ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS APPENDISITIS DI RS PUSAT KEPOLISISAN RADEN

SAID SUKANTO JAKARTA

DI KOPLEKS EX YON ANGKUB RT 12/RW 02 KERAMAT JATI JAKARTA TIMUR

Disusun Oleh :

Mukhamad Ali Kasan

P1337420419102/47

2B

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN BLORA

TAHUN AJARAN 2020/2021

1. PENGKAJIAN
Nama : Ny.K
Usia : 67 tahun
Status : menikah
Suku : Jawa
Alamat : kompleks ex yon angkub rt 12/rw 02 keramat jati jakarta timur
Agama : islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
No.reg : 530679
Diagnosa medis : apendisitis
Tgl.masuk : 10 Juli 2010
2. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada luka post appendiktomy, kualitas nyeri seperti berdenyut,
intensitas terus menerus, karakteristik nyeri setempat, nyeri timbul pada saat klien
melakukan pergerakan atau perubahan posisi dan akan berkurang jika klien beristirahat,
klien mengeluh kakinya tidak dapat digerakkan, klien mengatakan belum makan atau
minum.
3. Riwayat penyakit
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada luka post appendiktomy, kualitas nyeri
seperti berdenyut, intensitas terus menerus, karakteristik nyeri setempat, nyeri timbul
pada saat klien melakukan pergerakan atau perubahan posisi dan akan berkurang jika
klien beristirahat, klien mengeluh kakinya tidak dapat digerakkan, klien mengatakan
belum makan atau minum.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah sakit, klien
mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan, binatang, maupun
lingkungan. Klien tidak mempunyai riwayat pemakaian obat.
c. Riwayat kesehatan keluarga

d. Riwayat psikososial dan spiritual

Klien mengatakan orang paling dekat dengan dirinya selama di rumah sakit adalah
anak-anaknya, interaksi dalam keluarga baik, pola komunikasi klien dalam keluarga
baik, pembuat keputusan adalah dirinya sendiri, kegiatan kemasyarakatan yang
diikuti adalah mengaji.
4. Pola pengkajian nutrisi
1. Pola nutrisi
Klien tidak ada masalah dengan pola makan. Frekunsi makan 3x/hari, nafsu
makan baik, jumlah yang dihabiskan adalah 1 porsi, tidak ada makanan yang
membuat alergi atau makanan yang tidak di sukai serta tidak ada makanan
pantangan, diit makan di rumah yaitu makan biasa. Tidak ada penggunaan obat-
 obatan sebelum makan, dan tidak ada penggunaan alat bantu NGT.
2) Pola eliminasi
Klien buang air kecil (BAK) sebanyak 6-7 x/hari, warna kuning jernih, tidak ada
keluhan saat BAK, tidak ada penggunaan alat bantu kateter. Klien buang air besar
(BAB) 1 x/hari dengan waktu yg tidak tentu, berwarna kuning kecokelatan, bau
khas feses, konsistensi padat, klien tidak pernah menggunaan obat-obatan laksatif.
3) Pola personal hygiene
Klien mandi 2 x/hari dengan menggunakan sabun mandi pada waktu pagi dan
sore hari, oral hygiene (sikat gigi) 2x/hari dengan menggunakan pasta gigi pada
waktu pagi dan sore hari, mencuci rambut 3x/minggu dengan menggunakan
shampoo.
4) Pola istirahat dan tidur
Klien tidur siang + 2 jam / hari, tidur malam + 7 jam / hari, klien biasa berdoa
sebelum tidur.
5) Pola aktivitas dan latihan
Klien bekerja dari pagi sampai sore, klien tidak pernah berolahraga dan tidak ada
keluhan dalam beraktivitas.
6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum - minuman
keras / NAPZA
5. . Pola kebiasaan di rumah sakit
1) Pola nutrisi
Pada saat pengkajian klien masih dalam keadaan puasa sampai bising usus positif. Diit
makan yang diberikan adalah bertahap sampai bising usus positif. Tidak ada keluhan
mual ataupun muntah, tidak ada penggunaan obat-obatan sebelum makan dan tidak ada
penggunaan NGT.
2) Pola eliminasi
Klien buang air kecil (BAK) sebanyak 6-7 x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan
saat BAK, tidak ada penggunaan alat bantu kateter. Klien mengatakan belum BAB +1
hari setelah operasi.
3) Pola personal higiene
Klien mandi 1x/hari pada pagi hari, oral hygine dilakukan pada pagi hari.
4) Pola istirahat dan tidur
Klien tidur + 10 jam /hari, tidur siang 3 jam /hari, tidur malam 7 jam /hari, klien
mempunyai kebiasaan berdoa sebelum tidur.
5) Pola aktivitas dan latihan
Klien tidak dapat beraktivitas secara mandiri, aktivitas klien di bantu oleh keluarga. Klien
mengatakan nyeri pada luka post op jika melakukan pergerakan. Klien juga mengatakan
kakinya tidak dapat digerakkan.

6. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
Berat badan sebelum sakit 60 kg, berat badan setelah sakit 60 kg, tinggi badan 155 cm,
tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 80x /menit, frekuensi nafas 20x /menit, suhu tubuh 360C
b. Sistem Penglihatan
Sisi mata tampak simetris baik kiri maupun kanan, kelopak mata normal, pergerakan bola
mata normal, konjungtiva merah muda, kornea normal tidak keruh/berkabut dan tidak
terdapat perdarahan, sklera anikterik, pupil isokor, otot-otot mata tidak ada kelainan, fungsi
penglihatan baik, tidak terdapat tanda-tanda radang, klien menggunakan kacamata, tidak
memakai lensa kontak, reaksi terhadap cahaya baik.

c. Sistem Pendengaran
Daun telinga normal, kondisi telinga tengah normal, tidak terlihat adanya cairan yang keluar
dari telinga dan tidak ada perasaan penuh pada telinga, klien tidak mengalami tinnitus, fungsi
pendengaran baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

d. Sistem Wicara
Klien tidak mengalami gangguan wicara, klien dapat mengucapkan kata-kata dengan jelas.

e. Sistem Pernapasan
Pada jalan napas bersih, tidak ada sesak dan klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan,
frekuensi nafas 20x /menit, irama nafas teratur, jenis pernafasan spontan, klien tidak batuk
dan tidak terdapat sputum, suara nafas normal/vesikuler, dan tidak ada nyeri saat bernafas.

f. Sistem Kardiovaskuler
Nadi 80x /menit, irama teratur dengan denyut kuat, tekanan darah 130/90 mmHg, tidak
terjadi distensi vena jugularis baik kanan maupun kiri, temperatur kulit hangat, warna kulit
kemerahan, pengisian kapiler 2 detik, tidak terdapat edema, kecepatan denyut apical 84
x/menit, irama teratur, tidak terdengar adanya kelainan pada bunyi jantung dan tidak sakit
dada.

g. Sistem Hematologi
Klien tidak terlihat pucat dan tidak ada perdarahan.

h. Sistem Saraf Pusat

Klien mengatakan tidak pusing, tingkat kesadaran composmentis, GCS E4 M6 V5, tidak
terjadi tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (seperti muntah proyektil, nyeri kepala
hebat, papil edema), klien tidak mengalami gangguan sistem persarafan.
i. Sistem Pencernaan
Klien tidak menggunakan gigi palsu, tidak terdapat carries, tidak tampak stomatitis, lidah
tidak kotor, salifa normal, klien mengatakan tidak nyeri perut, bising usus belum ada karena
masih dalam pengaruh anastesi, klien tidak megalami diare dan konstipasi, tidak teraba
pembesaran hepar, dan abdomen tidak kembung.

j. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak terdapat luka
ganggren.

k. Sistem Urogenital
Intake 1890 cc, output 1700 cc dan balance cairan 190 cc, tidak ada perubahan pola kemih,
BAK warna kuning jernih, tidak terdapat distensi kandung kemih, dan tidak ada keluhan
sakit pinggang.

l. Sistem Integumen
Turgor kulit baik, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan, keadaan kulit baik,
terdapat insisi operasi lokasi di perut kanan bawah dengan panjang luka ± 5 cm, kondisi luka
tertutup kassa steril. Tidak ada perdarahan pada luka dan tidak ada pembengkakan. Tidak ada
kelainan kulit, klien terpasang infus IVFD RL 20 tetes/menit kondisi baik, tetesan lancar,
tidak ada tanda-tanda infeksi, keadaan rambut : tekstur rambut baik dan bersih.

m. Sistem Musculoskeletal
Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan karena jika melakukan pergerakan akan terasa
nyeri pada luka post appendiktomi, tidak terdapat fraktur, tidak ada kelainan struktur tulang
belakang. Kekuatan otot tidak di kaji dikarenakan untuk menghindari terjadinya injuri (klien
post appendiktomi hari ke 1).

n.Data tambahan (pemahaman tentang penyakit)

Klien dan keluarga mengerti tentang penyakitnya yaitu klien dapat menyebutkan penyebab,
tanda dan gejala yang timbul, persiapan yang harus dilakukan sebelum operasi, dan alasan
mengapa harus dilakukan tindakan pembedahan, tindakan yang dilakukan setelah post
operasi (tidak boleh angkat kepala selama 24 jam, puasa sampai bising usus baik/ada, tidak
beraktivitas sampai kekuatan tonus otot baik)
7. Data penunjang
Data penunjang yang terdapat pada klien yaitu hasil pemeriksaan laboratorium pada
tanggal 14 Juli 2010 :
Hemoglobin 11,3 gr/dl (L : 13-16 gr/dl, P : 12-14 gr/dl), Leukosit 4.000/ul (5000-
10.000/ul), Hematokrit 35 % (L : 40-48 %, P : 37-43 %), Trombosit 194.000/ul (150.000-
450.000/ul), GDS 94 mg/dl (<200 mg/dl)
8. Pengelompokkan data
a. Data Subyektif
Klien mengeluh nyeri pada luka post appendiktomi, kualitas nyeri seperti berdenyut,
intensitas terus menerus, karakteristik nyeri setempat, nyeri timbul pada saat klien
melakukan pergerakan atau perubahan posisi dan akan berkurang jika klien
beristirahat, klien mengeluh kakinya tidak dapat digerakkan. Klien mengatakan
belum makan dan minum.

b. Data Obyektif
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran composmentis, hasil observasi tanda-tanda
vital Td : 130/90 mmHg, Nd : 80 x/menit, Rr : 20 x/menit, Sh : 360C. Terlihat luka
post op dengan panjang + 5 cm di perut kanan bawah, luka bersih tertutup kassa
steril, tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan. Skala nyeri 5. Intake 1890 cc,
output 1700 cc, balance 180 cc. mukosa bibir lembab, turgor kulit baik. Bising usus
lemah, 2x/menit. Mobilisasi bedrest dalam 24 jam. Klien terpasang infus IVFD RL 20
tetes/menit di tangan sebelah kiri sejak tanggal 10 Juli 2010, tidak ada tanda-tanda
infeksi seperti kalor, rubor, dolor, tumor, fungsiolesa. Makan atau minum bertahap
sampai bising usus positif, rangsangan sensori (+), rangsangan motorik (-).

9. ANALISA DATA
 No Data focus Etiologi Problem
1 Ds : pasien mengatakan Resiko terjadinya Nyeri akut
mengeluh nyeri pada luka pembekakan pada kaki
post appendiktomi
Do : Keadaan umum sakit
sedang, kesadaran
composmentis, hasil
observasi tanda-tanda vital
Td : 130/90 mmHg, Nd : 80
x/menit, Rr : 20 x/menit,
Sh : 360C.
2 Ds : , kualitas nyeri seperti Inflamasi appendik Resiko tinggi infeksi
berdenyut, intensitas terus
menerus, karakteristik nyeri
setempat, nyeri timbul pada
saat klien melakukan
pergerakan atau perubahan
posisi dan akan berkurang
jika klien beristirahat, klien
mengeluh kakinya tidak
dapat digerakkan. Klien
mengatakan belum makan
dan minum.
Do : Terlihat luka post op
dengan panjang + 5 cm di
perut kanan bawah, luka
bersih tertutup kassa steril,
tidak ada perdarahan, tidak
ada pembengkakan

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1) Nyeri akut berhubungan dengan resiko pembekakan kaki
2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan inflamasi appendik
 11.RENCANA KEPERAWATAN

Tangg Diagnosa Tujuan dan KH Rencana tindakan Rasion

al keperawatan al
10 Juli Pre Tujuan : 1) Anjurkan teknik relaksai
2010 appendiktom Nyeri berkurang atau pada saat nyeri
y hilang dalam waktu berkontraksi
1X24 jam 2) Anjurkan menggunakan
KH : baju tidak terlalu ketat
a. Pasien mampu 3) Anjurkan pasien untuk
mengontrol rasa betress total
nyeri dengan
teknik relaksasi
b. Pasien dapat
beristirahat
dengan tenang

10 juli Nyeri akut Tujuan : 1) Anjurkan pasien untuk

2010 Setelah dilakukan miring ke kanan dan kiri
tindakan selama 1X24 agar luka post op tidak
jam mengalami rasa nyeri
KH : 2) Anjarkan pasien teknik
a. Pasien mampu nonfarmakologi (relaksasi
mengurangi rasa distraksi,nafas
nyerinya dalam,mendengarkan
sehingga skla music)
nyeri menjadi 2
b. Pasien terlihat
rileks dan tidak
menahan rasa
nyeri

12.TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL Kode NDX Jam Tindakan keperawatan TTD

dan KH
10/07/10 2 08.00 Ds: pasien mengatakan
nyeri pada kaki
Do : skala nyeri 5

2 08.15 Ds : pasien mengatakan

nyeri sudah
berkurang,nyeri
beertambah saat
 bergerak dan nyeri
hilang saat tidak
bergerak
Do : ekpresi wajah
pasien tampak meringis
saat nyeri
1 09.05 Ds : pasien mengatakan
menggunakan nafas
dalam jika nyeri muncul
Do : pasien melakukan
nafas dalam dengan
benar
1 09.35 Ds : pasien mengatakan
bersedia untuk istirahat
Do : pasien berusaha
untuk tidur

13.EVALUASI

TGL KODE NDX JAM EVALUASI TTD

10/07/10 1 12.00 S: pasien
mengatakan nyeri
pada kaki
O: skala nyeri 5
A: Masalah
teratasi sebagian
P: lanjutkan
intervensi 2
10/07/10 2 16.00 S : pasien
mengatakan nyeri
sudah
berkurang,nyeri
beertambah saat
bergerak dan
nyeri hilang saat
tidak bergerak
O : Td : 130/90
mmHg, Nd : 80
x/menit, Rr : 20
x/menit, Sh :
360C.
A : Masalah
teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi