BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini akan diuraikan hasil asuhan keperawatan pada Ny. R dengan

Pre dan Post operasi laparatomi KET di ruang Mawar RSUD.AW Sjahranie

Samarinda, yang dimulai sejak tgl 25 Juli 2016 sampai dengan 28 Juli 2016.

Pelaksanaan asuhan keperawatan ini dilakukakan dalam 6 tahapan dimulai

dari pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan tindakan, evaluasi serta

pendokumentasian.

A. Pengkajian

1. Biodata

Dalam pengkajian yang dilakukan kepada Ny. R pada tanggal 25 - 28

Juli 2016 dengan perolehan data sebagai berikut :

a. Biodata

Nama klien Ny. R 24 tahun, perempuan, pekerjaan wiraswataa, agama

Islam, suku Jawa, pendidikan SMA, alamat di JL. Ks. Tubun, tinggal

bersama suami dan istrinya. Klien masuk rumah sakit pada tanggal 23 Juli

2016.

54
b. Riwayat Kesehatan

1). Keluhan Utama

a). Saat Masuk ( Tanggal 23 Juli 2016 / 20:41 )

Klien mengatakan nyeri pada perut daerah bawah.

b). Saat Mengkaji ( Tanggal 25 Juli 2016 )

Klien mengatakan badannya terasa lemah, sesak nafas, nyeri

tekan pada daerah perut bawah skala 3.

c. Riwayat kesehatan/kehamilan/persalinan/post partum sekarang :

Klien mengatakan ini anak dan kehamilan pertama yang tidak di

ketahuinya. Klien mengatak klien tidak mengalami haid pada bulan 6,

kemudian klien mengalami haid pada awal bulan 7 selama seminggu dan

berhenti selama 5 hari kemudian klien haid kembali selama 2 minggu.

Klien mengatakan pada saat hari terakhir klien haid, klien merasakan nyeri

skala 3, dengan kondisi yang sangat lemah. Kemudian suami klien

memanggil tenaga kesehatan terdekat (bidan) untuk memeriksakan keadaan

klien. Klien pun dirawat dirumah klien sendiri oleh tenaga kesehatan

(bidan). Setelah dirawat dirumah selama dua hari keadaan klien sangat

lemah hingga tidak sadarkan diri dan akhirnya di bawah ke RS. Dirgahayu

dengan HB rendah 3,5 mg/dl dan hasil positif (+) hamil 12 minggu.

Kemudian di rujuk ke RSUD A. Wahab Sjahranie pada tanggal 23 Juli

2016 jam 20:41 dan dilakukan anmesa ulang dengan diagnose sementara

abortus iminens di IGD. Dan pasien di rawat inap di ruang bersalin dan
55
 dilakukan pemeriksaan USG oleh Dr. Novi dengan hasil Kehamilan

Ektopik Terganggu (KET) dan langsung di rencanakan Operasi Laparotomi

pada tanggal 25 Juli 2016 jam18:00.

d. Riwayat kesehatan/kehamilan/persalinan/post partum yang lalu

Pasien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan pernah masuk rumah

sakit karena kehamilan dan post partum.

e. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada riwayat penyakit KET

atau operasi Laparotmi.

f. Genogram Keluarga

X X

X
12 minggu

56
 Keterangan :

: laki-laki meninggal

: perempuan meninggal

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

f. Riwayat perkawinan

Klien mengatkan ini perkawinan yang pertama pada tanggal 8 Agustus

2014 dan menikah pada umur 21 tahun.

g. Riwayat menstruasi

Klien mengatakan pertama kali haid pada umur 13 tahun dan

mengalami nyeri haid. Siklus haid 4 hari – 7 hari.

h. Metode kontrasepsi yang pernah di gunakan

Klien mengatakan tidak pernah sama sekali menggunakan alat

Kontrasepsi apapun.

2. Data Psikologi

Klien mengatakan cemas akan penyakitnya.

3. Data Sosial

Klien mengatakan hubungannya dengan keluarga, saudara, teman terdekat,

dan tenaga kesehatan cukup baik.

57
4. Data Ekonomi

Klien mengatakan biaya RS di tanggung oleh klien sendiri.

5. Data Budaya

Klien mengatakan bahwa klien tidak percaya sama sekali akan hala-hal yang

tahkayul atau berbau mistis dan mitos.

6. Data Spiritual

Klien mengatakan beribadah walaupaun tidak 5 rakaat. Dalam sehari ada

2-3 waktu. Dan sekarang hanya berdoa untuk kesembuhannya.

7. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi ( makan – minum )

1). Dirumah

Klien mengatakan makan 3x1 dengan nasi, sayur, lauk dan pauk. Untuk

minum klien mengatakan lebih sering meminum, minuman yang bersoda dari

pada air putih. Air putih bias 2-3 gelas dalam sehari.

2). Di rumah sakit

Klien mengatakan selama dirumah sakit makan 4-5 x sehari. Minum

5 – 10 gelas dalam sehari.

b. ElimInasi

1). Alvi dan urin ( dirumah)

Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak dan

berwarna kuning. BAK 5 – 6 x sehari

2). Alvi dan urin ( dirumah sakit)

58
 Klien mengatakan selama di RS sampai sekarang baru 1x konsistensi

lunak, berwarna kuninh. BAK klien menggunakan kateter.

c. Istihrahat

1). Dirumah

Klien mengatakan tidur pada malam hari pada jam 22:00 wita –

07:00 wita.

2). Dirumah sakit

Klien mengatakan selama dirumah sakit klien hanya tidur 2-3 jam

saja, karena suara perawat yang rebut dan tidak terbiasa dengan lampu

yang menyala ketika tidur.

d. Aktivitas dan gerak

1) Dirumah

Klien mengatak dirumah mengerjakan perkerjaanya sebagai IRT dan

bekerja.

2) Dirumah sakit

Klien mengatakan selama dirumah sakit klien hanya berbaring saja

ditempat tidur.

e. Personal hygiene

1). Dirumah

Klien mengatakan mandi 2x sehari dengan gosok gigi, dan keramas

2 hari sekali.

2). Dirumah sakit

59
 Klien mengatakan selama dirumah sakit hanya diseka saja.

8. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum lemah, nyeri sedang ( skala 3 ), tingkat kesadaran

compos mentis, dengan tekanan darah 100/80 mmHg, denyut nadi brachial

dekstra 88 x/menit, frekuensi pernafasan 24 x/menit, tinggi badan 158 cm

dengan berat badan 59 kg

Pemeriksaan kepala, simetris dan tidak ada benjolan, kulit kepala

bersih, tidak terlihat adanya peradangan, rambut klien berwarna hitam, tidak

rontok dan bersih, distribusi merata dan kualitas rambut tebal.

Kulit wajah pucat, exspresi wajah meringgis, tidak ada lesi maupun

benjolan dan simetris. Mata simetris antara mata kanan dan mata kiri, tidak

ada nyeri tekan pada kelopak mata, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,

pupil bulat isokor, respon cahaya spontan, kornea dan iris tidak ada kelainan,

ketajaman penglihatan baik.

Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan dengan posisi septum nasi

midline ( tegak lurus ) dan tidak ada pernafasan cuping hidung. Pada

pemeriksaan telinga tidak ditemukan adanya kelainan, ukuran telinga tidak

ditemukan adanya kelainan, ukuran telinga kanan dan kiri sama, ketegangan

telingan elastis, lubang telingan bersih, ketajaman pendengaran baik.

Pada mulut dan bibir lembab, tidak pecah – pecah, gusi tidak bengkak,

gigi lengkap, tidak ada karies gigi dan gigi palsu. Lidah tidak kotor dan

kemampuan mengecap klien baik, pada tonsil tidak terjadi peradangan /

60
pembesaran. Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, serta ada peningkatan

vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.

Pada payudara, bentuk simetris antara payudara kanan dan kiri,

konsistensi payudara lembek, warna payudara seperti warna kulit dan untuk

areola berwarna lebih gelap, putting susu menonjol, tidak terdapat benjolan/

massa dan nyeri tekan pada payudara. Tidak ada pengeluaran ASI dan

bendungan ASI.

Bentuk thorax simetris dengan frekuensi pernafasan 24 x /mnt.

Ekspansi paru baik, tidak ada penggunaan otot – otot tambahan pernafasan,

pada perkusi didapatkan bunyi paru resonan dan auskultasi suara nafas

vesikuler tidak trdapat ronchi maupun wheezing, suara ucapan jelas terdengar.

Bentuk abdomen simetris, tidak teraba adanya massa / benjolan, tidak

adanya striae. Terdapat luka bekas operasi sepanjang 10cm, tinggi fundus

uteri 3jari dibawah pusat, konsistensi perut tegang, kandung kemih kosong

karena menggunnakan kateter.

Tidak terdapat kelainan genetikal eksternal dan anus vulva tidak ada

oedema dan luka, pendarahan sedikit – sedikit dengan stolsel, dan terpasang

kateter pada saluran kencing.

61
 Otot ekstremitas simetris, tidak ada oedema pada tungkai, kekuatan otot

5 5
lemah dengan skor , pada sendi tidak terjadi kekakuan dan tidak
5 5

terdapat farises. Pada tangan kiri terpasang infus.

Tidak ada kelainan tulang belakang, tidak ada nyeri punggung,

tidak ada massa benjolan.

9. Pemeriksaan diagnostik

a) Laboratorium

(Tanggal 23 Juli 20160) Hb : 3,5 gr %, Leucosit : 19.400 per mm 3,

Haematokrit 10 vol %, Trombosit 282.000 per mm3

(Tanggal 25 Juli 2016) Hb : 9,1 gr %, Leocosit : 10.800 per mm 3,

Haematokrit 27 vol %, Trombosit 223.000 per mm3

b) USG

Kesan : Terdapat rupture di tuba fallopi ampula sebelah kiri.

9) Penatalaksanaan/therapy/diet

a) 25 Juli 2016

(1) Infus KAEN 3B, 20 ++/I

(2) Injeksi : Ceftriaxone 3 x 1 gr

Jam : 00:00, 08:00, 16:00

(3) Transfusi Darah

(a) 1 kolf WB dan 2 kolf PRC

62
 b) 26 Juli 2016

(1) infus KAEN 3B, 20 ++/I

(2) Injeksi : Cefotaxime 3 x 1 gr

Jam 17:00, 01:00, 09:00

Novaldo 3 x 1 gr

Jam 17:00, 01:00, 09:00

(3) Obat oral : Asam mefenamat 3 x 500 mg

Biosanbe 1 x 1 tablet

Laxadien syrup 1 x 1 cth

(4) Mobilisasi bertahap.

(5) Diit MTKTP

B. Data fokus

Data subjektif

Pre laparatomi ( 25 Juli 2016, jam 09.00)

Klien mengatakan badan terasa lemah

Klien mengatakan nafas terasa sesak

Klien mengatakan hanya berbaring saja

Klien mengatakan cemas akan penyakitnya

Klien mengatakan nyeri perut daerah bawah skala 3

Data objektif

Konjungtiva anemis

Terdapat bercak darah pervagina dengan stolsel

63
Hb : 3,5 gr/dl

Tanda – tanda vital :

Td : 100/80 mmhg

Rr : 24 x/m

N : 88x/m

T : 36,7 C

Terpasang kateter dengan urine tamping 500 cc, keadaan katerter terlihat

bersih.

Klien terlihat meringis

Klien terlihat cemas

Klien terlihat gelisah

Perut klien tegang

Post laparatomi ( 25 Juli 2016, jam 18.00 )

Data subjektif

Klien mengatakan nyeri perut bekas operasi skala 4

Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi pertahanan terhadap bakteri

Data objektif

Ekspresi wajah meringis ketika bergerak

Tanda – tanda vital :

Td : 100/80 mmhg

Rr : 22 x/i

N : 88x/i
64
 T : 36,7 c

Terpasang korset

Terdapat bekas luka operasi keadaan luka bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi.

Ukuran luka operasi +/- 10 cm.

Hb 9,1 gr/dl

L : 19. 400 per mm

C. Analisa data

Pre op ( 25 Juli 2016, jam 09.00 )

1. Ds : klien mengatakan hanya berbaring saja

Klien mengatakan nyeri tekan pada perut daerah bawah skala 3

Klien mengatakan badan terasa lemah

Do : klien terlihat meringgis

Terpasang kateter,

Tanda – tanda vital :

Td : 100/80 mmhg

Rr : 24 x/i

N : 88x/i

T : 36,7 c

Hb : 3,5 gr/dl

Masalah : Intoleransi Aktifitas

Penyebab : nyeri abdomen

65
2. Ds : klien mengatakan nyeri tekan pada perut daerah bawah skala 3

Klien mengatakan nafas terasa sesak

Do : Tanda – tanda vital :

Td : 100/80 mmhg

Rr : 24 x/i

N : 88x/i

T : 36,7 c

Perut klien tegang akibat pendarahan

Klien terlihat meringis

TFU 3 jari di bawah pusat

Klien positif (+) selama 12 minggu

HPHT : 7 Febuari 2016

Masalah : nyeri akut

Penyebab : agen cidera biologis (pendarahan)

3. Ds : klien mengatakan cemas akan penyakitnya

Suami dan klien mengatakan apa istrinya bisa hamil lagi

Do : klien terlihat cemas

Suami dan klien terlihat cemas ketika bertanya kepada dokter apakah klien

bisa hamil lagi

Klien terlihat gelisah

Skala cemas 2, cemas ringan

66
 Tanda – tanda vital :

Td : 100/80 mmhg

Rr : 24 x/i

N : 88x/i

T : 36,7 c

Masalah : ansietas

Penyebab : perubahan pada fungsi peran

4. Ds : klien mengatakan badan terasa lemah

Klien mengtakan nafas terasa sesak

Do : Tanda – tanda vital :

Td : 100/80 mmhg

Rr : 24 x/i

N : 88x/i

T : 36,7 c

Konjugtiva anemis

Terdapat bercak darah pervagina dengan stosel

Hb 3,1 gr/dl

Wajah klien terlihat pucat

Masalah : gangguan perfusi jaringan perifer

Penyebab : perdarahan aktif pervagina

5. Ds : klien mengatakan tidak tau tentang penyakitnya atau tindakan pembedahan

67
 Suami klien mengatakan apa istrinya bisa hamil lagi

Do : klien terlihat cemas

Suami dan klien terlihat bertanya kepada dokter apakah klien bisa hamil

lagi

Masalah : defisiensi pengetahuan

Penyebab : kurangnya informasi tentang penyakitnya

Post op ( 25 Juli 2016, jam 20.00 )

1. Ds : klien mengatakan nyeri perut bekas operasi di abdomen

Klien mengatakan perban lukanya belum di ganti

Do : terdapat luka bekas operasi laparatomi, keadaan luka bersih. Tidak ada

tanda-tanda infeksi. Ukuran luka +/- 10 cm, keadaan luka bersih, tidak ada

tanda - tanda infeksi

Tanda – tanda vital :

Td : 100/80 mmhg

Rr : 24 x/i

N : 88x/i

T : 36,7 c

L : 19.400

Hb 9,1 gr/dl

Masalah : resiko infeski

68
 Penyebab : tindakan invasif terhadap bakteri

2. Ds : klien mengatakan nyeri perut bekas operasi skala 4

Klien mengatakan rasa tidak merasa nyaman dengan luka di daerah

perutnya

Do : wajah klien terlihat meringis

Tanda – tanda vital :

Td : 100/80 mmhg

Rr : 24 x/i

N : 88x/i

T : 36,7 c

Masalah : nyeri akut

Penyebab : agen cidera mekanik ( setelah proses pembedahan dan luka post)

C. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

Pre op :

1. Gangguan Perfusi jaringan perifer berhubungan dengan pengeluaran

pendarahan aktif pervagina

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (perdarahan)

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan nyeri abdomen

4. Ansietas berhubungan denga perubahan pada status peran

69
 5. Defisiensi pengetahuan berhubungan denga kurangnya informasi tentang

penyakitnya

Post op :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera mekanis (setelah proses

pembedahan dan luka post op laparatomi)

2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif terhadap bakteri

D. Rencana keperawatan

Pre op ( 25 Juli 2016, jam 09.00 )

1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan aktif

pervagina

Ds : Klien mengatakan badan terasa lemah

Klien mengtakan nafas terasa sesak

Do : Tanda – tanda vital :

Td : 100/80 mmhg

Rr : 24 x/i

N : 88x/i

T : 36,7 c

Konjugtiva anemis

Capillary refill time kembali dalam 2 detik

Terdapat bercak darah pervagina dengan stosel, 1 pembalut dalam

sehari
70
 Hb 3,1 gr/dl

Wajah klien terlihat pucat

Tujuan :

Gangguan perfusi jaringan perifer teratasi setelah diberikan tindakan, selama

2x24 jam dengan kriteria hasil:

a. Ttv dalam batas normal TD : 120/80 mmHg, RR : 20 x/m, N : 80 x/m, T :

36 C

b. Tidak terjadinya pemdarahan

c. Hb dalam batas normal 10 -11 gr/dl

Intervensi :

a. Memeeriksa adanya pendarahan pervagina

b. Melakukan pemeriksaan darah untuk mengecek hb

c. Mengukur ttv

d. Mengatur kemungkinan transfusi darah

e. Melakukan pemberian obat sesuai advice dokter

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ( pendarahan )

Ds : Klien mengatakan nyeri tekan pada perut daerah bawah skala 3

Klien mengatakan nafas terasa sesak

Do : Tanda – tanda vital :

Td : 100/80 mmhg

Rr : 24 x/i

71
 N : 88x/i

T : 36,7 c

Perut klien tegang

Klien terlihat meringis

TFU 3 jari di bawah pusat

Klien positif (+) selama 12 minggu

HPHT : 7 Febuari 2016

Tujuan :

Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan, selama 2x24 jam

dengan kriteria :

a. Klien mengatakan nyeri berkurang skala (0-10)

b. Klien mampu mengontrolnyeri

c. Klien mengatakan nyaman setelah nyeri berkurang

Intervensi :

a. Kaji tingkat nyeri, lokasi, sifat, dan karakteristik nyeri dalam skala nyeri (

0 – 10 )

b. Mengobservasi vital sign selama nyeri berlangsung

c. Mengatur posisi klien senyaman mungkin

d. Menciptakan lingkungan yang bersih dan tenang

e. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam

f. Memberikan terapi analgetik sesuai dengan advice dokter

72
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan nyeri abdomen

Ds : klien mengatakan hanya berbaring saja

Klien mengatakan nyeri tekan pada perut daerah bawah skala 3

Klien mengatakan badan terasa lemah

Do : klien terlihat meringgis

Terpasang kateter, dengan :

UTP : 700 cc (pagi dan sore)

Tanda – tanda vital :

Td : 100/80 mmhg

Rr : 24 x/i

N : 88x/i

T : 36,7 c

Tujuan :

Klien mampu melakukan aktivitas secara bertahap setelah dilakukan

tindakan keperawatan, selama 1x24 jam dengan kriteria hasil :

a. Klien mampu melakukan aktivitas scr bertahap

b. Klien mampu melakukan aktifitas sehari-hari

Intervensi :

a. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan pergerakan

b. Mengubah posisi klien setiap 2 jam

c. Membantu dalam latihan rentang gerak aktif dan pasif.

73
 d. Menjelaskan pentingnya beraktifitas bagi klien

e. Membantu klien untuk mengidentifikasikan aktifitas kesukaannya

4. Ansietas berhubungan dengan perubahan pada status peran

Ds : klien mengatakan cemas akan penyakitnya

Suami dan klien mengatakan apa klien bisa hamil kembali

Do : Suami klien terlihat cemas ketika bertanya kepada dokter

klien terlihat cemas

skala cemas 3, ringan

Klien terlihat gelisah

Tanda – tanda vital :

Td : 100/80 mmhg

Rr : 24 x/i

N : 88x/i

T : 36,7 c

Tujuan :

Setelah di berikan tindakan koping pasien meningkat dalam waktu

1x24 jam dengan kriteria hasil :

a. Postur tubuh, ekspresi wajah bahasa tubuh dan tingkat aktivitas

menunjukan berkurangnya kecemasan.

Intervensi :

a. Mengunakan pendekatan yang menenangkan (bhsp)

74
 b. Mendengarkan penuh perhatian keluhan yang di sampaikan oleh pasien

c. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan persepsi

d. Mengajarkan pasien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam

5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakitnya

Ds : klien mengatakan tidak tau tentang penyakitnya

Suami klien mengatakan apakah istrinya bisa hamil kembali

Do : klien terlihat cemas

Suami klien terlihat bertanya kepada dokter

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pengetahuan klien tentang

penyakitnya teratasi, selama 1x24 jam dengan kriteria hasil :

a. Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakitnya

b. Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan

perawat/tim medis lainnya

c. Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan

Intervensi :

a. Menelaskan patofisiologi dari penyakit

b. Menjelaskan mengenai kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat.

c. Mengidentifikasi kemungkinan efek samping

75
 d. Memotivasi klien untuk mempersiapkan kondi dengan baik

Post op ( 25 Juli 2016, jam 20.00)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera mekanin ( setelah proses

pembedahan)

Ds : klien mengatakan nyeri perut bekas operasi skala 4

Klien mengatakan rasa tidak merasa nyaman dengan luka di daerah

perutnya

Do : terdapat luka bekas operasi laparatomi +/- 10 cm

Tanda – tanda vital :

Td : 100/80 mmhg

Rr : 24 x/i

N : 88x/i

T : 36,7 c

L : 19.400

Hb 9,1 gr/dl

Tujuan :

Nyeri berkurang / hilang setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam

dengan kriteria :
76
 a. Klien mengatakan nyeri berkurang skala (0 - 10)

b. Klien mampu mengontrolnyeri

c. Klien mengatakan nyaman setelah nyeri berkurang

Intervensi :

a. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, sifat, dan karakteristik nyeri dalam skala

nyeri

( 0 – 10 )

b. Mengobservasi vital sign selama nyeri berlangsung

c. Mengatur posisi klien senyaman mungkin

d. Menciptakan lingkungan yang bersih dan tanang

e. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam

f. Meberikan terapi analgetik sesuia dengan advice dokter

2. Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi terhadapap bakteri

Ds : klien mengatakan nyeri perut bekas operasi

Klien mengatakan luka perban luka operasnya belum diganti

Do : terdapat luka bekas operasi laparatomi

Tanda – tanda vital :

Td : 100/80 mmhg

Rr : 24 x/i

N : 88x/i

77
 T : 36,7 c

L : 19.400 per mm3

Hb 9,1 gr/dl

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan resiko infeksi tidak terjadi selama1x24 jam

dengan, kriteris hasil :

a. Daerah pemasangan infus tidak ditemukan tanda – tanda infeksi.

b. Tidak ditemukan tanda infeksi setelah pelepasan drain dan kateter.

c. Luka operasi kering dan bersih

d. Luka pelepasan drain bersih dan kering

Intervensi :

a. Mengkaji tanda – tanda infeksi

b. Mengkaji tanda – tanda vital terutama suhu tubuh

c. Melakukan tindakan rawat luka dengan sistem anti septik dan aceptik

d. Menjaga kebersihan personal hygiene dan lingkungan serta

e. Melakukan vulva hygiene

78
E. Implementasi

Pre op :

1. Tanggal 25 juli 2016

a. Diagnosa keperawatan satu :

1). Jam 10.00

Memeriksa adanya pendarahan

Subjektif : klien mengatakan masih ada darah yang keluar dari

vaginanya

Objektif : terdapat bercak darah pervagina

2). Jam 10.30

Mengambil darah untuk melakukan Cek hb.

Subjektif : klien mengatakan masih lemah

Objektif : HB 3,1 gr/dl

Klien mendapatkan transfuse pertama 1 kolf WB

3). Jam 19.00

Mengukur Tanda-tanda vital

Subjektif : Klien mengatakan badan masih terasa lemah

79
 Objektif : Tanda – tanda vital : TD : 100/80 mmhg, RR : 22 x/m,

N: 88x/m, T:36,7 c.

4). Jam 19.00

Atur kemungkinan transfusi darah

Subjektif : klien mengatakan masih merasa sedikt lemah setelah

mendapatkan transfuse darah

Objektif : klien sebelumnya baru mendapatkan 1 kolf WB.

5). Jam 19.20

Melakukan pemberian obat sesuai advice dokter

Subjektif : klien mengatakan badannya masih terasa lemah

Objektif : terpasang IVFD KAEN 3B 20 tpm.

b. Diagnosa keperawatan tiga :

1). Jam 13.00

Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan pergerakan

Subjektif : klien mengatakan hanya bias berbaring saja di

atas tempat tidur

Objektif : klien terlihat meringgis akan nyeri ketika

mencoba bergerak.

2). Jam 13.20

80
 Mengubah posisi klien setiap 2 jam

Subjektif : klien mengatakn mencoba bergerak secara

perlahan walaupun nyeri, skala 3

Objektif : klien bergerak ke kanan dan kiri secara perlahan.

3). Jam 13.30

Membantu dalam latihan rentang gerak aktif dan pasif

Subjektif : klien mengatakan nyeri saat memiringkan

badannya, sesekali ia mencoba telentang untuk

menghilangkan rasa nyerinya

Objektif : klien mika dan miki secara perlahan.

4) Jam 13.40

Menjelaskan pentingnya mobilisasi bagi klien

Subjektif : klien mengatakan mengerti akan pentingnya

mobilisasi

Objektif : klien terlihat mengerti dan selalu mencoba

perlahan untuk bergerak.

5). Jam 13.50

Membantu klien untuk mengidentifikasikan aktifitas

kesukaannya

Subjektif : klien mengatakan ingin mandi, pasien merasa

badanya begitu kotor

81
 Objektif : klien hanya bisa berbaring saja dan diseka saja.

2. Tanggal 26 juli 2016

a. Diagnosa keperawatan satu :

1). Jam 10.00

Memeriksa adanya pendarahan

Subjektif : klien mengatakan masih ada darah yang keluar

dari vaginanya

Objektif : terdapat bercak darah pervagina

2). Jam 12.00

Melakukan pengambilan darah untuk mengecek hb.

Subjektif : klien mengatakan sudah tidak terlalu lemah lagi

Objektif : HB 9,1 gr/dl, akral dingin.

3). Jam 19.00

Mengukur Tanda-tanda vital

Subjektif : Klien mengatakan badan masih terasa lemah

Objektif : Tanda – tanda vital: TD : 108/80 mmhg, RR : 22 x/m,

N:86x/m, T : 36,7 c.

4). Jam 19.00

82
 Mengatur kemungkinan transfusi darah

Subjektif : klien mengatakan sudah tidak terlalu lemah lagi

Objektif : klien mendapatkan 2 kolf PRC saat operasi berjalan

b. Diagnosa keperawatan dua :

1). Jam 09.00

Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, sifat, dan karakteristik nyeri

dalam skala nyeri ( 0 – 10 )

Subjektif : klien mengatakan nyeri daerah perut skala 3

Objektif : P : Nyeri timbul saat perut di tekan dan bergerak

Q : Nyerinya seperti di remas-remas

R : Nyeri terasa di bagian perut bawah

S : Skala nyeri 3

T : Keluhan dirasakan saat ditekan dan bergerak

saja

Klien nyeri tekan perutnya masih ada skala 3

2). Jam 09.10

Mengobservasi vital sign selama nyeri berlangsung

Subjektif : klien mengatakan badannya sudah tidak merasa lemah

lagi

Objektif : Tanda – tanda vital : TD : 100/80 mmhg, RR : 22 x/m,

N : 88x/m, T : 36,7 C.

83
3). Jam 09.30

Mengatur posisi klien senyaman mungkin

Subjektif : klien mengatakan masih sedikit sakit saat

bergerak

Objektif : klien masih terlihat gelisah karena nyeri.

4). Jam 10.00

Menciptakan lingkungan yang bersih dan tenang

Subjektif : klien mengatakan nyeri masih terasa, ditambah

dengan kondisi ruangan yang begitu rebut sehingga nyeri

begitu sakit diraskan dan tidak bias rileks

Objektif : Klien terlihat meringis.

5). Jam 10.00

Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam

Subjektif : klien mengatakan mengerti tentang teknik relaksasi

nafas dalam, dan melkakukanya kadang saat nyeri muncul

Objektif : klien meringgis, dan mengerti tentang teknik

relaksasi nafas dalam.

6). Jam 10.20

Memberikan terapi analgetik sesuia dengan advice

Subjektif : klien mengatakan nyeri ketika obat masuk

Objektif : klien diberi obat novaldo 5cc).

84
c. Diagnosa keperawatan tiga :

1). Jam 13.00

Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan pergerakan

Subjektif : klien mengatakan sudah bisa miring kana dan

miring kiri, walaupun masih nyeri, skala 2

Objektif : klien masih terlihat meringgis akan nyeri ketika

mencoba bergerak.

2). Jam 13.20

Mengubah posisi klien setiap 2 jam

Subjektif : klien mengatakan akan terus mencoba bergerak

secara perlahan walaupun nyeri, skala 2

Objektif : klien bergerak ke kanan dan kiri secara perlahan.

3). Jam 13.30

Membantu dalam latihan rentang gerak aktif dan pasif

Subjektif : klien mengatakan masih nyeri saat memiringkan

badannya, sesekali ia mencoba telentang untuk menghilangkan

rasa nyerinya

Objektif : klien mika dan miki secara perlahan.

4). Jam 13.40

85
 Menjelaskan pentingnya mobilisasi bagi klien

Subjektif : klien mengatakan sudah sangat mengerti akan

pentingnya mobilisasi

Objektif : klien terlihat mengerti dan selalu mencoba

perlahan untuk bergerak.

5). Jam 13.50

Membantu klien untuk mengidentifikasikan aktifitas

kesukaannya

Subjektif : klien mengatakan ingin cepat pulang

Objektif : klien selalu bertanya kepada perawat.

d. Diagnosa keperawatan empat :

1). Jam 14.00

Mengunakan pendekatan yang menenangkan (bhsp)

Subjektif : klien mengatakan senang jika ada yang

mengajak mengobrol.

Objektif : klien terlihat kooperatif.

2). Jam 14.10

Mendengarkan penuh perhatian keluhan yang di sampaikan

oleh pasien

Subjektif : klien mengatakan ingin cepat sembuh

Objektif : klien terlihat cemas, skala cemas 2, cemas ringan.

86
 3). Jam 14.20

Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan

Subjektif : klien mengatakan sekarang hanya ingin beraktifitas

seperti biasa lagi

Objektif: klien selalu bertanya kapan bisa pulang.

4). Jam 14.30

Mengajarkan pasien menggunakan teknik relaksasi nafas

dalam

Subjektif : klien mengatakan mengerti dan akan

melakukan teknik nafas dalam

Objektif : klien mengerti dan melakukannya.

e. Diagnosa keperawatan lima :

1). Jam 15.00

Menjelaskan patafisiologi dari penyakit

Subjektif : klien mengatakan lumayan mengetahui tentang

penyakitnya

Objektif : klien mengerti tentang apa yang dijelaskan

perawat.

2). Jam 15.10

87
 Menjelaskan mengenai kemungkinan penyebab, dengan

cara yang tepat.

Subjektif : klien dan keluarga mengatakan tau tentang efek

samping dari penyakitnya setelah dijelaskan oleh dokter

Objektif : klien dan keluarga terlihat banyak bertanya

tentang penyakit dan penyebab sakitnya terutama efek

samping penyakitnya

3). Jam 15.30

Mengidentifikasi kemungkinan efek samping

Subjektif : klien mengatakan sebelumnya pada bulan 6 tidak

mengalami haid dan terasa nyeri

Objektif : klien masih mengalami pendarahan.

4). Jam 16.40

Memotivasi klien untuk mempersiapkan kondisi dengan

baik

Subjektif : klien mengatakan senang ketika tau bahwa

HBnya meningkat

Objektif : klien terlihat senang

Post op

1. Tanggal 26 juli 2016 (20.00)

a. Diagnosa keperawatan satu

1). Jam 20.00

88
 Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, sifat, dan karakteristik nyeri

dalam skala nyeri ( 0 – 10 )

Subjektif : klien mengatakan nyeri daerah perut bekas operasi

skala 4

Objektif : P : Nyeri timbul saat perut di tekan dan bergerak

Q : Nyerinya seperti di remas-remas

R : Nyeri terasa di bagian perut bawah

S: Skala nyeri 4

T : Keluhan dirasakan saat ditekan dan bergerak

saja

2). Jam 20.10

Mengobservasi vital sign selama nyeri berlangsung

Subjektif : klien mengatakan nyeri masih ada

Objektif : Tanda – tanda vital : TD : 100/80 mmhg, RR : 22 x/m,

N : 88x/m, T : 36,7 C.

3). Jam 20.20

Mengatur posisi klien senyaman mungkin

Subjektif : klien mengatakan masih sedikit sakit saat

bergerak

Objektif : klien masih terlihat gelisah karena nyeri.

4). Jam 20.30

Menciptakan lingkungan yang bersih dan tenang

89
 Subjektif : klien mengatakan nyeri masih terasa, ditambah

dengan kondisi ruangan yang begitu rebut sehingga nyeri

begitu sakit diraskan dan tidak bias rileks

Objektif : Klien terlihat meringis.

5). Jam 20.40

Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam

Subjektif : klien mengatakan mengerti tentang teknik relaksasi

nafas dalam, dan melkakukanya kadang saat nyeri muncul

Objektif : klien meringgis, dan mengerti tentang teknik

relaksasi nafas dalam.

6). Jam 20.50

Memberikan terapi analgetik sesuia dengan advice

Subjektif : klien mengatakan nyeri saat obat masuk

Objektif : klien diberi obat novaldo 5cc).

b. Diagnosa keperawatan dua

1). Jam 21.00

Mengkaji tanda – tanda infeksi

Subjektif : klien mengatakan terdapat bekas luka operasi

Objektif : tidak ada tanda-tanda infeksi.

2). Jam 21.20

Mengkaji tanda – tanda vital terutama suhu tubuh

Subjektif : klien mengatak sudah tidak merasa lemah lagi

90
 Objektif : Tanda – tanda vital : TD : 110/80 mmHg, RR : 20/m,

N:78x/m, T : 36,7 C.

3). Jam 21.30

Melakukan tindakan rawat luka dengan sistem anti septik

dan aceptik

Subjektif : klien mengatakan takut bekas jahittan

operasinya terbuka

Objektif : petugas kesehetan selalu menggunakan

handscone setiap tindakan.

4). Jam21.50

Menjaga kebersihan personal hygien dan lingkungan serta

lakukan vulva hygiene

Subjektif : klien mengatakan hanya diseka saja serta

membersihkan daerah vaginanya dibantu oleh suaminya

Objektif : suami klien terlihat membantu istrinya.

F. Catatan Perkembangan

PRE OP

Tanggal 27 Juli 2016

a. Diagnosa keperawatan satu, Jam 09.00

S : klien mengatakan pendarah berkurang, klien mengatakan tidak

merasa lemah lagi.

91
 O : Tanda – tanda vital : TD : 100/80 mmhg, RR : 22 x/m, N : 79 x/m,

T: 36,5 C

HB 9,1 gr/dl.

A : Perfusi jaringan menjadi adekuat dengan meningkatnya HB menjadi

9,1 gr/dl. Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi

a.Periksa adanya pendarahan

b. Cek hb

c.Ukur ttv

d. Atur kemungkinan transfuse darah

e.Lakukan pemberian iv line secara parental

b. Diagnosa keperawatan dua, jam 11.00

S : klien mengatakan masih nyeri ditambah klien telah di operasi

Skala 3.

O : TTV : Tanda – tanda vital : TD : 100/80 mmhg, RR : 22 x/m,

N : 79x/m, T : 36,5 C,

Klien terlihat masih meringgis,

P : Nyeri padah bekas operasi

Q : nyeri seperti di remas-remas

92
 R : nyeri pada bekas operasi

S : skala nyeri 3

T : Nyeri hilang timbul kurang lebih 3 menit.

A : Klien mampu beradaptasi terhadap nyeri dengan teknik relaksasi

nafas dalam. Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi

a. Kaji tingkat nyeri, lokasi, sifat, dan karakteristik nyeri dalam

skala nyeri

( 0 – 10 )

b. Observasi vital sign selama nyeri berlangsung

c. Atur posisi klien senyaman mungkin

d. Ciptakan lingkungan yang bersih dan tanang

e. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam

f. Berikan terapi analgetik sesuia dengan advice

c. Diagnosa keperawatan tiga , jam 13.00

S : Pasien mengatakan sudah bias miring kanan dan miri kiri, serta

menggeserkan badanya walaupun belum berani untuk turun dari

tempat tidur.

O : klien bias miring kanan dan miring kiri serta menggeserkan badannya

tanpa bantuan dari orang lain.

93
 A : Klien mampu beraktivitas secara bertahap dengan di bantu pasien

atau keluarga. Masalah teratasi sebagian.

P : lanjutkan intervensi

a. Kaji kemampuan klien dalam melakukan pergerakan

b. Ubah posisi klien setiap 2 jam

c. Bantu dalam latihan rentang gerak aktif dan pasif.

d. Jelaskan pentingnya mobilisasi bagi klien

e. Bantu klien untuk mengidentifikasikan aktifitas kesukaannya

d. Diagnosa keperawatan empat, jam 14.00

S : Pasien mengatakan sudah tidak cemas lagi akan penyakitnya karena

telah dijelaskan oleh perawat , dan klien mengatakan hanya ingin

segera pulang agar bisa bekerja kembali dan berkatifitas kembali.

O : klien tidak terlihat cemas lagi akan penyakitnya.

A :klien sudah tidak cemas lagi. Masalah teratasi.

P : Hentikan Intervensi.

e. Diagnosa keperawatan lima, jam 15.00

S : klien mengatakan mengerti akan penyakitnya dan sudah tau cara

mengatasinya.

O : klien mengerti dan paham.

94
 A : pengetahuan klien bertambah setelah diberikan Pendidikan. Masalah

teratasi.

P : hentikan intervensi.

POST OP

Tanggal 27 Juli 2016

A. Diagnosa keperawatan satu, jam 09.00

S : klien mengatakan masih nyeri ditambah klien telah di operasi

Skala 3.

O : Tanda – tanda vital : TD : 100/80 mmhg, RR : 22 x/m, N : 79 x/m,

T : 36,5 C,

Klien terlihat masih meringgis,

P : Nyeri padah bekas operasi

Q : nyeri seperti di remas-remas

R : nyeri pada bekas operasi

S : skala nyeri 3

T : Nyeri hilang timbul kurang lebih 3 menit.

A : Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri. masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi

95
 a. Kaji tingkat nyeri, lokasi, sifat, dan karakteristik nyeri dalam

skala nyeri

( 0 – 10 )

b. Observasi vital sign selama nyeri berlangsung

c. Atur posisi klien senyaman mungkin

d. Ciptakan lingkungan yang bersih dan tanang

e. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam

f. Berikan terapi analgetik sesuia dengan advice

B. Diagnosa keperawatan dua, jam 10.00

S : klien mengatakan kapan luka operasinya hilang

O : masih terdapat bekas operasi di perut, L : 19.400

A : klien dan keluarga dapat menerapkan prilaku hidup sehat, dan

antusias mengikuti perintah atau instruksi yang diberikan perawat.

Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi

a. Kaji tanda – tanda infeksi

b. Kaji tanda – tanda vital terutama suhu tubuh

c. Lakukan tindakan rawat luka dengan sistem anti septik dan

aceptik

d. Jaga kebersihan personal hygien dan lingkungan serta

96
e. Lakukan vulva hygiene.

97