menelan
Alat-alat prostesa
Riwayat infeksi

Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir: ____________________________________________

Pola menggosok gigi: __________________________________________________________
Pola flossing: ___________________________________________________________________
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu: ___________________________________
Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

i. Leher

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Kekakuan
Nyeri/nyeri tekan
Benjolan/massa
Keterbatasan gerak
Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

34
j. payudara

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Benjolan/massa
Nyeri/nyeri tekan
Bengkak
Keluar cairan dari puting susu
Perubahan pada puting susu

Pola pemeriksaan payudara sendiri: ______________________________________________

Tanggal dan hasil mamogram paling akhir: _________________________________________
Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

k. Pernapasan

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Batuk
Sesak napas
Hemoptisis
Sputum
Mengi
Asma/alergi pernapasan

Tangggal dan hasil pemeriksaan sinar x dada terakhir:

____________________________________________________________________________

Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)

________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
l. Kardiovaskuler

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Nyeri/ketidaknyamanan dada
Palpitasi
Sesak napas
Dispnea pada aktivitas
Dispnea nokturnal paroksimal
Ortopnea
Murmur
Edema
Varises
Kaki timpang
Parestesia
Perubahan warna kaki

Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)

________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

35
m. Gastrointestinal

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Disfagia
Takdapat mencerna
Nyeri ulu hati
Mual/muntah
Hematemesia
Perubahan napsu makan
Intoleran makanan
Ulkus
Nyeri
Ikterik
Benjolan/massa
Perubahan kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rektum

Pola defekasi biasanya: ______________________________________________________

Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

n. Perkemihan

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Disuria
Frekuensi
Ragu-ragu
Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi

Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)

________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

36
o. Genitoreproduksi-Pria

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Lesi
Nyeri testikuler
Massa testikuler
Masalah prostat
Penyakit kelamin
Perubahan hasrat seksual
Impotensi
Masalah: aktivitas seksual

Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)

________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

p. Genitoreprodnksi-Wanita
MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK
Lesi
Perdarahan pasca-senggama
Nyeri pelvik
Sistokellrektokellprolaps
Penyakit kelamin
Infeksi
Masalah: aktivitas seksual
Dispareunia

Riwayat menstruasi (usia awaitan, tanggal periode menstruasi terakhir):

____________________________________________________________________________
Riwayat menopause (usia, gejala, masaiah-masalah pasca-menopause):
____________________________________________________________________________
Tanggal dan hasil tes Pap paling akhir:
____________________________________________________________________________

G: __________________ P:_______________ A:_________________

Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)

________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

37
q. Muskuloskeletal

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri punggung
Prostesa

Pola kebiasaan latihan: _________________________________________________________

Dampak pada penampilan AKS: __________________________________________________
Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

r. Sistem Saraf Pusat:

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Sakit kepala
Kejang
Sinkope/serangan jatuh
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tic/tremor/spasme
Parestesia
Cedera kepala
Masalah memori
Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

s. Sistem Endokrin

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Intoleran panas
Intoleran dingin
Goiter
Pigmentasi kulit/tekstur
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsia
Poliuria
Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

38
 t. Spikososial

MASALAH YANG DIKAJI YA TIDAK

Cemas
Depresi
Insomnia
Menangis
Gugup
Takut
Masalah dalam mengambil keputusan
Kesulitan berkonsentrasi

Pernyataan perasaan umum mengenai kepuasan/frustrasi:

__________________________________________________________________________
Mekanisme koping yang hiasa: ________________________________________________
Stres saat ini: _____________________________________________________________
Masalah tentang kematian : __________________________________________________
Dampak penampilan AKS: ____________________________________________________
Kesimpulan: (jelaskan point point yang dinyatakan TIDAK oleh pasien)
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

B. PENGKAJIAN FUNGSIONAL, KOGNITIF, AFEKTIF DAN SOSIAL

1. PENGKAJIAN FUNGSIONAL (INDEKS Katz)
Indeks Kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau
tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar mandi, berpindah, kontinen, dan makan.
Definisi khusus dari kemandirian fungsional dan tergantung tampak pada indeks.

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpa kaian, dan mandi.
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi
tambahan.
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain-
Tergantung pada sedikimya dua fungsi, tetapi tidak dapat dikiasifikasikan sebagai C, D, E, atau F
Lain

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali seperti secara spesifik
diperlihatkan di bawah ini. Ini didasarkan pada status aktual dan bukan pada kemampuan. Seorang klien yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

a. Mandi (Spon, Pancuran, atau Bak)

Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampul atau
mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung: bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dart bak mandi, tidak
mandi sendiri.

b. Berpakaian
Mandiri: mengambii baju dari kloset dan laci; berpakaian, melepaskan pakaian, mengikat; mengatur pengikat;
melepas ikatan sepatu.
Tergantung: tidak memakai baju sendiri atau sebagian masih tidak menggunakan pakaian.

39
 c. Ke Kamar Kecil
Mandiri: ke kamar kecil; masuk dan keluar dari kamar kecil; merapikan baju; membersihkan organ-organ
ekskresi; (dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan hanya malam hari dan dapat atau takdapat
menggunakan dukungan mekanis)
Tergantung: menggunakan bedpan atau pispot atau menerima bantuan dalam masuk dan menggunakan toilet

d. Berpindah
Mandiri: berpindah ke dan dari tempat tidur secara mandiri, berpindah duduk dan bangkit dari kursi secara
mandiri (dapat atau tidak dapat menggunakan dukungan mekanis)
Tergantung: bantuan dalam berpindah naik atau turun dari tempat tidur dan/atau kursi; tidak melakukan satu
atau lebih perpindahan

e. Kontinen
Mandiri: berkemih dan defekasi seluruhnya dikontrol sendiri
Terganrung: inkontinensia parsial atau total pada perkemihan atau defekasi; konirol total atau parsial
dengan enema, kateter, atau penggunaan urinal dan/atau bedpan teratur

f. Makan
Mandiri: mengambil makanan dari piring atau keseksamaan memasukannnya ke mulut, (memotong-
motong daging dan menyiapkan makanan, seperti mengolesi roti dengan mentega, tidak dimasukan
dalam evaluasi)
Tergantung: bantuan dalam hal makan (lihat di atas); tidak makan sama sekali, atau makan per parentral.

2. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF/AFEKTIF (Short Portable Mental Status Questionnaire/SPMSQ)

Instruksi: Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini, dan catat semua jawaban. Ajukan pertanyaan 4 A
hanya jika klien tidak mempunyai telepon. Catat jumlah kesalahhan total berdasarkan sepuluh
pertanyaan.

+ - PERTANYAAN
1. Tanggal berapa hari ini? (Tanggal, bulan, tahun)
2. Hari apa sekarang ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomor telepon Anda?
4A.Dimana alamat Anda? (Tanyakan hanya bila klien tidak memiliki telepon)
5. Berapa umur Anda?
6. Kapan Anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden sebelumnya?
9. Siapa nama ibu Anda?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Jumlah kesalahan total

Dilengkapi oleh Pewawancara

Nama Pasien: Tanggal pengkajian:
Jenis kelamin: Suku:
Pendidikan:
Nama pewawancara:

Penilaian
Kesalahan 0-2 Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 Kerusakan intelektual Ringan
Kesalahann 5-7 Kerusakan intelektual Sedang

40
Kesalahan 8-10 Kerusakan intelektual Berat
Keterangan Penilaian yang berhubungan dengan tingkat pendidikan
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan di atas sekolah
menengah atas

41
3. PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL
1 (Inventaris Depresi Beck)
Instruksi:
Silahkan baca seluruh kelompok pernyataan dalam setiap kategori. Kemudian pilih satu pernyataan dalam
kelompok tersebut. Yakinkan untuk membaca semua pernyataan pada setiap kelompok sebelum membuat
pilihan anda.

A. (Kesedihan)
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya takdapat menghadapinya.
3 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.

B. (Pesimisme) .
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa saya tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. (Rasa Kegagalan)
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orangtua, suami, istri).
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.

D. (Ketidakpuasan)
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.

E. (Rasa Bersalah)
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau takberharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk atau takberharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.

F. (Tidak menyukai diri sendiri)

3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan did saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.

G. (Membahayakan diri sendiri)

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. (Menarik Did dari Sosial)

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada
mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.

42
 I. (Keragu-raguan)
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.

J. (Perubahan Gambaran Diri)

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya, dan ini
membuat saya tak menarik.
1 Saya kawatir bahwa saya tampak tua atau takritenarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya.

K. (Kesulitan Kerja)
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L. (Keletihan)
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya.
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya.

M. (Anoreksia)
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5-7 Depresi ringan.
8-15 Depresi sedang.
16+ Depresi berat.

2. APGAR KELUARGA
INSTRUKSI
Mintalah asien untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. Gunakan kata “keluarga” apabila saudara mengkaji
hubungan klien dengan keluarga dan gunakan kata “teman-teman” untuk menanyakan hubungan klien dengan
teman-temannya

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya. (adaptation)
2.Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya (Partnership)
3.Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktifitas atau arah baru (Growt)
4.Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-
emosi saya seperti marah sedih atau mencintai (Affection)
5.Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama (Resolve)

43
Penilaian:
Pertanyaan yang dijawab:
 Selalu mendapat point 2
 Kadang-kadang mendapat point 1
 Tidak pernah mendapat point 0
Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai antara 4-6 mmenandakan disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 emandakan tidak ada disfungi keluarga

44