BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan membahas mengenai asuhan keperawatan pada Ny.Y dengan

post seksio sesaria atas indikasi hemoroid yang dirawat di ruangperawatan obstetric

lantai I RSPAD GAtot Soebroto Ditkesad. Dalam memberikan asuhan keperawatan pada

klien pendekatan yang digunakan adalah proses keperawatan yang meliputi pengkajian,

diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 Desember 2008 pada Ny.Y dengan post op seksio

sesaria atas indikasi hemoroid di lantai I perawatan obstetri RSPAD Gatot Soebroto

Ditkesad. Klien masuk perawatan tanggal 15 Desember 2008 pukul 14.00 WIB dan

diperoleh data sebagai berikut :

1. Identitas klien

Klien bernama Ny.Y, umur 31 tahun, suku Sumatra, agama Islam, pendidikan S1 SKM,

pekerjaan PNS, alamat Jl. Pelita I no 50 RT 006/ RW 001 Cengkareng Timur Jakarta

Barat. Suami klien bernama Tn.S, umur 35 tahun, suku Sumatra, agama Islam,

pendidikan S2 Ekonomi, pekrjaaan PNS, alamat Jl. Pelita I no 50 RT 006/ RW 001

Cengkareng Timur Jakarta Barat. Status perkawinan menikah, lama perkawinan 1 tahun,

kawin 1 kali.

1
2. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan utama (saat ini)

Klien mengeluh nyeri pada daerah bekas oprasi, skala nyeri 5, nyeri pada payudara

dan ASI yang keluar sedikit

b. Riwayat menstruasi

Klien menarche umur 13 tahun, siklus 28 hari, banyaknya 3-4x ganti pembalut,

teratur, lama haid 7 hari, keluhan saat menstruasi yaitu disminore.

c. Riwayat persalinan sekarang

Klien melkukan persalinan pada tanggal 16 Desember 2008, pukul 08.00WIB, tipe

persalinan seksio sesaria, lama persalinan 53 menit, jumlah perdarahan 300cc, jenis

kelamin bayi perempuan, BB 3450 gram, panjang 51 cm, Apgar score 8/9.

d. Riwayat obstetri

P1A0, anak hidup 1, anak ke-1, umur kehamilan 40 minggu, penyulit hemorid, jenis

persalinan seksio sesaria, penolong dokter dan bidan. Tidak terdapat komplikasi

nifas, Jenis kelamin anak perempuan, BB 3450 gram, panjang 51 cm, keadaan bayi

baik, refleks hisap baik.

e. Riwayat keluarga berencana

Saat ini klien tidak melakukan KB. Rencana yang akan datang, klien mengatakan

belum merencanakan KB setelah kehamilan ini.

f. Riwayat imunisasi

Klien dilakukan imunisasi 2 kali, saat hamil 4 bulan dan 6 bulan.

g. Riwayat penyakit keluarga

2
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang menjadi

faktor resiko seperti DM, jantung, hipertensi dll.

h. Riwayat kebiasaan sehari-hari

1) Pola nutrisi atau cairan

Klien makan 3x sehari, jenis makanan yang dimakan adalah makanan biasa, nafsu

makan baik, tidak ada mual atau muntah. Terdapat keluhan di perut yaitu kembung,

tidak ada alergi makanan, masalah mengunyah atau menelan ataupun pantangan, BB

rata-rata sebelum hamil 58 kg.

2) Pola eliminasi

Klien BAB 1x sehari, karakteristik feses setengah padat, klien terdapat hemoroid ±

selama 1 tahun, tidak ada diare ataupun penggunaan laksatif, klien BAK 6-7x

perhari, karakteristik urine kuning jernih, tidak ada riwayat penyakit ginjal atau

kandung kemih ataupun penggunaan diuretik.

3) Personal hygiene

Klien mandi 2x perhari dengan menggunakan sabun, klien oral hygiene 2x perhari

pagi hari dan sebelum tidur, klien cuci rambut setiap 2 hari sekali dengan

menggunakan shampoo.

4) Pola aktifitas/istirahat dan tidur

Jenis pekerjaan klien pegawai negeri, waktu bekerja pagi hari, lama bekerja 7-8 jam,

hobi klien memasak, pembatasan karena kehamilan / kondisi klien tidak dapat

beraktifitas seperti biasa karena adanya nyeri pada luka bekas operasi, kegiatan

waktu luang menonton TV dan membaca majalah. Keluhan dalam beraktifitas yaitu

nyeri pada luka bekas post operasi bila klien melakukan aktifitas. Saat ini ADL klien

dibantu oleh suami, perawat, dan keluarga klien. Tidak ada peralatan atau alat

3
aprotesis yang diperlukan. Bantuan yang diberikan duduk, berdiri, personal hygiene (

mandi, vulva hygiene ), klien tidak tidur siang, tidak ada keluhan pada saat tidur,

kebiasaan sebelum tidur berdoa.

5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Klien tidak mempunyai kebiasaan-kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan seperti

merokok, minum minuman keras dan ketergantungan obat.

6) Pola seksualitas

Klien tidak memiliki masalah dalam pola seksualitas

7) Riwayat psikososial

Klien mengatakan bahwa kehamilannya direncanakan, karena saat ini klien sudah

berumur 31 tahun dimana semakin rawan seseorang untuk hamil. Perasaan klien dan

keluarga tentang kehamilan dan persalinan adalah sangat senang karena kehamilan

klien merupakan anak pertama, kesiapan mental untuk menjadi ibu baik dengan

senang membaca buku-buku mengenai kehamilan dan mengasuh anak. Cara

mengatasi stres adalah dengan menonton TV. Klien tinggal dengan suami dan ibu

klien. Peran dan struktur keluarga adalah klien sebagai ibu rumah tangga.

Kesanggupan dalam merawat bayi adalah klien mengatakan kurang mengerti

mengenai perawatan payudara pada ibu menyusui. Harapan dari perawatan saat ini

adalah klien berharap dapat cepat pulang dan memulai peran barunya sebagai ibu.

Tidak ada faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan.

8) Status sosial ekonomi

Penghasilan per bulan > Rp 1.000.000,-. Pengeluaran per bulan Rp 750.000,-.

Jaminan kesehatan dinas.

4
3. Pemeriksaan fisik

a. sistem kardiovaskuler / sirkulasi

Nadi 88x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah 120/70 mmHg, suhu 36 0C,

tidak ada distensi vena jugularis, pengisian kapiler 3 detik, tidak terdapat edema,

tidak ada kelainan jantung, dan tidak ada sakit dada. Konjunctiva ananemis, sklera

anikterik, tidak ada riwayat peningkatan tekanan darah ataupun penyakit jantung

b. sistem pernapasan

jalan nafas bersih, pernapasan tidak sesak, tidak menggunakan otot bantu

pernapasan, frekuensi pernapasan 18x/menit, irama teratur, kedalaman dalam, tidak

batuk, suara nafas vesikuler, tidak ada riwayat bronkhitis, asma, TBC, ataupun

pneumonia.

c. sistem pencernaan

keadaan mulut : gigi terdapat caries, tidak ada stomatitis, lidah kotor, tidak memakai

gigi palsu dan tidak bau mulut. Klien tidak muntah, tidak ada kesulitan menelan,

tidak mual, nafsu makan baik, nyeri daerah perut ada, rasa penuh di perut ada,

karakterisitik nyeri abdomen berpindah-pindah, BB sekaran 70 kg. TB 159 cm,

bentuk tubuh obesitas, membran mukosa lembab, klien belum bab, tidak ada diare.

Warna feses kuning, bab tidak ada kelainan, tidak ada konstipasi, hepar tidak teraba,

abdomen lembek, terdapat hemoroid externa

d. neurosensori

5
 status mental klien orientasi, klien tidak memakai kaca mata, tidak memakai alat

bantu dengar, tidak terdapat gangguan bicara, tidak sering pingsan atau pusing, tidak

sakit kepala, tidak ada kesemutan, kebas atau kelemahan

e. sistem endokrin

Gula darah (15 Desember 2008) 93 mg/dl. Klien tidak ada napas bau keton.

f. sistem urogenital

Klien Bak 6-7 x/ hari terkontrol, jumlah kurang lebih 2500 cc/hari, warna kuning

jernih, tidak ada keluhan saat BAK, tidak ada distensi kandung kemih, tidak terdapat

pemasangan kateter.

g. sistem integumen / muskuloskeletal

turgor kulit baik, elastis, warna kulit kemerahan, keadaan kulit baik, kebersihan kulit

kotor, keadaan rambut bersih, tidak ada kontraktur pada persendian. Terdapat

kesulitan dalam pergerakan. Ekstrimitas simetris, tidak ada edema dan varices, reflek

patela baik, tonus otot baik, tidak terdapat tremor atau deformitas.

Kekuatan otot
5555 5555

4444 4444

h. dada dan axilla

Mamae klien membesar, areola hiperpigmentasi, papila mamae eksverted, kolostrum

dapat keluar, produksi ASI ada namun sedikit, terdapat sumbatan ASI, klien

memberikan ASI segera setelah bayi lahir. Terdapat pembengkakan pada mamae dan

nyeri pada mamae. Tidak ada pembesaram kelenjar limpa.

i. perut / abdomen

6
 TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, konsistensi uterus keras, lika operasi

ada kurang lebih panjang 15 cm, tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada daerah luka.

j. Anogenital

Lokhe rubra, warna merah, banyaknya 3-4x perhari, bau khas, perineum utuh,tidak

terdapat episiotomi, tidak terdapat tanda-tanda REEDA.

4. Pemeriksaan penunjang

Hasil Laboratorium tanggal 16 Desember 2008

Hb 10,3 g/dl (12-16 g/dl)

Ht 32% (37-47%)

Eritrosit 3,6 juta / ul (4,3-6,0 juta / ul)

Leukosit 13.200 / ul (4800-10800 / ul)

Trombosit 157000 / ul (150.000-400.000 / ul)

MCV 91 fl (80-96 fl)

MCH 29 pg (27-32 pg)

MCHC 32 g/dl (32-36 g/dl)

Pemeriksaan EKG, fungsi paru-paru dan foto thorak dalam batas normal.

5. Penatalaksanaan

Kaltropen 3 x 1 supp

Cefotaxim 3 x 1 gr

7
Asam mefenamat 3 x 1 tablet

Laktulak 2xi

IVFD 10 unit alinamin + 100 mg tramadol dalam DS 5 % habis dalam 8 jam.

6. Resume

Ny.Y, usia 31 tahun datang ke RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad malalui UGD pada

tanggal 15 Desember 2008 dengan keluhan perut mulas-mulas dan keluar lendir

bercampur darah melalui vagina lalu klien dibawa ke lantai I Obstetri untuk dirawat

dengan status G1P0A0. klien mempunyai riwayat hemoroid eksterna, direncanakan

operasi seksio sesaria pada tanggal 16 Desember 2008, sebelum operasi klien dilakukan

cukur genetalia, huknah gliserin, ambila darah untuk pemeriksaan DL dan contoh darah,

hasil Hb 10,3 g/dl, Ht 32 %, eritrosit 3,6 juta/ul, leukosit 13.200/ul, trombosit

157.000/ul, MCV 91 fl, MCH 29 pg, MCHC 32 g/dl.pemeriksaan EKG, fungsi paru dan

foto thorak dalam batas normal. TTV: TD 110/80 mmHg, N 84 x/menit, S 36ºC, RR 24

x/menit. Klien dilakukan operasi SC tanggal 16 Desenber 2008 pukul 08.00 WIB. Lahir

bayi perempuan dengan nilai apgar score 8/9. operasi selesai pukul 08.53 WIB. Lalu

klien dipindahkan ke ruang OKG untuk pemulihan sampai pukul 16.00 WIB. Diruang

OKG klien terpasang infus RD 20 tpm, kateter urine, pengawasan TTV. Kontraksi

uterus baik, klien diberi injeksi cefotaxim, asam mefenamat (oral), kaltropen (supp),

menganjurkan klien untuk miring kanan dan miring kiri, kemudian klien dipindahkan ke

lantai I Obstetri. Pada pengkajian tanggal 17 Desember 2008, ditemukan data sebagai

berikut, klien mengatakan nyeri pada luka post opreasi dan payudara, skala nyeri 5.

balutan belum diganti sejak 1 hari yang lalu, dan sejak 1 hari yang lalu klien mandi

8
hanya dilap saja. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka post operasi dengan panjang ±

15 cm, lebar 2 cm, KU baik, payudara klien bengkak dan keras, ASI keluar sedikit,

areola hiperpigmentasi, papila eksverted, kolostrum keluar, balutan tampak kotor, tidak

terdapat tanda-tanda infeksi pada luka operasi (darah, nanah, bengkak), wajah klien

tampak meringis bila melakukan aktifitas, klien tampak kesulitan saat merubah posisi

dari duduk ke posisi berbaring, lokhea rubra, banyaknya 3-4x ganti pembalut, bau khas.

TTV : TD 120/70 mmHg, N 88 x/menit, RR 18 x/menit, S 36ºC, leukosit 13.200/ul. Dari

data diatas masalah yang timbul adalah nyeri, resiko infeksi, defisit perawatan diri

(mandi, vulva hygiene). Klien telah dilakukan pemeriksaan TTV, pemberian cefotaxim 3

x 1 gr, kaltopren supp 3 x 1, mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam, membantu

ADL klien, memompa ASI klien, memandikan klien dengan air hangat, dari ketiga

masalah diatas belum ada yang teratasi sehingga tindakan keperawatan dilanjutkan.

7. Data Fokus

Data Subyektif :

 Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi dan pada payudara, skala

nyeri 5

 Klien mengatakan balutan luka belum diganti sejak 1 hari yang lalu,

 Klien mengatakan mandi hanya dilap saja sejak 1 hari yang lalu.

Data obyektif :

 Wajah klien tampak meringis kesakitan, KU baik Kes CM

9
  Terdapat luka post operasi hari ke 1 panjang kurang lebih 15 cm, lebar 2 cm,

balutan luka tampak bersih, tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada luka

(darah, nanah, bengkak)

 Klien tampak berhati-hati bila melakukan aktifitas

 Payudara klien teraba keras dan bengkak. ASI keluar manun sedikit, areola

hiperpigmentasi, papila mamae exverted, kolostrum dapat keluar.

 Lokhea rubra, banyaknya 3-4 x ganti pembalut, bau khas

 Badan klien tampak kotor, kekuatan otot

 Leukosit 13.200/ul

 TTV : TD 120/70 mmHg, N 88 x/menit, RR 18 x/menit, S 36ºC.

 Kekuatan otot
5555 5555

4444 4444

8. Analisa Data

10
No Data Problem Etiologi

1 Ds: klien mengatakan nyeri pada luka Nyeri Pembengkakan pada

post op dan payudarah, skala nyeri 5 paayudara dan

Do: terputusnya

- Wajah klien tampak meringis kontinuitas jaringan

kesakitan sekunder terhadap

- KU baik luka post op

- Terdapat luka post op hari ke-1,

panjang + 15 cm, lebar 2 cm.

- Payudara klien teraba bengkak

dan keras

- ASI tampak keluar, namun

sedikit-sediki

- Areola hiperpigmentasi, papila

mammae exverted

- Kolostrom dapat keluar

- TTV: TD : 120/70 mmHg

N : 88x/ menit

SH : 36oC

RR : 20x/menit

2 Ds: klien mengatakan balutan luka Risiko terjadinya Masuknya

belum diganti sejak 1 hari yang lalu infeksi mikroorganisme

Do: sekunder terhadap

- Terdapat luka post op hari ke-1 luka post op SC

- Panjang + 15 cm, lebar 2 cm

- Balutan luka tampak kotor

- 11
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

pada luka (panas, merah,

9. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri b.d Pembengkakan pada paayudara dan terputusnya kontinuitas jaringan

sekunder terhadap luka post op

2. Risiko terjadinya infeksi b.d Masuknya mikroorganisme sekunder terhadap luka post

op SC

3. Definisi perawatan diri (mandi, vulva hygiene) b.d Keterbatasan mobilitas

10. Rencana, pelaksanaan, evaluasi

Dx 1 : Nyeri b.d Pembengkakan pada pad apayudara dan terputusnya kontinuitas

jaringan sekunder terhadap luka post op

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan nyeri

berkurang/hilang

Kriteria hasil:

- Wajah klien tampak rileks dan nyaman

- Nyeri berkurang/hilang

- Skala nyeri 0-3

- KU baik

- Luka tampak kering

- Payudara klien tidak keras dan bengkak berkurang

- ASI lancar dan banyak

- TTV dalam batas normal

TD: 110/60 -120/80 mmHg

12
 ND: 80 – 84 x/menit

SH: 36 – 37 o C

RR: 18 – 20 x/menit

Intervensi :

1. Obsevasi tanda-tanda vital tiap 8 jam

2. Mengkaji karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan nyeri bdan perhatikan isyarat

verbal dan nonverbal.

3. Mengobservasi keadaan payudara

4. Ubah posisi klien dan motivasi klien untuk menggunakan teknik relaksasi napas

dalam.

5. Membantu melakukan perawatan payudara

Pelaksanaan

17 Desember 2008

Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil TD 120/70 mmHg, SH 36 o C, ND 88x/mnt. Pukul

09.00 mengkaji nyeri klien (lokasi, frekuensi, durasi, dan karakteristik nyeri), hasil klien

mengatakan nyeri pada payudara dan loka operasi skala nyeri 5, frekuensi sering, durasi

± 5 menit. Pukul 11.00 mendemonstrasikan cara perawatan payudara (breast care ), hasil

klien mengerti dan mau mencoba apa yang diajarkan perawat. Pukul 11.20 Mendorong

Ibu untuk melakukan sendiri cara merawat payudara (breast care), hasil klien dapat

melakukan sendiri cara merawat payudara tahap demi tahap. Pukul 16.00 Mengukur

TTV, hasil TD: 120/70 mmHg, ND: 82 x/mnt, SH: 36O C, RR: 22 x/mnt. Pukul 17.30

Membantu Ibu melakukan perawatan payudara, hasil Ibu mengerti dan dapat

13
melakukannya secara mandiri, ASI yang keluar ± 20 cc, payudara masih tampak

bengkak dan keras. Pukul 22.00 Mengukur TTV, hasil TD: 120/80 mmHg, ND:80x/mnt,

SH: 36 o C, RR: 20x/mnt. Pukul 05.00 Menganjurkan Ibu melakukan perawatan

payudara sebelum mandi, hasil klien mengerti dan dapat melakukannya secara mandiri.

07.00 mengajarkan ibu melakukan teknik relaksasi nafas dalam bila timbul nyeri, hasil

klien mengerti dan mau melakukan.

18 Desember 2008

Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil TD 120/70 mmHg, SH 36 o C, ND 82x/mnt, RR

22x/mnt. Pukul 11.00 mengkaji nyeri klien (lokasi, frekuensi, durasi, dan karakteristik

nyeri), hasil klien mengatakan nyeri pada payudara dan lokasi operasi skala nyeri 5,

frekuensi sering, durasi ± 5 menit. Pukul 16.00 Mengukur TTV, hasil TD: 120/70

mmHg, ND: 82 x/mnt, SH: 36O C, RR: 22 x/mnt. Pukul 17.30 Membantu Ibu

melakukan perawatan payudara, hasil Ibu mengerti dan dapat melakukannya secara

mandiri, ASI yang keluar ± 40 cc, payudara bengkak berkurang dan tidak keras, anak

menyusu dengan puas. Pukul 22.00 Mengukur TTV, hasil TD: 120/80 mmHg,

ND:82x/mnt, SH: 36 o C, RR: 22x/mnt.

Evaluasi

S : klien mengatakan nyeri pada luka post op dan payudara berkurang skala nyeri 3

O: wajah klien tampak rileks dan nyaman, keadaan umum baik, luka tampak kering,

payudara lembek dan bengkak berkurang, ASI keluar lancar, TTV; TD: 120/70

mmHg, ND: 82x/mnt, SH: 36 o C, RR: 22x/mnt.

A: Tujuan tercapai, masalah teratasi

P : tindakan keperawatan dihentikan

14
Dx 2 : Risiko terjadinya infeksi b.d Masuknya mikroorganisme sekunder terhadap luka

post op SC

Tujuan:

Setelah dikakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil:

- Luka tampak kering dan bersih

- Balutan luka tampak bersih

- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada luka post op (panas, merah, bengkak)

- Pus (-), darah (-)

- Leukosit 4800-10.800/ul

- TTV dalam batas normal

TD: 110/60 -120/80 mmHg

ND: 80 – 84 x/menit

SH: 36 – 37 o C

RR: 18 – 20 x/menit

Intervensi :

1. Ukur TTV tiap 8 jam

2. Kaji luka post op, pantau tanda-tanda infeksi

3. lakukan perawatan luka dengan tekhnik antiseptik dan aseptik pada hari ke-3 post op

4. pantau hasil lab terutama leukosit

5. kolaborasi dalam pemberian antibiotik

15
Pelaksanaan

17 Desember 2008
o
Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil TD 120/70 mmHg, SH 36 C, ND 88x/mnt Pukul

09.30 mengkaji luka post op, hasil luka tampak basah, tidak terdapat tanda-tanda infeksi

(merah, panas, bengkak). Pukul 10.30 memberikan inj. Cefotaxim 1 gr melalui IV,

hasil : injeksi diberikan melalui IV, obat masuk tidak terdapat tanda-tanda infeksi. Pukul

16.00 mengukur TTV, hasil : TD : 120/70 mmHg, N: 82x/menit, sh : 36 0C, RR 22 x/mt.

Pukul 18.00 memantau hasil lab hasil : leukosit 13.200/ul. Pukul 18.30 memberikan

injeksi cefotaxim 1 gr melalui IV, hasil injeksi diberikan melalui IV, obat masuk tidak

terdapat tanda-tanda infeksi. Pukul 22.00 mengukur TTV, hasil : TD : 120/80 mmHg, N:

80x/menit, sh : 360C, RR 20 x/mt. Pukul 23.00 memberikan injeksi cefotaxim 1 gr

melalui IV, hasil injeksi diberikan melalui IV, obat masuk tidak terdapat tanda-tanda

infeksi.

18 Desember 2008
o
Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil TD 120/70 mmHg, SH 36 C, ND 82x/mnt, RR

22x/mt. Pukul 09.30 mengkaji luka post op, hasil luka tampak basah, tidak terdapat

tanda-tanda infeksi (merah, panas, bengkak). Pukul 10.30 melakukan perawatan luka

dengan tehnik septik dan antiseptik, hasil : luka kering dan bersih, balutan luka bersih,

tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada luka seperti panas, merah, dan bengkak, tidak

terdapat pus ataupun darah. Pukul 11.30 mengganti obat injeksi dengan obat oral sesuai

dengan instruksi dokter, hasil : cefotaxim diganti dengan cefadroxil 3x 1 tablet. Pukul

16.00 mengukur TTV, hasil : TD : 120/80 mmHg, N: 80x/menit, sh : 36 0C, RR 20 x/mt.

Pukul 22.00 mengukur TTV, hasil : TD : 120/70 mmHg, N: 82x/menit, SH : 36 0C, RR

22 x/mt.

16
Evaluasi

S : klien megatakan balutan sudah diganti, merasa nyaman

O: Luka tampak kering bersih, balutan tampak kering dan bersih, tidak terdapat tanda-

tanda infeksi pada luka (panas,merah,bengkak), pus(-), darah (-), leukosit 13250/ul,

TTV: TD : 120/70 mmHg, N: 82x/menit, SH : 360C, RR 22 x/mt.

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi

P : Tindakan keperawatan dihentikan

Dx 3 : Definisi perawatan diri (mandi, vulva hygiene).bd Keterbatasan mobilitas

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan personal

hygiene klien terpenuhi.

Kriteria hasil:

- klien dapat melakukan aktivitas tampa keluhan

- klien dapat mandi seperti biasa

- klien dapat vulva hygiene seperti biasa

- klien merasa nyaman

- kekuatan otot 5555 5555

5555 5555

Intervensi

1. kaji kebutuhan personal hygiene klien

2. kaji tingkat keterbatasan klien dalam personal hygiene

3. bantu klien dalam memenuhi personal hygiene(mandi dan vulva hygiene)

17
4. libatkan keuarga dalam membantu klien memenuhi personal hygiene.

Pelaksanaan

17 Desember 2008

Pukul 10.00 mengkaji kebutuhan personal hygiene klien, hasil badan klien tampak kotor,

vulva klien kotor lochea rubra banyaknya 3-4 kali ganti pembalut bau khas.

Pukul 14.00 mengkaji tingkat keterbatasan klien dalam personal hygiene, hasil klien

tidak mampu mandi dan vulva hygiene sendiri. Pukul 17.00 membantu ibu untuk mandi,

hasil klien mandi di lab dengan air hangat. Pukul 06.00 membantu memandikan klien

dan melibatkan keluarga, hasil badan klien bersih dan wangi, keluarga mengerti dan

dapat melakukan sendiri.

18 Desember 2008

Pukul 14.00 mengkaji tingkat keterbatasan klien dalam personal hygiene, hasil klien

tidak mampu mandi dan vulva hygiene sendiri. Pukul 17.00 membantu ibu untuk mandi,

hasil klien mandi di lab dengan air hangat. Pukul 06.00 mengkaji keterbatasan klien

dalam personal hygiene, hasil klien dapat mandi sendiri dengan batuan keluarga.

Evaluasi

S: klien mengatakan terasa nyaman setelah dibantu mandi dan vulva hygiene

O: badan klien bersih, vulva klien bersih, klien tampak nyaman, klien dapat melakukan

aktivitas tampa keluhan.

A: Tujuan tercapai, masalah teratasi

P: Tindakan keperawatan dihentikan

18